Nama No.

RM Penjamin :  Pribadi
CATATAN Umur/ Ruang
Tgl.Lahir Kelas  Asuransi …………
ASUHAN Jenis  Lk  Pr Tanggal
KEPERAWATAN Kelamin Jam  Perusahaan Mitra
BLUD RSUD PALABUHANRATU PERI-OPERATIF Alamat
A. DATA PERAWATAN PRE OPERASI
1 Rencana Pembedahan  Dokter Operator :  Diagnosa Medis :
 Dokter Anestesi :  Tindakan Operasi :
 Sifat Operasi : Cito / Urgent / Elektif  Jenis Anestesi : GA/Regional/Tiva/Lokal
2 Tanda – Tanda Vital  Suhu : °c  RR : x/mnt  TB : cm
(Saat Datang)  TD : mmHg  SaO2 : %  BB : kg
Jam:  Nadi : x/mnt  Skala Nyeri :
3 Status mental  Sadar penuh  Bingung  Agitasi  Mengantuk  Koma
4 Status pernafasan  Normal  Sesak
Suara nafas :  Normal  Ronkhi  Mengi
Alat bantu :  Trakheostomi  Terpasang O2  Terpasang CTT
5 Status Cardiopulmonal Edema perifer :  Ya, Lokasi:…………….  Tidak
Alat bantu : :  Terpasang Pace Maker  Terpasang kateter jantung
6 Status Muskuloskeletal  TAK  Paralisis  Traksi  Alat bantu : …………………….
7 System Perkemihan  TAK  Terpasang Kateter  Lain-lain : …………………….
8 Kerusakan Sensori  TAK  Pendengaran  Bahasa  Penglihatan
9 Alat Bantu  Alat dengar  Kacamata
10 Hasil Laboratorium  Hb  BT  CT  PT / APTT  Ureum  Creatinin
 Gol. darah  Leukosit  HbsAg  BGA  Lain-lain
Penunjang lain  ECG  Echo  USG  Rontgen  MRI  Scan
DIAGNOSA KEPERAWATAN PRE OPERASI
1. Cemas b.d kurang pengetahuan ; stres akan tindakan pembedahan.
a. Status psikologis :  Tenang  Gelisah  Banyak bicara  Menangis  Lemah  Lain-lain …………..
b. Hasil yang diharapkan : Mengungkapkan penurunan kecemasan, kemampuan koping, prosedur operasi bisa dipahami.
c. Intervensi :  Kaji tingkat kecemasan  Beri penjelasan dan perhatian sesuai umur  Beritahu urutan kegiatan perioperatif  Evaluasi respon atas penjelasan
2. Nyeri b.d adanya luka ; trauma; his
a. Tanyakan pada pasien adanya keluhan nyeri :  Ya  Tidak
Skala nyeri (0-10) : …………………………. Lokasi : ………………………. Yang meringankan atau memperberat : ……………………… Waktu : …………………….
b. Hasil yang diharapkan : mengungkapkan adanya penurunan nyeri
c. Intervensi :  Lakukan dan ajarkan manajemen penurunan nyeri : tarik nafas, teknik distraksi,  Evaluasi skala nyeri setelah diberikan intervensi
3. Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d adanya perdarahan
a. Adakah luka :  Tidak  Ya, lokasi : ………………………..
b. Hasil yang diharapkan : tidak terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
c. Intervensi :  Kaji adanya perdarahan  Berikan cairan sesuai indikasi  Catat intake output
4. Gangguan jalan nafas pola nafas; pertukaran gas b.d penumpukan cairann, udara, darah di pleura; penekanan masa ditenggorokan
Intervensi :  Pastikan O2 terpasang dengan baik ketika transportasi ke kamar operasi  Observasi pasien sebelum, selama dan setelah operasi terutama bila anestesi local
5. …………………………….
