PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT : TANGGAL DIRAWAT :

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : (L/P) Tanggal Pengkajian :
Umur : RM No. :
Alamat :
Pekerjaan :
Informasi :

II. ALASAN MASUK

III. FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

 RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? ya tidak

Bila ya jelaskan
2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil
3. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang) ya tidak

Bila ya jelaskan

 RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pelaku/ usia Korban/ usia Saksi/ usia
1. Aniaya fisik
2. Aniaya seksual
3. Penolakan
4. Kekerasan dalam keluarga
5. Tindakan kriminal

Jelaskan :

6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural, spiritual):

Masalah keperawatan :

7. Kesan Kepribadian klien : extrovert introvert lain-lain:

  RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? ya tidak
Hubungan keluarga gejala riwayat pengobatan/ perawatan

Masalah keperawatan :

2. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

________________________________________________________________________

V. FISIK
1. Keadaan umum

2. Tanda vital: TD: N: S: P:

3. Ukur: TB: BB: turun naik
4. Keluhan fisik: tidak ya jelaskan...................................

5. Pemeriksaan fisik:

Jelaskan :
Masalah keperawatan :

VI. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)

1. Konsep Diri
a. Citra tubuh :

b. Identitas :

c. Peran :

d. Ideal diri :

e. Harga diri :

Masalah keperawatan :

2. Genogram
 3. Hubungan Sosial
a. Hubungan terkdekat :

b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Masalah keperawatan :

4. Spiritual dan Kultural

a. Nilai dan keyakinan

b. Konflik nilai/ keyakinan/ budaya

c. Kegiatan ibadah

Masalah keperawatan :

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan
tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti
tidak sesuai biasanya
Jelaskan :
Masalah keperawatan :

2. Kesadaran
 Kwantitatif/ penurunan kesadaran
compos mentis apatis/ sedasi somnolensia
sopor subkoma koma

 Kwalitatif
tidak berubah berubah
meninggi gangguan tidur: sebutkan
hipnosa disosiasi: sebutkan

3. Disorientasi
waktu tempat orang
Jelaskan :
Masalah keperawatan :

4. Aktivitas Motorik/ Prikomotor

Kelambatan:
hipokinesia, hipoaktivitas sub stupor katatonik
katalepsi flexibilitas serea

Peningkatan:
hiperkinesia, hiperaktivitas gaduh gelisah katatonik
TIK grimase tremor gagap
stereotipi mannarism katalepsi akhopraxia
 command automatism atomatisma nagativisme reaksi konversi
verbigerasi berjalan kaku/ rigit kompulsif lain-2 sebutkan

5. Afek/ Emosi
adequat tumpul dangkal/ datar labil
inadequat anhedonia merasa kesepian eforia
ambivalen apati marah depresif/ sedih
cemas: ringan sedang berat panik

Jelaskan :
Masalah keperawatan :

6. Persepsi
halusinasi ilusi depersonalisasi derealisasi

Macam Halusinasi
pendengaran penglihatan perabaan
pengecapan penghidu/ pembauan lain-lain, sebutkan..............

Jelaskan :
Masalah keperawatan :

7. Proses Pikir
 Arus Pikir
koheren inkoheren asosiasi longgar
fligt of ideas blocking pengulangan pembicaraan/ persevarasi
tangensial sirkumstansiality logorea
neologisme bicara lambat bicara cepat irelevansi
main kata-kata afasi assosiasi bunyi lain2 sebutkan....

Jelaskan :
Masalah keperawatan :

 Isi Pikir
obsesif ekstasi fantasi
bunuh diri ideas of reference pikiran magis
alienasi isolaso social rendah diri
preokupasi pesimisme fobia sebutkan...............
waham: sebutkan jenisnya
agama somatik, hipokondrik kebesaran curiga
nihilistik sisip pikir siar pikir kontrol pikir
kejaran dosa

Jelaskan :
Masalah keperawatan :

 Bentuk Pikir
realistik nonrealistik
autistik dereistik

8. Memori
gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek
gangguan daya ingat saat ini amnesia, sebutkan............................
paramnesia, sebutkan jenisnya.............................................................
hipermnesia, sebutkan..........................................................................

Jelaskan :
Masalah keperawatan :

9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

mudah beralih tidak mampu berkonsentrasi tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan :
 Masalah keperawatan :
10. Kemampuan Penilaian
gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan :
Masalah keperawatan :

11. Daya Tilik Diri/ Insight

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan :
Masalah keperawatan :

12. Interaksi salama Wawancara

bermusuhan tidak kooperatif mudah tersinggung
kontak mata kurang defensif curiga

Jelaskan :
Masalah keperawatan :

VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)

1. Makan
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

2. BAB/ BAK
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

3. Mandi
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

4. Berpakaian/ berhias
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : s/d
Tidur malam lama : s/d
Aktivitas sebelum/ sesudah tidur : s/d

6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan Lanjutan Ya Tidak
Sistem pendukung Ya Tidak

