PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. C (L) Tanggal Dirawat :-
Umur : 33 Tahun : :
Pendidikan : SD Tanggal Pengkajian : 3 december 2021
Agama : Islam Ruang Rawat :-
Status : Tidak Menikah Sumber Informasi : Pasien, Keluarga,
Alamat : JL. Pelabuhan Bakahauni
Pekerjaan : tidak berkerja
Jenis Kel : laki- laki
No. RM :-

II. ALASAN MASUK

Data Primer
Pasien menyendiri di sudut kamar, melamun, kontak mata berkurang, tidak kooperatif
Data Sekunder
Menurut Ibu klien mengatakan Tn C suka menyendiri di dalam kamar dan terkadang
mendengar bisikan sehingga klien berteriak.
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG dan FAKTOR PRESIPITASI
Menurut keluarga, semenjak ± 2 bulan lalu klien sering kali kambuh dikarenakan tidak mau lagi
berobat ke puskesmas, akan tetapi sekarang klien menjalani pengobatan kembali. Biasanya klien
sering berdiam diri, menyendiri, melamun dikamarnya, kadang senyum-senyum sendiri, kadang
juga mengobrol sendiri. Tn. C malu bertemu dengan orang hanya mau berbicara dengan orang
yang dikenalnya saja. Tn C sering bertengkar dengan Bapaknya karena Tn C meminta rokok
terus- menerus. Tn C biasanya marah-marah jika tidak diberikan rokok. Semenjak 1 bulan terakhir
Tn C susah minum obat. Biasanya ibunya memberikan obat kemuadian sama Tn C dibuang di
tempat sampah. Kemudian Ibunya Tn C mencampurkan pada makanan dan minuman, Tn C
merasakan makanan dan minum nya tidak seperti biasanya lalu makanan nya tidak di makan.
IV. FAKTOR PREDISPOSISI
 RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
 Ya
 Tidak
Jika Ya,Jelaskan:
Menurut keluarga klien, klien mengalami gangguan jiwa sejak 2016 . Klien mulai
memiliki gangguan jiwa sudah semenjak 5 tahun lebih. Dulunya klien sering
menyendiri , marah- marah dan sering berteriak. Keluarga kemudian membawa ke
orang pintar dan ke RST dan di diagnosa Skizofrenia.
Diagnosa Keperawatan / masalah keperawatan:

2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil
 Kurang berhasil
 Tidak berhasil
Jelaskan:
Klien melakukan pengobatan dengan mendatangi ke Puskesmas setiap bulannya, tapi
klien tidak teratur minum obat semenjak kurang lebih 1 bulan ini.
Diagnosa Keperawatan / masalah keperawatan: _________________________________

3. Pernah mengalami Penyakit Fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)

 Ya
 Tidak
Bila Ya, jelaskan :
Diagnosa Keperawatan / masalah keperawatan: _________________________________

 RIWAYAT TRAUMA
 Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
1. Aniaya fisik ………… ………… ………… …………
2. Aniaya seksual ………… ………… ………… …………
3. Penolakan ………… ………… ………… …………
4. Kekerasan dalam keluarga ………… ………… ………… …………
5. Tindakan kriminal ………… teman nya Tn C …………
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (Bio,Psiko,Sosio, Kultural dan
Spiritual)
Klien pernah ditangkap sama polisi karena di fitnah teman teman nya mencuri hp
sehingga Tn C ditangkap polisi dan ditahan. Sampai saat ini pasien dendam dengan
polisi.
Diagnosa Keperawatan : _____________________________________________________

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
 Ada
 Tidak
Kalau ada :
Hubungan keluarga : …………………………………………………………………….
Gejala : …………………………………………………………………….
Riwayat pengobatan : …………………………………………………………………….

