Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Akses terbuka Riset

BMJ Open: pertama kali diterbitkan sebagai 10.1136/bmjopen-2017-019800 pada 13 Januari 2018. Diunduh dari http://bmjopen.bmj.com/ pada 24 November 2020 oleh tamu. Dilindungi oleh hak cipta.
Hasil klinis dan faktor prognostik pada
pasien dengan dural spinal
fistula arteriovenosa: studi kohort
prospektif di dua pusat Cina
Yongjie Ma,1,2 Sichang Chen,1,2 Chao Peng,1,2 Chunxiu Wang,3 Guilin Li,1,2
Chuan Dia,1,2 Ming Ye,1,2 Tao Hong,1,2 Lisong Bian,4 Jiang Liu,4 Zhichao Wang,4
Adnan I Qureshi,5 Feng Ling,1,2 Hongqi Zhang1,2

Untuk mengutip: Ma Y, Chen S, Abstrak

Peng C, dkk. Hasil klinis dan
faktor prognostik pada pasien
dengan fistula arteriovenosa
dural tulang belakang: studi
kohort prospektif di dua pusat
Cina.BMJ Terbuka 2018;8
:e019800. doi:10.1136/
bmjopen-2017-019800
► Sejarah prapublikasi dan materi
tambahan untuk makalah ini
tersedia secara online. Untuk
melihat file-file ini, silakan kunjungi
jurnal online (http://dx.doi.org/
10.1136/bmjopen-2017- 019800).
FL dan HZ berkontribusi sama.
Diterima 26 September 2017
Direvisi 12 Oktober 2017
Diterima 18 Oktober 2017
1Departemen Bedah Saraf, Rumah
Sakit Xuanwu, Universitas
Kedokteran Modal, Beijing, Cina
2Institut Ilmu Saraf
Internasional, Beijing, Cina
3Departemen Kedokteran Berbasis
Bukti, Rumah Sakit Xuanwu,
Universitas Kedokteran Modal,
Beijing, Cina
4Departemen Bedah Saraf,
Rumah Sakit Haidian Beijing,
Beijing, Cina
5Institut Stroke Zeenat Qureshi,
St. Cloud, Minnesota, AS
korespondensi dengan
Feng Ling;
ling-feng@vip.163.com dan
Profesor Hongqi Zhang;
xwzhanghq@163.com
Latar Belakang Hasil jangka pendek dan faktor prognostik
pasien dengan fistula arteriovenosa dural tulang belakang
(SDAVFs) belum didefinisikan dalam kohort besar. Objektif
Untuk menentukan hasil klinis jangka pendek dan faktor
prognostik pada pasien dengan SDAVFs.
Metode Sebuah kohort prospektif dari 112 pasien dengan SDAVFs
dimasukkan secara berurutan dalam penelitian ini. Para pasien
dievaluasi secara serial dengan Aminoff and Logue's Scale (mALS)
yang dimodifikasi satu hari sebelum operasi dan pada 3 bulan, 6
bulan dan 12 bulan setelah perawatan. Analisis univariat dan
multivariat dilakukan untuk mengidentifikasi faktor demografis,
klinis dan prosedural yang terkait dengan hasil yang diinginkan.
hasil Sebanyak 94 pasien (usia rata-rata 53,5 tahun, 78
adalah laki-laki) memenuhi kriteria dan dimasukkan
dalam analisis akhir. Durasi gejala berkisar antara 0,5
hingga 66 bulan (periode waktu rata-rata 12,7 bulan).
Lokasi SDAVF adalah sebagai berikut: 31,6% di atas
level T7, 48,4% antara level T7 dan T12 (termasuk T7
dan T12) dan 20,0% di bawah level T12. Sebanyak 81
pasien (86,2%) menjalani perawatan bedah saraf, 10
pasien (10,6%) menjalani perawatan endovaskular,
dan 3 pasien (3,2%) menjalani perawatan bedah saraf
setelah embolisasi tidak berhasil. Sebanyak 78 pasien
menunjukkan peningkatan skor mALS satu poin atau
lebih dalam 12 bulan. Skor mALS pra operasi dikaitkan
dengan perbaikan klinis setelah disesuaikan untuk
usia, jenis kelamin, durasi gejala,
Kesimpulan Sekitar empat perlima dari pasien
mengalami perbaikan klinis pada 12 bulan dan mALS
pra operasi adalah prediktor terkuat perbaikan klinis
dalam kohort.
Pengantar
Fistula arteriovenosa dural tulang belakang
(SDAVFs) jarang terjadi dengan insiden hanya
5-10 kasus baru per juta orang per tahun.1
Bedah saraf dan perawatan endovaskular
adalah pilihan yang efektif.2 Menurut meta-
analisis, 89% pasien menunjukkan perbaikan
kekuatan dan keterbatasan penelitian ini
► Studi kohort prospektif pertama dengan ukuran sampel yang
besar mempertimbangkan kejadian fistula arteriovenosa
dural tulang belakang (SDAVFs). Studi ini memantau
perubahan berkelanjutan dalam fungsi sumsum tulang
belakang pasca perawatan.
► Skala Aminoff dan Logue yang dimodifikasi berfokus
pada status motorik dan sfingter. Kualitas evaluasi
fungsi sensorik yang tervalidasi akan sangat penting.
► Studi ini tidak memiliki analisis pencitraan
► Untuk saat ini, penelitian ini merupakan tindak lanjut jangka
pendek, sementara tindak lanjut jangka panjang kami masih
berlangsung.
atau stabilisasi gejala setelah pengobatan.3
Namun, karena tingkat kejadian SDAVF yang
rendah, penelitian sebelumnya yang telah
diterbitkan melaporkan hasil klinis dan faktor
prognostik SDAVF terbatas karena ukuran
sampel yang kecil dan/atau penilaian hasil yang
tidak standar karena sifat retrospektifnya. Dalam
studi ini, keparahan kecacatan pra operasi
diidentifikasi sebagai faktor prognostik yang
paling penting.4–7 Penelitian sebelumnya telah
menunjukkan hasil yang bertentangan mengenai
hubungan antara usia, jenis kelamin dan durasi
gejala sebelum pengobatan dan hasil
pengobatan.4–8 Selain itu, ukuran sampel yang
kecil dari penelitian sebelumnya berarti bahwa
mereka tidak dapat secara memadai mengatasi
hubungan antara arsitektur angiografi dan lokasi
lesi, meskipun diketahui bahwa lesi yang terletak
di daerah kranioservikal dan sacrococcygeal lebih
kompleks.9–12 Studi dan meta-analisis sebelumnya
secara konsisten mengidentifikasi kurangnya
data tindak lanjut jangka panjang standar
sebagai batasan utama untuk pemahaman yang
lebih baik tentang sejarah alami SDAVF.

