PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SAMPUNG
Jl.Raya Sampung No.53 Sampung Email:sampung.pkm@gmail.com
PONOROGO
Kode Pos 63454
EVALUASI PERILAKU PETUGAS DALAM PELAYANAN KLINIS
DI UNIT PELAYANAN IMUNISASI
Petugas yang dinilai:
Auditorium :
Tanggal :
No Kriteria penilaian Keterangan Evaluasi Tindak
. Ya Tidak Lanjut
I. Kepatuhan petugas dalam melakukan identifikasi pasien
Apakah petugas selalu melakukan
identifikasi pada setiap pasien yang
dilayani?
II. Kepatuhan petugas dalam melaksanakan tugas sesuai SOP
Apakah petugas selalu melakukan
tugas sesuai dengan SOP?
III. Peran petugas dalam pengurangan terjadinya resiko infeksi
1. Apakah petugas melakukan 5
momen hand hygiene dengan benar?
 Sebelum kontak dengan pasien
 Sebelum tindakan aseptik
 Setelah terkana cairan tubuh
 Setelah kontak dengan pasien
 Setelah kontak dengan llingkungan
di sekitar pasien
2. Apakah petugas melakukan 6
langkah cuci tangan dengan benar?
3. Apakah petugas selalu menggunakan
APD dengan benar saat melakukan
tindakan?
 Masker
 handscoon

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sampung

SUPRIJATNO
Penata Tk.I
NIP.19640711 198703 1 007