1.

Conjungtivitis

S : Pasien datang ke IGD RSKK dengan keluhan mata kanan merah sejak 2 hari yang lalu, keluhan lain
mata sering berair, keluar lendir putih kental, terasa mengganjal, dan agak nyeri pada mata kanan.
Penglihatan pada mata kanan tidak terganggu, keluhan lain seperti panas (-), batuk (-), sesak (-), bak dan
bab dalam batas normal, makan dan minum tidak terganggu

O:

GCS : 456

tanda Vital :

Tensi : 112/67

nadi : 87

RR : 20

Suhu : 36,7

Kepala : A/I/C/D : -/-/-/-

Status lokalis : mata kanan tampak merah, berair, sekret mukopurulen..

Leher : Dilatasi JVP (-), Pembesaran KGB (-)

Thoraks :

Cor : S1 S2 Tunggal Reguler, M-, G-

Pulmo : Ves (+), Rhk (-), Whz (-)

Abdomen : Soefl, BU (+)

Ekstrimitas : Akral hangat merah, CRT < 2 s, edema (-)

Tx :

terapi :

Inj Antrain 1 amp ekstra

Inj Ranitidin 1 amp ekstra

Baquinor tetes mata 4 x 2 tetes OD

PO : Asam mefenamat 3x1 pc

2. Gastritis

S : Pasien datang ke IGD RSKK dengan keluhan nyeri ulu hati sejak tadi malam, keluhan disertai perut
terasa tidak nyaman, lidah terasa pahit dan dada terasa panas, pasien sebelumnya suka mengkonsumsi
makanan pedas. keluhan lain seperti panas (-), batuk (-), sesak (-), bak dan bab dalam batas normal, makan
dan minum tidak terganggu

O:

GCS : 456

tanda Vital :
Tensi : 109/71

nadi : 92

RR : 20

Suhu : 36,9

Kepala : A/I/C/D : -/-/-/-

Leher : Dilatasi JVP (-), Pembesaran KGB (-)

Thoraks :

Cor : S1 S2 Tunggal Reguler, M-, G-

Pulmo : Ves (+), Rhk (-), Whz (-)

Abdomen : Soefl, BU (+), nyeri tekan di reg epigastrium

Ekstrimitas : Akral hangat merah, CRT < 2 s, edema (-)

Tx :

Tx :

Inj antrain 1 amp ekstra

Inj Ranitidine 1 amp ekstra

PO : Sucralfat syr 3x1C

lansoprazole 2x1

Natrium Diclofenat 2x1

3. Ruptur Tendon

S : Pasien datang dengan keluhan kaki kanan terkena sabit saat bekerja, kejadian sekitar jam 07:30,
keluhan dirasakan nyeri pada luka di kaki dan kaki sulit untuk digerakkan.

keluhan lain mual (-), muntah (-), sesak (-), demam (-),

RPD : ht (-), dm (-), asma (-), alergi (-)

O:

GCS 456

Tensi : 116/59 mmHg

Nadi : 72x/menit

RR : 20x/menit

Suhu : 36.2 C

Kepala : a/i/c/d -/-/-/-

Leher : Dilatasi JVP (-), Pembesaran KGB (-)

Thoraks :
cor :S1 S2 tunggal reg, murmur (-) gallop (-)

Pulmo : ves/ves (+), rh -/- , wh -/-.

Abdomen : Bu (+) N, soefl, nyeri tekan (-)

Ekstremitas : edema -/-, AKHM +/+, CRT < 2 s

Status Lokalis Regio Angkle Cruris dekstra :

L : edema (-), deformitas (-), pendarahan aktif, tendon exposed dan ruptur

F : nyeri (+)

M : ROM terbatas

Rho Thorax : dalam batas normal

Rho Reg Ankle : tidak ada fracture

Lab : dalam batas normal

Tx :

P:

Inf RL 20tpm

Inj ranitidine 2x1 amp iv

Inj ketoroloac 3x1 amp iv

Inj ATS 1 amp im

Rawat Luka

Hecting Situasi

Konsul dr.Sp.OT

Rencana Tendon Repair

4. CF OS Radius

S : Pasien datang ke IGD dengan keluhan jatuh dari kamar mandi, pasien jatuh terduduk dan tangan kiri
menahan ke lantai. Keluhan sekarang tangan kiri dirasakan sakit dan sulit digerakan, bengkak dan jari juga
sulit digerakan,

Keluhan lain mual (-), muntah (-), sesak (-), demam (-), batuk (-), pilek (-).

