LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESI PADA NY.N

DENGAN RETENSI SISA PLASENTA TEKNIK ANESTESI UMUM

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BENDAN PEKALONGAN

Disusun Oleh:

Nama : Aditha Zetra Irawan

NIM : 190106002

Mengetahui
,
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(.........................................) (.......................................

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA
2021
Lampiran 2: Format Pengkajian Di Kamar Operasi

FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Aditha Zetra Irawan

NIM : 190106002
Tempat Praktik/Ruang : RSUD BENDAN PEKALONGAN / IBS

I. BIODATA PASIEN

A. Identitas Klien

Nama/ Insial : Ny. N

TTL/Usia : Pekalongan, 24-07-1985 / 36 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Alamat : Pekiringan Alit Rajen Rt.04 Rw.02,

Pekalongan

Tanggal masuk RS : 16 Januari 2022

Tanggal Pengkajian : 17 januari 2022

Diagnose medis : Retensi Sisa Plasenta

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. C

Usia : 45 TahunPendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam
II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengatakan sakit di perut pasca melahirkan anak ketiga dan plasenta saat lahir
belum lengkap

III. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 16 Januari 2022 dengan diagnose medis
Retensi Sisa Plasenta dikarenakan pasca melahirkan anak ke 3 kemudian pasien
dirawat di RS Bendan dan dijadwalkan untuk dilakukan operasi.

B. Riwayatan Kesehatan Lalu

1. Riwayart penyakit yang pernah diderita :

Apakah pernah di rawat di rumah sakit?  Ya  Tidak

Jika Ya, kapan di rawat di rumah sakit? ………………………………

2. Riwayat pembedahan : :  Ya  Tidak

Jika Ya, Jenis pembedahan ,

Kapan?: ……………

3. Riwayat pembiusan :  Ya  Tidak

Jika Ya, Jenis pembiusan ,

Kapan?: ……………

4. Riwyat Alergi : :  Ada, (sebutkan alergi apa) …………………

Tidak Ada

5. Riwayat kecelakaan yang dialami :

- Jatuh

- Tenggelam

- KLL (kecelakaan lalu lintas)

6. Riwayat Keracunan :

- Tidak Pernah
 - Pernah (*makanan/obat/zat kimia/tekstil) (*): coret yang tidak dipilih

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

Apakah keluarga memiliki penyakir yang sama :  Ya  Tidak

Penyakit yang diturunkan : :  Tidak Ada  Ada

Jenis penyakit yang diturunkan (jika ada) :

o Penyakit Jantung  Alergi  Asma  Hemofilia

o Hipertensi  DM  Kanker

o Lain-lain ……………

Genogram : (3 generasi)

Keteranga
n : : : tinggal
klien
:meningg serumah
: Laki-laki al :
:
Perempua cerai
n

