DAFTAR PERIKSA KESIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA

NAMA SEKOLAH : MTs YAPI DUMAI

ALAMAT : JL. IMAM BONJOL NO.01

NO Uraian Ya Tidak

Ketersediaan sarana sanitasi dan kebersihan

 Toilet bersih dan cukup jumlahnya

1.  Sarana cuci tangan dengan air mengalir menggunakan sabun atau

cairan pembersih tangan ( hand sanitizer) dalam jumlah cukup
sesuai rasio

 Sudah dilakukan penyemprotan dengan disinfektan

Mampu mengakses fasilitas layanan kesehatan ( puskesmas, klinik, rumah

2.
sakit, dan lainnya)

Kesiapan menerapkan area wajib masker kain atau masker tembus

3.
pandang bagi yang memiliki peserta didik disabilitas rungu

4. Memiliki thermogun ( pengukur suhu tubuh tembak ) dalam jumlah cukup

Pemetaan warga satuan pendidikan yang tidak boleh melakukan

kegiatandisatuan pendidikan

 Memiliki kondisi medis penyerta ( comorbidity) yang tidak

terkontrol
5.
 Tidak memiliki akses transportasi yang memungkinkan penerapan
jaga jarak

 Memiliki riwayat perjalanan dari zona kuning, oranye, dan merah

atau riwayat kontak dengan orang terkonfirmasi positif COVID-19
dan belum menyelesaikan isolasi mandiri selama 14 hari

Membuat kesepakatan bersama komite satuan pendidikan terkait

kesiapan melakukan pembelajaran tatap muka di satuan pendidikan.
6.
Proses pembuatan kesepakatan tetap perlu menerapkan protokol
kesehatan.
CATATAN:

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

Dumai, 18 Desember 2020

Kepala MTs YAPI

Drs. H. Yuslim Yanis

NIP. 19640305 200604 1011

VERIFIKATOR

No Nama Tanda Tangan

1 Rosinar Simamora, S. Pd 1. ........................

2 Fatmawati, S. Pd 2. ............................

3. Rosmiwati 3. .........................