Semester I (2010) Semester II (2010) Semester III (2011) Semester iV (2011) Semester VI (2012) Semester VI (2012)

Pajriansyah
lama Baru jumlah lama Baru jumlah lama Baru jumlah lama Baru jumlah lama Baru jumlah lama Baru jumlah
ikut Pendidikan 60 60 60 0 60 60 60 60 0 60 60 60 60 0 60
Pelatihan 81-160 jam 0 2 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 0 2
Pelatihan 30 - 80 jam 1 0 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1
jumlh pddkn 61 2 63 63 0 63 63 0 63 63 0 63 63 0 63 63 0 63
Kaji individu 3.027 0.301 3.328 3.328 0 3.328 3.328 0.442 3.77 3.77 0.404 4.174 4.174 0.453 4.627 4.627 0.451 5.078
Kaji keluarga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DP Individu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DP keluarga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
intervensi I 2.91 0.1806 3.211 3.211 0.2988 3.709 3.709 0.442 4.151 4.151 0.404 4.555 4.555 0.453 5.008 5.008 0.451 5.459
intervensi k 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K1 0 0.1806 0.301 0.301 0.2988 0.799 0.799 0.442 1.241 1.241 0.404 1.645 1.645 0.453 2.098 2.098 0.451 2.549
K2 2.894 0.1806 3.195 3.195 0.2988 3.693 3.693 0.442 4.135 4.135 0.404 4.539 4.539 0.453 4.992 4.992 0.451 5.443
K3 4.234 0.1164 4.428 4.428 0.4884 5.242 5.242 0.884 6.126 6.126 0.808 6.934 6.934 0.672 7.606 7.606 0.701 8.307
K4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KK 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Evaluasi I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Evaluasi K 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Yan Kep. Koordonator PKM 0.25 0.25 0.25 0.25 0.5 0.5 0.25 0.75 0.75 0.25 1 1 0.25 1.25 1.25 0.25 1.5
Tugas Jaga sore 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tugas Jaga malam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

tugs khusus tugas kunjungan

pembinaan klrg klpk
masyarakat di daerah sulit
transportasi 0 0.25 0.25 0.25 0 0.25 0.25 0.25 0.5 0.5 0.25 0.75 0.75 0.25 1 1 0.25 1.25
Jumlah pelayanan 13.065 1.4592 14.5242 14.5242 1.6348 16.159 16.159 2.902 19.061 19.061 2.674 21.735 21.735 2.734 24.469 24.469 2.755 27.224
Pengabdian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
melksnkn keg wabah
dilapangan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
dlm keg keshtn (PMI dll) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0.5 0.5 0.5

mlksnkn tgs dilap mengamati

penyakit wabah dilap 1.25 1.25 1.25 1.25 1.25 1.25 1.25 1.25 1.25 0 1.25 1.25 1.25
mjd tim penanggulangan pykt
tertentu sbg anggota 0.75 0.75 0.75 0.75 0.75 0.75 0.75 0.75 0.75 0 0.75 0.75 0.75
jumlah pengabdian 3.00 0 3 3 0 3 3 0 3 3 0 3 3 0.5 3.5 3.5 3.5
Jumlah unsur Utama 77.07 3.46 80.5242 80.5242 1.63 82.159 82.159 2.90 85.061 85.061 2.67 87.735 87.735 3.23 90.969 90.969 2.76 93.724
anggota aktif PPNI 3.3 3.3 3.3 0.35 3.65 3.65 0 3.65 3.65 0.35 4 4 0 4 4 0.35 4.35
ikut seminar 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0
Jumlah penunjang 3.3 0 3.3 3.3 0.35 3.65 3.65 0 3.65 3.65 0.35 4 4 2 6 6 0.35 6.35
Jmlh Utama + penunjang 80.37 3.46 83.8242 83.8242 1.98 85.809 85.809 2.90 88.711 88.711 3.02 91.735 91.735 5.23 96.969 96.969 3.11 100.074
 LAPORAN BULANAN
TAHUN :

NAMA : Hardiansyah, AMK

NIP : 19870307 201001 1 006
PANGKAT : II c/Pengatur/2010
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan

