SOAPIER KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

IGD RSUD KARAWANG

Hari : Selasa
Tanggal : 28 Desember 2021
Pengkaji : Alfira Destriani Ramanda
Ruang : IGD

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Nya. R
Jenis Kelamin : perempuan
Umur : 70 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : IRT
Pendidikan Terakhir : Tidak Sekolah
No RM : 843744
Alamat : Kosambi

B. KELUHATAN SAAT DATANG DAN RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Saat Datang
Klien datang ke IGD rsud karawang dengan keluhan sesak napas, sesak sejak > 1
bulan yang lalu dan memberat dalam 1 minggu terakhir, tampak bengkak seluruh
tubuh/udema anasarka sejak 1 bulan yang lalu, klien mengeluh mual, dan mengeluh
BAK sedikit. TD 150/110 mmHg, N 99x/menit, S 36.6 derajat celcius, RR 28x/menit
SPO2 99%.

2. Riwayat Kesehatan
Klien mengatakan memiliki riwayat hipertensi yang tak terkontrol sejak remaja, dan
tidak pernah memeriksakan kondisinya ke tenaga kesehatan. Klien juga tidak pernah
pantang dalam makan makanan yang mengandung banyak garam yang tinggi.
 3. Data Penunjang
 Hemoglobin : 11.5
 Eritrosit : 4.22
 Leukosit : 5.43
 Trombosit : 242
 Hematokrit : 34.5
 Basofil :1
 Eosinofil :2
 Neutrofil : 75
 Linposit : 14
 Monosit :8
 Ureum : 106.5
 Creatinin : 5.26
 GDS : 130
 EKG :-
 CT SCAN :-
 Foto Thorax :-

C. PRIMARY SURVEY
1. Airway
Tidak ada sumbatan jalan napas
2. Breathing
Irama napas cepat, sesak napas (+), pola napas teratur, retraksi dinding dada (+),
cuping hidung (+), RR 28x/menit
3. Circulation
Nasi teraba kuat, akral hangat, sianosis (-), CRT <2 detik, perdarahan (-), tugor kulit
tidak elastis, nyeri dada (-), TD 150/110 mmHg
4. Disability
Kesadaran composmentis, GCS 15 (E4, V5, M6), refleks cahaya (+), kelumpuhan (-),
nyeri (-)
5. Exposure
Deformitas (-), combustio (-), edema (+), edema derajat 4

D. SECONDARY SURVEY
1. Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi
 2. Medikasi
Klien mengatakan tidak mengkonsumsi obat
3. Pertinent History
Klien mengatakan memiliki riwayat darah tinggi
4. Last Meal
Pasien mengatakan sebelumnya memakan nasi, lauk, dan sayur dalam jumlah sedikit
5. Event
Klien dari remaja sudah memiliki riwayat hipertensi dan tidak pernah memeriksakan
ketenaga kesehatan

E. DIAGNOSA MEDIS
1. CKD

Tanda-tanda vital :
1. TD : 150/110 mmHg
2. Nadi : 99x/menit
3. RR : 28x/menit
4. Suhu : 36.6 derajat celcius
5. SPO2 : 99%

F. TERAPI
1. Kidmin
2. Omeprazole 40 mg 2x1
3. Lasix 20 mg 3x1

G. SOAPIER :
1. Data Subjekitf :
 Klien mengeluh sesak napas
 Klien mengeluh mual
 Klien mengeluh bak sedikit
2. Data Objektif :
 GCS 15 (E4, V5, M6)
 Klien tampak sesak
 Klien tampak terpasang oksigen nasal kanul 5 lpm
 Klien tampak lemah
 Tampak retraksi dinding dada
 Tampak cuping hidung
 Tampak udema anasarka derajat 4
 DX Medis : CKD
 Ureum : 106.5 (15.0-50.0)
 Creatinin : 5.26 (0.60-1.10)
 TTV
TD : 150/110 mmHg
N : 99x/menit
S : 36.6 derajat celcius
RR : 28x/menit
SPO2 : 99%

3. Analisa/Assessment :
 Hipervolemia
 Pola Napas Tidak Efektif

4. Planning/Rencana Keperawatan
1) Diagnosa Keperawatan : Hipervolemia
Manajemen Hipervolemia
Observasi :
 Periksa tanda dan gejala hipervolemia (mis. Ortopnea, edema, JVP/CVP
meningkat, suara napas tambahan)
 Identifikasi penyebab hipervolemia
 Monitor status hemodinamik (mis. Frekuensi jantung, tekanan darah)
 Monitor intake dan output cairan
  Monitor tanda hemokonsentrasi (mis. Kadar natrium, bun, hematokrit)
 Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma (mis, kadar protein dan
albumin meningkat)
 Monitor kecepatan infus secara ketat
 Monitor efek samping diuretik (mis. Hipotensi ortostatik, hipovolemia,
hipokalemia, hiponatremia)
Terapeutik :
 Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama
 Batasi asupan cairan dan garam
 Tinggikan kepala tempat tidur 30-40 derajat
Edukasi :
 Anjurkan melapor jika keluaran urine <0,5 ml/kg/jam dalam 6 jam
 Anjurkan melapor jika berat badan bertambah lebih dari 1 kg dalam sehari
 Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan keluaran urine
 Ajarkan cara membatasi cairan
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian diuretik
 Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat diuretik
 Kolaborasi pemberian continuous renal replacement therapy (CRRT), jika
perlu
2) Diagnosa : Pola Napas Tidak Efektif
Observasi :
 Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
 Monitor bunyi nafas tambahan (mis. Grugling, mengi, wheezing, ronkhi
kering)
 Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik :
 Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-lift dan chin-lift (jaw-thrust
jika curiga trauma servikal)
 Posisikan semi fowler atau fowler
 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
 Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
  Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi :
 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi
 Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu

5. Implementation
a. Diagnosa Keperawatan : Hipervolemia
 Memeriksa tanda dan gejala hipervolemia
 Mengidentifikasi penyebab hipervolemia
 Memonitor kecepatan infus secara ketat
 Membatatasi asupan cairan dan garam
 Mengajarkan cara membatasi cairan
 Kolaborasi pemberian diuretik (furosemide)
b. Diagnosa Keperawatan : Pola Napas Tidak Efektif
 Meonitor pola nafas
 Memposisikan semi fowler atau fowler
 Memberikan oksigen (Nasal Canul 5 L )

6. Evaluation
 Kesadaran Composmentis
 Akral hangat
 TD :130/100 mmHg
 N : 90x/menit
 S : 36.6 derajat celcius
 RR : 26x/menit
 SPO2 : 99%
 Klien terpasang nasal kanul 5 lpm

7. Reassessments
 Kaji keadaan umum klien
 Observasi TTV
 Observasi intake dan output cairan