MONI

KEGIATAN TAHUN 2020

KABUPATEN X SDKOTA JAMBI

XAV SDIT
SDN SDN SDN SDN SMP N SMP N SMA
No Nama Kegiatan / Indikator 175 SMP MAN 150/IV 64/1V 28/IV ERIU 10 Nurul 11 N9
Lindun N 23 1 Kota Kota Kota S I Kota Ilmi Kota Kota
Kota Kota
g Jaya Jambi Jambi Jambi Jambi Jambi Jambi
Jam Jambi
1 Jam Literasi Kesehatan bi
a. Rata-rata Pre Test ada ada ada 70 80 80 80 80 75 75 75
b. Penyusunan Jadwal Topik Literasi Kesehatan ada ada ada v v v v v v v v
c. Pelaksanaan Literasi Kesehatan ada ada ada v v v v v v v v
d. Rata-rata Post Test ada ada ada 80 85 85 85 85 80 85 80

2 Pembiasaan PHBS
a. Cuci tangan bersama ada ada ada v v v v v v v v
b. Sikat gigi bersama ada ada Tida v v v v v v v v
k ada
c. Pengawasan kegiatan PHBS oleh Kader Kesehatan Sekolah
ada ada ada
bagian PHBS

3 Sarapan Bersama Bergizi Seimbang

a. Penerapan Sarapan Bersama ada ada tidak v v v v v v v v
ada
b. Pengawasan Menu Bekal Siswa apakah sudah bergizi tidak
ada ada v v v v v v v v
seimbang oleh Seluruh Guru Kelas ada

4 Penerapan Pemberian Obat Cacing

a. Sekolah memfasilitasi pelaksanaan obat cacing ada ada ada

b. Pemberian dan pengawasan pemberian obat cacing ada ada ada v v v v v v v v

5 Aktifitas Fisik
a. Peregangan di sela jam belajar ada ada ada v v v v v v v v
b. Senam Bersama 1 kali/minggu ada ada ada v v v v v v v v
c. Optimalisasi olah raga (peserta didik diperbolehkan
berolahraga pada jam istirahat) ada ada ada v v v v v v v v

d. Ekstrakulikuler wajib olahraga/beladiri/seni ada ada ada

Pendidikan Kesehatan Reproduksi Pendidikan Keterampilan

6
Hidup Sehat (PKHS)
a. Pendidikan Kesehatan Reproduksi dan PKHS Terintegrasi tidak tidak tidak
Kurikulum ada ada ada
b. Pendidikan Kesehatan Reproduksi dan PKHS melalui Kegiatan tidak ada ada
Ekstrakulikuler (Penyuluhan dsb) ada
c. Pemberian PKHS oleh guru BK/Guru Kelas ada ada ada

7 Penerapan suasana menyenangkan

a. Penerapan 5 S masuk dalam peraturan/tata tertib sekolah v v v v v v v v

b. Terdapat himbauan penerapan 5 S di sekolah (berupa

spanduk, poster dll) v v v v v v v v

c. Terdapat pelaksanaan 5 S di sekolah/madrasah v v v v v v v v

8 Skrining kesehatan
a. Pelaksanaan Penjaringan kesehatan ada ada ada v v v v v v v v
b. Pelaksanaan Pemeriksaan berkala ada ada ada v v v v v v v v
c. Tindak Lanjut Penjaringan kesehatan ada ada ada v v v v v v v v
d. Tindak Lanjut Pemeriksaan berkala ada ada ada v v v v v v v v
 e. Umpan Balik hasil penjaringan kesehatan ke sekolah ada ada ada v v v v v v v v

f. Umpan Balik hasil pemeriksaan kesehatan berkala ke sekolah ada ada ada v v v v v v v v

g. Skrining adiksi pornografi v v v v v v v v

9 Pembinaan kader kesehatan sekolah

belum
a. Jumlah kader 10% dari total jumlah siswa ada ada ada v mencu v v v v v v
kupi
b. Pembentukan pokja-pokja atau satgas satgas kader kesehatan
sekolah ada ada ada v v v v v v v v

c. Pelatihan kader kesehatan oleh puskesmas ada ada ada v v v v v v v v

d. Penugasan kegiatan bagi pokja-pokja atau satgas satgas kader
kesehatan sekolah ada ada ada

tidak tidak tidak

e. Kegiatan pembinaan kader
ada ada ada

10 Imunasasi

a. Sekolah memfasilitasi pelaksanaan pemberian imunisasi ada ada ada

b. Pelaksanaan imuniasasi (% imunisasi) ada ada ada

11 Penerapan Pemberian Tablet Tambah Darah bagi Remaja Putri

a. Pelaksanaan pemberian tablet tambah darah bagi remaja ada ada ada
putri setelah kegiatan sarapan bersama 1 kali/minggu

b. Pemberian tablet tambah darah bagi peserta didik (Remaja tidak tidak tidak
Putri) yang tidak masuk sekolah saat pelaksanaan kegiatan ada ada ada

c. Pencatatan dan Pelaporan oleh guru UKS/ Kader kesehatan

sekolah ada ada ada

12 Pembinaan kantin sehat dan PKL sekitar sekolah

a. Pengawasan Kantin sehat oleh sekolah ada ada ada
b. Pengawasan PKL sekitar sekolah oleh sekolah ada ada ada

c. Pengawasan Kantin sekolah secara berkala oleh Puskesmas ada ada ada

d. Pengawasan PKL sekitar sekolah secara berkala oleh

ada ada ada
Puskesmas
e. Pembentukan satgas/pokja kader kesehatan sekolah bagian - - -
kantin

13 Pemanfaatan pekarangan
a. Penanaman Tanaman pangan ada ada ada v v v v v v v v
b. Penanaman Tanaman obat ada ada ada v v v v v v v v
c. Pemanfaatan tanaman pangan dan obat ada ada ada v v v v v v v v
d. Pembentukan satgas/pokja kader kesehatan sekolah bagian
pemanfaatan perkarangan sekolah