NO KEGIATAN
AK Januari Februari

DIKLAT
A.    Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga /
I    kelompok masyarakat
1.    Melaksanakan pengkajian dasar pada:
a. Individu 0.002 0.046 0.044
b. Keluarga 0.003
c. Kelompok 0.01
d. Masyarakat 0.03
2.    Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa:
- Pengkajian Dasar 0.01
3.    Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisa sederahana pada :
a. Individu 0.00 0.023 0.022
b. Keluarga 0.01
c. Kelompok 0.02
d. Masyarakat 0.02
4. Merencana tindakan keperawatan sederhana pada :
a. Individu 0.00
b. Keluarga 0.00
c. Kelompok 0.01
d. Masyarakat 0.007
5. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1). Kategori I 0.001
2). Kategori II 0.001
0.002
0.003
0.001
0.001
0.003
0.007
3). Kategori III 0.002
0.005
 4). Kategori IV 0.010
0.003
0.007
0.013
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1). Kategori I 0.001
0.003
0.005
2). Kategori II 0.004
0.008
3). Kategori III 0.012
6. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun Program penyuluhan dengan metode 0.01
sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu 0.001
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0.003
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok 0.01
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 0.04
7. Penyelenggaraan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader. 0.01
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader 0.01
c. Melaksanakan pelatihan kader 0.006
d. Membimbing kader di lapangan 0.006
8. Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiolomi 0.03
b. Normal dengan episiolomi 0.008
c. Persalinan dengan pertolongan khusus 0.03
9. Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi kecil 0.002
b. Operasi Sedang 0.015
c. Operasi besar 0.06
d. Operasi khusus 0.1
10. Melaksanakan tugas instrukmentator asisteren pada
a. Operasi kecil 0.002
b. Operasi Sedang 0.01
c. Operasi besar 0.03
d. Operasi khusus 0.1
11. Melaksanakan tugas limpan 0.001
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
a. Individu 0.001
b. Keluarga 0.003
c. Kelompok 0.008
d. Masyarakat 0.02
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana
pada
a. Individu 0.002
b. Kelompok 0.007
 B. Mengelola pelayanan keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai:
a. Pengawas 0.75
b. Pengawas keliling 0.4
c. Kepala Ruangan 0.75
d. Ketua Tim Perawatan 0.1
2. Betugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
a. Penanggungjawab Puskesmas 0.75
b. Penanggungjawab Puskesmas Pembantu 0.5
c. Koordinator Puskesmas / KIA / Ruang Rawat Inap 0.25
Puskesmas
d. Sebagai penanggungjawab tugas sore dan malam 0.1
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk:
a. Tugas jaga sore 0.009
0.012
0.030
0.060
b. Tugas jaga malam 0.015
0.02
0.05
0.1
c. Tugas jaga on call 0.006
0.008
0.02
0.04
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk:
a. Tugas jaga sore 0.009
0.012
0.03
0.06
b. Tugas jaga malam 0.015
0.02
0.05
0.1
c. Tugas jaga on call 0.006
0.008
0.02
0.04
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil 2
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko 1
3. tinggi
Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / 0.25
masyarakat di daerah sulit transportasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien 0.10

II PENGABDIAN MASYARAKAT
 A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam / 0.50
2. wabah di lapangan
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, 0.25
YPAC, Olah Raga, dll)
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan 0.25
2. Supervisi bidang kesehatan 0.03
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu
- Menjadi TIM penanggulangan penyakit tertentu
a. Sebagai Ketua 0.50
b. Sebagai Anggota 0.25
III PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
A. Membuat karya tulis/ karya ilmiah di bidang keperawatan
kesehatan
1. Karya tulis hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di
bidang
a. Dalamkeperawatan
bentuk buku atau kesehatan
yang yang
diterbitkan dandipublikasikan
diedarkan secara 12.5
nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu 6.0
2. Karya Pengetahuan
tulis ilmiah Indonesia
hasil penelitian, pengkajian survei dan
evaluasi
a. Dalamdibentuk
bidangbuku
keperawatan atau kesehatan
yang diterbitkan yang tidak
dan diedarkan secara 8
nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu 4
3. Karya Pengetahuan
tulis berupaIndonesia
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang keperawatan kesehatandan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan yang dipublikasikan
diedarkan secara 8
nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu 4
4. Karya Pengetahuan
tulis berupaIndonesia
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak 7
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah 4
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan 3
ilmiah dalam pertemuan
B. Mengembangkan teknologi ilmiah
tepat di bidang
guna keperawatan
di bidang atau
keperawatan
- Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan 5
C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain
di
1. bidang keperawatan
Terjemahan / saduran/ kesehatan
dalam bidang keperawatan atau
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara 7
Nasional 4
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 3
b. Dalam bentuk makalah 2
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 2
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
- Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan 2
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
- Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan 2