Boleh, dkk. BMJ Terbuka 2018;8:e019800. doi:10.1136/bmjopen-2017-019800 1

Akses terbuka
Untuk mengatasi kesenjangan dalam pemahaman kami
tentang SDAVFs, kami melakukan studi kohort prospektif
untuk mengevaluasi hasil 1 tahun pasien dengan SDAVFs
serviks dan torakolumbalis dan mengidentifikasi faktor
prognostik utama.
Metode
desain studi
Kami melakukan studi kohort prospektif longitudinal di dua
pusat rujukan menggunakan pedoman STROBE.13 Kedua
rumah sakit tersebut merupakan pusat rujukan regional
untuk SDAVF dan menyediakan perawatan bedah saraf dan
endovaskular. Studi ini telah disetujui oleh Komite Etika
Institusional di setiap lokasi. Informed consent diperoleh dari
setiap pasien.
Peserta dan pengaturan
Kami mengumpulkan data secara prospektif pada pasien
dengan SDAVF yang terletak di daerah serviks dan
torakolumbalis, yang menjalani pengobatan di dua pusat
rujukan antara Maret 2013 dan Desember 2014 menggunakan
formulir pengumpulan data standar. Semua pasien SDAVF
yang dievaluasi dipertimbangkan untuk berpartisipasi. Pasien
yang sebelumnya telah diobati dengan perawatan
endovaskular atau pembedahan, mereka yang memiliki
disfungsi ekstremitas atau sfingter yang disebabkan oleh lesi
lain, atau mereka yang menolak pengobatan dikeluarkan.
Data dianalisis oleh salah satu dari tiga peneliti yang ditunjuk
yang tidak berpartisipasi dalam proses pengobatan. Strategi
pengobatan (bedah saraf atau endovaskular) diputuskan
melalui konsensus setelah ditinjau oleh tim ahli bedah saraf
dan ahli saraf yang berpengalaman.
Intervensi
Angiografi tulang belakang dilakukan pada semua pasien,
termasuk angiografi setidaknya dua arteri segmental di
atas dan di bawah arteri segmental target secara bilateral.
Perawatan bedah saraf adalah pilihan yang lebih disukai.
Semua pasien menjalani hemilaminektomi di lokasi fistula
diikuti dengan kauterisasi. Angiografi hijau Indosianin
digunakan sebelum dan sesudah koagulasi untuk
mengidentifikasi dan mengkonfirmasi obliterasi fistula
antara arteri feeder dan vena drainase. Perawatan
endovaskular dipertimbangkan untuk pasien yang dinilai
berisiko tinggi mengalami anestesi umum, tetapi tidak
memiliki arteri feeder dari arteri radikular Adamkiewicz.
Embolisasi dilakukan dengan anestesi lokal dan
pendekatan transfemoral digunakan. Mikrokateter
Marathon 1,5-Perancis (ev3 Inc. ) digunakan untuk
kateterisasi selektif arteri radikulomeningeal. Onyx (ev3
Inc.) disuntikkan melalui microcatheter sedekat mungkin
dengan fistula sampai bagian proksimal dari vena yang
mengalir dilenyapkan. Namun, jika perawatan
endovaskular tidak berhasil mencapai penghapusan
SDAVF, perawatan bedah saraf dilakukan.
2 Boleh, dkk. BMJ Terbuka 2018;8:e019800. doi:10.1136/bmjopen-2017-019800
BMJ Open: pertama kali diterbitkan sebagai 10.1136/bmjopen-2017-019800 pada 13 Januari 2018. Diunduh dari http://bmjopen.bmj.com/ pada 24 November 2020 oleh tamu. Dilindungi oleh hak cipta.
Tabel 1 Modifikasi Aminoff dan Skala Logue
Gaya berjalan (G)
0 Kekuatan kaki, kuda-kuda, dan gaya berjalan normal
1 Kelemahan kaki tanpa batasan berjalan
2 Toleransi olahraga terbatas
3 Membutuhkan satu tongkat atau beberapa dukungan untuk berjalan
4 Membutuhkan kruk atau dua tongkat untuk berjalan
5 Membutuhkan kursi roda
Buang Air Kecil (U)
0 Normal
1 Urgensi, frekuensi dan/atau keragu-raguan
2 Inkontinensia atau retensi sesekali
3 Inkontinensia atau retensi persisten
Buang Air Besar (P)
0 Normal
1 Konstipasi ringan, merespon dengan baik pada pasien yang datang
2 Inkontinensia sesekali atau sembelit persisten
3 Inkontinensia persisten
pengumpulan data
Data klinis termasuk usia, jenis kelamin, durasi gejala, lokasi
fistula, status fungsional tulang belakang dan metode
pengobatan dikumpulkan. Timbulnya gejala dianggap ketika
defisit neurologis (gangguan gaya berjalan, parestesia,
kehilangan sensorik difus atau merata, dan inkontinensia usus
atau kandung kemih) pertama kali diketahui. Kami juga
mencatat interval waktu antara onset gejala dan pengobatan.
Gambar angiogram tulang belakang pra-prosedur ditinjau
oleh salah satu dari dua penulis senior untuk mengidentifikasi
lokasi SDAVF. Status fungsional pasien dinilai menggunakan
modifikasi Aminoff and Logue's Scale (mALS, yang menilai
gaya berjalan, inkontinensia urin dan kontinensia fekal/
konstipasi,Tabel 1) satu hari sebelum prosedur, dan pada 3, 6
dan 12 bulan setelah prosedur.14Upaya dilakukan untuk
melakukan angiografi tulang belakang dan MRI selama
periode tindak lanjut bila memungkinkan.
bias
Kehilangan tindak lanjut mungkin membuat hasil menjadi bias.
Sembilan pasien mangkir; tingkat tindak lanjut adalah 87,4% dan
mereka yang mangkir dan mereka yang ditindaklanjuti pada 12
bulan memiliki demografi dan karakteristik dasar yang serupa (file
tambahan online). Oleh karena itu, bias ingatan dapat
memengaruhi entri data, tetapi ini diminimalkan dengan
memastikan bahwa data dimasukkan secara tepat waktu.
Analisis statistik
Perhitungan ukuran sampel formal tidak dilakukan. Semua data
disajikan secara deskriptif menggunakan mean ±SD untuk data
kontinu dan frekuensi untuk data kategorikal. Uji t berpasangan
(dengan penyesuaian untuk beberapa perbandingan) digunakan
untuk menilai perbedaan rata-rata untuk kohort
 Akses terbuka