14 Pemberantasan Sarang Nyamuk

a. Terdapat jumantik sekolah ada ada ada v v v v v v v v

b. Penerapan pemberantasan sarang nyamuk di sekolah ada ada ada v v v v v v v v

15 Pemeliharaan Sanitasi dan Pengelolaan Sampah

a. Pelaksanaan Pemeliharaan sanitasi di sekolah ada ada ada
b. Terdapat tempat sampah terpilah ada ada ada v v v v v v v v
c. Terdapat TPS Terpilah ada ada ada v v v v v v v v

d. Penerapan 3 R (Reuse,Reduce,Recycle) tidak ada tidak v v v v v v v v

ada ada
16 Penerapan kawasan tanpa rokok (KTR)

a. Penerapan KTR terdapat dalam peraturan/ tata tertib sekolah ada ada ada

b. Penerapan KTN terdapat dalam peraturan/ Tata tertib

ada ada ada
sekolah

c. Penerapan KTK terdapat dalam peraturan/ tata tertib sekolah ada ada ada

d. Terdapat dalam peraturan/Tata tertib sekolahj v v v v v v v v

e. Terdapat larangan rokok di sekolah (berupa spanduk, poster ada ada ada v v v v v v v v
dll)

f. Dibentuk satgas/pokja pengawasan penerapan KTR disekolah v v v v v v v v

g. Terdapat larangan penyalahgunaan kekerasan di sekolah

(berupa spanduk, poster dll) ada ada ada

tidak tidak tidak

h. Tidak ada putung rokok di sekolah v v v v v v v v
ada ada ada
i. Tidak ada warung/ aktifitas jual beli rokok di dalam dan sekitar tidak tidak tidak v v v v v v v v
sekolah ada ada ada
j. Terdapat penyuluhan pencegahan NAPZA di ada ada ada
sekolah/madrasah

k. Tidak ada tawuran tidak tidak tidak

ada ada ada

17 Penerapan kawasan tanpa NAPZA (KTN)

a. Terdapat dalam peraturan/tata tertib sekolah v v v v v v v v
b. Terdapat larangan penyalahgunaan NAPZA di sekolah (berupa
spanduk, poster dll) v v v v v v v v

c. Dibentuk satgas/pokja pengawasan penerapan KTN di sekolah v v v v v v v v

d. Terdapat penyuluhan pencegahan NAPZA di

v v v v v v v v
sekolah/madrasah

18 Penerapan kawasan tanpa kekerasan (KTK)

a. Terdapat dalam peraturan/tata tertib sekolah v v v v v v v v
b. Terdapat larangan penyalahgunaan Kekerasan di sekolah v v v v v v v v
(berupa spanduk, poster dll)
c. Dibentuk satgas/pokja pengawasan penerapan Kekerasan di v v v v v v v v
sekolah
d. Tidak ada tawuran v v v v v v v v
 MONITORING DAN EVALUASI PENERAPAN MODEL SEKOLAH/MADRASAH SEHAT

KABUPATEN MERANGIN KABUPATEN BATANGHARI KABU

SDN NO. SDN
SMA N 2 282/VI No.253/VI SDN No. 02/VI SDN No. 193/VI SMK N 1 Kab. SD Permata Sekolah SMA N 02 SDN 005/V
Kota Bangko Bangko Bangko Kab. Bukit Bungkul Merangin Agri Desa SMP 09 Batanghari Kuala Tungkal
Jambi Kab. Kab. Merangin Kab. Merangin Bulian Batanghari
Merangin Merangin

75 80 70 75 80 85 80 80 80 -
v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v
80 85 85 85 -

v v v v v v 1/6 v v v
v v v v v v 1/6 v v v

v v v v v v v v v

v - v v v - 1/6 0 0 -

v - v v v - v 0 0 -

v - - v v - v 0 0 v

v v v v v v v v v -
v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v

v v v v v v v v v

v v v v v v v v v

v v v v v v v v v
v v - v - - v v v
v v v v v v v v v
v v - v - - v v v
v v v v v v v v v

v v - v - - v v v

v - - - - - 0 v v

v v - - v v 24 30 50 v

v v v v v v v v v v

v v v v v

v v v v v v

v v v v v v v v v
v v v v v v v v v

v v v v v v v v v

v v v v v v v v v

- - - - - v v v

v - - v v v v v v
v - v v v v v v v
v

- - - - -

v v - - - - v v v v

v v v v v v v v v v

v
v v v v v v v v v v
v v v v v v v v v v

v - - - v v v v v v
 v v v v v v v v v

v v v v v v 0 v v v

v - - - - -

v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v

v v v v v v 0 v v

v v v v v v 0 v v v

v - - - - - 0 v v

v v v v v v 0 v v

v v v v v v 0 0 0

v - - - - v 0 0 0

v - - - - - 0 0 0

v v v v v v 0 0 0
 KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
SDN 28/V SDN 174 SMP N 3 SMP N 4 SMP N 2 Sekolah SMA KETERANGA
Bram Itam Intan Jaya Merlung Kuala Tungkal Kuala Tungkal 12 Tanjab N
Kanan Barat

- - - - - -

v v v v v v
- - - - - -

v v v v v v
v v v v v v

v v v v v v

- - - - - -

- - - - - -

v v - - - -

v v - - - -

- - - - - -
v v v v v v

v v v v v v

v v v v v v

v v v v v v

v v v v v v

v v v v v v
v v v v v v

v v v v v v

v v v v v v

v v v v v v

v v v v v v

v v - - - -

v v - - - -

v v v v v v

v v v v v v

v v v v v v

v v v v v v
v v v v v v

v v v v v v

v v v v v v

v v v v v v

v v v v v v

v v v v v v
v v v v v v
v v v v v v

v v v v v v
v v v v v v

v v v v v v

v v v v v v

v v v v v v

- - - - - -

v v v v v v

v v v v v v

v v v v v v

v v v v v v

v v v v v v
 DATA PELATIHAN DAN ORIENTASI TERKAIT KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA TAHUN 2020

NAMA PROVINSI
TAHUN

Pelatihan Pelayanan Kesehatan Usia Sekolah dan Remaja Orientasi .........