RPD : HT (+), DM (-), Asma (-), Alergi (-)

O:

GCS 456

Tensi : 150/90 mmHg

Nadi : 98x/menit

RR : 20x/menit
Suhu : 36.5 C

Kepala : A/I/C/D : -/-/-/-

Leher : Dilatasi JVP (-), Pembesaran KGB (-)

Thoraks :

Cor : S1 S2 Tunggal Reguler, murmur (-) gallop (-)

Pulmo : ves/ves (+), rh -/- , wh -/-.

Abdomen : Bu (+) N, soepl, nyeri tekan (-)

Ekstremitas edema -/-, AKHM +/+, CRT < 2 s

Lokalis :

L : edema (+), deformitas (+), pendarahan (-)

F : nyeri (+)

M : ROM terbatas

AVN : Normal tidak terganggu

Rho Thorax : Dalam batas normal

Rho Wrist : Fracture OS Radius dan Fracture Styloideus OS Ulna Sinistra

lab lengkap : Dalam batas normal

Tx : P :

Inf RL 20tpm

Inj ranitidine 2x1 amp iv

Inj ketoroloac 3x1 amp iv

Konsul dr.Sp.OT

Pro ORIF

5. Vertigo

S : Pasien datang ke IGD dengan keluhan pusing berputar sejak 2 hari yang lalu, pusing bertambah berat
bila disertai pergerakan kepala dan bangun tidur.

Keluhan lain mual (+), muntah (+) 2 kali, sesak (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), makan dan minum
masih normal, bab dan bak lancar.

RPD : HT (-), DM (-), Asma (-), Alergi (-)

O:

GCS 456

Tensi : 117/83 mmHg

Nadi : 91x/menit
RR : 20x/menit

Suhu : 36.5 C

Kepala : A/I/C/D : -/-/-/-

Leher : Dilatasi JVP (-), Pembesaran KGB (-)

Thoraks :

Cor : S1 S2 Tunggal Reguler, murmur (-) gallop (-)

Pulmo : ves/ves (+), rh -/- , wh -/-.

Abdomen : Bu (+) N, soepl, nyeri tekan (-)

Ekstremitas edema -/-, AKHM +/+, CRT < 2 s

P : Inj Diphenhidramin 1 amp iv

Inj Ranitidine 1 amp iv

PO : Betahistine 3x1

Dimenhidrinat 3x1

6. CVA infark

S : Pasien datang ke IGD dengan keluhan mendadak tidak bisa bicara dan mulut pelo sejak 1 hari yang
lalu, tapi pasien masih bisa mengikuti perintah dan mengerti dan anggota gerak bagian kiri lemah sejak 1
hari yang lalu.

Keluhan lain mual (-), muntah (-), sesak (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), bab dan bak lancar.

RPD : HT (-), DM (-), Asma (-), Alergi (-)

O:

GCS 456

Tensi : 164/93 mmHg

Nadi : 95x/menit

RR : 20x/menit

Suhu : 36.7 C

SpO12 : 97%

Kepala : A/I/C/D : -/-/-/-

Leher : Dilatasi JVP (-), Pembesaran KGB (-)

Thoraks :

Cor : S1 S2 Reguler, murmur (-) gallop (-)

Pulmo : ves/ves (+), rh -/- , wh -/-.

