ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

OP
DENGAN POSITIF COVID-19 + PNEUMONIA BILATERAL+ HT+DM TIPE II
DI RUANG KAMBOJA RSUD SANJIWANI GIANYAR
TANGGAL 13-16 APRIL 2021

A. PENGKAJIAN
1. Data Umum
Identitas Klien
Nama : Tn.OP
Umur : 67 TH
Agama : Hindu
Jenis kelamin : Laki-laki
Status Marital : Menikah
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Pensiunan Guru
Suku Bangsa : Bali
Alamat : Br. Petulu Desa, Petulu Ubud, Gianyar Bali
Diagnosa Medis : Positif COVID-19 + Pneumonia Bilateral
NRM : 382122
Tgl MRS : 10 April 2021
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. MG
Umur : 65 TH
Hub. Dengan Klien : Istri pasien
Pekerjaan : IRT
Alamat : Br. Petulu Desa, Petulu Ubud, Gianyar Bali

2. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama
Batuk kering
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke UGD RSUD Sanjiwani Gianyar dengan keluhan batuk kering, terkadang
merasa sesak, pilek, anosmia (hilang penciuman) sejak 3 hari SMRS. Pasien juga
mengatakan semapt demam 2 hari SMRS namun saat ini sudah tidak demam dan tidak
sesak. Pasien sempat mengkonsumsi obat batuk, pilek dan penurun panas. Pasien sehari-
harinya tinggal bersama keluarga, namun keluarganya sibuk bekerja sedangkan dirinya
hanya pensiunan.
Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi dan diabetes
 Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan memiliki riwayat kesehatan keluarga hipertensi dan diabetes dari
keluarganya
Genogram

Riwayat Sosiokultural
Pasien mengatakan tidak ada ada istiadat di lingkungannya yang mengganggu
kesehatannya.

3. Pola Fungsi Kesehatan Gordon

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan jika sakit, pasien dan keluarga selalu memeriksakan diri ke dokter
atau ke puskesmas.
b. Pola Nutrisi-Metabolik
a) Sebelum sakit
Pasien makan 3x sehari, ½-1 porsi habis. Makanan yang dikonsumsi pasien berupa
nasi sayur dan lauk.Kemudian pasien minum 5-6 gelas perhari(1000-1200cc) berupa
air putih. Pasien terkadang minum teh manis dan kopi.
b) Selama sakit
Pasien mengatakan pasien makan 3x sehari, habis 1/2 porsi. Makanan yang
dikonsumsi pasien berupa bubur, sayur dan lauk. Kemudian pasien minum 4-5gelas
perhari(800-1000cc) berupa air putih. Pasien mengatakan tidak merasa mual dan tidak
pernah muntah selama MRS
c. Pola Eliminasi
a) Sebelum sakit
BAB teratur setiap hari pada pagi hari. Bentuk dan warna feses lunak berwarna
kuning kecoklatan. Buang air kecil lancar kurang lebih sebanyak 5-6 kali.
b) Selama sakit
Selama dirumah sakit pasien buang air besar 1 kali dalam sehari sekali. Terdapat
ampas. Warna kuning bau khas feses. Untuk buang air kecil pasien lancar sehari 5-
6 kali sehari. Urine berwarna kuning jernih.
 d. Pola Aktivitas dan Latihan
a) Sebelum sakit
Pasien mengatakan bekerja sehari-hari sebagai pensiunan dan melakukan
kegiatan sehari-hari meliputi mandi, makan, membantu mengurus cucunya,
BAB/ BAK dan berpakaian pasien melakukannya secara mandiri dan tidak
menggunakan alat bantu
b) Selama sakit
Pasien mengatakan badannya terasa lemas, batuk, kadang nafas berat. Pasien
juga mengatakan baru bisa duduk kalau dibantu. Selebihnya hanya tiduran
saja. Dalam melakukan kegiatan sehari-hari meliputi mandi, makan, BAB/
BAK dan berpakaian pasien dibantu oleh istrinya dikarenakan kondisinya yang
lemah dan terpasang infus di tangan kanan
e. Pola Kognitif dan Persepsi
Pasien mengatakan tidak memiliki masalah pada pola kognitf dan persepsinya selama
sakit. Pasien dalam keadaan sadar penuh (composmentis). Pasien tidak punya
gangguan bicara, bicara lancara dengan menggunakan bahasa Bali dan bahasa
Indonesia. Pasien sering bertanya tentang penyakit dan kapan bisa pulang. Pasien
kooperatif dengan pengobatan yang diberikan.
f. Pola Persepsi-Konsep Diri
Pasien mengatakan selama sakit masih lemas dan batuk, kadang nafas berat. Pasien
menghargai dirinya dan selalu mempunyai harapan terhadap hidupnya. Pasien ingin
dirinya segera sembuh dan membaik serta dapat segera berkumpul dengan keluarga.
g. Pola Tidur dan Istirahat
Pasien mengatakan sering mengantuk dan tertidur di pagi hari. Namun menyangkal
bila dikatakan mengalami gangguan istirahat dan tidur.
Pasien mengakui perannya sebagai ayah dan kepala keluarga. Pasien mengatakan
hubungannya dengan keluarganya sangat baik.
h. Pola Seksual-Reproduksi
Pasien mempunyai 1 istri dan 2 anak. Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada
seksual reporduksinya.
i. Pola Toleransi Stress-Koping
Pasien mengatakan bila stress selalu diutarakan dengan istri dan anak-anaknya.
j. Pola Nilai Kepercayaan
Pasien dan keluarga menganut kepercayaan Hindu dan melakukan persembahyangan
setiap hari di merajan rumahnya.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Lemah
Tingkat Kesadaran : composmentis
GCS (Glassalow Coma Scale) : E4V5M6
b. Tanda-Tanda Vital
 TD : 140/80 mm/Hg RR : 24 x/mnt, N: 90 x/mnt, S : 36.5 °C SpO2 96 %
BB ideal (175 cm- 100) - 10 % (75-7,5)= 67,5 kg
BB sekarang : 65 kg