No Kab/Kota Latar belakang

Tahun Jumlah hari Jumlah SDM Tahun Jumlah hari Jumlah SDM
pendidikan SDM
Pelaksanaan efektif yang dilatih yang dilatih Pelaksanaan efektif yang dilatih
... Orientasi .........

Latar Materi yang

Latar belakang belakang dirasakan masih
Tahun Jumlah hari Jumlah SDM perlu
pendidikan SDM pendidikan
yang dilatih Pelaksanaan efektif yang dilatih SDM yang diorientasikan
dilatih
KAB/KOTA :
PROVINSI :
TINGKAT SEKOLAH : SD

Jumlah Puskesmas Jumlah

%
yg melakukan Pondok
Jumlah Jumlah
No Nama Kab/Kota penjarkes di Pondok Pesantren/P
Puskesmas Puskesmas
Pesantren/Panti/LKS anti/LKSA/L
Penjaringan
A/Lapas/LPKA apas/LPKA

1 2 3 4 5

1 Kerinci 21 7 33.33
2 Merangin 27 0.00
3 Sarolangun 16 0.00
4 Batanghari 18 0.00
5 Muara Jambi #DIV/0!
6 Tanjung Jabung Timur #DIV/0!
7 Tanjab Barat 16 0.00
8 Tebo #DIV/0!
9 Bungo 19 18 94.74
10 Kota Jambi 20 20 100.00
11 Sungai Penuh 11 0.00
TOTAL PROVINSI JAMBI

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola Program Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

(__________________________)
 Jumlah anak usia sekolah TOTAL % Sasaran
Jumlah Jumlah Jumlah anak usia sekolah
dan remaja di Pondok dan remaja di Pondok TOTAL Jumlah anak anak usia sekolah
Pondok anak usia sekolah
usia sekolah dan remaja dan remaja di
Pesantren/Pa Pesantren/Panti/LKSA/La dan remaja di Pesantren/Panti/LKSA/La
pas/ LPKA pas/ LPKA yang di jaring di Pondok Pondok
nti/LKSA/Lapa Pondok
Pesantren/Panti/LKSA/La Pesantren/Panti/L
s/LPKA yg Pesantren/Panti/LKS
pas/ LPKA yang di jaring KSA/Lapas/ LPKA
dijaring L P A/Lapas/ LPKA L P
yang di jaring

6 7 8 9 10 11 12

0
0 348 200
0
0 226 224
0
0
0 247 240
0
0 260 248
0 257 257
0 83 83
0
 Jumlah Sasaran Peserta Jumlah Peserta Didik
jumlah % Jumlah Didik SD/MI TOTAL Jumlah SD/MI yang dijaring
jumlah
SD/MI/SLB di SD/MI/SLB di Sasaran Peserta
SD/MI/SLB Didik SD/MI
Jaring Jaring
L P L P

13 14 15 16 17

30 28 93 1819 1793 3612 1123 1083

348 200 57 3826 3578 7404 1793 1768
50 40 80 1991 1960 3951 1781 1762
226 224 99 2648 2633 5281 2582 2574
278 278 100 4473 4416 8889 3534 3428
222 217 98 1880 1691 3571 1718 1576
50 48 96 3142 2933 6075 2300 2159
276 276 100 54989 10202 65191 7730 7433
260 248 95 2904 2756 5660 2241 2195
257 257 100 9234 9150 18384 2189 2153
83 83 100 866 895 1761 866 895
2004 1899 95 87772 42007 129779 27857 27026

_
 % capaian Penilaian Status Gizi
peserta
Jumlah immunisasi Risiko Anemia
dididk di
jaring TB/U (Stun
SK K G O
ting) L P

18 19 20 21 23 24 25 26 27

2206 61.07 80 31 93 9 34 0 0
3561 48.10 62 266 362 105 25 5 8
3543 89.67 11 214 65 17 0 0 0
5156 97.63 89 499 131 23 281 0 2
6962 78.32 7 59 244 20 0 3 6
3294 92.24 1 117 61 207 5 12 1
4459 73.40 36 264 176 59 127 32 39
15163 23.26 461 873 356 47 0 2 229
4436 78.37 4389 434 301 150 22 80 10 17
4342 23.62 1 240 142 7 0 0 0
1761 100.00 296 219 75 7 0 13 22
54883 42.28958
 TAHUN AJARAN : 2020

Hasil Penjaringan Kesehatan

Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran

Gang guan Perilaku

Hi per tensi Karies Kelain an
Low Vision Buta war na Kaca Mata Infeksi Seru men Pen dengar Berisiko
Refrak si
an

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

0 1531 1 0 2 0 1 530 0 0
0 2226 1 0 0 1 1 963 0 0
2052 0 0 0 0 1 1106 0 0
0 3379 30 1 0 0 1 2043 1 234
7 2054 0 0 0 0 0 1257 0 0
1706 0 0 0 0 0 1046 0 0
0 3213 7 0 0 0 2 1858 1 0
181 7213 1 96 11 55 22 4778 2 14
2893 4 0 0 0 0 1757 4 0
0 1299 0 0 0 63 0 0 0 0
0 714 5 0 1 4 0 545 8 1
N AJARAN : 2020

gan Kesehatan
Modalitas Belajar Dominasi Otak
Gang guan Gangguan Mental Emosional
Kes. Repro
duksi Audio Visual Kines tetik Otak Kanan
E C H P Pr

38 39 40 41 42 43 44 45 46

0 0 0 0 0 0 656 656 656

0 28 21 22 25 8 68 352 53
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 110 88 56 77 25 74 79 68
0 0 0 0 0 0 483 351 207 412
0 0 0 0 0 626 181 112 244
1 45 8 43 0 0 0 2 0 42
5 46 37 19 21 51 5305 5638 3085 2477
0 68 47 70 35 72 1759 1652 1025 1881
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 343 343 347 87

Mengetahui
Kepala Dinas Provinsi…..