Abdomen : Bu (+) N, soepl, nyeri tekan (-)

Ekstremitas edema -/-, AKHM +/+, CRT < 2 s

Motorik : dekstra 5/5, Sinistra 2/2

Lab : Dalam batas normal

Rho Thoraks : Dalam batas normal

Ct-Scan Kepala : Subacut Infark di capsula interna Dekstra

P:

Inf PZ 16 tpm

Inj Piracetam 4 x 3 gram iv

Inj Antrain 3x1 amp iv

Inj Ranitidine 2x1 amp iv

Pasang DC

7. Asma

S:

Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak sejak 1 hari yang lalu yang dirasakan makin memberat, pasien
memiliki riwayat asma dan biasanya sering kambuh bila pasien kedingininan dan kelelahan.

Keluhan lain mual (-), muntah (-), sesak (+), demam (-), batuk (+), pilek (-), bab dan bak lancar.

RPD : HT (-), DM (-), Asma (+), Alergi (-)

O:

GCS 456

Tensi : 123/75 mmHg

Nadi : 110x/menit

RR : 22x/menit

Suhu : 36.7 C

SpO12 : 93%

Kepala : A/I/C/D : -/-/-/-

Leher : Dilatasi JVP (-), Pembesaran KGB (-)

Thoraks :

Cor : S1 S2 Reguler, murmur (-) gallop (-)

Pulmo : ves/ves (+), rh -/- , wh +/+.

Abdomen : Bu (+) N, soepl, nyeri tekan (-)

Ekstremitas edema -/-, AKHM +/+, CRT < 2 s

P:
Nebul combivent 1 repsule ke-I lanjut evaluasi selama 30 menit kalau bisa membaik boleh KRS, kalau
dirasakan tidak membaik lanjut yang nebul ke-2 dan ke-3..

Pasien membaik setelah Nebul pertama

KRS

KIE kontrol Poli paru

PO : Salbutamol 3x1

Dexametasone 2x1

8. ISK

S:

Pasien datang ke IGD RSKK dengan keluhan demam sejak 1 hari yang lalu, keluhan lain pasien sering
BAK ketika BAK terasa anyang-ayangan dan kadang terasa perih saat mau selesai BAK. keluhan lain
seperti sakit kepala (-), nyeri suprapubik (-), mual dan muntah (-).

RPD : Pernah sakit seperti ini sebelumnya, Hipertensi (-), DM (-), asma (-), alergi (-)

O : Kesan Umum cukup

GCS : 456

Vital Sign :

Tekan Darah : 120/78

Nadi : 87x/m

RR: 20x/menit

Suhu : 37,3 oC

Pemeriksaan Fisik

-Kepala/Leher :

Mata : Anemis -/-, Icterus -/-, reflex pupil +/+, isokor(+)

Telinga, Hidung, Tenggorok : dalam batas normal, pembesaran KGB(-), dilatasi JVP (–)

-Thoraks :

Cor: S1 dan S2 tunggal, regular, murmur (–), gallop (-)

Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki dan wheezing (–)

-Abdomen :

Bising Usus normal, distensi (-), Nyeri tekan (–)

-Ekstremitas :

Atas : Hangat +/+ Edeme -/-

Bawah : Hangat +/+ Edeme -/-, CRT < 2 dtk

Po :
Ciprofloxacin 2x1

Asam mefenamat 3x1

KIE : Edukasi mengenai perjalanan penyakit, komplikasi dan terapi yang digunakan.

Edukasi untuk menjaga kebersihan dan perilaku hidup bersih dan sehat.

9. Dm hiperglikemia

S : pasien datang ke igd dengan keluhan badan terasa lemas sejak 2 hari yang lalu, dirasakan makin lama
makin lemas, keluhan lain pasien makan dan minum menurun, pusing (+), mual (+), muntah (-), panas (-),
batuk (-), pilek (-), bab dan bak masih bisa, flatus (+), pasien punya riwayat dm tapi jarang kontrol ke
puskesmas..

