PERMOHONAN SURAT IZIN APOTEK (SIA)

Kepada Yth.

Kepala Dinas Penanaman Modal,

Koperasi, Usaha Kecil dan Menengah,
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Mempawah

Di -
Mempawah

Yang bertandatangan dibawah ini,

Nama Lengkap : ........................................................................................................

No. KTP : ........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................
No. Telp/HP : ........................................................................................................
NPWP : ........................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Apotek, pada:

Nama Apotek : ........................................................................................................

Alamat Apotek : ........................................................................................................
Telepon : ........................................................................................................
Desa / Kelurahan : ........................................................................................................
Kecamatan : ........................................................................................................
Kabupaten : Mempawah

Dan sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan:

a. Fotokopi STRA
b. Fotocopy SIPA
c. Fotocopy KTP
d. Fotocopy NPWP
e. Peta Lokasi dan Denah Bangunan
f. Daftar Prasarana, sarana dan Peralatan
g. Berita Acara Pemeriksaan

….................., ..................................

Hormat Kami,
Pengelola Apotek

----------------------------------