PT ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA

SURAT JAMINAN PELAYANAN (SJP)

RAWAT JALAN (RJ)
NO SJP : 1515G0010122X000002

BENEFIT BADAN USAHA No. Kartu Inhealth : 1001641122202

Benefit yang Dijamin Cashless : No. Kartu BPJS Kes : -
1. Rawat Jalan Nama Pasien : JOKO INDARTO
2. Rawat Inap Tgl. Lahir : 18-12-1980
3. Obat FOI Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Kecelakaan Plan : SILVER
Kelas Rawat MI : KELAS I
Produk : BADAN USAHA NON COB
Badan Usaha : 01140507 - PT PEGADAIAN

Tanggal SJP : 13-01-2022

No Rujukan :
Tgl. Rujukan :
Faskes Perujuk : -
Poli Tujuan : GIG - GIGI
MR : J316
Diagnosa Awal : K04.6 - Periapical abscess with sinus
Diagnosa Akhir : ...................................................................
_________________________________________ Nama Dokter : ...................................................................
Ttd Dokter : ...................................................................
* Saya pasien menyetujui Mandiri Inhealth mengakses
Medical Record saya jika diperlukan.
* SJP ini hanya sebagai bukti eligibilitas peserta Mandiri Catatan :
Inhealth.

Cetakan ke : 2 Pasien / Keluarga Pasien Petugas RS

(.....................................) (.....................................)