ORAL MEDICINE

LAPORAN TERAPI BEDAH

Intramuscular hemangioma in buccal cheek: a case report

Oleh :
Ghea Almadea
04074882124031

Dosen Pembimbing :
Drg. Ade Puspa Sari, Sp.PM

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER GIGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2021
1.TINJAUAN PUSTAKA HEMANGIOMA
Hemangioma adalah penyakit tumor pembuluh darah yang berproliferasi

cepat segera setelah lahir dan akan mengalami regresi lambat saat masa anak-anak.

Hemangioma infantil merupakan bentuk tumor vaskular yang paling sering

ditemukan pada anak-anak. Tumor ini bersifat jinak namun dapat mendesak struktur

di sekitarnya. dari semua tumor jaringan lunak. Insiden dan prevalensi sebenarnya

sulit untuk dihitung, karena sebagian besar lesi kecil dan tanpa gejala. Hemangioma

dengan rasio 3 : 1 lebih banyak ditemukan pada perempuan dibandingkan laki-

laki.1,5,7

Hemangioma tumor jinak yang umum dapat muncul di daerah kepala dan

leher, tetapi relatif jarang di mulut. Prevalensi terjadinya hemangioma banyak terjadi

pada masa bayi, terjadi pada 5% hingga 10% anak-anak berusia satu tahun. Lesi oral

paling sering terjadi pada bibir, gingiva, lidah, dan mukosa bukal. Lesi gingiva yang

timbul dari papila interdental dapat menyebar ke lateral hingga melibatkan gigi yang

berdekatan.1,5

Lesi ini sebagian besar bawaan dari lahir, tetapi sekitar 20% dapat dikaitkan

dengan trauma. Penyebab pastinya tidak diketahui, akan tetapi kontraksi otot yang

berlebihan, trauma berulang pada lesi, dan faktor hormonal tampaknya menjadi

pemicu. Hemangioma intramuskular oral menyumbang sekitar 0,8% dari semua

tumor jaringan lunak jinak.4,3,8

Hemangioma intramuskular oral adalah salah satu kasus spesial karena

cukup langka di daerah kepala, dan leher. Jaringan pembulah darah yang bersifat

jinak yang dapat tumbuh pada tulang, otot atau organ di dalam tubuh. Hemangioma

intramuskular dianggap sebagai lesi yang jarang, terhitung kurang dari 1% dari
semua hemangioma. Pada daerah kepala dan leher, otot yang paling sering terkena

adalah otot masseter, diikuti oleh otot temporalis dan sternokleidomastoid.3,1

Etiologi dan patogenesis asal mula intramuskular hemangioma masih belum

sepenuhnya dipahami. Proliferasi sel endotel yang menyimpang dan fokal

menyebabkan hemangioma, meskipun penyebab di baliknya masih belum jelas,

diduga berasal dari embolisasi sel plasenta, sel progenitor endotel (CD133 atau pada

beberapa penelitian disebut HemSC), dan sel punca mesenkim. Beberapa penanda

jaringan spesifik seperti GLUT-1, Lewis Y, dan merosin yang diekspresikan oleh sel

endotel hemangioma sama dengan yang diekspresikan oleh mikrovaskular plasenta.

Hal ini juga diduga disebabkan karena efek dari faktor pertumbuhan pembuluh darah

seperti vascular endothelial growth factor (VEGF) atau basic fibroblast growth

factor (bFGF).6,7

Gambaran klinis ditandai dengan massa sessile asimtomatik, lunak, halus,

atau berlobus dengan berbagai ukuran dari beberapa milimeter hingga beberapa

sentimeter. Warna lesi berkisar dari merah muda sampai merah ungu, dan tumor

memucat pada aplikasi tekanan. Secara klinis hemangioma intramuskular merupakan

tantangan dalam diagnosis karena mereka menunjukkan sedikit tanda pada

pemeriksaan klinis. Sering kali, luasnya lesi tidak tampak secara klinis pada

pemeriksaan. Para penelitian menunjukkan terjadinya adanya kelumpuhan pada

wajah secara tiba-tiba, karena akibat lesi yang membesar yang menyebabkan tekanan

pada saraf pada wajah yang mengakibatkan terganggunya dalam pengunyahan dan

fungsi bicara. 6,10

 Gambar 1. Hemangioma intramuskular oral. 3

Pada gambaran histologi hemangioma intramuskular oral secara histologis,

ada dua jenis hemangioma, kapiler dan kavernosa tergantung pada ukuran ruang

vascular. (Allen dan Enzinger)9,10:

