(KOP KANKEMENAG)

SURAT KETERANGAN
Nomor : ……………..(diisi nomor surat Kankemenag Kab/kota)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………(Nama Kepala Seksi Penmad/TOS)

NIP : ………………………………(NIP Kasi Pendmad/TOS)
Jabatan : Kepala Seksi Pendidikan Madrasah/TOS

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama Madrasah :
NSM :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :

1. masih operasional/melakukan kegiatan belajar mengajar pada tahun pelajaran

2020/2021; dan
2. memenuhi syarat untuk mendapatkan dana Bantuan Operasional Sekolah pada
Madrasah Tahun Anggaran 2021.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan pencairan Dana Bantuan Operasional
Sekolah pada Madrasah Tahun Anggaran 2021 pada Bank Penyalur yang ditetapkan oleh
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia.

(nama kabupaten),………..,……. 2021

a.n. Kepala,
Kepala Seksi Pendidikan Madrasah/TOS

tanda tangan/stempel

…………………….………..………
NIP.