RPD : dm (+), ht (-), asma (-), alergi (-)

O : Kesan Umum tampak lemah

GCS : 456

Vital Sign :

Tekan Darah : 132/93

Nadi : 89x/m

RR: 20x/menit

Suhu : 36,7 oC

Pemeriksaan Fisik

-Kepala/Leher :

Mata : Anemis -/-, Icterus -/-, reflex pupil +/+, isokor(+)

Telinga, Hidung, Tenggorok : dalam batas normal, pembesaran KGB(-), dilatasi JVP (–)

-Thoraks :

Cor: S1 dan S2 tunggal regular, murmur (–), gallop (-)

Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki (-) dan wheezing (–)

-Abdomen :

Bising Usus normal, distensi (-), Nyeri tekan (–)

-Ekstremitas :

Atas : Hangat +/+ Edeme -/-

Bawah : Hangat +/+ Edeme -/-, CRT < 2 dtk

GDA : 425

Thorak : DBN

Lab : DBN

Tx : Planning :
Inf pz 20 tpm

Inj antrain 3x1 amp iv

Inj ranitidine 2x1 amp iv

RCI 3x4 IU cek GDA 1 jam post koreksi

10. Anemia

S : pasien datang ke IGD dengan keluhan badan terasa lemas sejak 1 minggu yang lalu, dirasakan makin
memberat, pasien cepat merasa lelah dalam beraktifitas, selama 1 minggu ini pasien makan dan minumnya
menurun, banyak beraktifitas, keluhan lain pusing (+), mual (+), muntah (-), panas (-), batuk (-), pilek (-),
sesak (-), bab dan bak masih bisa..

RPD : ht (-), dm (-), asma (-), alergi (-)

O : Kesan Umum tampak pucat

GCS : 456

Vital Sign :

Tekan Darah : 124/72

Nadi : 88x/m

RR: 20x/menit

Suhu : 37,1 oC

Pemeriksaan Fisik

-Kepala/Leher :

Mata : Anemis +/+, Icterus -/-, reflex pupil +/+, isokor(+)

Telinga, Hidung, Tenggorok : dalam batas normal, pembesaran KGB(-), dilatasi JVP (–)

-Thoraks :

Cor: S1 dan S2 tunggal, regular, murmur (–), gallop (-)

Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki (-) dan wheezing (–)

-Abdomen :

Bising Usus normal, distensi (-), Nyeri tekan (–)

-Ekstremitas :

Atas : Hangat +/+ Edeme -/-

Bawah : Hangat +/+ Edeme -/-, CRT < 2 dtk

Rho thoraks : dalam batas normal

Lab : Hb : 6,3 g/dl

Inf pz 20 tpm

Inj antrain 3x1 amp iv

Inj ranitidine 2x1 amp iv

rencana tranfusi 2 kolf/hari sampai Hb diatas 9 g/dl

11. Tb paru

S : pasien datang ke IGD dengan keluhan batuk berdahak sejak 1 bulan yang lalu, keluhan lain demam
hilang timbul 1 bulanan ini, sesak (+), mual (+), muntah (-), keringat dingin pada malam hari, berat badan
dirasakan menurun selama 1 bulan ini dan badan dirasakan makin lemas.

RPD : ht (-), dm (-), asma (-), alergi (-)

O : Kesan Umum tampak lemas

GCS : 456

Vital Sign :

Tekan Darah : 139/87

Nadi : 112x/m

RR: 24x/menit

Suhu : 37,1 oC

SpO2 : 93%

Pemeriksaan Fisik

-Kepala/Leher :

Mata : Anemis -/-, Icterus -/-, reflex pupil +/+, isokor(+), dyspneu +/+

Telinga, Hidung, Tenggorok : dalam batas normal, pembesaran KGB(-), dilatasi JVP (–)

-Thoraks :

Cor: S1 dan S2 tunggal, regular, murmur (–), gallop (-)

Pulmo: Vesikuler /, Rhonki +/+ dan wheezing (–)