8. Aktivitas di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya Tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak
Mencuci pakaian Ya Tidak
Pengaturan keuangan Ya Tidak
 9. Aktivitas di luar rumah
Belanja Ya Tidak
Transportasi Ya Tidak
Lain-lain Ya Tidak

Jelaskan :
Masalah keperawatan :

IX. MEKANISME KOPING

Adatif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum Alkohor
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/ berlebih
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya........................ Lainnya......................
Masalah keperawatan :

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan

Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan

Masalah dengan pendidikan, uraikan

Masalah dengan pekerjaan, uraikan

Masalah dengan perumahan, uraikan

Masalah dengan ekonomi, uraikan

Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan

Masalah lainnya, uraikan

Masalah keperawatan :

XI. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presiptasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya
Masalah keperawatan :

XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik :

Terapi medik :

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

XIV. ANALISA DATA

No DATA MASALAH
XV. POHON MASALAH

XVI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Mahasiswa
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Berdasarkan Prioritas)

Ruang :
Nama pasien :
No. Register :

No. TANGGAL DIANGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

Dx MUNCUL TERATASI TANGAN
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien :
No. Reg :
No Diagnosa Tujuan Kriteria
Tanggal Intervensi Rasional TT
Dx Keperawatan Standart
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama : Ruangan : RM No :

No Tangal
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
DX & Jam
 STRATEGI PELAKSANAAN
TINDAKAN KEPERAWATAN KE……………………

Identitas Pasien :
Nama :
No Rm :
Usia :
Ruangan :

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien:
DS………………………………………………………………………………………………………
DO……….
………………………………………………………………………………………………………………
2. Diagnosa Keperawatan
………………………………………………………………………………………………………………
…… ……………………………………………………………………………………………………….
3. Tujuan Khusus
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
4.Tindakan Keperawatan
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
ORIENTASI
1. Salam Terapeutik
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

2. Evaluasi/Validasi
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
3. Kontrak: Topik, waktu, dan tempat
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

KERJA: Langkah-langkah Tindakan Keperawatan

 ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
TERMINASI
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Subyektif:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Obyektif:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
2. Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil tindakan yang telah
dilakukan)
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
3. Kontrak yang akan datang (Topik, waktu, dan tempat)
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……
Lampiran. 1

INSTRUMEN PENILAIAN STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN (SP)

NAMA MAHASISWA :…………………………………………..

NIM :…………………………………………..

SCORE
NO ASPEK YANG DINILAI KET
1 2 3 4
1 Proses keperawatan:
a. Menuliskan kondisi pasien
b. Menuliskan diagnosa keperawatan
c. Tujuan dan tindakan keperawatan yg dipilih
2 Strategi komunikasi tindakan keperawatan fase
orientasi:
a. Salam terapeutik dan perkenalan
b. Evaluasi/ validasi
c. Kontrak (TWT)
3 Fase kerja
a. Tehnik komunikasi
b. Sikap terapeutik
c. Langkah-langkah tindakan keperawatan
4 Fase terminasi:
a. Evaluasi subjektik dan objektif
b. Rencana tindak lanjut
c. Kontrak yang akan datang (TWT)
TOTAL SCORE :

Bengkulu,………………………..
Penguji/ Pembimbing

(……………………………………)

Lampiran. 2
 INSTRUMEN PENILAIAN TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK

NAMA MAHASISWA :…………………………………………..

NIM :………………………………… ……….

SCORE
NO ASPEK YANG DINILAI KET
1 2 3 4
Persiapan Proposal TAK
1 Sistematika penulisan proposal TAK
2 Keteapatan waktu pelaksanaan TAK
3 Ketepatan tempat TAK
4 Ketepatan Media
5 Ketepatan perawat/ terapis
6 Ketepatan pemilihan topic TAK
7 Pembuatan program antisipasi
8 Ketepatan tujuan TAK
9 Ketepatan pembuatan latar belakang TAK
10 Ketepatan pemilihan metode TAK
Pelaksanaan TAK
11 Kemampuan leader/co leader melaksanakan
perannya
12 Kemampuan fasilitator melaksanakan perannya
13 Kemampuan observer melaksanakan perannya
14 Penggunaan media sesuai rencana
15 Setting tempat TAK
16 Persiapan peserta TAK
17 Pemanfaatan waktu yang disediakan
18 Langkah-langkah TAK dilakukan secara urut dan
Sistematis
Evaluasi
19 Pelaksanaan evaluasi proses TAK
20 Pelaksanaan evaluasi hasil TAK
TOTAL SCORE :

Bengkulu,………………………20....
Penguji/

Pembimbin

(................................)