BMJ Open: pertama kali diterbitkan sebagai 10.1136/bmjopen-2017-019800 pada 13 Januari 2018. Diunduh dari http://bmjopen.bmj.com/ pada 24 November 2020 oleh tamu. Dilindungi oleh hak cipta.
antara baseline dan titik waktu tindak lanjut yang berbeda.
Meja 2 Demografi dasar dan karakteristik pasien
Pearson2 tes digunakan untuk menemukan faktor yang dengan SDAVF*
terkait dengan status pra operasi. Pearson2 tes dan regresi
Karakteristik Nomor (%)
logistik tanpa syarat digunakan untuk mengidentifikasi
faktor-faktor yang mempengaruhi perbaikan klinis pada 12 Usia saat pengobatan, rata-rata (SD), tahun 53.5 (10.7)
bulan. Perbaikan klinis didefinisikan sebagai penurunan Pria, n (%) 78 (83.0)
setidaknya satu poin pada mALS dibandingkan dengan Interval waktu antara gejala dan 12,7 (12,8)
penilaian awal pada 12 bulan. Dalam model multivariat, pengobatan, rata-rata (SD), bulan
usia (<=55 y atau >55 y), jenis kelamin (pria/wanita), 6 bulan, n (%) 37 (39.4)
interval waktu antara onset gejala dan pengobatan (≤.6
6–12m, n (%) 28 (29.8)
bulan, > 6 bulan dan≤.12 bulan atau >12 bulan), lokasi (di
atas T7, T7-T12 atau di bawah T12), pengobatan yang > 12m, n (%) 29 (30.8)
dilakukan (pengobatan bedah saraf, pengobatan Lokasi fistula, n (%)
endovaskular atau keduanya), dan mALS praoperasi Di atas T7 30 (31,6%)
dimasukkan. mALS pra operasi diklasifikasikan sebagai T7–T12 46 (48,4%)
berikut: skor total 0-3 menunjukkan kecacatan ringan, skor
Di bawah T12 19 (20,0%)
4-7 cacat sedang dan skor 8-11 cacat berat. Perbaikan
klinis dimasukkan sebagai variabel dependen dikotomis. Metode pengobatan, n (%)
Interaksi diuji dalam model. OR dan 95% CI ditentukan Bedah saraf 81 (86,2%)
untuk variabel signifikan dalam model. Semua analisis Endovaskular 10 (10,6%)
dilakukan di bawah pengawasan ahli epidemiologi
Kombinasi 3 (3,2%)
menggunakan perangkat lunak SPSS (versi 21, IBM Corp.,
mALS pra operasi, n (%)
Armonk, New York, USA).
skor G
0 5 (5,3%)
hasil 1 9 (9,6%)
Populasi pasien 2 39 (41,5%)
Karakteristik demografi dasar dari 94 pasien ini disajikan
3 18 (19,1%)
dalam Meja 2. Sebanyak 112 pasien disaring untuk
dimasukkan dalam penelitian ini; 18 pasien dikeluarkan ( 4 8 (8,5%)
Gambar 1) karena riwayat pengobatan fistula sebelumnya 5 15 (16,0%)
(n=5, tiga menjalani operasi dan dua menjalani rata-rata (SD) 2.6 (1.4)
embolisasi); dengan lesi lain yang menyebabkan defisit skor U
neurologis (n=4); sembilan pasien mangkir (dua meninggal
0 11 (11,7%)
karena kejadian yang tidak terkait, kanker paru-paru dan
perdarahan intrakranial, dan tujuh tidak dapat diakses). 1 41 (43,6%)
2 25 (26,6%)
Sebanyak 94 pasien dilibatkan (usia rata-rata 53,5 ± 10,7 3 17 (18,1%)
tahun; 78 adalah laki-laki) dengan 95 SDAVFs. Interval waktu rata-rata (SD) 1,5 (0,9)
rata-rata antara onset gejala dan prosedur adalah 12,7 bulan
skor F
(kisaran 0,5-66 bulan). Lokasi paling umum untuk SDAVF
adalah toraks bawah (T7-12, 48,4%). Sebelum pengobatan, 0 8 (8,5%)
pasien disajikan dengan median mALS 5 (kisaran 0-11), skor G 1 57 (60,6%)
median adalah 2 (kisaran 0–5), skor U adalah 1 (kisaran 0–3) 2 24 (25,5%)
dan skor F adalah 1 (kisaran 0– 3). Sebanyak 81 pasien (86,2%) 3 5 (5,4%)
menjalani perawatan bedah saraf, 10 pasien (10,6%) menjalani
rata-rata (SD) 1.3 (0.7)
perawatan endovaskular, dan tiga pasien (3,2%) menjalani
perawatan bedah saraf setelah perawatan endovaskular tidak * pasien dengan dua fistula (T8, T10).
F, kotoran; G, gaya berjalan; mALS, modifikasi Aminoff dan Skala Logue;
berhasil. Pada satu pasien, fistula dilenyapkan setelah
SDAVF, fistula arteriovenosa dural tulang belakang; T, dada; U, buang air kecil.
embolisasi pertama, tetapi memerlukan bedah saraf untuk
kekambuhan yang ditunjukkan pada angiografi follow-up 8
bulan. skor mALS terlihat antara awal dan 3 bulan evaluasi
pasca pengobatan. Namun, perbedaan antara dua titik
Hasil klinis waktu tindak lanjut yang berdekatan signifikan (p<0,05),
Pola perubahan skor mALS pada 3, 6 dan 12 bulan pasca kecuali perubahan skor F antara 3 bulan dan 6 bulan
pengobatan disajikan pada: Gambar 2. Ada peningkatan (p=0,09). Pada follow-up 1 tahun, 78 pasien (83,0%)
skor mALS di semua titik waktu dibandingkan dengan skor mengalami perbaikan mALS, 70 pasien (74,5%)
mALS awal. Peningkatan tertinggi dalam mengalami perbaikan gaya berjalan.

