SURAT PERNYATAAN

BERGABUNG MENJADI ANGGOTA

PERKUMPULAN GURU SWASTA MADRASAH KOTA DUMAI ( PGSM KD )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SARYANI
No. KTP : 1472016907960023
Tempat, Tanggal Lahir : Dumai, 29 Juli 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah :-
Pendidikan Terakhir : SI
Pekerjaan : Guru
Alamat Jalan : Bandes
RT : 024
Kelurahan : Purnama
Kecamatan : Dumai Barat
No.HP : 0812 – 6215 – 3065

Dengan ini memberikan pernyataan bahwa dalam keadaan sehat dan sadar serta tidak dipaksa
oleh siapapun bersedia menjadi anggota PGSM KD dan bersedia mengikuti seluruh peraturan
organisasi dan keputusan pengurus demi untuk kepentingan bersama, dan jika dikemudian hari
terjadi sesuatu yang menyebabkan kerugian dan penyesalan pribadi tidak akan menyalahkan
organisasi dan pengurus PGSM KD.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenar- benarnya

Dumai, tahun sekarang

Yang Menyatakan

Materai

10000

SARYANI