(__________________________)
 Jumlah
Dominasi Otak Pem berian
peserta didik
Peng guna Pem berian Obat Cacing
Kebu garan Imuni sasi KIE memiliki
an Alat Dirujuk TTD *dae rah ter
Otak Kanan Jasma ni Buku Rapor
Otak Kiri Bantu tentu
Kiri Kese hatan

47 48 49 50 51 52 53 54

0 1583 62 482 0 2871 198 214

0 2589 121 5626 0 4047 1148 266
0 0 225 2932 2 0
0 3975 373 3114 56 1927 12 2229
292 158 22 6735 1 5924 1774 482 0 123
281 281 111 2347 0
57 0 0 3645 322 1752 903 2377 1394 175
2381 2591 1 13182 81 7630 5868 11417 1051 283
1594 961 0 4436 0 4436 0 4436 4436 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
41 236 10 1071 120 197 0 0 0 109
 Strata UKS

M S O P
55 56 57 58

208 132 8 0

11 0 0 0
0 0 0 0

163 43 17 1
28 13 0 0
19 0 0 0 ok
128 93 30 1 0k
0 0 0 0
REKAPITULASI PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
KAB/KOTA :
PROVINSI :
TINGKAT SEKOLAH : SMP

Jumlah Puskesmas Jumlah

Jumlah Jumlah
% yg melakukan Pondok
Puskesmas Pondok
Jumlah Jumlah penjarkes di Pesantren/P
No Nama Kab/Kota yg Pesantren/P
Puskesmas Puskesmas Pondok anti/LKSA/L
melakukan anti/LKSA/L
Penjaringan Pesantren/Panti/LK apas/LPKA
penjaringan apas/LPKA
SA/Lapas/LPKA yg dijaring

1 2 3 4 5 6
1 Kerinci 21 0.00
2 Merangin 27 0.00
3 Sarolangun 16 0.00
4 Batanghari 18 0.00
5 Muara Jambi
6 Tanjung Jabung Timur
7 Tanjung Jabung Barat 16 11 68.75
8 TEBO
9 Bungo 19 19 100.00
10 Kota Jambi 20 20 100.00
11 Sungai Penuh 11 0.00
provinsi Jambi #DIV/0!

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola Program Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

(__________________________)
Jumlah anak usia sekolah Jumlah anak usia sekolah
dan remaja di Pondok dan remaja di Pondok Jumlah Sasaran Peserta Didik
Pesantren/Panti/LKSA/La Pesantren/Panti/LKSA/La % SMP/MTS
pas/ LPKA pas/ LPKA yang di jaring Jumlah
Jumlah Jumlah
SMP/MTS
SMP/MTS SMP/MTS
yg dijaring
yg dijaring
L P L P L P

7 8 9 10 11 12 13 14
1300 1031
110 55 50 2108 2200
50 40 80 1406 1410
98 83 84.69 2571 2544
50 40 80 3617 3576
77 72 93.51 1094 1124
119 101 84.87 1779 1846
85 85 100.00 3118 2987
98 98 100 2008 1923
101 101 100 7572 7249
16 16 100 998 969
804 691 85.95 27571 26859
 Jumlah Peserta Didik
Penilaian Status Gizi
SMP/MTS yang dijaring
% immunisa
Jumlah Jumlah
capaian si
SK K G O
L P

15 16 17 18 19 20 21 23 24
2331 958 863 1821 78.12 45 21 70 14
4308 875 967 1842 42.76 23 133 95 33
2816 1382 1394 2776 98.58 15 158 55 8
5115 2026 2060 4086 79.88 22 277 144 19
7193 2635 2684 5319 74 3 51 107 13
2218 916 971 1887 85 1376 0 73 48 4
3625 1356 1508 2864 79.01 58 225 107 44
6105 3008 2981 5989 98.10
3931 1532 1500 3032 77.13 0 13 185 260 11
14821 2690 2482 5172 34.90 0 280 180 11
1967 998 969 1967 100.00 657 88 127 21
54430 18376 18379 36755 67.53
 Hasil P
nilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Risiko Anemia
TB/U (Stun Hi per tensi Karies Kelain an
Low Vision Buta war na Kaca Mata Infeksi
ting) L P Refrak si

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
13 0 0 0 692 7 0 1 4 0
6 1 41 0 423 1 1 9 2 0
0 0 0 1415 0 0 0 0 0
187 11 24 0 1925 2 5 7 8 0
0 5 41 0 1395 3 0 4 8 0
24 3 27 848 0 0 0 6 0
79 2 10 0 1332 140 3 3 10 47

85 9 52 1465 0 0 4 20 1
0 0 0 0 1443 0 0 0 256 0
0 9 24 0 695 0 0 0 47 0
 TAHUN AJARAN : 2020

Hasil Penjaringan Kesehatan

Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar
Gangguan Mental Emosional
Gang guan
Gang guan Perilaku
Kes. Repro
Seru men Pen dengar Berisiko Audio
duksi
an E C H P Pr

35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
489 0 0 0 0 0 0 0 0 863
339 0 8 43 54 38 33 41 10 210
553 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1223 0 267 97 13 31 3 20 3 239
1035 0 0 8 25 21 21 13 31 132
483 0 0 0 0 0 0 0 205
531 2 172 53 14 4 10 0 0 8

526 0 0 0 52 47 80 53 41 1159
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
317 0 12 4 2 7 2 6 0 678

Mengetahui
Kepala Dinas Provinsi…..