1. Hemangioma kapiler terdiri dari pembuluh darah kecil berdinding tipis dengan

ukuran kapiler yang dilapisi oleh satu lapis sel endotel pipih dan dikelilingi

oleh serat retikuler yang terputus-putus.

2. Hemangioma kavernosa bentuknya tidak teratur dan sinus yang berisi darah yang

berdinding tipis masing masing menunjukkan lapisan endotel yang dipisahkan

oleh stroma jaringan ikat yang sedikit.

Histologi menunjukkan bahwa jarang biasanya terjadi pada usia 30 tahun.

Presentasi klinis biasanya berupa pembesaran massa jaringan lunak dengan atau

tanpa adanya rasa nyeri. Gambar menunjukkan banyak pembuluh kapiler kaliper

memanjang di antara serat otot rangka.7

 Gambar 2. Beberapa lesi (A) ditandai dengan adanya banyak kapiler kecil yang melebar dan

sedikitnya sel endotel, sementara yang lain menunjukkan sejumlah besar sel endotel yang

berproliferasi, tetapi hanya sejumlah kecil kapiler.9,10

Pada gambaran radiografi, gambar hemangioma intramuskular harus

dipertimbangkan untuk menentukan luas dan karakteristik alirannya. Angiografi

dianggap yang paling definitif dari, meskipun penampilan angiografi lesi intra

osseous kurang baik didefinisikan daripada lesi jaringan lunak. Ultrasonografi dapat

digunakan untuk menentukan sifat angiomatous (yaitu hemangioma, limfangioma),

tetapi tidak dapat membedakan hemangioma dari limfangioma.8,10

Gambar 3. Gambar resonansi magnetik T1 aksial (MRI) setelah kontras, menunjukkan

lesi di sisi kiri lidah, dengan sinyal menengah, lebih intens daripada jaringan sekitarnya,
akibat impregnasi kontras

Pada diagnosis hemangioma oral umumnya dapat ditegakkan secara klinis

berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan penunjang berupa MRI

dan CT-Scan dapat digunakan untuk membedakannya dengan lesi nonpembuluh

darah, lesi limfatik, dan bentuk malformasi pembuluh darah lainnya. MRI juga dapat

digunakan untuk melihat perluasan lesi. MRI akurat mengklarifikasi keberadaan dan

lokasi hemangioma intramuskular dalam otot masseter, hubungan intramuskular

hemangioma dengan struktur anatomi yang berdekatan, dan MRI tampaknya sangat

andal untuk lesi jaringan lunak atau tulang.8,10

Gambar mengungkapkan bahwa lesi hadir dalam otot masseter dan diagnosis

bandingnya meliputi hipertrofi masseter yang dapat unilateral atau bilateral dan

sebagian besar asimtomatik. Gambaran MRI T1-weighted memberikan gambaran

intensitas di antara intensitas otot dan lemak. Pada T2-weighted akan muncul

gambaran hiperintens dengan beberapa area hipointens akibat jaringan fibrosa atau

kalsifikasi. Pemeriksaan dengan kontras gadolinium akan memberikan enhancement

yang homogen pada lesi hemangiomaintramuskular.9,10

Pengobatan hemangioma intramuskular tergantung pada ukuran dan

lokasinya. Penatalaksanaan hemangioma intramuskular dapat berupa observasi.

