PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. M (L) Tanggal Dirawat :-
Umur : 45 Tahun : :
Pendidikan : SD Tanggal Pengkajian : 7 december 2021
Agama : Islam Ruang Rawat :-
Status : Duda Sumber Informasi : Pasien, Keluarga,
Alamat : JL. Pelabuhan Tanjung Priok
Pekerjaan : tidak berkerja
Jenis Kel : laki- laki
No. RM :-

II. ALASAN MASUK

Data Primer
Pasien menyendiri di sudut kamar, melamun, kontak mata berkurang, tidak kooperatif

Data Sekunder
Menurut Ibu klien mengatakan Tn M suka menyendiri di dalam kamar dan tampak sering
bingung. Dulu Tn M pernah membacok paman nya sendiri sehingga sekarang di kurung.
Istrinya juga pergi semenjak klien mengalami gangguan jiwa
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG dan FAKTOR PRESIPITASI
Menurut keluarga, semenjak ± 1 bulan terakhir klien sering kali kambuh dikarenakan tidak mau
lagi berobat ke puskesmas karena keluarga tidak ada yang mengantarnya. Klien saat ini tidak
menjalani pengobatan. Biasanya klien sering berdiam diri, menyendiri, melamun dikamarnya. Tn.
M malu bertemu dengan orang hanya mau berbicara dengan orang yang dikenalnya saja. Tn M
sekarang sudah tidak pernah marah-marah lagi tetapi hanya seperti orang bingung saja. Tn M
terkadang senyum sendiri tanpa sebab.
IV. FAKTOR PREDISPOSISI
 RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
 Ya
 Tidak
Jika Ya,Jelaskan:
Menurut keluarga klien, klien mengalami gangguan jiwa sejak umur 22 tahun . Klien
mulai memiliki gangguan jiwa sudah semenjak 20 tahun lebih. Dulunya klien sering
pergi ke rumah kosong untuk mencari nomor togel kemudian pulang ke rumah seperti
orang kebingungan dan marah-marah.. Keluarga kemudian membawa ke orang pintar
dan ke RST dan rumah sakit lawang.
Diagnosa Keperawatan / masalah keperawatan:

2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil
 Kurang berhasil
 Tidak berhasil
Jelaskan:
Klien biasanya melakukan pengobatan ke puskesmas dan RSJ Lawang tetapi
sekarang pengobatan terhenti karena keluarga tidak ada yang mengantarnya.
Diagnosa Keperawatan / masalah keperawatan: _________________________________

3. Pernah mengalami Penyakit Fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)

 Ya
 Tidak
Bila Ya, jelaskan :
Diagnosa Keperawatan / masalah keperawatan: _________________________________

 RIWAYAT TRAUMA
 Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
1. Aniaya fisik ………… ………… ………… …………
2. Aniaya seksual ………… ………… ………… …………
3. Penolakan ………… ………… ………… …………
4. Kekerasan dalam keluarga ………… Tn. M Paman
5. Tindakan kriminal ………… ………… ………… …………
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (Bio,Psiko,Sosio, Kultural dan
Spiritual)
Klien pisah dengan istrinya dan klien ditinggal waktu mengalami gangguan jiwa
Diagnosa Keperawatan : _____________________________________________________

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
 Ada
 Tidak
Kalau ada :
Hubungan keluarga : …………………………………………………………………….
Gejala : …………………………………………………………………….
Riwayat pengobatan : …………………………………………………………………….

Diagnosa Keperawatan:_____________________________________________________

V. PEMERIKSAAAN FISIK
Tanggal : 7 december 2021
1. Keadaan umum : compos mentis, GCS 456, tidak pucat
2. Tanda vital: tidak terkaji pasien tidak mau dilakukan pemeriksaan
TD :
N :
S :
P :
3. Ukur: BB kg TB cm
 Turun
 Naik