(_________________________
 Modalitas Belajar Dominasi Otak

Peng guna Pem berian

Kebu garan Imuni sasi
an Alat Dirujuk TTD
Otak Kanan Jasma ni
Visual Kines tetik Otak Kanan Otak Kiri Bantu
Kiri

45 46 47 48 49 50 51
863 863 0 1429 8 60 359
339 234 0 1540 5 1099 1316
0 0 0 2769 10 0
306 172 0 2952 168 2193 640
109 130 143 183 316 8 5024 222 2676 309
181 201 229 134 187 0 1371 0
46 28 0 0 0 0 1905 48 1326 847

1000 873 1436 838 758 0 3032 0 0 1503

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
678 653 53 65 590 0 2167 84 9 3

Kepala Dinas Provinsi…..

(__________________________)
Pem berian
Jumlah Strata UKS
peserta didik
Obat Cacing
KIE memiliki
*dae rah ter
Buku Rapor
tentu
Kese hatan
M S O P

52 53 54 55 56 57 58
0 60 61 46 0 0 0
0 629 310 62 37 11 0

165 567 1346 11 0 0 0

0 0 475 0 0 0 0

114 596 59 75 22 5 0 ok

131 3032 0 19 0 0 0 ok
0 0 0 60 26 15 0 ok
0 1 74 0 0 0 0
REKAPITULASI PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK :
KAB/KOTA :
PROVINSI :
TINGKAT SEKOLAH : SMA

Jumlah
Jumlah Puskesmas yg Jumlah
Pondok
% melakukan penjarkes Pondok
Jumlah Puskesmas Pesantren/P
No Nama Kab/Kota Puskesmas di Pondok Pesantren/P
Puskesmas penjaringan anti/LKSA/L
penjaringan Pesantren/Panti/LKSA/ anti/LKSA/L
apas/LPKA
Lapas/LPKA apas/LPKA
yg dijaring

1 2 3 4 5 6

1 Kerinci 21 0 0
2 Merangin 27 0
3 Sarolangun 16 0
4 Batanghari 18 0
5 Muara Jambi #DIV/0!
6 Tanjung Jabung Timur #DIV/0!
7 Tanjung Jabung Barat 16 9 56.25
8 Tebo #DIV/0!
9 Bungo 19 14 73.68
10 Kota Jambi 20 20 100
11 Sungai Penuh 11 0
TOTAL PROVINSI JAMBI #DIV/0!

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola Program Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

(__________________________)
Jumlah anak usia sekolah Jumlah anak usia sekolah
dan remaja di Pondok dan remaja di Pondok % Jumlah Sasaran Peserta
Pesantren/Panti/LKSA/La Pesantren/Panti/LKSA/La Jumlah Didik SMA/SMK
Jumlah Jumlah
pas/ LPKA pas/ LPKA yang di jaring SMA/SMK JUMLAH
SMA/SMK SMA/SMK
yang dijaring
yang dijaring
L P L P L P

7 8 9 10 11 12 13 14 15

27 22 81.48 738 672 1410

48 21 43.75 1760 2062 3822
25 20 80 884 1031 1915
48 41 85.42 1909 2043 3952
34 30 88.24 2534 2747 5281
41 39 95.12 908 922 1830
64 43 67.19 1353 1333 2686
51 51 100.00 1353 1305 2658
64 44 68.75 2418 2060 4478
100 100 100 6566 6452 13018
13 13 100 1027 1234 2261
515 424 82.33 21450 21861 43311
 Jumlah Peserta Didik
Penilaian Status Gizi
SMA/SMK yang dijaring % Immunisas
JUMLAH
CAPAIAN ai
TB/U (Stun
SK K G O
L P ting)

16 17 18 19 20 21 23 24 25

485 431 916 64.96 8 55 64 10 1

442 442 884 23.13 10 57 53 26 2
829 998 1827 95.40 0.00 90 21 3 0 0
1593 1796 3389 85.75 2 128 40 9 94
1742 2027 3769 71.37 0 9 47 13 0
722 782 1504 82.19 1175 0 40 14 6 14
748 843 1591 59.23 13 106 64 9 39
1350 1298 2648 99.62
1504 1116 2620 58.51 0 6 183 117 8 138
2420 1880 4300 33.03 5 225 174 20 0
1027 1234 2261 100.00 1086 168 59 6 147
12862 12847 25709 59.36
 Hasil Penjari
Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Risiko Anemia
Hi per tensi Karies Kelain an
Low Vision Buta war na Kaca Mata Infeksi Seru men
L P Refrak si

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

0 0 2 478 29 0 4 5 0 334
3 5 0 360 14 4 2 1 0 132
0 0 764 0 0 0 0 0 280
1 5 20 1185 44 6 10 19 1 582
1 22 0 961 1 0 0 7 0 405
1 26 807 0 0 1 2 0 378
0 12 5 696 5 7 11 19 0 466

5 52 1025 30 0 3 9 0 369
0 0 0 1229 0 0 0 268 0 0
15 28 0 1328 3 0 0 26 0 300
 TAHUN AJARAN : 2020

Hasil Penjaringan Kesehatan

nga / Pendengaran Modalitas Belajar
Gang guan Gangguan Mental Emosional
Gang guan Perilaku
Kes. Repro Immunisasi
Pen dengar Berisiko Audio
duksi
an E C H P Pr

36 37 38 39 40 41 42 43 44

1 0 0 0 0 0 0 0 296
0 4 11 17 30 15 18 6 40
0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 127 52 3 25 1 17 0 158
0 8 0 31 27 25 11 35 69
0 6 0 0 0 0 0 77
3 109 23 0 0 0 0 0 0

0 0 0 .- 67 89 167 96 21 1276
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 80 63 7 9 11 9 4 547

Mengetahui
Kepala Dinas Provinsi…..

(_________________________
 Modalitas Belajar Dominasi Otak
Peng guna Pem berian
Kebu garan Imuni sasi
an Alat Dirujuk TTD
Otak kanan Jasma ni
Visual Kines tetik otak Kanan Otak Kiri Bantu
dan kiri

45 46 47 48 49 50 51

296 296 0 907 1 73 236

172 33 1 646 1 402 1957
0 0 0 1787 0 0
196 206 0 3230 86 2747 303
71 54 57 68 79 3 3425 0 1549 492
83 113 115 50 116 0 1198 0
0 0 0 0 0 0 1055 29 414 556

860 484 1319 882 419 0 2620 0 0 1116

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
547 547 0 1676 121 352 207

Kepala Dinas Provinsi…..