Namun pada hemangioma intramuskular risiko tinggi atau memiliki komplikasi,

penanganan dapat dilakukan mencakup penanganan suportif untuk perdarahan dan

luka yang terjadi, medikamentosa seperti kortikosteroid dan propranolol.

Kortikosteroid topikal seperti mometason furoat dapat diberikan untuk hemangioma

superfisial, kortikosteroid injeksi seperti triamsinolon, atau kortikosteroid oral

seperti metilprednisolon atau prednison. Lesi kecil juga dapat diobati dengan

skleroterapi, eksisi bedah konvensional, terapi laser, dan krioterapi.10,11

Gambaran yang menunjukkan prosedur tata cara tehnik eksisi bedah

konvensional:13
a) b)

c) d)

e)
Gambar 7. prosedur tehnik bedah eksisi: a) Hemangioma kecil pada mukosa bukal.b) insisi elips
pada batas jaringan normal di sekitar lesi. c)eksisi lesi dengan pisau bedah. d) bidang bedah
setelah pengangkatan hemangioma. e) penjahitan luka dengan jahitan terputus.13

Prognosis pada lesi ini baik dikarenakan masih dikategorikan tumor jinak

tetapi jika tidak dilakukan perawatan dan diagnosa yang tidak tepat maka akan

semakin memburuk. Pemeriksaan penunjang seperti MRI dan CT-Scan dapat

membantu dalam menengakkan diagnosis. Perawatan yang dapat dilakukan dengan

tindakan definitif.11

Diagnosis banding yang dapat dipertimbangkan untuk hemangioma

intermaskular adalah Limfoma dan Sarcoma Kaposisi:
Diagnosis Gambaran Klinis Persamaan Perbedaan
Banding
1.Warna: merah kebiru biruan. 1.Etiologi: Imunosupresi,
Lympoma 2.Lokasi lesi: rongga mulut dan genetik, atau infeksi seperti
/ bibir. (HIV)
2.Usia: > 59 tahun
limfoma
3.Tekstur permukaan: halus
atau ulcerative
lymphoma 4.Predileksi: banyak
menyerang pria
5.Konsistensi: lunak ke tegas
6.Tipe basis: nodular
7.Jenis: lesi kanker
Sarkoma 1.Lokasi: rongga mulut 1.Etiologi: Terinfeksi human
kaposisi 2.Warna: merah muda, merah, herpesvirus 8 (HHV8)
atau ungu. 2.Tekstur permukaan: halus
3.Predileksi: banyak
menyerang pria
4.Usia: >15 tahun
Sarkoma kaposisi 5.Jenis: lesi kanker
6.Konsistensi: lunak
7.Tipe basis: Nodular
2.PENATALAKSANAAN KASUS2
DATA PRIBADI PASIEN
Nama pasien : Nino miyas
Nama keluarga : Tidak ada
Tempat tanggal lahir : Korea selatan/XX-XX-2008
Usia : 13 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Belum Kawin
Agama : Kristen
Alamat tetap : Korea selatan
Alamat termudah dihubungi : Korea selatan
Pedidikan terakhir : SD/ Sekolah Dasar
Pekerjaan : Pelajar
Perserta Asuransi Kesehatan : Tidak ada

Riwayat Penyakit/Kelainan Sistemik;

Penyakit/kelainan
Ada Disangkal
sistemik

Kelainan √
Pencernaan

Penyakit Hepatitis √

Tekanan darah √
tinggi

STATUS UMUM PASIEN

Rujukan : Datang sendiri
Keadaan umum : Apatis
Berat badan : 52 kg
Tinggi badan : 163 cm
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 60 kali/menit
Pernapasan : 19 kali/menit
Pupil mata ; Isokor, reflek pupil langsung