Misal

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Kedaan umum : Lemah

B. Tingkat Kesadaran : Composmentis

C. Pengukuran GCS : E 4, M 6, V 5

D. Antropometri

BB : 81 kg
 TB : 155 cm

E. Pengkajian Tanda Vital :

Tekanan darah : 142/73 mmHg

Suhu : 36⁰C

Nadi : 95x/menit

F. Struktur Fisik

1. Kepala

Bentuk : Normal / makrocephal / mikrocephal

Warna rambut : Hitam kecoklatan

Distribusi rambut : merata / alopesia/ botak Tekstur rambut : Lembut/ kasar

Kebersihan kulit kepala : bersih / kotor

2. Mata

Kesimetrisan : simetris / tidak simetris

Ketajaman penglihatan : normal / miopi / hipermiopi

Pergerakan bola mata : normal / tidak normal

Reflek kornea : + / -

Reflek pupil : + / -

Bentuk pupil : isokor / anisokor

Sklera : ikterik / anikterik

Konjungtiva : anemis / an anemis

3. Hidung

Bentuk : simetris / tidak simetris

Patensi nasal: kanan +/- kiri +/-

Rabas/sekret nasal : ada / tidak ada

Cuping hidung : ada / tidak ada Reflek bersin : ada / tidak ada

4. Mulut
 Mukosa bibir : lembab / kering

Warna bibir : merah / sianosis

Bentuk bibir : normal / celah bibir / celah palatum

Karies gigi : ada / tidak ada

Pergerakan lidah : normal / tidak normal

Kebersihan lidah : bersih / kotor

Tes pengecapan : normal / tidak normal

Kondisi gusi : merah / radang

Reflek menelan : kuat / lemah

Mulut berbau : ya / tidak

Mallampati score :  I  II  III  IV

Pemeriksaan tonsil :  T1  T2  T3  T4
5. Telinga
Posisi telinga : simetris / tidak simetris
Kebersihan lubang telinga : bersih / kotor
Rabas/sekret telinga : ada, jenis / tidak ada
Fungsi pendengaran : normal / tidak normal
6. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : ada / tidak ada
Pembesaran kelenjar limfe : ada / tidak ada
Peningkatan tekanan vena jugularis : ada / tidak ada
Pergerakan leher : normal / tidak normal
Massa/ lesi : ada / tidak ada
Letak trakhea : : ditengah / bergeser ke kiri / bergeser ke kanan
Kaku kuduk : positif / negatif
Kernig sign : positif / negatif
Refleks brudzinski : positif / negatif
7. Toraks, jantung dan paru
a. Inspeksi
1) Paru
 Bentuk dada : normal / barrel ches / tfunnel chest / pigeon chest
Pengembangan dada : simetris / tidak simetris
Retraksi intercostal : ada / tidak ada
Pola napas : regular / ireguler
Massa/ lesi : ada / tidak ada
2) Jantung
Pembesaran jantung : ada / tidak ada
Sianosis : ada, dimana / tidak ada
Ictus cordis: terlihat / tidak terlihat
b. Perkusi
Perkusi paru : Normal
Perkusi jantung : Normal

c. Palpasi

Palpasi paru: Normal

Palpasi jantung : Normal

d. Auskultasi

1) Paru :

Suara napas : vesikuler / bronchial / bronchovesikuler / tracheal Suara

napas tambahan : ronchi / wheezing / rales

Lokasi : Hidung

2) Jantung :

Bunyi jantung : S1 Lup S2 Dup

Irama jantung : regular / ireguler

8. Payudara dan aksila

Posisi payudara : simetris / tidak simetris

Pembesaran payudara : ada / tidak ada

Pembesaran kelenjar limfe di aksila : ada / tidak ada

9. Abdomen

a. Inspeks :
 Bentuk : datar / cekung / distensi / cembung

Massa/lesi : ada / tidak ada

b. Bising usus : normal, 25 kali permenit / abnormal, …kali permenit

c. Perkusi abdomen : Normal

d. Palpasi abdomen : Normal

Pembesaran hepar : ada / tidak ada

Pembesaran lien/limpa : ada / tidakada

Ginjal : teraba / tidak teraba

Nyeri tekan: ada, lokasi …………../ tidak ada

10. Genitalia dan anus

a. Genitalia pria

Kebersihan : bersih / kotor a.

Edema : ada / tidak ada

Rabas/sekret : ada, jenis…………. / tidak ada

Testis : teraba / tidak teraba / turun / belum

Lubang uretra : normal / hipospadia

Lubang anus : intak / tidak ada

b. Genitalia wanita

Kebersihan : bersih / kotor Edema : ada / tidak ada

Rabas/sekret : ada, jenis…………. / tidak ada

Labia mayora dan minora : Normal

Lubang anus : intak / tidak ada

11. Ekstremitas

a. Ekstremitas atas:

Pergerakan tangan kanan/kiri : Normal

 Kekuatan otot tangan kanan/kiri : Normal

Koordinasi gerak : Normal

Refleks bisep tangan kanan/kiri : Normal

Refleks trisep tangan kanan/kiri : Normal

Capilarry refill time : -

b. Ekstremitas bawah:

Gaya berjalan : normal / abnormal, sebutkan………………….