4. Keluhan fisik:
 Tidak
 Ya,

Jelaskan
5. Pemeriksaan Fisik : (head to toe)
1. Kepala
a. Kebersihan : bersih
b. Kerontokan rambut : Tidak
c. Keluhan : Tidak
2. Mata
a. Konjungtiva : anemis
b. Sclera : ikterik
c. Penglihatan : normal
d. Peradangan : tidak
e. Riwayat katarak : tidak
f. Penggunaan kacamata : tidak
g. Keluhan : tidak
3. Hidung
a. Bentuk : simetris
b. Peradangan : tidak
 c. Penciuman : tidak terganggu
d. Pernafasan cuping hidung :-
4. Mulut dan tenggorokan
a. Kebersihan : Kurang bersih
b. Mukosa : lembab
c. Peradangan/stomatitis : tidak
d. Gigi geligi : tidak ada caries
e. Radang gusi : tidak
f. Kesulitan mengunyah : tidak
g. Kesulitan menelan : tidak
5. Telinga
a. Kebersihan : bersih
b. Peradangan :tidak
c. Pendengaran : normal
6. Leher
a. Pembesaran kelenjar thyroid : tidak
b. JVD : tidak
c. Kaku kuduk : tidak
d. Keluhan lain :
7. Dada
a. Bentuk dada : normal chest
b. Retraksi :
c. Wheezing :-
d. Ronchi :-
e. Suara jantung tambahan : tidak
8. Abdomen
a. Bentuk : normal
b. Nyeri tekan : tidak
c. Hypersonan/sonan : tidak
d. Supel : tidak
e. Bising usus : tidak
9. Ekstermitas
a. Kekuatan otot :
0 : lumpuh
1 : ada kontraksi
2 : melawan gravitasi dengan sokongan
3 Melawan gravitasi tapi tidak ada tahanan
4 Melawan gravitasi dengan tahanan sedikit
5 Melawan gravitasi dengan kekuatan penuh
b. Postur tubuh : tegap
c. Rentang gerak : maksimal
d. Deformitas : tidak
e. Tremor :tidak
f. Edema kaki : tidak
g. Penggunaan alat bantu : tidak
h. Reflek

Area Kanan Kiri

Biceps + +
Triceps + +
 Knee + +
Achiles + +
Keterangan :
Refleks + : normal
Reflek - : menurun
10. Integumen
a. Kebersihan : bersih
b. Warna : sawo matang
c. Kelembaban : lembab
d. Gangguan pada kulit : tidak
Diagnosa Keperawatan :

VI. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)

1. Genogram:

2. Keterangan Gambar:

Pola komunikasi dengan keluarga nya tertutup

Orang yang berpengaruh adalah ayahnya sebagai kepala keluarga.

Jelaskan:

Klien tinggal serumah dengan bapak ,ibunya sedangkan kakaknya sudah berumah
tangga
 3. Konsep Diri
a. Citra tubuh : belum terkaji karena pasien tidak mau berbicara
b. Identitas : belum terkaji karena pasien tidak mau berbicara
c. Peran : belum terkaji karena pasien tidak mau berbicara
d. Ideal diri : belum terkaji karena pasien tidak mau berbicara
e. Harga diri : belum terkaji karena pasien tidak mau berbicara
Diagnosa Keperawatan :______________________________________________________

4. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat:
Klien paling dekat dengan ibunya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
Klien tidak mengikuti kegiatan masyarakat. Sebelum sakit klien mengikuti kegiatan
karang taruna
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Klien pendiam dan sulit untuk berbicara dengan orang lain. Klien juga orang pemalu
Diagnosa Keperawatan :___________________________________________________

5. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien beragama islam
b. Kegiatan ibadah
Klien tidak melakukan ibadah. Sebelum sakit klien melakukan ibadah walaupun
jarang.
Diagnosa Keperawatan:____________________________________________________

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan
 Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan:
Pada saat dilakukan pengkajian klien terlihat memakai pakaian pada umumnya, rapi
dan bersih
Diagnosa Keperawatan:_______________________________________________________

2. Kesadaran
 Menurun:
 Compos mentis
 Sopor
 Apatis/sedasi
 Subkoma
 Somnolensia
 Koma
 Meninggi
 Hipnosa
 Gangguan Tidur: ……………
 Disosiasi: ……………….
 Berubah
 Gangguan perhatian
Jelaskan:
Kesadaran pasien penuh
Relasi………………………………………………………………………………………….………...………………………
Limitasi………………………………………………………………….……………………………………………………
Penilaian terhadap realita…………………………………………………………………………………………….
Diagnosa Keperawatan:_______________________________________________________

3. Orientasi
 Waktu
 Tempat
  Orang
Jelaskan:
klien masih mengingat orang yang ada disekitarnya
Diagnosa Keperawatan:______________________________________________________

4. Pembicaraan
 Cepat
 Keras
 Gagap
 Apatis
 Lambat
 Membisu
 Tidak mampu memulai pembicaraan
 Lain-lain………..
Jelaskan:
Pada saat dilakukan pengkajian, klien berbicara dengan lambat dan menjawab beberapa
kata saja.
Diagnosa Keperawatan:_______________________________________________________