(__________________________)
 Jumlah
Pem berian
peserta didik Strata UKS
Obat Cacing
KIE memiliki
*dae rah ter
Buku Rapor
tentu
Kese hatan
M S O P
52 53 54 55 56 57 58

0 73 25 20 0 0 0
0 193 26 18 21 9 0

0 84 739 7 0 0 0
0 0 40 0 0 0 0

289 125 0 37 8 4 1

0 2620 0 19 0 0 0 0k
0 0 0 68 23 9 0 ok
0 36 0
DALAM SEKOLAH
TINGKAT SEKOLAH : SMA

Puskesmas
Jumlah Jumlah anak usia sekolah
yg Jumlah
Pondok dan remaja di Pondok
% melakukan Pondok
Jumlah Puskesmas Pesantren/P Pesantren/Panti/LKSA/La
No Nama Kab/Kota Puskesmas penjarkes di Pesantren/P
Puskesmas penjaringan anti/LKSA/L pas/ LPKA
penjaringan Pondok anti/LKSA/L
apas/LPKA
Pesantren/P apas/LPKA
yg dijaring L P
anti/LKSA/L
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Kerinci 21 0 0
2 Merangin 27 0
3 Sarolangun 16 0
4 Batanghari 18 0
5 Muara Jambi #DIV/0!
6 Tanjung Jabung Timur #DIV/0!
7 Tanjung Ja 16 9 56.25
8 Tebo #DIV/0!
9 Bungo 19 14 73.68
10 Kota Jamb 20 20 100
11 Sungai Pen 11 0
TOTAL PROVINSI JAMBI #DIV/0!

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola Program Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

(__________________________)
Jumlah anak usia sekolah
dan remaja di Pondok % Jumlah Sasaran Peserta Jumlah Peserta Didik
Jumlah
Pesantren/Panti/LKSA/La Jumlah Jumlah Didik SMA/SMK SMA/SMK yang dijaring
SMA/SMK JUMLAH
pas/ LPKA yang di jaring SMA/SMK SMA/SMK
yang dijaring
yang dijaring
L P L P L P

9 10 11 12 13 14 15 16 17

27 22 81.48 738 672 1410 485 431

48 21 43.75 1760 2062 3822 442 442
25 20 80 884 1031 1915 829 998
48 41 85.42 1909 2043 3952 1593 1796
34 30 88.24 2534 2747 5281 1742 2027
41 39 95.12 908 922 1830 722 782
64 43 67.19 1353 1333 2686 748 843
51 51 100.00 1353 1305 2658 1350 1298
64 44 68.75 2418 2060 4478 1504 1116
100 100 100 6566 6452 13018 2420 1880
13 13 100 1027 1234 2261 1027 1234
515 424 82.33 21450 21861 43311 12862 12847
 Penilaian Status Gizi
JUMLAH % CAPAIAN Immunisasai
TB/U (Stun Risiko Anemia
SK K G O
ting) L P

18 19 20 21 23 24 25 26 27

916 64.96 8 55 64 10 1 0 0
884 23.13 10 57 53 26 2 3 5
1827 95.40 0.00 90 21 3 0 0 0 0
3389 85.75 2 128 40 9 94 1 5
3769 71.37 0 9 47 13 0 1 22
1504 82.19 1175 0 40 14 6 14 1 26
1591 59.23 13 106 64 9 39 0 12
2648 99.62
2620 58.51 0 6 183 117 8 138 5 52
4300 33.03 5 225 174 20 0 0 0
2261 100.00 1086 168 59 6 147 15 28
25709 59.36
 TAHUN AJARAN : 2020

Hasil Penjaringan Kesehatan

Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Gang guan Perilaku
Hi per tensi Karies Kelain an
Low Vision Buta war na Kaca Mata Infeksi Seru men Pen dengar Berisiko
Refrak si
an
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

2 478 29 0 4 5 0 334 1 0
0 360 14 4 2 1 0 132 0 4
764 0 0 0 0 0 280 0 0
20 1185 44 6 10 19 1 582 1 127
0 961 1 0 0 7 0 405 0 8
807 0 0 1 2 0 378 0 6
5 696 5 7 11 19 0 466 3 109

1025 30 0 3 9 0 369 0 0
0 1229 0 0 0 268 0 0 0 0
0 1328 3 0 0 26 0 300 0 80
N AJARAN : 2020

enjaringan Kesehatan
Modalitas Belajar
Gang guan Gangguan Mental Emosional
Kes. Repro Immunisasi
duksi Audio Visual Kines tetik
E C H P Pr

38 39 40 41 42 43 44 45 46

0 0 0 0 0 0 296 296 296

11 17 30 15 18 6 40 172 33
0 0 0 0 0 0 0 0 0
52 3 25 1 17 0 158 196 206
0 31 27 25 11 35 69 71 54
0 0 0 0 0 77 83 113
23 0 0 0 0 0 0 0 0

0 .- 67 89 167 96 21 1276 860 484

0 0 0 0 0 0 0 0 0
63 7 9 11 9 4 547 547 547

Mengetahui
Kepala Dinas Provinsi…..