Kekuatan otot kaki kanan/kiri : Normal

Refleks babinsky kaki kanan/kiri : Normal

Edema : ada / tidak ada

Capilary refill time : -

Refleks Lasegue : positif / negatif

12. Kulit

Warna : Sawo mateng

Tekstur : halus / kasar / kering / bersisik

Turgor kulit : kurang dari 2 detik / lebih dari 2 detik

V. PENGKAJIAN SARAF KRANIAL 1-XI

VI. TEST DIAGNOSTIK

A. Hasil laboratorium (disertai dengan nilai normal dan satuan nilai)

Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 10.9 Nilai normal (11.7—15.5) gr/dl

Hematokrit 31.6 Nilai normal (35- 47) %

Leukosit 11. 00 Nilai normal (3.6- 11 ) 10^3/uL

Eritrosit 3.66 Nilai normal (3.8- 5.2) 10^3/uL

Trombosit 280 Nilai normal (150 - 440) 10^3/uL

 HbsAg Non Reaktif

B. Hasil rontgen, Ct scan, MRI, USg, EEG, EKG dll

VII. TERAPI SAAT INI (Tuliskan secara rinci meliputi jenis terapi, indikasi,
kontraindkasi)

VIII. KLASIFIKASI STATUS FISIK ASA

ASA 1 : Pasien sehat

ASA 2 : Pasien dengan ganguan sistemik ringan

ASA 3 : Pasien dengan gangguan sistemik berat

ASA 4 : Pasien dengan gangguan sistematik berat yang mengancam

kehidupan

ASA 5 : Pasien dengan keadaan kritis, tidak memiliki harapan hidup,

diperkirakan banyak bisa bertahan sekitar 24jam dengan atau tanpa operasi

ASA 6 : Pasein yang mati batang otak, emergency

Pekalongan, 23 – Januari 2022

Pengkajian,

(Aditha Zetra Irawan)

Lampiran 4: Laporan anestesi (monitoring intra anestesi)\

ANESTESI UMUM

Induksi : sempurna/ekstasi/muntah/batuk/spasme/……….

Tenik : semi open/semi closed/closed/………………….

Pengaturan nafas : spontan/assist/control

Ventilator : volume tidal : - ml RR :- kali/menit I:E rasio :

PEEP : -PIP : - * FiO2 :- % Teknik khusIS

hipotermi/hipotensi/bypass/………….

BLOKADE REGIONAL

Teknik : kaudal/saddle’s block/regional intravena/epidural/blockade

saraf tepi/spinal/topikal

Lokasi tusukan : L2-L3/L3-L4Analgesi setinggi segmen : …………………..

Obat : bunascan/bupivacaine/marcain, konsentrasi : …..% jumlah : …. mg

Vasokonstriktor : efedrin/dosis mg

Waktu : Suntikan, jam : ………………………………

Analgesi, jam : ………………………………

Operasi, jam : ………………………

Tindakan anestesi tambahan : …………………………………….

KEADAAN SELAMA OPERASI

Letak pasien : spine/prone/litotomi/semi sitting/fowler/lateral decubitus (R/L) 6
Airway : facemask/LMA/single lumen ETT/single lumen spiral
ETT/double lumen ETT (R/L)
Ukuran ET non kingking (dengan balon/tanpa balon)

Lama anestesi 1 jam

Lama operasi 45 meniT
CAIRAN
Total asupan cairan : Kristaloid (RL/NaCl) : Rl 500cc/ml
Koloid : Tidak ada ….ml
Darah : Tidak ada…ml
Komponen darah :Tidak ada…ml
Total keluaran Ciaran : Pendarahan (EBL) : 10 cc/ ml
Diuresis :-
Cairan ain : ……………………ml

SECTIO CAESAREA

Keadaan bayi : lahir hidup/mati dalam kandungan

Jenis kelamin : L/P

APGAR score : 1 menit :………………, 5 menit ……….10at1892399nit:……

KEADAAN PASKA ANESTESI

Ruang pemulihan : RR

Kesadaran : Compos mentis GCS : E/M/V : 4 /6/ 5

Tekanan darah :- mmHg

Nadi : 130 kali/menit, reguler/ireguler/adekuat/inadekuat

Respirasi : spontan/assist/control

RR : 30 kali/menit, nasal kanul/simple mask/RM/NRMO2 (jika menggunakan alat bantu) :

3 L/menit

SPO2 : 100 % Jika pernafasan dengan kontrol :-Ventilator mode :

……………. Tidal volume:……….lRR : ……. kali/menitI:E rasio …….
PEEP : ……PIP:……kali/menit. PS:……., FiO2:, SpO2:……

Komplikasi : Tidak ada

Tindakan : Kuretase

Lampiran 5: Monitoring Pasca anestesi

KEADAAN PASCA OPERASI DI RECOVERY ROOM

Masuk jam RR 11: 30 WIB

Alat yang dipasang : infus / drainage / dower chateter / ETT / NGT / WSD /
colostomy bag / rectal tube / CVP …..