-Abdomen :

Bising Usus normal, distensi (-), Nyeri tekan (–)

-Ekstremitas :

Atas : Hangat +/+ Edeme -/-, CRT < 2 dtk

Bawah : Hangat +/+ Edeme -/-, CRT < 2 dtk

Lab : leukositosis

Rho thoraks : TB paru

Planning :

O2 nasal 2-4 lpm

Inf RL 20 tpm
Inj ceftriaxone 2x1gram iv

Inj antrain 3x1 amp iv

Inj ranitidine 2x1 amp iv

Nebul combivent 3x1 k/p

PO : N-asetil cystein 3x1

12. Retensi Urine + BPH

S : Pasien datang ke igd dengan myeri perut bagian abwah, dirasakan sejak pagi tadi yang semakin
memberat, keluhan lain pasien sulit bak sejak 2 hari yang lalu, biasanya bak sedikit-sedikit, perlu mengejan
untuk keluar dan merasa tidak tuntas kalau bak..

RPD : BPH

O/

Gcs 456

Td 163/92 mmhg

HR 109 x/menit

RR 22 x/menit

Suhu 36.9⁰

Spo2 98 %

kepala : A/I/C/D : -/-/-/-

leher : dbn

dada : cor : s1s2 reg, pulmo : ves (+), rhonki (-/-) , whz (-/-)

abd : soefl, BU (+), Nyeri tekan (+) suprapubic, buli teraba kesan penuh.

ektrimitas : akhm (+), edema -/-

Terapi :

Inj ketorolac 1 amp iv ekstra

Inj Ranitidin 1 amp iv ekstra

pasang DC

Per Oral :

harnal ocas 0-0-0,4mg

asam mefenamat 3x1 tab

KIE untuk kontrol Poli urologi

13. Nausea dan Vomiting

S: pasien datang ke IGD dengan keluhan mual dan muntah sejak 3 hari yang lalu dirasakan makin
memberat, kalau makan dan minum dimuntahkan sejak kemarin, keluhan lain sakit kepala (+) badan terasa
lemas dan terasa linu-linu, bab terakhir kemarin masih normal, flatus (+), bak masih bisa, batuk (-), pilek
(-), sesak (-).

RPD : -

O:

T : 107/68

N: 97x/menit

RR: 20x/menit

S : 37,3C

Spo2: 98%

K/l a/i/c/d -/-/-/+, mata cowong, pembesaran KGB (-)

Thorak : s1s2 tunggal reguler , mumur (-). Gallop(-)

Ves+/+ rh +/+ wh -/-

Abdomen: BU (+), soefl, turgor baik

Ekstremitas hangat +/+ oedem (-/-) na

Radiologi dan Lab

Thorak : DBN

Lab : DBN

P:

- Inf RL loading 500cc dalam 30 menit lanjut RL 20 tpm

- inj antrain 3x1 amp iv

- inj ranitidine 2x1 amp iv

- inj ondansentron 3x8mg iv

14. DM Hiperglikemia

S : pasien datang ke igd dengan keluhan badan terasa lemas sejak 2 hari yang lalu, dirasakan makin lama
makin lemas, keluhan lain pasien makan dan minum menurun, pusing (+), mual (+), muntah (-), panas (-),
batuk (-), pilek (-), bab dan bak masih bisa, flatus (+), pasien punya riwayat dm tapi jarang kontrol ke
puskesmas..