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Seorang laki-laki berusia 13 tahun mengeluhkan terdapat pembengkakan pada
pipi bagian dalam kiri. Benjolan pada pipi bagian dalam kiri ini telah ada sejak 6 tahun
yang lalu tetapi dokter tidak melakukan tindakan dikarenakan usia pasien masih 7
tahun. Pasien datang lagi berobat dengan keluhan bejolan di pipi bagian dalam kiri dan
bibir bawah makin membesar dan rasa sakit yang sering muncul pada saat mengunyah
dan berbicara.
Keluhan tambahan
Tidak ada kuluhan tambahan
Riwayat perawatan gigi
Belum pernah dirawat
Kebiasaan buruk
Tidak ada kebiasaan buruk
Riwayat sosial:
Pasien seorang pelajar SMP yang biasa bangun pagi jam 6 pagi untuk persiapan
berangkat sekolah lalu diantar menggunakan kendaraan pribadi. Pasien selalu
mengikuti kegiatan organisasi sekolah dan membeli makanan sehabis sepulang sekolah.
Pasien tinggal bersama ayah dan ibunya.

KEADAAN UMUM INTRA ORAL

Pemeriksaan klinis menunjukkan tampak ukurannya bervariasi. Jaringan
disekitar bengkak sessile bewarna biru kemerahan. Pada perabaan: benjolan berbatas
tegas konsistensi tegas/kaku dan permukaan berdungkul-dungkul. Pasien memilki gigi
geligi normal dan tidak ada tanda spesifik lain di sekitar gigi.
 Gambar 4. Pembengkakan dan biru kemerahan pada pipi bukal kiri.

KEADAAN UMUM EKSTRAORAL

Tidak dilaporkan

PEMERIKSAAN LANJUTAN

1. Laboratorium :

Pemeriksaan spesimen dilakukan di dapartemen patologi untuk analisis

histopatologi. Hasilnya menunjukkan berbagai pola susunan otot membentuk bundel
bulat sepanjang pembuluh darah. pola-pola ini adalah hasil dari beberapa pembuluh
darah yang tumbuh ke dalam otot dan mengubah pola susunan otot. Pembuluh darah
pada hemangioma kapiler cenderung kecil dan bentuknya tidak beraturan. Mereka
dilapisi oleh sel endotel.

A B

Gambar 5. A)ditandai dengan adanya banyak kapiler kecil yang melebar B) sejumlah besar
selendotel yang berproliferasi, tetapi hanya sejumlah kecil kapiler pada Histopatologi
Hemangioma intramuscular
2.Radiografi:
 Pemeriksaan radiografi dilakukan menggunakan MRI yang untuk detail
jaringan lunak yang lebih baik. MRI lebih sensitif terhadap aliran darah di dalam
pembuluh dan digunakan untuk menentukan sifat dan luasnya lesi, Hemangioma
intramuskular menunjukkan karakteristik intensitas sinyal yang tinggi sebagai lesi
yang lebih terang pada T2 daripada T1 karena terhadap peningkatan air bebas yang
ada dalam darah yang tergenang di pembuluh darah Terlihat di sisi kiri dekat otot
masseter pada T2-weighted MRI, yang merupakan tanda khas hemangioma
intramuskular.

Gambar 6. Pemeriksaan MRI T1 dan T2

URUTAN PRIORITAS PERAWATAN2,9

1. Pro oral medicine:
Pada hemangioma intamuskular dilakukannya observasi lalu pemberian
kortikosteroid topikal seperti mometason furoat dapat diberikan untuk hemangioma
superfisial, kortikosteroid injeksi seperti triamsinolon, atau kortikosteroid oral
seperti metilprednisolon atau prednison. Lesi kecil juga dapat diobati dengan
skleroterapi, eksisi bedah konvensional, terapi laser, dan krioterapi.
PEMERIKSAAN KLINIS KASUS (SOAP)2,10
S= Seorang laki-laki berusia 13 tahun mengeluhkan terdapat pembengkakan pada
pipi bagian dalam kiri. Benjolan pada pipi bagian dalam kiri ini telah ada sejak 6
tahun yang lalu tetapi dokter tidak melakukan tindakan dikarenakan usia pasien
masih 7 tahun. Pasien datang lagi berobat dengan keluhan bejolan di pipi bagian
dalam kiri makin membesar dan rasa sakit yang sering muncul pada saat
mengunyah dan berbicara.
O= Terdapat lesi nodul berbentuk lobular pada pipi bukal kiri dengan warna lesi biru
kemerahan beda dengan jaringan sekitarnya, berbatas tegas, konsistensi
tegas/kaku dan permukaan berdungkul-dungkul, sakit saat dipalpasi.

