UNIVERSITAS HASANUDDIN Nama Pasien : Mastin Qaria

Perintis Kemerdekaan KM.11 Makassar 90245 Tgl/Bln/Thn lahir : 12-10-1981

Telp. 0411-591331, Fax 0411-591332 Jenis Kelamin :P Telp :
Asesmen Lanjutan Rawat Jalan No. Rekam Medik : 159828
Tanggal 18 Januari 2022

ASESMEN AWAL RAWAT JALAN PASIEN LENSA

Pasien konsul dari subdivisi Vitreo-retina, dengan OS Katarak Komplikata + Retinal Attached post VPP + SO
1300, keluhan pasien saat ini penglihatan kabur, riwayat DM dan HT tidak ada, riwayat alergi tidak ada,
riwayat menggunakan kacamata sebelumnya tidak ada
Rujukan dari : RS Optik / Puskesmas / BKMM : -

STATUS GENERAL
Keadaan Umum : Baik/Sedang/Lemah/Buruk Status Gizi : Baik/Kurang/Buruk
GCS ; E4 M6 V5 BB ; 55 Kg, ; 150 cm
Tekanan Darah ; 140/90 mmHg, Frekuensi Napas ; 20 x/mnt, Frekuensi Nadi 80 x/mnt, Suhu ; 36,7 oC

PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI
SEGMEN ANTERIOR / EKSTERNAL

VA
UCVA Pin Hole BCVA (koreksi) TIO RC Pupil/
RAPD (+/-)
(NCT)
OD 5/60 + 20/60 13 +/-
OS 2/60 - - 10 +/-
Visus : Huruf/Angka/E tumbling* TIO ; Goldmann/Schiotz/NCT/iCare/Digital *

SEGMEN ANTERIOR / EKSTERNAL

OD Slit OS
Lamp
Blefaritis - Palpebr Blefaritis -
a
Hiperemis -, Sekret - Konjung Hiperemis +, Sekret -
Tear film. tiva / Tear film
Sklera
Kornea
Sikatriks -

Sikatriks –,

Dalam, Van Herick ; 4 Dalam, Van Herick ; 4

Cell ; - Flare ; - BMD Cell ; - Flare ; -
Hipopion -, Hifema -, Vitreus - Hipopion -, Hifema -, Vitreus -
Nodul -, Noevaskularisasi -, Iridektomi -, round Iris Nodul -, Noevaskularisasi -, Iridektomi -, round

Ukuran ; pre 3 mm, post 7 mm Pupil Ukuran ; pre 3 mm, post 7 mm

RC +, Kecil, Sinekia - RC +, Kecil, Sinekia -
Lensa
Phakia Phakia
Nuclear Lokasi Nuklear
Kekeru
han
NO2NC2 Tipe NO4NC4
Katarak

SEGMEN POSTERIOR

Segmen Posterior
OD OS
+ Refleks Fundus +
Batas tegas Papil NII Batas tegas
0.3 CDR 0.3
+ Makula +
Refleks Fovea
kesan tigroid tampak scar laser Retina perifer kesan attached, tampak scar laser
barrage di inferior

Fundus ; Indirect
PEMERIKSAAN TAMBAHAN
? Laboratorium
GDP: - mg/dl, GDS: 99 mg/dl, HBsAg: non reaktif Anti HCV: -

Diagnosis Utama ; ODS Katarak Senil Imature, OS Retinal Attached post VPP+SO1300 Kode ICD 10
Diagnosis Sekunder : Kode ICD 10
Rencana Pengobatan / Tindakan : OS Phaco + IOL Kode ICD 9 CM
Terapi ;
Konsul ke Subdivisi lain : Jadwal Kontrol berikutnya :
DPJP : dr. Muh. Abrar Ismail, Sp.M(K), M.Kes Tanda Tangan :
Residen : Tanda Tangan :