5. Aktifitas motorik/Psikomotor
Kelambatan :
 Hipokinesia,hipoaktifitas
 Katalepsi
 Sub stupor katatonik
 Fleksibilitas serea
Jelaskan: aktivitas lambat

Peningkatan :
 Hiperkinesia,hiperaktifitas
 Gagap
 Stereotipi
 Gaduh Gelisah Katatonik
 Mannarism
 Katapleksi
 Tik
 Ekhopraxia
 Command automatism
 Grimace
 Otomatisma
 Negativisme
 Reaksi konversi
 Tremor
 Verbigerasi
 Berjalan kaku/rigid
 Kompulsif : sebutkan ………………….
Jelaskan:
Pada saat dilakukan pengkajian, klien terlihat sering memainkan jari jemari, telapak
tangannya
Diagnosa Keperawatan :_____________________________________________________

6. Afek dan Emosi

 Adekuat
 Tumpul
 Merasa Kesepian
 Apatis
 Marah
 Dangkal/datar
 Inadekuat
 Labil
 Anhedonia
 Eforia
 Ambivalensi
 Depresi/sedih
  Cemas (Ringan, Sedang,Berat dan Panik)
Jelaskan:
Saat dilakukan pengkajian, raut wajah klien terlihat datar, dan juga klien terlihat lebih
diam.
Diagnosa Keperawatan _____________________________________________

7. Persepsi – Sensorik
Halusinasi
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penciuman
Ilusi
 Ada
 Tidak ada
Depersonalisasi
 Ada
 Tidak ada
Derealisasi
 Ada
 Tidak ada
Gangguan somatosensorik pada reaksi konversi
  Ada
 Tidak ada
Jelaskan:
Diagnosa Keperawatan : halusinasi pendengaran

8. Proses Pikir
a Arus Pikir
 Koheren
 Inkoheren
 Sirkumstansial
 Neologisme
 Tangensial
 Logorea
 Kehilangan asosiasi
 Bicara lambat
 Flight of idea
 Bicara cepat
 Irrelevansi
 Main kata-kata
 Blocking
 Pengulangan Pembicaraan/perseverasi
 Afasia
 Asosiasi bunyi
 Lain-lain ……………………
Jelaskan: saat diajak bicara nyambung tetapi lambat
Diagnosa Keperawatan:______________________________________________________
b Isi Pikir
 Obsesif
 Ekstasi
 Fantasi
 Alienasi
 Pikiran Bunuh Diri
 Preokupasi
 Pikiran Isolasi sosial
 Ide yang terkait
 Pikiran Rendah diri
 Pesimisme
 Pikiran magis
 Pikiran curiga
 Fobia,sebutkan………..
 Waham:
 Agama
 Somatik/hipokondria
 Kebesaran
 Kejar / curiga
 Nihilistik
 Dosa
 Sisip pikir
 Siar piker
 Kontrol pikir
 Lain – lain……………….

c Bentuk Pikir
 Realistik
  Non Realistik
 Dereistik
 Otistik
Jelaskan:…………………………………………………………….......................
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Diagnosa Keperawatan :_________________________________________________

9. Interaksi selama wawancara

 Bermusuhan
 Tidak kooperatif
 Mudah tersinggung
 Kontak mata kurang
 Defensif
 Curiga
Jelaskan: Selama pengkajian, pada saat diberi pertanyaan kontak mata klien tetap
terjaga tetapi terkadang tidak kontak mata.
Diagnosa Keperawatan : ______________________________________________

10. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan)
 Gangguan daya ingat jangka pendek ( 1 hari – 1 bulan)
 Gangguan daya ingat saat ini ( < 24 jam)
 Amnesia
 Paramnesia:
 Konfabulasi
 Dejavu
 Jamaisvu
 Fause reconnaissance
 Hiperamnesia
Jelaskan: klien masih mengenali orang yang ada disekitarnya
Diagnosa Keperawatan : ____________________________________________________

11. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan: mampu mengikuti arahan tetapi pembicaraan lambat
Diagnosa Keperawatan : _____________________________________________________

12. Kemampuan penilaian

 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………...
Diagnosa Keperawatan :_____________________________________________________

13. Daya tilik diri

 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan:
Klien tidak menyadari penyakit apa yang diderita oleh klien
 Diagnosa Keperawatan : ___________________________________________________
VIII.KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan:
Klien mampu melakukannya sendiri tetapi makanan harus dipersiapkan

2. BAB/BAK
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan:
BAB klien normal tidak ada gangguan biasanya 2 hari sekali, BAB nya juga normal
dan dilakukan secara mandiri.

