SISTEM INTEGUMEN

A. LUKA BAKAR

1. PENGERTIAN

Luka bakar adalah suatu luka yang disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu

sumber panas kepada tubuh.

2. TANDA DAN GEJALA (DI LIHAT DARI KLASIFIKASI):

Luka bakar derajat satu (GRADE I)

Hanya mengenai lapisan epidermis dan biasanya disebabkan oleh sinar matahari

atau tersiram air mendidih dalam waktu yang singkat, rasa sakit merupakan gejala

yang menonjol, kulit yang terbakar berwarna kemerah-merahan

Luka bakar derajat dua (GRADE II)

Mengenai semua bagian epitel dan sebagian korium, luka bakar ini ditandai oleh

warna merah yang melepuh,

Luka bakar derajat tiga (GRADE III)

Ditandai oleh suatu permukaan yang kering, liat dan kenyal yang biasanya

berwarna coklat, coklat kemerah-merahan atau hitam, walaupun luka ini dapat

berwarna putih.
3. PENGUKURAN LUAS LUKA BAKAR

pengukuran luas luka bakar dengan menggunakan rule of nine yaitu :

Keterangan:

a. Kepala 9 %

b. Badan : thorak & abdomen anterior 18 %, posterior 18 %

c. Genital 1 %

d. Ekstremitas atas masing-masing 9 %

e. Ekstremitas bawah masing-masing 18 %

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang yang diperlukan adalah :

1) Hitung darah lengkap : Peningkatan Hematokrit menunjukkan

hemokonsentrasi sehubungan dengan perpindahan cairan. Menurutnya

Hematokrit dan sel darah merah terjadi sehubungan dengan kerusakan

oleh panas terhadap pembuluh darah.

2) Leukosit akan meningkat sebagai respon inflamasi

 3) Analisa Gas Darah (AGD) : Untuk kecurigaan cidera inhalasi

4) Elektrolit Serum. Kalium meningkat sehubungan dengan cidera jaringan,

hipokalemia terjadi bila diuresis.

5) Albumin serum meningkat akibat kehilangan protein pada edema jaringan

6) Kreatinin meningkat menunjukkan perfusi jaringan

7) EKG : Tanda iskemik miokardial dapat terjadi pada luka bakar

8) Fotografi luka bakar : Memberikan catatan untuk penyembuhan luka

bakar selanjutnya.

5. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan yang sering muncul pada kasus luka bakar yaitu:

1) Kerusakan pertukaran gas b.d keracunan karbon monoksida, inhalasi asap &

destruksi saluran nafas atas: kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/atau

eliminasi karbondioksida pada membran alveolus-kapiler.

2) Bersihan jalan nasfas tidak efektif b.d edema & efek inhalasi asap:

ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk

mempertahankan jalan napas paten.

3) Kekurangan volume cairan b.d peningkatan permeabilitas kapiler dan kehilangan

cairan akibat evaporasi dari luka bakar: penurunan volume cairan intravaskular,

interstial, dan/atau intraselular.

4) Gangguan integritas kulit b/d luka bakar terbuka: kerusakan kulit (dermis

dan/atau epidermis) atau jaringan (membran mukosa, kornea, fasia, otot, tendon,

tulang, kartilagi, kapsu sendi atau ligamen).

 a. Nyeri b/d saraf yang terbuka, kesembuhan luka dan penanganan luka bakar:

pengalaman sensorik atau emosional yang berkatan dengan kerusakan jaringan

aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas

ringan hingga berat.

b. Gangguan mobilitas fisik b/d edema luka bakar, rasa nyeri dan kontraktor

persendian: keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstremitas

secara mandiri.

c. Roping individu tidak efektif b/d perasaan takut serta ansietas, berduka, dan

ketergantungan pada petugas kesehatan: ketidakmampuan menilai dan merespons

stresor dan atau ketidakmampuan menggunakan sumber-sumber yang ada untuk

mengatasi masalah.

d. Gangguan cairan tubuh b/d krisis situasi, kejadian traumatik, peran pasien

tergantung, kecacatan: perubahan persepsi tentang penampilan, strktur dan fungsi

fisik individu.

6. PRIORITAS MASALAH

a. Nyeri

b. Gangguan integritas kulit

c. Gangguan mobilitas fisik

d. Gangguan citra tubuh

7. INTERVENSI KEPEPERAWATAN (FOKUS)

1) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan keracunan

karbonmonoksida, obstruksi trakeobronkial, keterbatasan pengembangan

dada (Doenges, 2000).

 Tujuan : Pemeliharaan oksigenasi jaringan adekuat Intervensi :

a. Awasi frekwensi, irama, kedalaman napas

b. Berikan terapi O2 sesuai pesanan dokter

c. Berikan pasien dalam posisi semi fowler bila mungkin

d. Pantau AGD, kadar karbonsihemoglobin

e. Dorongan batuk atau latihan nafas dalam dan perubahan posisi

2) Defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan kebocoran

kapiler dan perpindahan cairan dari intravaskuler ke ruang Interstitiel

(Effendi. C, 1999)

Tujuan : Pemulihan cairan optimal dan keseimbangan elektrolit serta

perfusi organ vital

Intervensi :

a. Pantau tanda-tanda vital

b. Pantau dan catat masukan dan haluaran cairan

c. Berikan pengganti cairan intravena dan elektrolit (kolaborasi)

d. Timbang berat badan setiap hari

e. Awasi pemeriksaaan laboratorium (Hemoglobin, Hematokrit,

Elektrolit).

3) Gangguan Integritas kulit berhubungan dengan trauma

 kerusakan permukaan kulit (Doenges, 2000).

Tujuan : Menunjukkan regresi jaringan, mencapai penyembuhan tepat

waktu.

Intervensi :

a. Kaji atau catat ukuran, warna, kedalaman luka terhadap iskemik

b. Berikan perawatan luka yang tepat

c. Pertahankan tempat tidur bersih, kering

d. Pertahankan masukan cairan 2500-3000 ml/hr

e. Dorong keluarga untuk membantu dalam perawatan diri

4) Nyeri b/d saraf yang terbuka, kesembuhan luka dan penanganan luka bakar

Tujuan : Nyeri berkurang atau dapat terkontrol setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam dengan kriteria hasil :

a. Pasien mengatakan/melaporkan tingkat/skala nyeri berkurang

b. Ekspresi muka tidak seperti menahan sakit (tidak meringis)

c. Tanda-tanda vital : RR, HR, BP normal

d. Tidak ada gangguan mood, tidur, makan.

INTERVENSI:

a. Kaji intensitas, frekuensi, dan skala nyeri

b. Gunakan komunikasi terapeutik dalam mengkaji nyeri pasien

c. Berikan managemen nyeri (relaksasi, distraksi, guided imagery, massage)

 d. Managemen lingkungan : berikan kenyamanan

e. Libatkan keluarga dalam managemen nyeri pasien

f. Kaji aktivitas pasien

g. Kolaborasikan dalam pemberian analgesik

5) Gangguan mobilitas fisik b/d edema luka bakar, rasa nyeri dan kontraktor

persendian.

Tujuan : Mempertahankan posisi fungsi, meningkatkan kekuatan dan fungsi

yang sakit.

Intervensi :

a. Kaji ROM dan kekuatan otot pada area luka bakar

b. Pertahankan area luka bakar dalam posisi fungsi fisiologis

c. Beri dorongan untuk melakukan ROM aktif tiap 2-4 jam

d. Jelaskan pentingnya perubahan posisi dan gerakan pada pasien

e. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi dalam rehabilitasi