Boleh, dkk. BMJ Terbuka 2018;8:e019800. doi:10.1136/bmjopen-2017-019800 3

 Akses terbuka
Gambar 1 Diagram alir yang menunjukkan inklusi dan eksklusi pasien yang diskrining. SDAVF, fistula arteriovenosa dural tulang belakang.
disabilitas, 55 pasien (58,5%) mengalami perbaikan fungsi
buang air kecil dan hanya 41 pasien (43,6%) yang mengalami
perbaikan fungsi buang air besar. Selain itu, 10 dari 18 pasien
(55,6%) dengan disabilitas ringan menunjukkan perbaikan,
pada 43 dari 60 pasien (71,7%) dengan disabilitas sedang
tingkatnya menurun menjadi ringan, pada 4 dari 16 pasien
(25,0%) dengan disabilitas berat. kadarnya menurun menjadi
ringan, sedangkan pada 9 pasien (56,2%) kadarnya menurun
menjadi sedang. Untuk pasien dengan skor motorik 5, hanya
40% yang mampu ambulasi secara mandiri dalam 1 tahun.
Faktor prognostik
mALS praprosedural ditemukan terkait dengan perbaikan
klinis pada 1 tahun. Dalam model regresi logistik, skor
mALS praprosedural 4-7 (OR 8,98, 95%CI 2,1 hingga 38,4)
dan skor 8-11 (OR 20,8, 95%CI 1,6 hingga 269,2) dikaitkan
dengan tingkat perbaikan klinis yang lebih tinggi. pada 1
tahun. Ada kecenderungan hubungan terbalik antara usia
(ketika dimasukkan sebagai variabel kontinu) dan tingkat
perbaikan klinis yang lebih tinggi (OR 0,26, 95% CI 0,06
hingga 1,1). Durasi gejala, lokasi fistula, dan metode
pengobatan yang digunakan tidak berhubungan dengan
hasil (meja 3).
diskusi
Studi kami memberikan pola pemulihan dan faktor
prognostik menggunakan kohort pasien besar dengan
SDAVF menggunakan evaluasi standar prospektif.
4 Boleh, dkk. BMJ Terbuka 2018;8:e019800. doi:10.1136/bmjopen-2017-019800
BMJ Open: pertama kali diterbitkan sebagai 10.1136/bmjopen-2017-019800 pada 13 Januari 2018. Diunduh dari http://bmjopen.bmj.com/ pada 24 November 2020 oleh tamu. Dilindungi oleh hak cipta.
Hasil pasien dengan sdAVFs
Dalam analisis studi kohort besar pasien yang dirawat
dengan pembedahan dengan mielopati dari SDAVF,
perbaikan terus-menerus setelah keluar dari rumah sakit
dikonfirmasi, dan prosesnya berlangsung lama. Sekitar
97% pasien mengalami perbaikan (82,2%) atau stabilisasi
(14,4%) gejala motorik mereka, sedangkan disfungsi
sfingter membaik setelah operasi pada 45% pasien.15 16
Kami memperoleh hasil yang serupa dalam penelitian ini;
pada follow up 1 tahun, persentase pasien yang
mengalami perbaikan gejala motorik adalah 74,5%, dan
stabilisasi adalah 22,3%. Hanya 58,5% pasien yang
mengalami pemulihan fungsi buang air kecil, dan dalam
hal fungsi buang air besar, persentasenya adalah 43,6%.
Kami juga mengkonfirmasi pemulihan akan berlanjut
untuk waktu yang lama setelah operasi, tetapi perbaikan
dalam 3 bulan pertama lebih jelas. Ini mungkin
menyarankan latihan rehabilitasi awal.
Faktor prognostik
Seperti yang kami temukan dalam penelitian ini, usia, jenis
kelamin, durasi gejala dan lokasi fistula tidak berkorelasi langsung
dengan hasil pascaoperasi. Nagatadkk menyarankan bahwa hasil
lebih baik pada pasien yang lebih muda6; Namun, dalam