Diagnosa Keperawatan:_____________________________________________________

V. PEMERIKSAAAN FISIK
Tanggal : 3 december 2021
1. Keadaan umum : compos mentis, GCS 456, tidak pucat
2. Tanda vital: belum terkaji karena pasien tidak mau diperiksa
TD :
N :
S :
P :
3. Ukur: BB kg TB cm
 Turun
 Naik

4. Keluhan fisik:
 Tidak
 Ya,

Jelaskan
5. Pemeriksaan Fisik : (head to toe)
1. Kepala
a. Kebersihan : bersih
b. Kerontokan rambut : tidak
c. Keluhan : Tidak
2. Mata
a. Konjungtiva : anemis
b. Sclera : ikterik
c. Penglihatan : normal
d. Peradangan : tidak
e. Riwayat katarak : tidak
f. Penggunaan kacamata : tidak
g. Keluhan : tidak
3. Hidung
a. Bentuk : simetris
 b. Peradangan : tidak
c. Penciuman : tidak terganggu
d. Pernafasan cuping hidung :-
4. Mulut dan tenggorokan
a. Kebersihan :bersih
b. Mukosa : lembab
c. Peradangan/stomatitis : tidak
d. Gigi geligi : tidak ada caries
e. Radang gusi : tidak
f. Kesulitan mengunyah : tidak
g. Kesulitan menelan : tidak
5. Telinga
a. Kebersihan : bersih
b. Peradangan :tidak
c. Pendengaran : normal
6. Leher
a. Pembesaran kelenjar thyroid : tidak
b. JVD : tidak
c. Kaku kuduk : tidak
d. Keluhan lain :
7. Dada
a. Bentuk dada : normal chest
b. Retraksi :
c. Wheezing :-
d. Ronchi :-
e. Suara jantung tambahan : tidak
8. Abdomen
a. Bentuk : normal
b. Nyeri tekan : tidak
c. Hypersonan/sonan : tidak
d. Supel : tidak
e. Bising usus : tidak
9. Ekstermitas
a. Kekuatan otot :
0 : lumpuh
1 : ada kontraksi
2 : melawan gravitasi dengan sokongan
3 Melawan gravitasi tapi tidak ada tahanan
4 Melawan gravitasi dengan tahanan sedikit
5 Melawan gravitasi dengan kekuatan penuh
b. Postur tubuh : tegap
c. Rentang gerak : maksimal
d. Deformitas : tidak
e. Tremor :tidak
f. Edema kaki : tidak
g. Penggunaan alat bantu : tidak
h. Reflek

Area Kanan Kiri

Biceps + +
Triceps + +
 Knee + +
Achiles + +
Keterangan :
Refleks + : normal
Reflek - : menurun
10. Integumen
a. Kebersihan : bersih
b. Warna : tidak pucat
c. Kelembaban : lembab
d. Gangguan pada kulit : tidak

Diagnosa Keperawatan :

VI. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)

1. Genogram:

2. Keterangan Gambar:

Pola komunikasi dengan keluarga nya tertutup

Orang yang berpengaruh adalah ayahnya sebagai kepala keluarga.
Jelaskan:
Klien tinggal serumah dengan bapak dan ibunya, sedangkan kakaknya sudah berumah
tangga

3. Konsep Diri
a. Citra tubuh : belum terkaji karena pasien tidak mau berbicara
b. Identitas : belum terkaji karena pasien tidak mau berbicara
c. Peran : belum terkaji karena pasien tidak mau berbicara
d. Ideal diri : belum terkaji karena pasien tidak mau berbicara
e. Harga diri : belum terkaji karena pasien tidak mau berbicara
Diagnosa Keperawatan :______________________________________________________

4. Hubungan sosial
 a. Orang yang berarti/terdekat:
Klien paling dekat dengan ibunya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
Klien tidak mengikuti kegiatan masyarakat. Sebelum sakit klien mengikuti kegiatan
karang taruna
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Klien pendiam dan sulit untuk berbicara dengan orang lain. Klien juga orang pemalu
Diagnosa Keperawatan :___________________________________________________

5. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien beragama islam
b. Kegiatan ibadah
Klien tidak melakukan ibadah. Sebelum sakit klien melakukan ibadah walaupun
jarang.
Diagnosa Keperawatan:____________________________________________________

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan
 Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan:
Pada saat dilakukan pengkajian klien terlihat memakai pakaian pada umumnya, rapi
dan bersih
Diagnosa Keperawatan:_______________________________________________________

2. Kesadaran
 Menurun:
 Compos mentis
 Sopor
 Apatis/sedasi
 Subkoma
 Somnolensia
 Koma
 Meninggi
 Hipnosa
 Gangguan Tidur: ……………
 Disosiasi: ……………….
 Berubah
 Gangguan perhatian
Jelaskan:
Kesadaran pasien penuh
Relasi………………………………………………………………………………………….………...………………………
Limitasi………………………………………………………………….……………………………………………………
Penilaian terhadap realita…………………………………………………………………………………………….
Diagnosa Keperawatan:_______________________________________________________

3. Orientasi
 Waktu
 Tempat
 Orang
Jelaskan:
Klien mengetahui hari, l, tempat, dan orang yang berada disekitar klien
Diagnosa Keperawatan:______________________________________________________

4. Pembicaraan
 Cepat
 Keras
 Gagap
 Apatis
  Lambat
 Membisu
 Tidak mampu memulai pembicaraan
 Lain-lain………..
Jelaskan:
Pada saat dilakukan pengkajian, klien berbicara dengan lambat dan menjawab beberapa
kata saja dan terkadang tidak menjawab.
Diagnosa Keperawatan:_______________________________________________________

5. Aktifitas motorik/Psikomotor
Kelambatan :
 Hipokinesia,hipoaktifitas
 Katalepsi
 Sub stupor katatonik
 Fleksibilitas serea
Jelaskan:

Peningkatan :
 Hiperkinesia,hiperaktifitas
 Gagap
 Stereotipi
 Gaduh Gelisah Katatonik
 Mannarism
 Katapleksi
 Tik
 Ekhopraxia
 Command automatism
 Grimace
 Otomatisma
 Negativisme
 Reaksi konversi
 Tremor
 Verbigerasi
 Berjalan kaku/rigid
 Kompulsif : sebutkan ………………….
Jelaskan:
Pada saat dilakukan pengkajian, klien terlihat sering memainkan jari jemari, telapak
tangannya dan terkadang tremor
Diagnosa Keperawatan :_____________________________________________________

6. Afek dan Emosi

 Adekuat
 Tumpul
 Merasa Kesepian
 Apatis
 Marah
 Dangkal/datar
 Inadekuat
 Labil
 Anhedonia
 Eforia
 Ambivalensi
 Depresi/sedih
 Cemas (Ringan, Sedang,Berat dan Panik)
Jelaskan:
Saat dilakukan pengkajian, raut wajah klien terlihat datar, dan juga klien terlihat lebih
diam. Pada saat kambuh klien sering terpancing emosinya jika ada yang membuatnya
kesal
Diagnosa Keperawatan _____________________________________________

7. Persepsi – Sensorik
Halusinasi
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penciuman
Ilusi
 Ada
 Tidak ada
Depersonalisasi
 Ada
 Tidak ada
Derealisasi
 Ada
 Tidak ada
Gangguan somatosensorik pada reaksi konversi
  Ada
 Tidak ada
Jelaskan:
Jika klien kambuh, biasanya klien sering mendengar ada suara yang mengejek nya .
Diagnosa Keperawatan : Halusinasi Pendengaran

