CV.

BUKIT MINERAL
Jl. Tanjung Raya II RT. 004 / RW. 019, Kelurahan Saigon, Kecamatan Pontianak Timur
Kota Pontianak, Provinsi Kalimantan Barat, Kode Pos : 78232
Keputuan Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Provinsi Kalimantan Barat
Nomor : 503/35/IUP-OP/DPMPTSP-C.II/2020
Izin Usaha Pertambangan Operasi Produksi Komoditas Pasir Pasang

LAPORAN INVESTIGASI KECELAKAAN / INSIDEN KERJA

I. INFORMASI TEMPAT KERJA

No. Laporan : Tempat Insiden :

Perusahaan : Kondisi Cuaca :

Wilayah : Pengawas :

II. INFORMASI KEJADIAN

Berhubungan dengan pekerjaan :
Tgl/ Bln/ Thn :
Waktu (jam-menit) :

III. INFORMASI AKIBAT KEJADIAN

Manusia :
Lingkungan :
Alat :

IV. IDENTITAS KORBAN

Nama :
Jenis Kelamin :
TTL :
Kebangsaan :
Lama Bekerja :
Jabatan :

V. KRONOLOGIS KEJADIAN
Uraian

VI. REKOMENDASI PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN

Perbaikan :
 CV. BUKIT MINERAL
Jl. Tanjung Raya II RT. 004 / RW. 019, Kelurahan Saigon, Kecamatan Pontianak Timur
Kota Pontianak, Provinsi Kalimantan Barat, Kode Pos : 78232
Keputuan Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Provinsi Kalimantan Barat
Nomor : 503/35/IUP-OP/DPMPTSP-C.II/2020
Izin Usaha Pertambangan Operasi Produksi Komoditas Pasir Pasang

Pencegahan :