kelompok kami, usia yang lebih muda (≤.55 tahun) tidak
berkorelasi dengan peningkatan hasil klinis pada 1 tahun tindak
lanjut. Selain itu, tidak ada korelasi yang ditemukan antara durasi
gejala dan hasil jangka pendek; ini juga ditemukan dalam
berbagai penelitian.4 6 8 17 Cenzato dkk menemukan bahwa lokasi
fistula dapat memprediksi hasil; pasien dengan

Gambar 2 Perubahan Modifikasi Skala Aminoff dan Logue (mALS) (A), skor gaya berjalan (G) (B), skor urin (U) (C) dan skor feses (F) (D) sebelum
dan sesudah operasi pada pasien dengan arteriovenosa dural spinal fistula (SDAVFs) (rata-rata dan 95% CI).
fistula antara T9 dan T12 lebih baik dibandingkan dengan
fistula di tempat lain.5 8 Dalam hasil kami, sebagian besar
fistula terletak antara T7 dan T12; tidak ada hubungan
yang ditemukan antara perbaikan klinis dan tingkat fistula.
Selain itu, SDAVF serviks bagian bawah sangat jarang.18
Dalam penelitian kami, hanya satu kasus yang terletak
pada level C5 yang menunjukkan edema vena kongestif
pada korda toraks. Kami juga memasukkan pasien dengan
SDAVF ganda, yang juga sangat jarang.19 Kedua fistula itu
terpisah; satu di T8 di kanan dan satu di T10 di kiri,
drainase vena juga terpisah.
Terlepas dari metode terapi pilihan, tujuan utama dari
pengobatan SDAVF harus interupsi dari fistula. Sebuah
meta-analisis telah dilakukan yang menunjukkan
keuntungan dari perawatan bedah primer SDAVFs
dibandingkan perawatan endovaskular dalam hal awal
Boleh, dkk. BMJ Terbuka 2018;8:e019800. doi:10.1136/bmjopen-2017-019800
Akses terbuka
BMJ Open: pertama kali diterbitkan sebagai 10.1136/bmjopen-2017-019800 pada 13 Januari 2018. Diunduh dari http://bmjopen.bmj.com/ pada 24 November 2020 oleh tamu. Dilindungi oleh hak cipta.
penutupan fistula dan kekambuhan fistula. Pada tahun 2004,
Steinmetz dkk melaporkan tingkat keberhasilan 46% pada
kelompok endovaskular,3 sedangkan pada tahun 2015, Bakker dkk
menemukan proporsi menjadi 72,2%.20 Ini mungkin
mencerminkan kemajuan dalam teknik endovaskular yang telah
dibuat selama dekade terakhir. Dalam penelitian ini, total ada 13
pasien yang menjalani embolisasi: 10 pasien mengalami
obliterasi, dua pasien yang tidak sembuh dengan embolisasi
dirawat dengan bedah mikro, dan satu pasien mengalami
rekurensi tertunda pada angiografi 8 bulan. Jadi tingkat
keberhasilan pengobatan endovaskular dalam penelitian kami
adalah 76,9%. Seperti yang disajikan sebelumnya, baik oklusi
mikro atau embolisasi endovaskular tidak menunjukkan
signifikansi statistik berkaitan dengan hasil. Komplikasi
dipertimbangkan; pada follow-up 3 bulan, sembilan pasien yang
menjalani bedah saraf mengalami perburukan
5
 Akses terbuka

BMJ Open: pertama kali diterbitkan sebagai 10.1136/bmjopen-2017-019800 pada 13 Januari 2018. Diunduh dari http://bmjopen.bmj.com/ pada 24 November 2020 oleh tamu. Dilindungi oleh hak cipta.
Tabel 3 Faktor yang terkait dengan perbaikan klinis pada 1 tahun: analisis univariat dan multivariat