Lampiran. 3
FORMAT PENILAIAN UJIAN SUPERVISI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA

SKOR
NO ASPEK PENILAIAN KET
1 2 3 4
Pengkajian
1 Mengumpulkan data subjektif dan objektif
2 Menuliskan data secara lengkap
3 Melengkapi data pasien pada status
4 Mengumpulkan data penunjang
5 Melakukan analisa data
Penegakan diagnosa keperawatan
6 Penentuan diagnosa keperawatan atas dasar problem saja
7 Diagnose sesuai dengan realita kondisi pasien
8 Apabila ditemukan lebih dari dua diagnosa keperawatan dibuat
sesuai dengan diagnosa keperawatan prioritas
Perencanaan
9 Menuliskan tujuan dengan kriteria SMART
10 Menguraikan rencana tindak lanjut meliputi: Psikoterapeutik,
psikofarmaka dan manipulasi lingkungan
Responsi I
11 Memilih salah satu rencana tindakan yang akan dilakukan
12 Ketetapan memberikan jawaban
13 Argumentasi sesuai atau tepat dengan permasalahan dan
menggunakan konsep atau teori
14 Sikap sopan, jujur dan penampilan rapi
Implementasi
15 Menggunakan komunikasi terapeutik
16 Menggunakan media dan alat secara efisien
17 Melakukan kolaborasi dengan profesi lain dalam pemberian obat
18 Memperhatikan tahapan tumbuh kembang
19 Melibatkan secara aktif keluarga pasien jika ada
Evaluasi
20 Menuliskan evaluasi formatif (SOAP)
21 Evaluasi dilakukan berdasarkan kondisi dan pencapaian pasien
22 Pendelegasian rencana tindakan yang belum dilakukan atau tindakan
yang perlu dilanjutkan pelaksanaannya pada perawat
Ruangan
Responsi II
23 Ketepatan menjawab
24 Argumentasi sesuai/tepat dengan permasalahan dan
menggunakan landasan teori/ konsep
25 Sikap jujur, sopan, penampilan rapi
Dokumentasi
26 Tulisan jelas dan sistematis
27 Pembetulan kesalahan dengan dicoret dan diparaf dan dibuat
yang betul dibawahnya

Bengkulu,
………………….....

Penguji/pembimbing

(…………………..)
Lampiran. 4

Activity Daily Living

(ADL) Praktek Klinik
Keperawatan Jiwa
 Nama mahasiswa :
PKM :
Hari / tanggal :
RENCANA KEGIATAN KEGIATAN PENGGANTI
NO WAKTU REALISASI
HARIAN

Penanggung Jawab PKM

(…………………………….)

Lampiran. 5

PRE PLANING
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Kondisi pasien :

Diagnosa keperawatan :

Tujuan khusus :

Strategi pelaksanaan :

1. Fase Orientasi:

a. Salam terapeutik: ………………………..

b. Evaluasi/ validasi: …………………………..

c. Kontrak (TWT) : …………………………….

2. Fase kerja : ……………………………………………

3. Fase terminasi:
a. Evaluasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan:
1) Evaluasi subjektif
2) Evaluasi objektif
b. Rencana tindak lanjut :…………………………..
c. Kontrak yang akan datang (TWT) :………………….
 PRESENSI MAHASISWA

TANDA TANGAN
PKM
NO HARI/TANGGAL MAHASISWA KETERANGAN
DATANG PULANG PJ PKM

MENGETAHUI,

PEMBIMBING AKADEMIK CI LAHAN

(…………………………………….) (……………………………………)
 Minggu
No. Kompetensi Ruangan & Nama Tanda Tangan
Perawat 1 2 3 4
1. Melakukan Bina Hubungan Saling Percaya

2. Melakukan Pengkajian Jiwa

3. Menegakan diagnose jiwa

4. Melakukan Strategi pelaksanaan 1 pada pasien

Halusinasi
Melakukan Strategi pelaksanaan 2 pada pasien
Halusinasi
Melakukan Strategi pelaksanaan 3 pada pasien
Halusinasi
Melakukan Strategi pelaksanaan 4 pada pasien
Halusinasi
Melakukan Strategi pelaksanaan 5 pada pasien
Halusinasi
9. Melakukan Strategi pelaksanaan 1 pada pasien HDR

Melakukan Strategi pelaksanaan 2 pada pasien HDR

Melakukan Strategi pelaksanaan 3 pada pasien HDR

Melakukan Strategi pelaksanaan 4 pada pasien HDR

13. Melakukan Strategi pelaksanaan 1 pada pasien RPK

Melakukan Strategi pelaksanaan 2 pada pasien RPK

Melakukan Strategi pelaksanaan 3 pada pasien RPK

Melakukan Strategi pelaksanaan 4 pada pasien RPK

17. Melakukan Strategi pelaksanaan 1 pada pasien ISOS

Melakukan Strategi pelaksanaan 2 pada pasien ISOS

Melakukan Strategi pelaksanaan 3 pada pasien ISOS

20. Melakukan Strategi pelaksanaan 1 pada pasien Defisit

Perawatan Diri
Melakukan Strategi pelaksanaan 2 pada pasien Defisit
Perawatan Diri
Melakukan Strategi pelaksanaan 3 pada pasien Defisit
Perawatan Diri
Melakukan Strategi pelaksanaan 4 pada pasien Defisit
Perawatan Diri
24. Melakukan tindakan restrain

25. Melakukan TAK