3. Mandi
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan:
Klien biasa mandi kadang 3x dalam sehari, tapi lebih sering 2x sehari. Dilakukan
secara mandiri

4. Berpakaian/berhias
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan:
Klien berpakaian seperti pada umumnya, dan tidak berhias hanya bersisiran rambut
saja.

5. Istirahat dan tidur

 Tidur Siang, Lama : 13.00 s/d 14.00
 Tidur Malam, Lama : 22.00 s/d 06.00
 Aktifitas sebelum/sesudah tidur : __________ , _________
Jelaskan:
Klien tidak ada gangguan tidur

6. Penggunaan obat
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan: klien minum obat dibantu oleh ibunya dan obatnya dipersiapkan oleh
ibunya tetapi untuk sekarang klien tidak minumobat lagi karena sudah tidak lagi
melakukan pengobatan lagi.

7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan Lanjutan 
Sistem pendukung 

8. Aktifitas dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan 
Menjaga kerapihan rumah 
Mencuci Pakaian 
 Pengaturan keuangan 

9. Aktifitas di luar rumah

Ya Tidak
Belanja 
Transportasi 
Lain-lain 

Jelaskan :
Diagnosa Keperawatan :__________________________________________________

IX. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
 Bicara dengan orang lain  Minum alkhohol
 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat/berlebihan
 Teknik relaksasi  Bekerja berlebihan
 Aktifitas konstruktif  Menghindar
 Olah raga  Menciderai diri
 Lain-lain…………….  Lain-lain (Klien sering sendirian
dan sering terlihat melamun)

Diagnosa Keperawatan : ____________________________________________________

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya keluarga tidak ada yang membawa
kontrol lagi , pasien di biarkan begitu saja
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya
Klien tidak memiliki masalah dengan lingkungannya
 Masalah dengan pendidikan, spesifiknya klien tidak melanjutkan pendidikan karena
putus sekolah semenjak sakit
 Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya klien tidakbekerja karena sakit
 Masalah dengan perumahan, spesifiknya klien dikurung didalam rumah orang tua nya
tidak berani jika anaknya dikeluarkan karena orang sekitar merasa takut.
 Masalah dengan ekonomi, spesifiknya
Klien tidak memiliki masalah dengan ekonominya, dikarenakan kebutuhan ekonomi
klien disokong oleh adik dan kakak klien setiap bulannya
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya
Klien memiliki masalah dengan pelayanan kesehatan, dikarenakan keluarga tidak ada
yang mengantar ke rumah sakit.
 Masalah lainnya, spesifiknya ......................................................................................................
……………………………………………………………………. ……………………….......…

Diagnosa Keperawatan :________________________________________________________

XI. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang
tentang suatu hal?
 Penyakit/gangguan jiwa
 Sistem pendukung
 Faktor presipitasi
 Mekanisme koping
 Penyakit fisik
 Obat-obatan
  Lain-lain, jelaskan

Jelaskan: pasien nya tidak tau penyakit yang dideritanya

Diagnosa Keperawatan: Defisit Pengetahuan

XII. ASPEK MEDIS

Diagnosis medik: skizofrenia
Pemeriksaan Laboratorium
.....…………………………………………………………………………………………………….…….
.....…………………………………………………………………………………………………….…….
Terapi medik
Sekarang pengobatan sudah berhenti pasien tidak minum obat lagi
Tanggal :
Nama Obat Dosis obat Dosis pemberian Indikasi Kontra Indikasi

Tanggal :
XIII. ANALISA DATA

NO DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. DS: Resiko Perilaku Kekerasan
Keluarga klien mengatakan jika
klien pernah membacok paman
nya dengan benda tajam.

DO:
- Ekspresi wajah datar
- Bicara keras
- Pandangan tajam
- Merusak lingkungan
2. DS: Halusinasi Pendengaran
Pada saat kambuh klien
mengatakan bahwa ia sering
mendengar suara yang mengajak
berantem

DO:
- Menyendiri
- Bicara sendiri
- Curiga

3. DS: keluarga klien mengatakan Isolasi Sosial

bahwa klien suka menyendiri di
dalam kamar dan melamun.

