Kedeputian Wilayah REGIONAL XIII - SERANG

Kantor Cabang KOTA BUMI

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 080515030122P000217

080515030122P000217
FKTP : SRI MULYO(08051503)
Kabupaten / Kota :
KAB. LAMPUNG BARAT(0098)

Kepada Yth. TS Dokter : BEDAH

Di : RS MITRA HUSADA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ROSMI Umur : 60 Tahun : 02-May-1961

No. Kartu BPJS : 0002439029867 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Non-insulin-dependent diabetes mellitus with
multiple complications (E11.7)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

20 January 2022

Tgl. Rencana Berkunjung : 21-Jan-2022

Jadwal Praktek : Jumat : 09:00 - 12:00, 16:30 - 19:00

dr. MASLIAH OROH
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 19-Apr-2022