V PENUNJANG
1. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional 1
2. Menjadi anggota Organisasi Profesi :
- Tingkat Internasional sebagai
1). Pengurus aktif 3
 2). Anggota aktif 2
- Tingkat Nasional sebagai
1). Pengurus aktif 1
2). Anggota aktif 1
- Tingkat Propinsi/ Kabupaten/ Kotamadya sebagai:
1). Pengurus aktif 1
2). Anggota aktif 0
3. Menjadi anggota Komite/ Sub komite Medik
1
1
0.75
4. Mengajar/melatih pada diklat pegawai 0.04
5. Mengikuti seminar / lokakarya di bidang kesehatan tingkat
Internasional / nasional sebagai:
1). Pemrasaran 3
2). Moderator/Pembahas /Narasumber 2
3). Peserta 1
6. Memperoleh piagam penghargaan kehormatan
- Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya
1). Tiga Puluh ( 30 ) Tahun 3
2). Dua Puluh ( 20 ) Tahun 2
3). Sepuluh ( 10 ) Tahun 1
7. Menjadi delegasi ilmiah dibidang kesehatan
3
2
8. Membimbing di bidang keperawatan di kelas / lahan praktek
kepada:
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan
0.014
b. Calon S0/DIII Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan
0.014
9. Menilai/ menguji dalam bidang keperawatandi kelas / lahan praktek kepada:
1. Menilai/ menguji dalam di kelas / lahan praktek kepada:
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan 0.014
b. Calon S0/DIII Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan 0.014
2. Menilai/ menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada:
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan 0.025
b. Calon S0/DIII Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan 0.025
10. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yang tidak sesuai dengan
bidang tugasnya
a. Sarjana / Diploma IV 5
b. Sarjana Muda / Diploma III 4
c. Diploma II 3
LAPORAN BULANAN TENAGA PERAWATAN TERAMPIL
TAHUN :

JABATAN :
TEMPAT TUGAS :
KECAMATAN :

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober

0.052 0.052 0.14 0.104

0.026
Pelaksana
Dinas Kesehatan
Simpang Teritip

JUMLAH NILAI
November Desember

0.438 0.000876
0 0
0 0
0 0

0 0

0.071 0.000071
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
 LAMPIRAN I KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHA
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEG
NOMOR : 733/Menkes/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 Tahun 2002
TANGGAL : 14 Juni 2002

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT BIDANG KETERAMPILAN

Masa penilaian Tanggal : 03 Maret 2010 s.d. Juni 2010

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : Hardiansyah, AMK
2 NIP : 19870307 201001 1 006
3 Nomor Seri Karpeg : 121.000
4 Tempat Tanggal Lahir : Palembanng, 07 Maret 1987
5 Jenis Kelamin : Laki-Laki
6 Pendidikan Yang telah diperhitungkan Angka Kreditnya : 60.000
7 Pangkat / Golongan Ruang / TMT : II c/Pengatur/2010
8 Jabatan Keperawatan : Pelaksana
9 Masa Kerja Golongan Lama : 6.000
Baru : 9.000
10 Unit Kerja : Dinas Kesehatan