DO:
- Menarik diri
- Menolak berinteraksi
dengan orang lain
- Tidak ada kontak mata
4.
XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko perilaku kekerasan
2. Halusinasi pendengaran
3. Isolasi Sosial

XV. Pohon Masalah

Resiko perilaku kekerasan

Gangguan persepsi sensori

Isolasi sosial

Faktor Predisposisi Faktor Presipitasi

- Klien pernah membacok paman nya - Klien melamun
dengan benda tajam - Susah berbicara dengan orang
- Klien pernah dibawa ke orang pintar baru dikenal
- - Klien suka menyendiri dan
- melamun
- Klien semenjak 1 bulan terakhir
tidak minum obat dan
melakukan pengobatan
-
XVI. Prioritas Diagnosa Keperawatan
1. Resiko Perilaku Kekerasan
2. Gangguan persepsi sensori
3. Isolasi sosial

Malang, DECEMBER 2021

Perawat yang mengkaji

DELLA CITRA DEVI

NIM/NIRM 201910300511012
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Berdasarkan prioritas)

Ruang :

Nama Pasien : Tn m

No. Register :

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

Dx MUNCUL TERATASI TANGAN

7 december Resiko Perilaku Kekerasan

2021

7 december Gangguan persepsi sensori

2021

7 december Isolasi sosial

2021

7 december
2021
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama : Ny. K Ruangan : _____________________ RMNo.: ________________

NO Tanggal Tanggal &

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
Dx & Jam Jam

1. 9-12- Tindakan keperawatan : 9-12-2021 S=

2021
Strategi penatalaksanaan I pasien : Klien mampu menjelaskan
penyebab ia mudah
- Mengidentifikasi penyebab terpancing emosinya, klien
dapat menjelaskan bagai
perilaku kekerasan.
mana cara mengontrol
- Mengidentifikasi tanda dan marah dengan cara
gejala perilaku kekerasan. memukul bantal/kasur
dan teknik nafas dalam,
- Mengidentifikasi perilaku
klien dapat
kekerasan yang dilakukan mempraktekkannya
- Melatih mengontrol perilaku walaupun harus di ulang I
beberapa kali dan gerakan
kekerasan dengan latihan fisik
lambat
I dan II
O=
- Membantu pasien
mempraktekkan latihan cara Klien nampak senang,
mengontrol fisik I (teknik klien nampak lebih
memahami dengan teknik
nafas dalam) dan fisik II nafas dalam dan pukul
(pukul bantal dan kasur). bantal/kasur,
- Menganjurkan pasien
A=
memasukkan dalam kegiatan
Masalah Teratasi
harian.
P = lanjutkan intervensi
mandiri
NO Tanggal & IMPLEMENTASI Tanggal &
EVALUASI
Dx Jam KEPERAWATAN Jam

1. 10/12/2021 Tindakan keperawatan : S=

Strategi penatalaksanaan I pasien : Klien mampu menyebutkan

jati diri walaupun bicara
- Mengidentifikasi penyebab lambat

isolasi sosial. O=
- Edukasi masalah isolasi sosial Klien nampak senang, ada
- Mengidentifikasi keuntungan kontak mata

dan kerugian berinteraksi A=

dengan orang lain Masalah Teratasi
- Melatih bercakap-cakap px dan P=
perawat
Lanjutkan intervensi
- Melatih interaksisecara mandiri
bertahap
- Menganjurkan pasien
memasukkan dalam kegiatan
harian.
 CATATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI RSJ/ RSU

Nama : RM No.:
DIAGNOSIS TINDAKAN EVALUASI
KEPERAWATAN
Catatan: form ini digunakan untuk di rumah sakit jiwa
 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR
CATATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI RSJ/ RSU

1. Kolom diagnosis
2. Tulis nomor dan rumusan diagnosa
3. Kolo
4. m implementasi
5. Tulis tanggal dan jam dilakukannya tindakan
6. Tulis semua tindakan keperawatan yang dilakukansesuai dengan rencana:
 Tindakan perawat
 Tindakan perawat bersama klien
 Tindakan perawat bersama keluarga.
 Tindakan perawat bersama klien dan keluarga.
 Tindakan perawat menyiapkan lingkungan keluarga.
 Tindakan rujukan keperawatan
1. Kolom evaluasi.
a. Tulis semua respons klien/keluarga terhadap tindakan yang telah dilaksanakan, baik
objektif maupun subjektif.
b. Analisa respons klien dengan mengaitkan pada diagnosa, data, dan tujuan jika ditemukan
masalah baru maka dituliskan apakah akan dirumuskan diagnosa baru
c. Tuliskan rencana lanjutan, dapat berupa:
 Rencana kegiatan untuk pasien sesuai dengan tindakan yang telah dilakukan
 Merencanakan tindakan perawat untuk pertemuan berikut
7. Tulis nama jelas dan tanda tangan setiap selesai melaksanakan tindakan dan evaluasi