8. Proses Pikir
a Arus Pikir
 Koheren
 Inkoheren
 Sirkumstansial
 Neologisme
 Tangensial
 Logorea
 Kehilangan asosiasi
 Bicara lambat
 Flight of idea
 Bicara cepat
 Irrelevansi
 Main kata-kata
 Blocking
 Pengulangan Pembicaraan/perseverasi
 Afasia
 Asosiasi bunyi
 Lain-lain ……………………
Jelaskan: ........................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Diagnosa Keperawatan:______________________________________________________
b Isi Pikir
 Obsesif
 Ekstasi
 Fantasi
 Alienasi
 Pikiran Bunuh Diri
 Preokupasi
 Pikiran Isolasi sosial
 Ide yang terkait
 Pikiran Rendah diri
 Pesimisme
 Pikiran magis
 Pikiran curiga
 Fobia,sebutkan………..
 Waham:
 Agama
 Somatik/hipokondria
 Kebesaran
 Kejar / curiga
 Nihilistik
 Dosa
 Sisip pikir
 Siar piker
 Kontrol pikir
 Lain – lain……………….
 c Bentuk Pikir
 Realistik
 Non Realistik
 Dereistik
 Otistik
Jelaskan:…………………………………………………………….......................
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Diagnosa Keperawatan :_________________________________________________

9. Interaksi selama wawancara

 Bermusuhan
 Tidak kooperatif
 Mudah tersinggung
 Kontak mata kurang
 Defensif
 Curiga
Jelaskan: Selama pengkajian, pada saat diberi pertanyaan kontak mata klien tetap
terjaga tetapi terkadang tidak kontak mata.
Diagnosa Keperawatan : ______________________________________________

10. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan)
 Gangguan daya ingat jangka pendek ( 1 hari – 1 bulan)
 Gangguan daya ingat saat ini ( < 24 jam)
 Amnesia
 Paramnesia:
 Konfabulasi
 Dejavu
 Jamaisvu
 Fause reconnaissance
 Hiperamnesia
Jelaskan: pasien tidak mengingat apa-apa
Diagnosa Keperawatan : ____________________________________________________

11. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan:
Klien mampu mengikuti arahan tetapi pembicaraan sangat lambat
Diagnosa Keperawatan : _____________________________________________________

12. Kemampuan penilaian

 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………...
Diagnosa Keperawatan :_____________________________________________________

13. Daya tilik diri

  Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan:
Klien tidak menyadari penyakit apa yang diderita oleh klien
Diagnosa Keperawatan : ___________________________________________________
VIII.KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan:
Klien mampu melakukannya sendiri

2. BAB/BAK
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan:
BAB klien normal tidak ada gangguan biasanya 2 hari sekali, BAB nya juga normal
dan dilakukan secara mandiri.

3. Mandi
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan:
Klien biasa mandi kadang 3x dalam sehari, tapi lebih sering 2x sehari. Dilakukan
secara mandiri

4. Berpakaian/berhias
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan:
Klien berpakaian seperti pada umumnya, dan berhias dengan bersisiran rambut
saja.

5. Istirahat dan tidur

 Tidur Siang, Lama : 13.00 s/d 14.00
 Tidur Malam, Lama : 22.00 s/d 04.00
 Aktifitas sebelum/sesudah tidur : __________ , _________
Jelaskan:
Klien tidak ada gangguan tidur

6. Penggunaan obat
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan: klien minum obat dibantu oleh ibunya dan obatnya dipersiapkan oleh
ibunya.

7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan Lanjutan 
Sistem pendukung 

8. Aktifitas dalam rumah

Ya Tidak
 Mempersiapkan makanan 
Menjaga kerapihan rumah 
Mencuci Pakaian 
Pengaturan keuangan 

9. Aktifitas di luar rumah

Ya Tidak
Belanja 
Transportasi 
Lain-lain 

Jelaskan :
Diagnosa Keperawatan :__________________________________________________

IX. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
 Bicara dengan orang lain  Minum alkhohol
 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat/berlebihan
 Teknik relaksasi  Bekerja berlebihan
 Aktifitas konstruktif  Menghindar
 Olah raga  Menciderai diri
 Lain-lain…………….  Lain-lain (Klien sering sendirian
dan sering terlihat melamun)