Pasien dengan Pasien tanpa Model univariat Model multivariasi

Variabel peningkatan, n (%) peningkatan, n (%) χ.2 nilai p OR (95%CI) nilai p
Usia 0,734 0,392 0,264 (0,064 hingga 1,084) 0,065
55 tahun 48 (85,7%) 8 (14,3%)
> 55 tahun 30 (78,9%) 8 (21,1%)
Jenis kelamin 0,000 1.000 0,963 (0,174 hingga 5,314) 0,965
laki-laki 65 (83,3%) 13 (16,7%)
Perempuan 13 (81,3%) 3 (18,8%)
Interval waktu antara 2.064 0.356 0,374
timbulnya gejala dan
perlakuan
6 bulan 33 (89,2%) 4 (10,8%) Referensi
6–12 bulan 23 (82,1%) 5 (17,9%) 0,520 (0,093 hingga 2,925) 0,458
> 12 bulan 22 (75,9%) 7 (24,1%) 0,327 (0,068 hingga 1,562) 0,161
Lokasi fistula 2.977 0.226 0,389
Di atas T7 22 (73,3%) 8 (26,7%) Referensi
T7–T12 39 (86,7%) 6 (13,3%) 2,396 (0,571 hingga 10,049) 0,232
Di bawah T12 17 (89,5%) 2 (10,5%) 3,605 (0,377 hingga 37,427) 0.265
Metode pengobatan 0,918 0.632 0.303
Bedah saraf 67 (82,7%) 14 (17,3%) Referensi
Endovaskular 9 (90,0%) 1 (10,0%) 0,626 (0,045 hingga 8,649) 0,726
Kombinasi 2 (66,7%) 1 (33,3%) 0,105 (0,006 hingga 1,831) 0,122
mALS pra operasi 12.116 0,002 0,006
0–3 10 (55,6%) 8 (44,4%) Referensi
4–7 53 (88,3%) 7 (11,7%) 8.983 (2.104 hingga 38.357) 0,003
8–11 15 (93,8%) 1 (6,3%) 20,792 (1,606 hingga 269,164) 0,020

mALS, modifikasi Aminoff dan Skala Logue; T, toraks.

mALS, dan satu pasien yang kami mangkir mengalami
infeksi tempat operasi. Trombosis vena mungkin
dianggap menyebabkan kejengkelan, sementara terapi
antikoagulasi tidak dapat diberikan selama periode
awal pasca operasi. Antikoagulasi profilaksis disarankan
untuk pasien yang mengalami perburukan klinis
sekunder setelah embolisasi berhasil.21 Ini adalah
keuntungan dari perawatan endovaskular.
Tampaknya diakui secara luas bahwa status fungsional
praoperasi berdampak pada hasil klinis,5 6 17 sementara satu studi
lain sampai pada kesimpulan yang berbeda.3Hasil kami
mengkonfirmasi bahwa mALS pra operasi dikaitkan dengan hasil
fungsional. Pasien dengan defisit yang lebih parah sebelum
operasi lebih mungkin untuk menunjukkan perbaikan. Selain itu,
dalam kohort kami, kami juga menemukan bahwa usia, jenis
kelamin, durasi gejala dan lokasi fistula tidak berkorelasi dengan
mALS pra operasi. Tampaknya durasi yang lebih lama dapat
mengakibatkan gejala yang lebih buruk, tetapi pasien dengan
SDAVF dapat mengalami perburukan neurologis akut,22 dan juga
bisa tanpa gejala.23 Selain itu, paraplegia akut dapat diinduksi oleh
pemberian kortikosteroid pada pasien yang salah didiagnosis dan
juga dapat diperburuk oleh kekuatan hidrostatik akibat postur
tegak, abnormal
kompresi, dan manuver Valsava.24 25 Telah diketahui secara
luas bahwa patofisiologi SDAVFs adalah hipoksia kronis
dan mielopati progresif yang diinduksi oleh hipertensi
vena.26 Kejengkelan akut menunjukkan bahwa perubahan
aliran darah di shunting melintasi SDAVF atau infus cepat
larutan garam juga bisa menjadi faktor fisiologis yang
mempengaruhi perjalanan penyakit.27
SDAVF adalah penyakit yang sangat langka. Kohort prospektif
kami merekrut 94 pasien berturut-turut; kami berharap dapat
menyajikan hasil yang dapat digeneralisasikan. Para peserta
berasal dari provinsi yang berbeda di Cina, dan kriteria inklusi
ditetapkan tanpa batasan usia dan jenis kelamin. Mengingat
ukuran seri yang besar dan peserta yang berurutan, kami dapat
mengungkapkan hasil yang lebih mendekati situasi sebenarnya.
batasan
Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, peneliti
menganalisis fungsi tulang belakang berdasarkan mALS yang hanya
berfokus pada status motorik dan sfingter. Kualitas evaluasi fungsi sensorik
yang tervalidasi akan sangat penting. Kedua, penelitian ini tidak memiliki
analisis pencitraan. Fitur pencitraan pada MRI telah dipelajari. Pasien
dengan vena drainase yang membesar (>10 level tulang belakang) memiliki
skor mALS yang lebih buruk, dan lebih banyak lagi

