KLINIK NUSA SEHAT

Raya Jurusan Pontianak-Sungai Pinyuh

KABUPATEN MEMPAWAH
Pertengahan: 12345678
nama peserta : JOKO INDARTO
No Kartu : 1501622278303
Tanggal Lahir : 18-12-1980 MANAGE
No Polis : 0114M20210500004 I-PRO
Masa Polis : (01-04-2021 s/d 31-12-2021)
Klien : PT PEGADAIAN (PERSERO)

**BIAYA PELAYANAN RG**

Klaim No : 21122701453986
ICD10 : K04.0
No Resep : 21122701453986
Izin Sakit :
**DIBAYAR ASURANSI**

1. Biaya Perawatan Pencegahan Rp. 150,000.0

   T O T A L Rp. 150,000.00

Term & Condition

- Ekses Klaim ditagih di tempat

- Sudah termasuk biaya Dokter, Obat-obatan, Administrasi (bila ada)

**CATATAN** :
Amoxcilin 3 X 1

CTM 2 X 1

Asam Mefenamat Acid 3 X 1

27/12/2021

.::::::::::::::TTD::::::::::::::::.
Re-Print

21122701453986