Diagnosa Keperawatan : ____________________________________________________

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya ....................................................................
.......................................................................................................................................................
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya
Klien tidak memiliki masalah dengan lingkungannya
 Masalah dengan pendidikan, spesifiknya klien tidak melanjutkan pendidikan karena
putus sekolah semenjak sakit
 Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya klien tidak bekerja karena sakit
 Masalah dengan perumahan, spesifiknya klien jika keluar rumah biasanya tetangga nya
takut bertemu pasien
 Masalah dengan ekonomi, spesifiknya
Klien tidak memiliki masalah dengan ekonominya, dikarenakan kebutuhan ekonomi
klien disokong oleh orang tua dan kakak-kakaknya
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya
Klien tidak memiliki masalah dengan pelayanan kesehatan, dikarenakan setiap bulannya
klien pergi ke puskesmas
 Masalah lainnya, spesifiknya ......................................................................................................
……………………………………………………………………. ……………………….......…

Diagnosa Keperawatan :________________________________________________________

XI. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang
tentang suatu hal?
 Penyakit/gangguan jiwa
 Sistem pendukung
 Faktor presipitasi
  Mekanisme koping
 Penyakit fisik
 Obat-obatan
 Lain-lain, jelaskan

Jelaskan:

Diagnosa Keperawatan: Defisit Pengetahuan

XII. ASPEK MEDIS

Diagnosis medik: skizofrenia
Pemeriksaan Laboratorium
.....…………………………………………………………………………………………………….…….
.....…………………………………………………………………………………………………….…….
Terapi medik
Tanggal :
Nama Obat Dosis obat Dosis pemberian Indikasi Kontra Indikasi
CPZ
RESPERIDONE 2MG
HEXYMER 2MG
Tanggal :
XIII. ANALISA DATA

NO DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. DS: Resiko Perilaku Kekerasan
Keluarga klien mengatakan jika
klien tidak diberikan rokok klien
marah- marah atau membanting
benda yang ada disekitarnya

DO:
- Ekspresi wajah datar
- Bicara keras
- Pandangan tajam
- Merusak lingkungan
2. DS: Halusinasi Pendengaran
Pada saat kambuh klien
mengatakan bahwa ia sering
mendengar temanya yang
mengejeknya.

DO:
- Menyendiri
- Bicara sendiri
- Curiga
3. DS: keluarga klien mengatakan Isolasi Sosial
bahwa klien suka menyendiri di
dalam kamar.

DO:
- Menarik diri
- Menolak berinteraksi
dengan orang lain
- Tidak ada kontak mata
4. DS: keluarga klien mengatakan Harga diri rendah
bahwa klien mengatakan megapa
telinga kecil dan berbeda dari yang
lain

DO:
- Malu bertemu orang
- Merasa berbeda dengan
orang lain
- Menarik diri
XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko perilaku kekerasan
2. Halusinasi pendengaran
3. Resiko Isolasi Sosial
4. Harga diri rendah

XV. Pohon Masalah

Resiko perilaku kekerasan

Gangguan persepsi sensori

Isolasi sosial

Harga diri rendah

Faktor Predisposisi Faktor Presipitasi

- Peristiwa tidak menyenangkan di masa - Klien suka menyendiri dan

lalu klien dibully teman-teman nya melamun
- Klien trauma dan dendam dengan - Klien semenjak 1 bulan terakhir
polisi karena pernah ditahan tidak mau minum obat
- Klien pernah dibawa ke orang pintar -
-
-
XVI. Prioritas Diagnosa Keperawatan
1. Resiko Perilaku Kekerasan
2. Gangguan persepsi sensori
3. Isolasi sosial
4. Harga diri rendah

Malang, december 2021

Perawat yang mengkaji

Della citra devi

NIM/NIRM 201910300511012
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Berdasarkan prioritas)