6 Boleh, dkk. BMJ Terbuka 2018;8:e019800. doi:10.1136/bmjopen-2017-019800


vena pengeringan yang luas dikaitkan dengan hiperintensitas T2
sumsum tulang belakang,28 dan luasnya area hiperintensitas
relevan dengan defisit neurologis praoperasi.29 Tapi kelainan
sinyal T2 dari sumsum tulang belakang tidak terkait dengan hasil
klinis.2 30 Akhirnya, ini adalah tindak lanjut jangka pendek; tindak
lanjut jangka panjang sedang berlangsung.
Kesimpulan
Studi kohort prospektif ini menunjukkan bahwa mALS pra
operasi terkait dengan hasil pada pasien dengan SDAVFs.
Sebagian besar pasien dapat pulih setelah gangguan
fistula baik dengan bedah mikro atau pengobatan
endovaskular, terutama selama 3 bulan pertama di mana
pemulihan lebih jelas.
ucapan terima kasih Kami berterima kasih kepada semua pasien atas kerjasamanya. Kami juga berterima kasih
kepada Zhang Yiwen dan Hugo Lam atas bantuannya dalam menyempurnakan artikel ini.
Kontributor YM, studi konsep dan desain, akuisisi data. SC, penyidik. KPK,
penyidik. CW, analisis dan interpretasi data. GL, operator. CH, operator. SAYA,
operator. TH, operator. LB, penyelidik lokasi. JL, penyelidik lokasi. ZW, direktur
Pusat Koordinasi (Rumah Sakit Beijing Haidian). Adnan I. Qureshi, revisi kritis
naskah untuk konten intelektual. FL, supervisi studi. HZ, supervisi studi.
Pendanaan Karya ini didukung oleh National Natural Science Foundation of China
(Nomor Penghargaan: 81171165; 81671202); Komisi Sains dan Teknologi Kota
Beijing (Nomor Penghargaan: D161100003816001).
Kepentingan yang bersaing Tidak ada yang
dinyatakan. Persetujuan pasien Diperoleh.
persetujuan etika Studi ini telah disetujui oleh Komite Etika Institusional di
setiap lokasi.
Asal dan ulasan sejawat Tidak ditugaskan; ditinjau sejawat secara eksternal. pernyataan
berbagi data Tidak ada data tambahan yang tidak dipublikasikan yang tersedia.
Akses terbuka Ini adalah artikel Akses Terbuka yang didistribusikan sesuai dengan lisensi Creative
Commons Attribution Non Commercial (CC BY-NC 4.0), yang mengizinkan orang lain untuk
mendistribusikan, me-remix, mengadaptasi, membangun di atas karya ini secara non-komersial, dan
melisensikan karya turunan mereka pada berbagai persyaratan, asalkan karya asli dikutip dengan
benar dan penggunaannya non-komersial. Lihat: http://creativecommons.org/licens/by-nc/4.0/
© Penulis artikel (atau pemberi kerja mereka kecuali dinyatakan lain dalam teks artikel) 2018. Semua
hak dilindungi undang-undang. Tidak ada penggunaan komersial yang diizinkan kecuali dinyatakan lain
secara tegas.
referensi
1. Thron A. Fistula arteriovenosa dural tulang belakang. Radiologi
2001;41:955–60.
2. Lagu JK, Vinuela F, Gobin YP, dkk. Perawatan bedah dan endovaskular dari
fistula arteriovenosa dural tulang belakang: penilaian kecacatan jangka
panjang dan faktor prognostik.J Ahli bedah saraf 2001;94:199–204.
3. Steinmetz MP, Chow MM, Krishnaney AA, dkk. Hasil setelah
pengobatan fistula arteriovenosa dural tulang belakang: seri
institusi tunggal kontemporer dan meta-analisis.Bedah saraf
2004;55:77–88.
4. Wakao N, Imagama S, Ito Z, dkk. Hasil klinis perawatan untuk fistula
arteriovenosa dural tulang belakang: hasil analisis multivariat dan tinjauan
literatur.Tulang belakang 2012;37:482–8.
5. Cenzato M, Debernardi A, Stefini R, dkk. Fistula arteriovenosa dural tulang
belakang: hasil dan faktor prognostik.Fokus Bedah Saraf 2012;32:E11.
6. Nagata S, Morioka T, Natori Y, dkk. Faktor-faktor yang mempengaruhi
hasil bedah fistula arteriovenosa dural tulang belakang.Surg Neurol
2006;65:563–8.
Boleh, dkk. BMJ Terbuka 2018;8:e019800. doi:10.1136/bmjopen-2017-019800
Akses terbuka
BMJ Open: pertama kali diterbitkan sebagai 10.1136/bmjopen-2017-019800 pada 13 Januari 2018. Diunduh dari http://bmjopen.bmj.com/ pada 24 November 2020 oleh tamu. Dilindungi oleh hak cipta.
7. Tacconi L, Lopez Izquierdo BC, Symon L. Hasil dan faktor prognostik dalam
perawatan bedah fistula arteriovenosa dural tulang belakang. Sebuah studi
jangka panjang.Br J Ahli Bedah Saraf 1997; 11:298–305.
8. Cenzato M, Versari P, Righi C, dkk. Fistula arteriovenosa dural tulang