Keadaan umum : sadar / belum sadar / ada reflex / belum ada reflex / …..

Nadi :130 kali/menit

Tekanan darah : 147/75mmHg

Suhu badan : 360C

Pernafasan : baik / sesak

terpasang tube endotrakeal /

Aldrete score awal : 10

MONITORING DI RR
 ALDERETE
SCORE
3 SAA
TANDA KRITE NIL 30' 1 90' 2 150' T
RIA AI JAM JAM KEL
UAR
Dapat menggerakkan ke-4 2
anggota badan sendiri /dengan 2
perintah
Aktivitas Dapat menggerakkan ke-2

anggota badan sendiri /dengan 1

perintah
Tidak dapat menggerakkan
anggota badan 0

Dapat nafas dalam dan batuk bebas 2 2

Respirasi Dyspnoe atau nafas terbatas 1
Apnoe 0
TD ± 20% dari pre anestesi 2 2
TD ± 20%-50% dari pre anestesi 1
TD ± 50% dari pre anestesi 0
Sadar penuh 2 2
Kesadaran Dapat dibangunkan bila dipanggil 1
Tidak bereaksi 0
Kemerah-merahan 2 2
Warna Pucat, bintik-bintik, ikterik, dll 1
Sianosis 0
TOTAL
SKOR
 Skor >8 pasien diperbolehkan keluar dari
RR

STEWARD SCORE (ANESTESI UMUM

PADA ANAK)
Tanda Kriteri Scor Saat
a e keluar

Bangun 2
Kesadaran
Respon terhadap rangsang 1
Tidak ada respon 0
0.000000000 Batuk/menangis 2
Respirasi Pertahankan jalan nafas 1
Perlu bantuan nafas 0
Gerak bertujuan 2
Motorik Gerak tanpa tujuan 1
Tidak bergerak 0
TOTAL
SCORE
Score ≥ 5 pasien diperbolehkan keluar
dari RR

BROMAGE SCORE

Kriteri Scor Saat

a e keluar

Gerak penuh dari tungkai 0

Tidak mampu ekstensi tungkai 1
Tidak mampu fleksi lutut 2
Tidak mampu fleksi pergelangan kaki 3
TOTAL SCORE
Score ≤ 2 pasien diperbolehkan keluar dari
RR

Analisa Data

I. PRE ANESTESI
Tanggal/jam Symtom Etiologi Problem
17-01-2022 Ds : Peningkatan frekuensi Adanya prosedur pembedahan Anseitas
Pukul jantung, peningkatan
12.10 tekanan darah, dan terjadi
peningkatan frekuensi
nafas
DO : Pasien tampak cemas
karna merasa takut untuk
masuk keruangan operasi
TTV :
TD :144/87 mmHg
Nadi : 100x/ menit
RR : 22 kali/ menit
Suhu : 36 C

II. INTRA ANESTESI

Tanggal/jam Symtom Etiologi Problem
26- 12-2021 Ds :- Ketidak efektifan jalan nafas Resiko ketidak
Pukul : (Pasien tidak sadar karna efektifan jalan
12.15 efek obat anestesi dan efek nafas
pembiusan)
Do :
1. Jenis pembiusan :
General Anestesi (Tiva)
2. Posisi : Supine
Terpasang monitor TTV :
Nadi : 85 kali/ menit
 RR : 20 kali/ menit
Spo2 : 100 %
Suhu : 36,7 C

III. PASCA ANESTESI

Tanggal/jam Symtom Etiologi Problem
Pukul Ds :pasien sadar total Efek anestesi
12.35 Do : Resiko jatuh
1. Skor Aldrete : 10
2. Posisi : Supine
3. Monitoring TTV
TD :-
Nadi : 130 kali/ menit
RR : 30 kali/menit
Spo2 : 100%
Suhu : 36 C