RPD : dm (+), ht (-), asma (-), alergi (-)

O : Kesan Umum tampak lemah

GCS : 456

Vital Sign :

Tekan Darah : 132/93

Nadi : 89x/m
RR: 20x/menit

Suhu : 36,7 oC

Pemeriksaan Fisik

-Kepala/Leher :

Mata : Anemis -/-, Icterus -/-, reflex pupil +/+, isokor(+)

Telinga, Hidung, Tenggorok : dalam batas normal, pembesaran KGB(-), dilatasi JVP (–)

-Thoraks :

Cor: S1 dan S2 tunggal regular, murmur (–), gallop (-)

Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki (-) dan wheezing (–)

-Abdomen :

Bising Usus normal, distensi (-), Nyeri tekan (–)

-Ekstremitas :

Atas : Hangat +/+ Edeme -/-

Bawah : Hangat +/+ Edeme -/-, CRT < 2 dtk

GDA : 425

Thorak : DBN

Lab : DBN

Tx : Planning :

Inf pz 20 tpm

Inj antrain 3x1 amp iv

Inj ranitidine 2x1 amp iv

RCI 3x4 IU cek GDA 1 jam post koreksi

15. vulnus app

S : Pasien datang ke IGD RSKK post KLL ketika berangkat ke tempat kerja, pasien KLL sekitar jam
08:30, selama kll pasien sadar dan masih ingat kejadiannya, keluhan lain pusing (+), mual (-), muntah (-),
sesak (-), nyeri pada luka di tangan dan kaki, kedua tangan dan kaki dapat digerakan dengan baik..

RPD : ht (-), dm (-), asma (-), alergi (-)

O:

Tensi : 124/78

Nadi : 105

RR : 20

Suhu : 36,7
spO2 : 98%

GCS : 456

-Kepala/Leher :

Mata : Anemis -/-, Icterus -/-, reflex pupil +/+, isokor(+)

Telinga, Hidung, Tenggorok : dalam batas normal, pembesaran KGB(-), dilatasi JVP (–)

-Thoraks :

Cor: S1 dan S2 tunggal regular, murmur (–), gallop (-)

Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki (-) dan wheezing (–)

-Abdomen :

Bising Usus normal, distensi (-), Nyeri tekan (–)

-Ekstremitas :

Atas : Hangat +/+ Edeme -/-, CRT < 2 dtk

Bawah : Hangat +/+ Edeme -/-, CRT < 2 dtk

Status Lokalis R antebracii Sinistra :

L : terdapat luka terbuka ukuran 4cm, deformitas (-), edema (-), darah (+)

F : nyeri (+), krepitasi (-)

M : ROM dalam batas normal

AVN : baik

status lokalis cruris dekstra dan sinistra

L : terdapat luka excoriasi ukuran 3cm, defromitas (-), edema (-), darah (+)

F : nyeri (+), krepitasi (-)

M : ROM dalam batas normal

AVN : baik

Inj ketorolac 1 amp iv ekstra

Inj ranitidine 1 amp iv esktra

Inj ATS 1 amp im

Rawat luka

Hecting

Per Oral :

Cefadroxil 2x1 tab

Asam mefenamat 3x1 tab

16. Diare
S: pasien datang ke IGD dengan keluhan panas sejak 2 hari yang lalu, keluhan lain mual dan muntah
dirasakan tambah berat mulai kemarin, bab cair 3x hari ini, pusing (+), nyeri ulu hati (+), bak masih bisa,
makan dan minum menurun, batuk (-), pilek (-)

RPD : -

O:

T : 120/74

N: 119x/menit

RR: 21x/menit

S : 37,1C

Spo2: 98%

K/l a/i/c/d -/-/-/-, pembesaran KGB (-), mata cowong (-)

Thorak : s1s2 tunggal reguler , mumur (-). Gallop(-)

Ves+/+ rh -/- wh -/-

Abdomen: BU (+), soefl, turgor baik, nyeri tekan epigastrium

Ekstremitas hangat +/+ oedem (-/-)

Thorax dan Lab terlampir

Thoraks : DBN

Lab : leukositosis

P:

- Inf rl 20 tpm

- inj antrain 3x1 amp iv

- inj ranitidine 2x1 amp iv

- inj ondansentron 3x4mg iv

- inj ceftriaxone 2x1 gram iv

Per Oral :

attapulgit diminum 2 tablet tiap diare maksimal 12 tablet

17. App

S: px datang dg keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari yang lalu, keluhan lain mual (+), muntah (+),
panas (+), badan terasa lemas, makan dan minum dirasakan menurun sejak 2 hari ini, bab terakhir 2 hari
yang lalu, flatus (+), bak tidak terganggu..

