Anda di halaman 1dari 1

DOKUMEN PEMERIKSAAN RDT ANTIGEN

Klinik Nusa Sehat - MEMPAWAH - KALIMANTAN BARAT

A. IDENTITAS PASIEN

Nomor 3172041703790011 Nama Pasien LALU YUSUF


Identitas KURNIAWAN

Tanggal 17 Mar 1979 (42 Th 10 Bln) Jenis Kelamin Laki-Laki


Lahir

Nomor 08119780356 Kewarganegaraan WNI


Telp/HP

Alamat KAVLING DKI JL. TIMBUL IV BLOK Alamat Domisili KAVLING DKI JL.
Sesuai F NO.8A RT 10 RW 6 CIPEDAK TIMBUL IV BLOK F
Identitas JAGAKARSA KOTA ADM. JAKARTA NO.8A RT 10 RW 6
SELATAN DKI JAKARTA CIPEDAK
JAGAKARSA KOTA
ADM. JAKARTA
SELATAN DKI
JAKARTA

B. PEMERIKSAAN SPESIMEN

Kriteria Kab A

Tanggal Pemeriksaan 19 Jan 2022

Tujuan Pemeriksaan Skrining (Pelaku Perjalanan)

Status Pembiayaan Berbayar

Hasil Pemeriksaan NEGATIF

Kesimpulan Dianggap Tidak COVID-19

PENANGGUNG JAWAB FASKES,


 
 
 
drg. Ety Wiyanti. S

Anda mungkin juga menyukai