belakang: analisis hasil dalam kaitannya dengan indikator pra-
perawatan. Bedah saraf 2004;55:815–23.
9. Sato K, Endo T, Niizuma K, dkk. Fistula arteriovenosa dural dan perimedullary
bersamaan di persimpangan craniocervical: seri kasus dengan referensi
khusus untuk angioarchitecture.J Ahli bedah saraf 2013;118:451–9.
10. Jeon JP, Cho YD, Kim CH, dkk. Fistula arteriovenosa spinal kompleks dari
persimpangan kranioservikal dengan pial dan shunt dural dikombinasikan
dengan fistula arteriovenosa dural kontralateral.Interv Neuroradiol
2015;21:733–7.
11. Hong T, Park JE, Ling F, dkk. Perbandingan 3 jenis shunt arteriovenosa
tulang belakang yang berbeda di bawah konus dalam presentasi klinis,
temuan radiologis, dan hasil.AJNR Am J Neuroradiol 2017;38:403–9.
12. Wang JY, Molenda J, Bydon A, dkk. Sejarah alam dan pengobatan fistula
arteriovenosa dural persimpangan craniocervical.J Clin Neurosci
2015;22:1701–7.
13. von Elm E, Altman DG, Egger M, dkk. Penguatan pelaporan studi
observasional dalam epidemiologi (STROBE) pernyataan:
pedoman pelaporan studi observasional.Lanset 2007;370:1453–7.
14. Aminoff MJ, Logue V. Prognosis pasien dengan malformasi vaskular
tulang belakang. Otak 1974;97:211–8.
15. Saladino A, Atkinson JL, Rabinstein AA, dkk. Perawatan bedah fistula
arteriovenosa dural tulang belakang: serangkaian berturut-turut dari
154 pasien.Bedah saraf 2010;67:1350–8.
16. Muralidharan R, Mandrekar J, Lanzino G, dkk. Nilai prognostik tanda klinis
dan radiologis pada hasil pasca operasi fistula arteriovenosa dural tulang
belakang.Tulang belakang 2013;38:1188–93.
17. Cecchi PC, Musumeci A, Faccioli F, dkk. Perawatan bedah fistula arterio-
vena dural tulang belakang: hasil jangka panjang dan analisis faktor
prognostik.Acta Neurochiro 2008;150:563–70.
18. Aviv RI, Shad A, Tomlinson G, dkk. Fistula arteriovenosa dural serviks
bermanifestasi sebagai perdarahan subarachnoid: laporan dua kasus dan
tinjauan literatur.AJNR Am J Neuroradiol 2004;25:854–8.
19. Krings T, Mull M, Reinges MH, dkk. Fistula arteriovenosa dural tulang
belakang ganda: laporan kasus dan tinjauan literatur.
Neuroradiologi 2004;46:238–42.
20. Bakker NA, Uyttenboogaart M, Luijckx GJ, dkk. Tingkat kekambuhan setelah
perawatan bedah atau endovaskular dari fistula arteriovenosa dural tulang
belakang: meta-analisis.Bedah saraf 2015;77:137–44.
21. Knopman J, Zink W, Patsalides A, dkk. Deteriorasi klinis sekunder setelah
embolisasi yang berhasil dari fistula arteriovenosa dural tulang belakang:
permohonan untuk antikoagulasi profilaksis.Interv Neuroradiol
2010;16:199–203.
22. Joswig H, Haji FA, Martinez-Perez R, dkk. Pemulihan cepat dari
paraplegia pada pasien dengan sindrom foix-alajouanine.Bedah
Saraf Dunia 2017;97:750.e1–750.e3.
23. Sato K, Terbrugge KG, Krings T. Fistula arteriovenosa dural spinal tanpa
gejala: pertimbangan patomekanis. J Ahli Bedah Saraf Tulang Belakang
2012;16:441–6.
24. O'Keeffe DT, Mikhail MA, Lanzino G, dkk. Paraplegia yang diinduksi
kortikosteroid—petunjuk diagnostik untuk fistula vena arteri dural spinal.
JAMA Neurol 2015;72:833–4.
25. McKeon A, Lindell EP, Atkinson JL, dkk. Mutiara & tiram: petunjuk untuk
fistula arteriovenosa dural tulang belakang.Neurologi 2011;76:e10–e12.
26. Hurst RW, Kenyon LC, Lavi E, dkk. Fistula arteriovenosa dural tulang
belakang: patologi mielopati hipertensi vena.Neurologi
1995;45:1309–13.
27. Cabrera M, Paradas C, Márquez C, dkk. Paraparesis akut setelah terapi
steroid intravena dalam kasus fistula arteriovenosa spinal dural.J
Neurol 2008;255:1432–3.
28. Hetts SW, Moftakhar P, Bahasa Inggris JD, dkk. Fistula arteriovenosa dural tulang
belakang dan drainase vena intratekal: korelasi antara angiografi pengurangan
digital, pencitraan resonansi magnetik, dan temuan klinis.J Ahli Bedah Saraf
Tulang Belakang 2012;16:433–40.
29. Horikoshi T, Hida K, Iwasaki Y, dkk. Perubahan kronologis dalam temuan
MRI dari fistula arteriovenosa dural tulang belakang.Surg Neurol
2000;53:243–9.
30. Fugate JE, Lanzino G, Rabinstein AA. Presentasi klinis dan faktor prognostik
fistula arteriovenosa dural tulang belakang: gambaran umum. Fokus
Bedah Saraf 2012;32:E17.
7