 B. DURANTE OPERASI
Penempatan Pasien : Perhitungan Instruments Dasar
OK  1 2 3 4 5 6 Jenis Items Hitungan Tambahan Selama Operasi Jumlah Hitungan Hitungan Terakhir
Pengaturan Posisi Operasi : pertama Kedua
 Supinasi  Lateral Kanan / Kiri Kassa
 Pronasi  Sim Kanan / Kiri Pean
 Litotomi  Telungkup Kocher
 Lain- lain ............................................ Pinset Anatomi
Pinset Chirurgi
Preparasi Operasi :
Gunting jaringan
 Cuci tangan bedah
 Memakai Jas Operasi Gunting benang
 Memakai Handscoen steril Doek Klem
Desinfeksi :  Iodine Povidone 10 % Scapel Mess
 Minosep Alkohol 70 %  Lain – lain .......... Allis Klem
 Memasang linen steril Ordinary Needle
Penyeterilan instrument menggunakan : Atraumatic Needle
 Sterimat  Ozone  Autoclave  Cidex Nald foelder
Penutupan luka :  Betadin  Sufratulle Ring klem
 Kassa steril  Steril Drape  Opsite mess/bisturi
Klasifikasi Luka :  Bersih Kom/bengkok
 Terkontaminasi  Infeksi

No Pemakaian Alat Tidak Ya No Pemakaian Alat Tidak Ya

1 ET   Portex  Non Kingkin 8 Drain   Haemovac  Redivac  Corrugated
 Bicak  No. ET  Thoracic  Yeates  Lain-lain Jml ………..cc
2 Diatermi   Bipolar  Monopolar  Harmonic Scaple 9 Irigasi Luka   Sodium Chloride 0.9 %  Antibiotic Spray  Antibiotic
 Memasang Negatif neutral / Plate  Hydrogen Peroxide  Lain-lain
Lokasi:  Ekstremitas Atas : Kanan / Kiri
 Ekstremitas Bawah : Kanan / Kiri
3 Suction Pump   10 Pemakaian cairan   Water  BSS Solution
Irigasi  Sodium Chloride 0.9 %  Lain-lain
4 Infus   Needle No. 16 18  20 22 24 11 Balutan   Biasa
Jenis cairan  Koloid (Albumin 5%, ………….  Jenis
 Kristaloid (RL, NaCl, Dekstrose 5%,…………  Tekanan / Pressure
 Jumlah total …….......... cc
5 Transfusi Darah   Informed Consent Transfusi Darah 12 Specimen untuk   Histology  Kultur  Lain - lain
 Whole Blood……....Kalf, Masuk Jam….. pemeriksaan  Cytology  Frozen Section
 Packed Cell………….Kalf, Masuk Jam…..  Jumlah Total Jaringan / cairan ……………………..
 FFP …………Kalf, Masuk Jam………  Jenis dari jaringan ………………………
6 Foley Cateter  No Foley Cateter 8 10  12 14 16 18 20 22 24 13 Specimen untuk   Jumlah Total Jaringan / cairan ……………………..
 Jenis Cateter …………..  Jumlah Urine………… Warna Urine………… dibawa pasien  Jenis dari jaringan ………………  Keterangan ……..………..
7 Torniquet   Lengan kanan : Jam mulai………. Jam selesai :………. Tekanan : 14 Specimen untuk   Jumlah Total Jaringan / cairan ……………………….
 Lengan kiri : Jam mulai………. Jam selesai : ……… Tekanan : di buang sebagai  Jenis dari jaringan ………………………
 Paha kanan : Jam mulai………. Jam selesai :……….Tekanan : limbah /  Keterangan ………………………
 Paha kiri : Jam mulai…...... Jam selesai :………. Tekanan : dihancurkan
 C. DATA PERAWATAN INTRA OPERASI D. DATA PERAWATAN POST OPERASI
TTV : TD :…………./……………MMhG, SO2 :………..%, HR : …………..x/mnt a. Keluhan nyeri :  Ya  Tidak  Tidak bisa dikaji. Skala nyeri (0-10) : ………………….