IV. Problem (Masalah)

a. Pre Anestesi
1. Prioritas tinggi (Mengancam nyawa)
2. Prioritas sedang (Mengancam status kesehatan)
3. Prioritas rendah (Situasi yang tidak berhubungan langsung prognosis dari
suatu penyakit yang secara spesifik)
Alasan prioritas : membuat pasien tidak tenang karena cemas dengan tindakan
operasi…………
b. Intra Aneestesi
1. Prioritas tinggi ( mengancam nyawa )
2. Prioritas sedang ( mengancam status kesehatan )
3. Prioritas rendah ( situasi yang tidak berhubungan langsung prognosis dari
suatu penyakit yang secara spesifik )
Alasan prioritas: Resiko ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan
efek anesthesia …………………
c. Pasca Anestesi
1. Prioritas tinggi ( mengancam nyawa )
 2. Prioritas sedang ( mengancam status kesehatan )
3. Prioritas rendah ( situasi yang tidak berhubungan langsung prognosis dari
suatu penyakit yang secara spesifik )
Alasan prioritas:………………

I. Rencana Intervensi, Implementasi dan Evaluasi

1. Pra anestesi
Nama :Ny. N Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Ruangan :Nifas
Diagnosa : Retensi sisa plasenta
No Problem Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi Nama/
paraf
1. Anseitas Individu 1.Dampingi 1. Mendampingi S: Pasien Aditha
akan pasien pasien merasakan Zetra
menyatakan 2. Tekankan 2. Menekankan agak lebih Irawan
peningkatan bahwa semua bahwa semua tenang
kenyamana orang orang merakan O: Pasien
n psikologis merasakan rasa rasa cemas dari tampak tenang
dan cemas dari waktu ke waktu A: Masalah
fisiologis. waktu ke waktu 3. Memberikan teratasi
3. Berikan penjelasan P: Lanjutkan
edukasi edukasi Intervensi .
4. Perlihatkan 4. Memperhatikan
rasa empati rasa empati
 II. Intra Anestesi
Nama : Ny.N Ruangan :Nifas
Umur :35Tahun Jenis Kelamin : Perempuan
Diagnosa : Retensi sisa urine

No Proble Tujuan Intervensi Implementasi Etiologi Nama &

m paraf
Resiko Individu 1. Atur posisi 1. Mengatur posisi S: Pasien Aditha
ketidak tidak akan untuk pasien untuk tidak ada Zetra
efektifan mengalami mencegah mencegah suara irawan
jalan aspirasi aspirasi aspirasi mendengkur
nafas 2. Pantau 2. Mengatur posisi O: Saturasi
keadaan kepala ektensi oksigen
kondisi pasien untuk dapat adekuat
memberikan A: Masalah
ganjalan teratasi
Pundak atau P: Lanjutkan
dengan tripel intervensi
manuper
3. Memantau
keadaan kondisi
pasien
III. Pasca Anestesi
Nama : Ny.N Ruangan :Nifas
Umur :35 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan
Diagnosa : Retensi plasenta urine
N Problem Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi Nama&
o Paraf
Resiko Individu 1. Dampingi 1. Mendampingi pasien S:Pasien terlihat Aditha
jatuh dapat pasien agar tidak terjadi belum sadar Zetra
menghindar 2. Posisi kan sesuatu hal buruk penuh Irawan
i resiko pasien 2. Memposisikan pasien O:Pasien tampak
jatuh dengan baik agar aman dari resiko tenang
3. Berikan cidera atau jatuh A:Masalah
Keamanan 3. Memberikan teratasi
4. Lakukan keamanan untuk P:Intervensi

penilaian kondisi pasien dihentikan

Aldrete 4. Melakukan penilaian

dengan Aldrete.

IV. Formahand Over Recovery Room ke Ruang Rawat Inap

Nama : Ny. N Ruangan : Nifas
Umu :35 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan
Diagnosa : Retensi sisa plasenta

S (Situation) Compos Mentis (cm +) -

B (Back ground) Post op Kuretase Hasil laboratorium
A (Assesment/ Analisa) Diagnosa medis : Bligthed -
Ovum
R ( Recomendication) Program terapi dan Tindakan -
sesuai intruksi DPJB
Nama dan paraf yang Nama : Aditha Zetra Irawan Paraf
menyerahkan pasien
Nama dan paraf yang Nama : Aditha Zetra Irawan Paraf
menerima pasien