A= DS/ Intramuskular hemangioma

DD/ Limfoma

P= Pro-Oral Medicine: Penatalaksanaan intramuskular hemangioma berupa

tindakan definitif dapat dengan skleroterapi, eksisi bedah
konvensional, terapi laser, dan krioterapi.

3.PEMBAHASAN

Pada kasus ini lesi terdapat pembengkakan pada pipi bagian dalam kiri.

Benjolan pada pipi bagian dalam kiri ini telah ada sejak 6 tahun yang lalu tetapi

dokter tidak melakukan tindakan dikarenakan usia pasien masih 7 tahun. Pasien

datang lagi berobat dengan keluhan bejolan di pipi bagian dalam kiri dan bibir bawah

makin membesar dan rasa sakit yang sering muncul pada saat mengunyah. Benjolan
berbatas tegas konsistensi tegas/kaku dan permukaan berdungkul-dungkul. Pasien

memilki gigi geligi normal dan tidak ada tanda spesifik lain di sekitar gigi.2

Diagnosis pada intramuskular hemangioma dengan cara berdasarkan pemeriksaan

fisik, dan histologi adalah intramsukular hemangioma. Pemeriksaan histopatologi

hemangioma intramuskular spesimen (pewarnaan H&E, ×40). Tanda bintang

menunjukkan pembuluh darah tumbuh ke dalam otot menunjukkan variasi pola susunan

otot. Pemerikasaan penunjang berupa MRI. Tidak ada kekambuhan atau komplikasi

selama 30 bulan masa tindak lanjut setelah dilakukan operasi.2

Intramuskular hemangioma adalah lesi yang relatif sangat jarang terjadi,

kurang dari 1% dari semua kasus hemangioma, dan biasanya terletak di otot rangka.

Diantaranya, otot masseter adalah lokasi yang paling sering, terdiri dari sekitar 36%

dari semua kasus intramuskular hemangioma kepala dan leher. Pembengkakan dapat

terjadi selama bertahun-tahun, tetapi menjadi masalah kosmetik saat pasien memasuki

usia dewasa. Secara klinis, ditandai dengan massa sessile yang tanpa adanya gejala,

lunak, halus, atau berlobus. Lesi ini dapat dilihat dengan berbagai macam ukuran dari

beberapa milimeter hingga beberapa sentimeter, terletak di mukosa rongga mulut

(mukosa bukal, bibir, lidah, langit-langit). Tampilan klinis berwarna biru kemerah-

merahan, berkisar dari merah muda sampai merah ungu. Ketika dilakukannya palpasi

pembengkakan menjadi lunak, tidak nyeri, kompresibel dan tidak terbatas. Nyeri

hanya menjadi masalah ketika ada pertumbuhan yang cepat dari intramuskular

hemangioma di otot masseter pada struktur yang berdekatan.2,12

Beberapa faktor untuk kasus ini di duga faktor hormonal dan bawaan dari lahir.

Pada kondisi tertentu juga bisa dapat terjadi dikarenakan adanya peningkatan jumlah

faktor pertumbuhan angiogenik, seperti faktor pertumbuhan endotel vaskular.2,12

 Perawatan yang dilakukan pertama lesi diharuskan observasi terlebih dahulu

menjelaskan atau edukasi pasien mengenai perjalanan penyakit yang dialami. Lalu

diberikan terapi lokal berupa antibiotik untuk mengatasi nyeri dan mempercepat

penyembuhan. Injeksi kortikosteroid intralesi dapat juga diberikan. Kemudian jika

