Nama Pasien :

Umur/Tgl Lahir :
PEMANTAUAN Ruangan :
BLUD RSUD ANESTESI LOKAL No. Rekam Medis :
PELABUHANRAT
U
Ruang operasi : Kamar : Tgl : Jam :
Diagnosis prabedah : Operator/pembedah :

Indikasi operasi :
Asisten :
Jenis operasi :

Disgnosa pasca bedah :

Teknik Anesthesia : Dokter anestesi :

Perawat anestesi :

Keadaan Prabedah : TD : Resp : Gol.darah : Riwayat penyakit :

Nadi : BB : Hb : Riwayat alergi : Ya / Tidak
Suhu : TB :
Pemeriksaan fisik : Jalan nafas : Normal / Abnormal ………………
Bagian yang akan di operasi : ……………
Obat local anestesi yang digunakan : ……………...
Diencerkan : ya / tidak , Jenis pengenceran :……………..
Dosis obat yang digunakan : ……………
Lokasi pemberian lokal anestesi : ……………..
Jam pemberian : ……………..
Penggunaan obat lain : Ya / Tidak
Jika ya : ……………….. Dosis : …………….
Keadaan pasca bedah : TD :………….. Nadi : ………….. Suhu : …………. Resp. :
……………
Keadaan umum : ………………..
Kesadaran : …………………
Reaksi alergi : Ya / Tidak. Jika ya : …………………
Perdarahan : Ya / Tidak. Jika ya : ……………........cc
Kejadian penting selama operasi :

Penanganan :

Operator, Pembuat laporan,

(………………………………..) (…………………………………)
Nama Jelas Nama Jelas