Ruang :

Nama Pasien : Tn. C

No. Register :

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

Dx MUNCUL TERATASI TANGAN

3 december Resiko Perilaku Kekerasan

2021

3 december Halusinasi Pendengaran

2021

3 december Isolasi sosial

2021

3 december Harga diri rendah

2021
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama : Tn C Ruangan : _____________________ RMNo.: ________________

NO Tanggal & Tanggal &

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
Dx Jam Jam

1. 4/12/2021 Tindakan keperawatan : S=

Strategi penatalaksanaan I pasien : Klien mampu menjelaskan

penyebab ia mudah
- Mengidentifikasi penyebab terpancing emosinya,
klien dapat menjelaskan
perilaku kekerasan.
bagai mana cara
- Mengidentifikasi tanda dan mengontrol marah dengan
gejala perilaku kekerasan. cara memukul
bantal/kasur dan teknik
- Mengidentifikasi perilaku
nafas dalam, klien dapat
kekerasan yang dilakukan mempraktekkannya
- Melatih mengontrol perilaku walaupun bicaranya
lambat
kekerasan dengan latihan
fisik I dan II O=
- Membantu pasien Klien nampak senang,
mempraktekkan latihan cara klien nampak lebih
mengontrol fisik I (teknik memahami dengan teknik
nafas dalam dan pukul
nafas dalam) dan fisik II bantal/kasur, klien
(pukul bantal dan kasur). terlihat memainkan
- Menganjurkan pasien tangan dan mengayunkan
kakinya, klien nampak
memasukkan dalam kegiatan
sesekai senyum sendiri
harian.
A=

Masalah Teratasi

P=

Lanjutkan intervensi
mandiri
NO Tanggal & Tanggal &
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
Dx Jam Jam

1. 6/12/2021 Tindakan keperawatan : S=

Strategi penatalaksanaan I pasien : Klien mampu

menyebutkan jati diri
- Mengidentifikasi penyebab walaupun bicara lambat

isolasi sosial. O=
- Edukasi masalah isolasi sosial
Klien nampak senang, ada
- Mengidentifikasi keuntungan kontak mata
dan kerugian berinteraksi
A=
dengan orang lain
Masalah Teratasi
- Melatih bercakap-cakap px
dan perawat P=
- Melatih interaksisecara Lanjutkan intervensi
bertahap mandiri
- Menganjurkan pasien
memasukkan dalam kegiatan
harian.
 CATATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI RSJ/ RSU

Nama : RM No.:
DIAGNOSIS TINDAKAN EVALUASI
KEPERAWATAN

Catatan: form ini digunakan untuk di rumah sakit jiwa

 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR
CATATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI RSJ/ RSU

1. Kolom diagnosis
2. Tulis nomor dan rumusan diagnosa
3. Kolom implementasi
4. Tulis tanggal dan jam dilakukannya tindakan
5. Tulis semua tindakan keperawatan yang dilakukansesuai dengan rencana:
 Tindakan perawat
 Tindakan perawat bersama klien
 Tindakan perawat bersama keluarga.
 Tindakan perawat bersama klien dan keluarga.
 Tindakan perawat menyiapkan lingkungan keluarga.
 Tindakan rujukan keperawatan
1. Kolom evaluasi.
a. Tulis semua respons klien/keluarga terhadap tindakan yang telah dilaksanakan, baik
objektif maupun subjektif.
b. Analisa respons klien dengan mengaitkan pada diagnosa, data, dan tujuan jika
ditemukan masalah baru maka dituliskan apakah akan dirumuskan diagnosa baru
c. Tuliskan rencana lanjutan, dapat berupa:
 Rencana kegiatan untuk pasien sesuai dengan tindakan yang telah dilakukan
 Merencanakan tindakan perawat untuk pertemuan berikut
7. Tulis nama jelas dan tanda tangan setiap selesai melaksanakan tindakan dan evaluasi