c. Kepala :
a) Rambut : Rambut lurus, rambut hitam terdapat uban, dan berambut tebal. Rambut
tertata rapi.
b) Mata : Konjungtiva tidak anemis, dilatasi pupil normal, reflek pupil baik, sklera
baik
c) Hidung : Normal dan simetris tidak terdapat lesi, terpasang oksigen SM 8 lpm.
d) Telinga : Kedua lubang telinga bersih tidak mengeluarkan cairan
e) Mulut : Mulut bersih, tidak ada gigi palsu, gigi rapat berwarna putih kekuningan,
mukosa bibir lembab, tidak berbau mulut
Turgor kulit normal CRT< 2 detik.

d. Leher
Tidak terdapat perbesaran kelenjar limfe. Tidak ada benjolan (tidak terdapat
pembesaran vena jugularis)

e. Dada dan Punggung

a) Inspeksi : Simetris, tidak ada pertumbuhan rambut, warna kulit merata
b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan, ekspansi dada simetris
c) Perkusi : suara sonor
d) Auskultasi : suara trakheal, bronkhial, bronko vesikuler
Bentuk punggung simetris, tidak terdapat luka, kulit berwarna sawo matang.
Kardivaskuler
a) Inspeksi : tidak ada lesi, warna kulit merata, persebaran rambut merata
b) Palpasi : Teraba iktus kordis pada interkostalis ke 5, 2 cm dari midklavikularis kiri.
c) Perkusi : Suara redup
d) Auskultasi : Suara S1 dan S2

f. Abdomen
Inspeksi : Warna kulit sawo matang, warna kulit merata, tidak terdapat bekas luka.
b) Auskultasi : Peristaltik usus 30 kali permenit, terdengar jelas
c) Perkusi : Terdengar hasil ketukan ―tympani‖ di semua kuadran abdomen
d) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan,, tidak terdapat edema, tidak terdapat massa dan
benjolan yang abnormal

g. Ekstremitas
 Ekstermitas simetris, tidak terdapat oedem ekstremitas, tidak terdapat nyeri tekan,
massa dan benjolan. Pergerakan ektremitas cukup baik, terpasang IVFD di ektremitas
kanan atas.
Kekuatan otot 4444 4444
4444 4444
h. Genetalia
Pada genetalia tidak terdapat lesi atau luka.

i. Anus
Pada anus dan rectum normal, tidak terdapat lesi, tidak tedapat pembengkakan.

5. Data Penunjang
DARAH LENGKAP :
WBC : 10.0 10^3/uL
HGB : 11.0 g/dl
PLT : 200 10^3/uL
D-dimer : 2000 ng/ml
CRP : 6 mg/L
GDS : 175
Thorax PA : kesan Pneumonia Bilateral

6. Data Tambahan
Therapy :
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- Levofloxacin 1x750 mg
- Nebulizer Combivent @ 8jam
- Drip N-asetilsitein 1x1
- Omeprazole 2x40mg
- Lovenox 2x0,6cc
- Atorvastatin 1x40mg
- Avigan 2x600mg
- Kandesartan 1x8mg
- Lantus 1x8 iu
- Amlodipin 1x10mg