RPD : ht (-), dm (-), asma (-), alergi (-)

O : Kesan Umum tampak lemah

GCS : 456
Vital Sign :

Tekan Darah : 145/91

Nadi : 102x/m

RR: 20x/menit

Suhu : 36,7 oC

Pemeriksaan Fisik

-Kepala/Leher :

Mata : Anemis -/-, Icterus -/-, reflex pupil +/+, isokor(+)

Telinga, Hidung, Tenggorok : dalam batas normal, pembesaran KGB(-), dilatasi JVP (–)

-Thoraks :

Cor: S1 dan S2 tunggal regular, murmur (–), gallop (-)

Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki (-) dan wheezing (–)

-Abdomen :

Bising Usus normal, distensi (-), Nyeri tekan (+), mac burney sign (+), rovsing sign (+), obturator sign (+),
psoas sign (+)

-Ekstremitas :

Atas : Hangat +/+ Edeme -/-, CRT < 2 dtk

Bawah : Hangat +/+ Edeme -/-, CRT < 2 dtk

Planing :

- Inf RL 20 tpm

- Inj antrain 3x1 amp iv

- Inj ranitidine 2x1 amp iv

- Inj ondancentron 3x8mg iv

- Inj ceftriaxone 2x1gram iv

- pasang dc

18. Bronkopenumonia

S : pasien datang dengan keluhan sesak sejak kemarin malam dirasakan tambah berat, keluhan lain panas
sejak 2 hari yang lalu, batuk (+), pilek (+), makan dan minum menurun, mual (-), muntah (-)

RPD : asma(-), alergi (-)

O:

T:

N: 119x/menit
RR: 26x/menit

S : 37,7C

Spo2: 94%

K/l a/i/c/d -/-/-/+, pembesaran KGB (-), mata cowong (-)

Thorak : s1s2 tunggal reguler , mumur (-). Gallop(-)

Ves+/+ rh +/+ wh -/-

Abdomen: BU (+), soefl, turgor baik, nyeri tekan (-)

Ekstremitas hangat +/+ oedem (-/-) , CRT < 2 dtk

Planing :

- O2 nasal 1-2 lpm

- Inf D5 1/4 NS 1000cc/24 jam

- Inj antrain 3x100mg iv

- Inj ranitidine 2x10mg iv

- Inj ceftriaxone 2x250mg iv

- Nebul combivent 1/2 repsule + pz 2cc 3x sehari k/p

19. Hipoglikemia koma

S : pasienn datang dengan keluhan mendadak mengalami penurunan kesadaran sejak 1 jam yang lalu,
keluhan lain pasien sudah 1 minggu ini sulit untuk makan dan minum, pasien mengeluhkan mual (+),
muntah (+) sehari bisa 3-5x, bab terkahir 2 hari yang lalu, flatus (+), bak masih bisa tapi sedikit, pusing
(+), panas (-), batuk (-), pilek (-)

RPD : ht (+), dm (-), asma (-), alergi (-)

O:

T : 124/78

N: 119x/menit

RR: 24x/menit

S : 37,2C

Spo2: 95%

K/l a/i/c/d -/-/-/+, pembesaran KGB (-), mata cowong (+)

Thorak : s1s2 tunggal reguler , mumur (-). Gallop(-)

Ves+/+ rh +/+ wh -/-

Abdomen: BU (+), soefl, turgor baik, nyeri tekan (-)

Ekstremitas hangat +/+ oedem (-/-) , CRT < 2 dtkn

GDA : 38 mg/dl
Planing :