(__________________________)
 Pem berian
Dominasi Otak Pem berian Obat Cacing
Peng guna Imuni sasi KIE
Kebu garan TTD *dae rah ter
Otak kanan an Alat Dirujuk
otak Kanan Otak Kiri Jasma ni tentu
dan kiri Bantu

47 48 49 50 51 52 53

0 907 1 73 236 0 73
1 646 1 402 1957 0 193
0 1787 0 0
0 3230 86 2747 303 0 84
57 68 79 3 3425 0 1549 492 0 0
115 50 116 0 1198 0
0 0 0 0 1055 29 414 556 289 125

1319 882 419 0 2620 0 0 1116 0 2620

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1676 121 352 207 0 36
 Jumlah
peserta didik Strata UKS
memiliki
Buku Rapor
Kese hatan
M S O P
54 55 56 57 58

25 20 0 0 0
26 18 21 9 0

739 7 0 0 0
40 0 0 0 0

0 37 8 4 1

0 19 0 0 0 0k
0 68 23 9 0 ok
0
LUAR SEKOLAH
TINGKAT SEKOLAH : SMA

Jumlah anak usia sekolah

Jumlah dan remaja di Pondok
Puskesmas Pesantren/Panti/LKSA/La
Jumlah pas/ LPKA
yg Jumlah
Pondok
% melakukan Pondok
Jumlah Puskesmas Pesantren/P
No Nama Kab/Kota Puskesmas penjarkes di Pesantren/P
Puskesmas penjaringan anti/LKSA/L
penjaringan Pondok anti/LKSA/L
apas/LPKA
Pesantren/P apas/LPKA
yg dijaring L
anti/LKSA/L
apas/LPKA

1 2 3 4 5 6 7

1 Kerinci 21 0 0
2 Merangin 27 0 37 22 1286
3 Sarolangun 16 0
4 Batanghari SD 18 0 0 0 0 0
Batanghari SMP 7 0 7 14 14 549
Batanghari SMA 5 0 5 11 11 209
5 Muara Jambi 2 0 5 5 54
6 Tanjung Jabung Timur #DIV/0!
7 Tanjung Jabung Barat 16 9 56.25
8 Tebo 20 0 9 58 56 1176
9 Bungo 19 14 73.68
10 Kota Jambi 20 0 31 31 1558
11 Sungai Penuh 1 0 1 1 53
TOTAL PROVINSI JAMBI #DIV/0!

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola Program Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

(__________________________)
Jumlah anak usia sekolah Jumlah anak usia sekolah
dan remaja di Pondok dan remaja di Pondok Jumlah Sasaran Peserta Jumlah Peserta Didik
Pesantren/Panti/LKSA/La Pesantren/Panti/LKSA/La Didik SMA/SMK SMA/SMK yang dijaring
pas/ LPKA pas/ LPKA yang di jaring
%
Jumlah
Jumlah Jumlah
SMA/SMK JUMLAH
SMA/SMK SMA/SMK
yang dijaring
yang dijaring
P L P L P L

8 9 10 11 12 13 14 15 16

27 22 81.48 738 672 1410 485

1297 613 559
25 20 80 884 1031 1915 829
0 0 0
505 312 272
268 78 102
22 54 22
41 39 95.12 908 922 1830 722
64 43 67.19 1353 1333 2686 748
1388 1074 1263
64 44 68.75 2418 2060 4478 1504
1621 582 426
42 53 42
221 168 76.02 6301 6018 12319 4288
 Jumlah Peserta Didik
Penilaian Status Gizi
SMA/SMK yang dijaring
Risiko Anemia

JUMLAH % CAPAIAN Immunisasai

TB/U (Stun
SK K G O
P ting) L

17 18 19 20 21 23 24 25 26

431 916 64.96 8 55 64 10 1 0

55 111 58 14 11 10
998 1827 95.40 0.00 90 21 3 0 0 0
0 0 0 0 0 0
3 29 21 2 39 0
0 5 3 1 8 0
0 0 0 0 0 0
782 1504 82.19 1175 0 40 14 6 14 1
843 1591 59.23 13 106 64 9 39 0
21 54 40 4 0 0
1116 2620 58.51 0 6 183 117 8 138 5
0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0
4170 8458 68.66
 TAHUN AJARAN : 20

Hasil Penjaringan Keseh

Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Risiko Anemia

Hi per tensi Karies Gang guan

Kelain an
Low Vision Buta war na Kaca Mata Infeksi Seru men Pen dengar
P Refrak si
an

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

0 2 478 29 0 4 5 0 334 1
33 0 364 0 0 3 0 0 236 0
0 764 0 0 0 0 0 280 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 209 0 0 1 0 0 190 0
0 0 31 0 2 1 0 0 30 0
0 0 19 0 0 0 0 0 16 0
26 807 0 0 1 2 0 378 0
12 5 696 5 7 11 19 0 466 3
31 0 1066 0 49 1 207 0 572 0
52 1025 30 0 3 9 0 369 0
0 0 188 0 0 2 10 0 100 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TAHUN AJARAN : 2020

Hasil Penjaringan Kesehatan

Modalitas Belajar
Gangguan Mental Emosional

Gang guan
Perilaku
Kes. Repro Immunisasi
Berisiko Audio Visual
duksi
E C H P Pr

37 38 39 40 41 42 43 44 45

0 0 0 0 0 0 0 296 296
32 0 0 1 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
102 46 14 12 10 3 12 37 49
28 7 0 3 0 3 0 1 3
0 0 0 0 0 0 0 8 10
6 0 0 0 0 0 77 83
109 23 0 0 0 0 0 0 0
0 0 4 3 1 4 7 463 478
0 0 .- 67 89 167 96 21 1276 860
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 N N N N N 0 0

Mengetahui
Kepala Dinas Provinsi…..

(__________________________)
Modalitas Belajar Dominasi Otak

Pem berian
Peng guna Pem berian Obat Cacing
Kebu garan Imuni sasi
an Alat Dirujuk TTD *dae rah ter
Otak kanan Jasma ni tentu
Kines tetik otak Kanan Otak Kiri Bantu
dan kiri

46 47 48 49 50 51 52

296 0 907 1 73 236 0

0 0 878 3 629 1013 0
0 0 1787 0 0
0 0 0 0 0 0 0
18 0 438 29 445 0 0
0 0 172 2 162 24 0
11 29 0 29 0 0
113 115 50 116 0 1198 0
0 0 0 0 0 1055 29 414 556 289
162 758 709 747 0 1994 28 204 1103 169
484 1319 882 419 0 2620 0 0 1116 0
0 0 0 35 0 0 0
0 0 95 0 0 0 0

as Provinsi…..