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1. Diploma III
2. Diploma II
3. SLTA/Diploma I 60.000 60.000
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
Kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Latihan ( STTPL )
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641– 960 jam
3. Lamanya antara 481– 640 jam
4. Lamanya antara 161– 480 jam
5. Lamanya antara 81– 160 jam
6. Lamanya antara 30– 80 jam
JUMLAH PENDIDIKAN 60.000 60.000
A.    Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga /
I    kelompok masyarakat
1.    Melaksanakan pengkajian dasar pada:
 a. Individu 0.001 0.001
b. Keluarga - -
c. Kelompok - -
d. Masyarakat - -
2.    Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa: - -
- Pengkajian Dasar - -
3.   Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
  keperawatan analisa sederahana pada : - -
a. Individu 0.000 0.000
b. Keluarga - -
c. Kelompok - -
d. Masyarakat - -
4. Merencana tindakan keperawatan sederhana pada : - -
a. Individu - -
b. Keluarga - -
c. Kelompok - -
d. Masyarakat - -
5. Melaksanakan tindakan keperawatan - -
a. Tindakan Keperawatan Dasar - -
1). Kategori I - -
2). Kategori II
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
3). Kategori III
- -

- -
4). Kategori IV
- -
- -
- -
- -
b. Tindakan Keperawatan Kompleks - -
1). Kategori I
- -
- -
- -
2). Kategori II - -
- -
3). Kategori III - -
6. Melakukan penyuluhan - -
a. Menyusun Program penyuluhan dengan metode - -
sederhana
 b. Melakukan penyuluhan kepada individu - -
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga - -
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok - -
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat - -
7. Penyelenggaraan pelatihan kader dengan : - -
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader. - -
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan - -
kader
c. Melaksanakan pelatihan kader - -
d. Membimbing kader di lapangan - -
8. Pertolongan persalinan - -
a. Normal tanpa episiolomi - -
b. Normal dengan episiolomi - -
c. Persalinan dengan pertolongan khusus - -
9. Melaksanakan tugas anestesi - -
a. Operasi kecil - -
b. Operasi Sedang - -
c. Operasi besar - -
d. Operasi khusus - -
10. Melaksanakan tugas instrukmentator asisteren pada - -
a. Operasi kecil - -
b. Operasi Sedang - -
c. Operasi besar - -
d. Operasi khusus - -
11. Melaksanakan tugas limpan - -
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana - -
a. Individu - -
b. Keluarga - -
c. Kelompok - -
d. Masyarakat - -
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara - -
sederhana
a. Individu pada - -
b. Kelompok - -
B. Mengelola pelayanan keperawatan - -
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai: - -
a. Pengawas - -
b. Pengawas keliling - -
c. Kepala Ruangan - -
d. Ketua Tim Perawatan - -
2. Betugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai : - -
a. Penanggungjawab Puskesmas - -
b. Penanggungjawab Puskesmas Pembantu - -
c. Koordinator Puskesmas / KIA / Ruang Rawat Inap - -
Puskesmas
d. Sebagai penanggungjawab tugas sore dan malam - -

C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga - -

 1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk: - -
a. Tugas jaga sore - -
- -
- -

- -
b. Tugas jaga malam
- -

- -
- -
- -
c. Tugas jaga on call - -
- -
- -
- -
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk: - -
a. Tugas jaga sore - -
- -
- -

- -
b. Tugas jaga malam
- -

- -

- -
- -
c. Tugas jaga on call
- -

- -

- -

- -

D. Melaksanakan tugas khusus - -

1. Tugas di daerah terpencil - -
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai
resiko tinggi - -
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok /
masyarakat di daerah sulit transportasi - -

4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien - -

-
II PENGABDIAN MASYARAKAT - -
A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan

- -
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam / - -
2. wabah di lapangan
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan - -
Kanker,
B. MelaksanakanYPAC, Olah
tugas Raga, dll)
lapangan di bidang kesehatan - -
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan - -
2. Supervisi bidang kesehatan - -
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu - -
- Menjadi TIM penanggulangan penyakit tertentu - -
a. Sebagai Ketua - -
b. Sebagai Anggota - -
III PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN -
A. Membuat karya tulis/ karya ilmiah di bidang keperawatan - -
kesehatan
1. Karya tulis hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi - -
di
a. bidang
Dalamkeperawatan
bentuk buku atau
yangkesehatan
diterbitkanyang
dan diedarkan - -
dipublikasikan
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu - -
Pengetahuan
2. Karya tulis ilmiah Indonesia
hasil penelitian, pengkajian survei dan - -
evaluasi di bidang
a. Dalam bentuk buku keperawatan atau kesehatan
yang diterbitkan yang
dan diedarkan - -
b. secara nasional
Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu - -
Pengetahuan Indonesia
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil - -
gagasan
a. Dalamsendiri
bentukdibuku
bidang keperawatan
yang diterbitkan kesehatan yang
dan diedarkan - -
b. secara nasional
Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Lembaga Ilmu - -
Pengetahuan Indonesia
4. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil - -
gagasan sendiri di bidang keperawatan atau kesehatan
a. Dalam bentuk buku - -
b. Dalam bentuk makalah - -
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan - -
ulasan ilmiah dalam
B. Mengembangkan pertemuan
teknologi ilmiahdi
tepat guna di bidang
bidang
- -
keperawatan
- Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang - -
keperawatan
C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan - -
lain di bidang keperawatan
1. Terjemahan / saduran dalam / kesehatan
bidang keperawatan atau - -
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan - -
secara Nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - -
2. Terjemahan / saduran dalam bidang keperawatan yang - -
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan - -
b. Dalam bentuk makalah - -
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam - -
penerbitan
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan - -
- Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan - -
keperawatan
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan - -
- Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan - -
- -
V PENUNJANG - -
1. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional - -
2. Menjadi anggota Organisasi Profesi : - -
- Tingkat Internasional sebagai - -
 1). Pengurus aktif - -
2). Anggota aktif - -
- Tingkat Nasional sebagai - -
1). Pengurus aktif - -

2). Anggota aktif - -

- Tingkat Propinsi/ Kabupaten/ Kotamadya sebagai: - -
1). Pengurus aktif - -
2). Anggota aktif - -
3. Menjadi anggota Komite/ Sub komite Medik - -
- -
- -

- -
4. Mengajar/melatih pada diklat pegawai - -
5. Mengikuti seminar / lokakarya di bidang kesehatan tingkat - -
Internasional
1). Pemrasaran/ nasional sebagai: - -
2). Moderator/Pembahas /Narasumber - -
3). Peserta - -
6. Memperoleh piagam penghargaan kehormatan - -
- Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya - -
1). Tiga Puluh ( 30 ) Tahun - -
2). Dua Puluh ( 20 ) Tahun - -
3). Sepuluh ( 10 ) Tahun - -
7. Menjadi delegasi ilmiah dibidang kesehatan - -
- -
- -
8. Membimbing di bidang keperawatan di kelas / lahan praktek - -
kepada:
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan - -
- -
b. Calon S0/DIII Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan - -
- -
9. Menilai/ menguji dalam bidang keperawatandi kelas / lahan pr - -
1. Menilai/ menguji dalam di kelas / lahan praktek kepada: - -
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan - -
b. Calon S0/DIII Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan - -
2. Menilai/ menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada: - -
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan - -
b. Calon S0/DIII Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan - -
10. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yang tidak sesuai - -
dengan bidang tugasnya
a. Sarjana / Diploma IV - -
b. Sarjana Muda / Diploma III - -
c. Diploma II - -
JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA + UNSUR PENUNJANG =

Lampiran usul/bahan yang dinilai …………...,
1. Pejabat Pengusul
2.
3.

Nurmala Anggraini, SKM

NIP 198009 200701 1 001

Catatan Tim Penilai …………...,

Ketua Tim Penilai

Aidi, SKM
NIP 19730616 200201 2 001

Catatan Pejabat Penilai …………...,

Pejabat Penilai

Arsul Sani
NIP 19720527200501 1 009
AN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
ALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
: 733/Menkes/SKB/VI/2002
: 10 Tahun 2002
L : 14 Juni 2002

KREDIT
AMPILAN

uni 2010

006

ret 1987

ANGKA KREDIT MENURUT

TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
…………...,
Pejabat Pengusul

Nurmala Anggraini, SKM

198009 200701 1 001

…………...,
Ketua Tim Penilai

Aidi, SKM
19730616 200201 2 001

…………...,
Pejabat Penilai

Arsul Sani
19720527200501 1 009