- Inj D40% 3 flakon cek GDA 30 menit post koreksi

- Inf loading 500cc/30menit lanjut maintenance PZ 20 tpm

- Inj antrain 3x1 amp iv

- Inj Ranitidine 2x1 amp iv

- Inj ondansentorn 3x8mg iv

- pasang DC

20. Kolelitiasis

S: Pasien datang dengan keluhan nyeri perut, nyeri perut terutama di sekitar kanan atas dan ulu hati, nyeri
perut dirasakan sudah lama +/- 2 tahun yang lalu dan sifatnya hilang timbul, namun 5 hari ini nyeri
semakin memberat, mual (+), muntah (+), bab seperti dempul (-), bak seperti teh (-), demam (-), nafsu
makan menurun. Pasien membawa hasil USG dan hasil USGnya terdapat batu empedu

Rpd: ht (-), dm (-)

O:

GCS : 456

Td : 132/88 mmHg

N : 76x/mnt

RR : 20x/mnt

Suhu : 36,7

Spo2 99%

K/L: a-/- i-/- c- d-, PKGB (-), dilatasi JVP (-)

Thorax:

Pulmo : ves +/+ rh-/- wh-/-

Cor : S1 S2 reguler

Abd: bu(+) n, supel, timpani, nyeri tekan (+) epigastrium, murphy sign (-)

Ext: ahkm ++/++, CRT < 2 dtk, edema (-)

Planing :

- Inf RL 20 tpm

- Inj Antrain 3x1 amp iv

- Inj ranitidine 2x1 amp iv

- Inj ondansentron 3x4mg iv

21. Sirosis hepatis

S: Pasien datang ke IGD dengan keluhan Bab hitam sejak 1 minggu yang lalu, pasien sebelumnya pernah
mengalami keluhan seperti ini dan memeliki riwayat penyakit hati, keluhan lain badan terasa lemas (+),
pusing (+), mual (+), muntah (+), panas (-), batuk (-), pilek (-).

RPD : ht (-), dm (-), sirosis hepatis (+)

O:

Gcs : 456

TD : 109/53

N : 98x/ menit

Rr : 22x/menit

T : 36,8 C

Spo2 : 98%

K/l : aicd +/-/-/-, PKGB (-)

Th : ves (+/+), rh (-/-), wh(-/-)

S1s2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abd : Bu (+), soepl (+), Nyeri tekan (-),

Ext : ahkm, crt < 2, detik edem (-)

P:

- Inf pz loading 500cc lanjut pz 20 tpm

- Inj lansoprazole 2x30mg iv

- Inj ondansentron 3x4mg iv

- Inj vit K 3x1 amp iv

- Inj asam traneksamat 3x500mg iv

Per Oral : sucralfat syr 3xC1

22. Pneumonia dewasa

S : pasien datang dengan keluhan panas sejak 4 hari yang lalu, keluhan lain batuk berdahak, sesak
dirasakan sejak 2 hari yang lalu yang dirasakan semakin memberat, keluhan lain mual (-), muntah (-),
makan dan minum menurun, badan terasa lemas (+), bab dan bak dalam batas normal..

RPD : HT (-), dm (-), asma (-), alergi (-)

O:

GCS : 456

tanda Vital :

Tensi : 132/87

nadi : 89
RR : 24

Suhu : 37,7

spO2 : 94%

Kepala : A/I/C/D : -/-/-/+

Leher : Dilatasi JVP (-), Pembesaran KGB (-)

Thoraks :

Cor : S1 S2 Tunggal Reguler, M-, G-

Pulmo : Ves (), Rhk (+/+), Whz (-)

Abdomen : Soefl, BU (+), nyeri tekan (-)

Ekstrimitas : Akral hangat merah, CRT < 2 s, edema (-)

Tx :

- O2 nasal 2-4 lpm

- Inf Rl 20 tpm

- Inj Antrain 3x1 amp iv

- Inj Ranitidin 2x1 amp iv

- Nebul combivent 3x repsule/hari k/p

- Inj levofloxacin 1x750mg iv

Per Oral :

- N-asetil systein 3x1 tab

23.