_________________)
 Strata UKS
Jumlah
peserta didik
KIE memiliki
Buku Rapor
Kese hatan
M S O P

53 54 55 56 57 58

73 25 20 0 0 0
434 30

0 0
131 0
35 0
0 0 0 0 0 0

125 0 37 8 4 1
0
2620 0 19 0 0 0 0k
0 0 ok
0 0 0 0 0 0
 PEMERIKSAAN BERKALA
Tahun : 2020
Bulan : DESEMBER
Kabupaten : Tanjung Jabung timur
Jumlah Jumlah Model Sekolah Sehat

Jumlah
No Puskesmas Puskesm SMP / SMU /
SMP / SMU / SD / MI /
as SD / MI MTS / SMK / MA
MTS SMK / MA SLB
SLB / SLB

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Mendahara 1 11 6 4 0 0 0
2 Pangkal Duri 1 5 1 0 0 0 0
3 Sp. Tuan 1 10 7 1 0 0 0
4 Sp. Pandan 1 24 8 5 0 0 0
5 Dendang 1 18 5 3 0 0 0
6 Sabak Timur 1 13 5 3 0 0 0
7 Lambur 1 9 5 3 0 0 0
8 Simbur Naik 1 5 2 1 0 0 0
9 Sabak Barat 1 18 7 5 0 1 0
10 Kp. Laut 1 14 7 5 0 0 0
11 Rantau Rasau 1 32 5 4 0 0 0
12 Berbak 1 14 5 3 0 0 0
13 Np. Panjang 1 20 5 3 0 0 0
14 Sei. Tering 1 10 3 0 0 0 0
15 Sei. Lokan 1 6 2 1 0 0 0
16 Sei.Jambat 1 8 2 0 0 0 0
17 Air Hitam Laut 1 5 2 0 0 0 0
Jumlah 17 222 77 41 0 0 0
Mengetahui,
Kabid UKM

Ade Rinaldo, SKM

NIP. 19821114 200501 1 010
 melaksanakan penjarkes
Sasaran peserta didik kelas 1 (yang
Jumlah mencakup target 100% sekolah
puskesma sasaran)
s yang Jumlah Puskesm
Jumlah Peserta didik melaksan Peserta as
Peserta didik kelas 1 Jumlah Peserta didik Jumlah
kelas 10 SMU / akan Didik melaksak
SD / MI kelas 7 SMP / MTS SD yang
SMK / MA penjaring Kelas 1 an
dijaring
an yang penjaring
dijaring an
LK PR LK PR LK PR
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1267 1224 70 104 60 65 1 11 2352 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1097 1059 127 122 70 89 1 10 2153 1
1617 1806 0 0 0 0 1 24 3339 0
779 811 104 103 72 106 1 18 1519 1
859 991 136 147 31 49 1 13 1808 1
703 793 50 55 23 26 1 9 1496 1
180 211 38 36 10 20 1 5 389 1
1131 1031 131 144 257 137 1 18 2006 1
816 916 111 124 84 145 1 14 1708 1
1369 1410 196 183 189 190 1 33 2634 1
593 563 75 76 53 46 1 14 1156 1
1183 1096 0 0 0 0 1 20 2197 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
225 207 29 30 59 49 1 6 432 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11819 12118 1067 1124 908 922 13 195 23189 12
 Foam 18

peserta didik kelas 7 & 10 (yang

mencakup target 100% sekolah sasaran) Jumlah Strata Usaha Kesehatan Sekolah Jumlah Strata Usaha Kesehatan Sekol
Tingkat SD/Mi sederajat Tingkat SMP/Mts Sederajat
Jumlah Jumlah
Jumlah
Jumlah Peserta Peserta
SMU/SM
SMP / Didik Didik
K/MA Minimal Standar Optimal Paripurna Minimal Standar
MTS yang Kelas 7 Kelas 10
yang
dijaring yang yang
dijaring
dijaring dijaring

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
2 73 2 47 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 249 3 159 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 192 3 171 15 2 0 0 4 1
5 230 3 72 0 0 0 0 0 0
5 111 3 42 0 0 0 0 0 0
2 74 1 30 0 0 0 0 0 0
6 275 4 331 0 0 0 0 0 0
7 122 5 139 0 0 0 0 0 0
5 379 4 379 0 0 0 0 0 0
5 140 3 86 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 48 1 48 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
51 1893 32 1504 0 0 0 0 0 0
 Format : 15

melaksanakan
Strata Usaha Kesehatan Sekolah Jumlah Strata Usaha Kesehatan Sekolah kegiatan kesehatan
ngkat SMP/Mts Sederajat Tingkat SMA/MA Sederajat Absolut %

Optimal Paripurna Minimal Standar Optimal Paripurna

30 31 32 33 34 35 36 37
0 0 0 0 0 0 1 100.00
0 0 0 0 0 0 1 100.00
0 0 0 0 0 0 1 100.00
0 0 0 0 0 0 1 100.00
0 0 2 1 0 0 1 100.00
0 0 0 0 0 0 1 100.00
0 0 0 0 0 0 1 100.00
0 0 0 0 0 0 1 100.00
0 0 0 0 0 0 1 100.00
0 0 0 0 0 0 1 100.00
0 0 0 0 0 0 1 100.00
0 0 0 0 0 0 1 100.00
0 0 0 0 0 0 1 100.00
0 0 0 0 0 0 1 100.00
0 0 0 0 0 0 1 100.00
0 0 0 0 0 0 1 100.00
0 0 0 0 0 0 1 100.00
0 0 0 0 0 0 17 100.00
Ma. Sabak, Januari 2021
Kasi Kesga dan Gizi

Rina, SKM
NIP. 19810217 200501 2 005