diharuskan tindakan pembedahan dengan sesuai indikasi pada masing-masing fase

hemangioma.2,5,12

Rencana perawatan yang dapat diberikan kepada pasien intramuskular

hemangioma berupa terapi laser, skleroterapi, elektrodesikasi dan pembedahan seperti

eksisi. Pada kasus ini dikarenakan hemangioma berdekatan dengan otot, dilakukan

tindakan eksisi bedah lesi di bawah anestesi umum.2 Berikut prosedur tehnik eksisi

hemangioma pada pipi. Setelah dilakukan anestesi lokal, sayatan elips dibuat pada

mukosa bukal pada batas jaringan normal di sekitar lesi, dan pengangkatannya dilakukan

dengan pisau bedah atau gunting. Margin luka kemudian dirusak dari jaringan di

bawahnya menggunakan gunting tumpul dan jahitan terputus ditempatkan.3,13

Gambar 7. Dilakukan pembedahan konvensional eksisi bedah.

4.KESIMPULAN
 Intramuskular hemangioma adalah tumor jinak yang bisa terjadi pada semua

umur. Berdasarkan gambaran klinis dan patologis intramuskular hemangioma terdapat

perubahan warna biru kemerahan pada sebelah kiri lesi, terlihat dekat dengan otot

masseter mukosa bukal dan proliferasi banyak kapiler. Pemeriksaan histopatologi

menunjukkan pembuluh darah tumbuh ke dalam otot dan beberapa. Faktor

presdiposisinya diduga faktor hormonal, dan bawaan dari lahir. Perawatan yang diperlukan

pada intramuskular hemangioma adalah bedah eksisi. Pada kasus ini tidak ada kekambuhan

atau komplikasi selama 30 bulan masa tindak lanjut setelah dilakukan operasi.

DAFTAR PUSTAKA
1. Lahrach K, Abdulraza S. Surgical management of intramuscular hemangioma of the
foot: a case report. Patient Safety in Surgery 2019;21:13–17.
2. Park JW, Kim CH. Department of Oral and Maxillofacial Surgery Intramuscular
hemangioma in buccal cheek: a case report. 2017.
3. Carlos ML, Bruno AB. Oral intramuscular hemangioma: Report of three cases. John
Wiley & Sons 2019; 603-607
4. Joseph MW, Jeffrey HH. Intramuscular Hemangiomas. Orthopaedic Surgery. 2013.
448-451. Lahrach K, Abdulraza S. Surgical management of intramuscular
hemangioma of the foot: a case report. Patient Safety in Surgery 2019;21:13–17.
5. Donoff RB.American Academy Of Orthopedic Surgeons. Hmeangioma. (2018)
6. Zheng, et al. (2013). A Practical Guide to Treatment of Infantile Hemangiomas of
the Head and Neck. International Journal of Clinical and Experimental Medicine,
6(10), pp. 851-60.
7. Wassef M, Blei F, Adams D, et al. Vascular anomalies classification:
recommendations from the International Society for the Study of Vascular
Anomalies. Pediatrics. 2015;136:e203-e214
8. Ramanpal SM, Gunjan A. Intramuscular Hemangioma of Masseter Muscle: Case
Report of Rare Clinical Entity Ann Maxillofac Surg 2021;11:148-51.
9. Rajendran R, Sivapathasundharam B, Shafer’s Textbook Of Oral Pathology, seventh
edition. Elsevier 2012 p 148
10. Hamed M, Yaser S, Maryam B. Review Article Peripheral Exophytic Oral Lesions:
A Clinical Decision Tree. Hindawi International Journal of Dentistry. 2017.
11. Vivar KL, Mancini AJ. Infantile hemangiomas: an update on pathogenesis,
associations, and management. Ind Jour Paed Dermatol. 2018;19(4):293-303.
12. Rajakumar S, Revanth M. Orak hemangioma literature – a case report and review
of literature. India Journal of Research. 2019: 8(5); 1-3
13. Fragiskos D.F. Oral and Maxillofacial Surgery.2007. Springer.p.286-289