Perdarahan : kasa …………..cc, Suction : ……………cc, Irigasi/pencucian : …………..cc. b. Kondisi kulit :  Dingin  Hangat  Kering  Lembab  Utuh
c. Kesadaran :  Sadar  Mengantuk  Terintubasi
d. TTV : TD :…………./……………MMhG, SO2 :………..%, HR : …………..x/mnt
DIAGNOSA KEPERAWATAN INTRA OPERASI DIAGNOSA KEPERAWATAN POST OPERASI
1. Resiko infeksi b.d terputusnya kontinuitas jaringan 1. Nyeri b.d luka post operasi
a. Identifikasi jenis luka operasi :  Bersih  Bersih terkontaminasi 2. Resiko tinggi infeksi b.d adanya luka post operasi
 Terkontaminasi  Kotor/infeksi 3. Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif b.d akumulasi secret
b. Laksanakan prinsip aseptic dan menjaga agar tidak terjadi pelanggaran selama prosedur 4. Resiko tinggi jatuh b.d masih dalam pengaruh narkose
berlangsung INTERVENSI POST OPERASI
c. Lakukan preparasi kulit area operasi sesuai prosedur 1. Kaji nyeri dan kolaborasi untuk memberikan analgetik
d. Batasi personil di kamar operasi (maksimal 10 orang) 2. Kaji status pernafasan dan pastikan jalan nafas efektif
e. Ganti kateter urine bila pemasangannya sudah lama 3. Pastikan pasien tidak ditinggalkan sendiri
4. Transportasikan pasien ke RR / saat serah terima dengan benar
2. Resiko gangguan integritas kulit b.d adanya penekanan bagian tubuh/tonjolan ALASAN PEMBATALAN / PENUNDAAN OPERASI:
a. Posisi :  Supine  Prone  Lithotomi  Jackknife
 Lateral kiri/kananI  Lain-lain ………………….. Dokter yang menjelaskan : ……………………………….. ttd. ………………………………..
b. Atur posisi dengan benar
c. Berikan pengganjal untuk sikut, tumit, lengan dan kaki Post operasi ke :  RR  R. Intensif  Ruangan  Rumah
d. Catat apabila ada kemerahan, lecet pada kullit pasien. Dengan :  Strecher  Kursi roda  Berjalan sendiri
3. Resiko gangguan hipotermia b.d penggunaan AC; operasi lama DISCHARGE PLANNING (KHUSUS ODC):
a. Pastikan suhu tidak terlalu dingin (20-24 C) a. Tanyakan apakah ada pusing, mual, dll, bila ada biarkan pasien istirahat sampai keluhan hilang
b. Gunakan selimut hangat dan berikan infus / irigasi hangat b. Jelaskan cara dan rute penggunaan obat, perawatann luka di rumah (rekomendasikan ke
4. Resiko cedera (jatuh, elektrik, luka bakar, tertinggal benda asing) b.d pemakaian alat Puskesmas/RS terdekat)
penunjang ; operasi membuka rongga c. Informasikan dengan jelas tanggal control
Terpasang neutral plate, menggunakan monopolar/bipolar, tourniquet ; pasien dalam d. Pastikan pasien tidak pulang sendiri
pengaruh narkose; prosedur operasi membuka rongga
a. Jangan tinggalkan pasien sendiri / pastikan mengatur posisi / penahan terfiksasi dengan
benar.
b. Pastikan neutral plate dan tourniquet terpasang dengan benar DIAGNOSA KEPERAWATAN TAMBAHAN :
c. Pastikan kulit pasien tidak basah
d. Lakukan penghitungan kasa, jarum dan instrument dengan benar
e. Catat kasa/implant yang sengaja ditinggalkan dalam tubuh pasien
5. Resiko gangguan keseimbangan cairan b.d dengan prosedur pembedahan ; perdarahan
a. Hitung perdarahan dan komunikasikan kepada tim operasi
b. Catat output dari kateter, drain, dll selama operasi
c. Catat jumlah dan jenis cairan yang diberikan (darah, elektrolit)
d. Observasi dan catat TTV pasien selama operasi
Diperiksa Oleh : Dokter Operator Perawat Assisten Perawat Instrument Perawat Sirkulasi
Tanggal :
…………………………………..

Nama jelas, Tanda tangan Nama jelas, Tanda tangan Nama jelas, Tanda tangan Nama jelas, Tanda tangan