POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ridwan Tanggal Periksa : 31 januari 2022

Jenis Kelamin : Pria Alamat : Diwek
Usia :53 thn Pekerjaan : Sales

PLANNING
SUMMARY OF CLUE AND CUE PROBLEM LIST INITIAL
DATA BASE DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION

 Laki-laki, 53 - Dyspnea 1.1 Pneumonia - Foto Rawat Inap • Vital sign • Menjelaskan
Keluhan utama: thn progresif komunitas Thorax • Levofloxacin • Evaluasi kepada pasien
esak nafas  Dyspnea - Batuk kronis PA 750mg/150ml efek dan keluarga
RPS: progresif berdahak - Kultur infus lambat samping tentang penyaki
 Sesak napas sejak 2 tahun Sputum obat yang diderita
sejak 2 tahun yang lalu, -Dsypnea memberat • Evaluasi pasien adalah
yang lalu memberat 2 saat aktivitas, 1.2 - EKG keberhasilan pneumoni yang
hilang minggu membaik saat Decompensatio 12 lead - Lasix 500mg terapi diderita pasien
timbul, terakhir istirahat cordis - Diet rendah • Evaluasi • Menjelaskan
memberat  Dyspnea - Batuk kronis garam hasil kepada pasien
dalam 2 memberat -Nyeri dada saat pemeriksaan tentang
minggu saat aktivitas penunjang pemeriksaan
terakhir jika beraktivitas - HT tidak penunjang yang
beraktivitas dan terkontrol akan dilakukan
dan membaik membaik -Merokok yaitu foto
bila saat istirahat -edema tungkai Thorax AP untu
beristirahat.  Batuk mengetahui letak
 Batuk sejak 3 kronik, lesi
tahun yang berdahak • Menjelaskan
lalu, hilang hijau, tidak kepada pasien
timbul. berbau tentang
Namun 3  Nyeri dada pemeriksaan
bulan bertambah - kalium << penunjang yang
terakhir berat jika 1.4 Hipokalemi - akan dilakukan
batuk pasien • Vital sign yaitu kultur
semakin beraktivitas Rawat Inap • Evaluasi sputum untuk
memberat  Edema di - TD: 1.5 Hipertensi • KSR per oral 2 efek mengetahui
 Batuk 150/90mmhg Stage I x 1 tablet/ hari samping infeksi bakteri
 disertai kedua obat apa yang terjadi
dahak tungkai • Evaluasi dan untuk
bewarna  HT tidak keberhasilan menentukan
hijau, kental, terkontrol - Amlodipin terapi antibiotik apa
tidak berbau  Merokok 5mg/hari • Evaluasi yang sesuai
 Nyeri dada sejak usia - Non kadar • Menjelaskan
hilang timbul 20an medikamentosa: kalium kepada pasien
dan tambah  Leukositosis: DASH ( Diet tentang
berat jika 10,57 Rendah prognosis yaitu
pasien  Kreatinin: Lemak), pola baik apabila
beraktivitas 2,28 hidup sehat mendapat terapi
 Edema di  Ureum: 41,9 dengan benar
kedua  Kalium: 2,8 - Vital sign dan komplikasi
tungkai - Keluhan penyakit
 Pasien sudah pasien • Menjelaskan
terapi untuk kepada pasien
batuk dan dan keluarga
sesak tentang penyaki
sebelum yang diderita
MRS tapi pasien adalah
tidak hipokalemi
membaik • Menjelaskan
 Keringat kepada pasien
dingin pada mengenai terapi
malam hari yang akan
(-) diberikan untuk
 Penurunan mengatasi
berat badan hipokalemi
(-) •
 Mual (-)
 Muntah (-)
 Muntah
darah (-)
RPD:
 HT tidak
terkontrol
sejak pasien
 usia 30an
 Asma (-)
 DM (-)
 TBC (-)
 Alergi (-)
RPK:
 HT (-)
 Asma (-)
 DM (-)
 Alergi (-)
 TBC (-)
RPSos:
 Merokok
sejak usia 20
tahun

Pemeriksaan fisik:
TD: 150/90 mmHg
N: 101 x/menit
RR: 22x/mnt
pO2: 94%
T: 38,2 C
BB:62
TB:160
KU: lemah
GCS: 456

tatus
Generalisata:
Kepala: a/i/c/d:
/-/-/+
Leher: pembesaran
KGB (-), deviasi
akea (-),JVP flat
Thorax:
Pulmo:
nspeksi:
 bentuk dan ukuran
ormal
retraksi
upraclavicular (-),
uprasternal(-),
ntercostal(-)
gerak dada simetris
Palpasi :
kspansi dinding
ada simetris, nyeri
ekan setiap sela iga
-), fremitus taktil
ormal
Perkusi:
onor/sonor
onor/sonor
Auskultasi:
esikuler +/+
Ronchi: -/-
Wheezing: -/-
Cor:
• Inspeksi :
ictus cordis
tidak tampak
• Palpasi :
Ictus cordis
teraba, tidak
kuat angkat
• Perkusi :
batas jantung
kanan ICS
IV
parasternal
dextra, batas
kiri jantung
ICS V
midclavicula
r line sinistra
 • Auskultasi :
s1/s2
tunggal,
murmur (-),
gallop (-)
Abdomen:
nspeksi
bentuk perut flat
distensi (-)
Palpasi
supel
nyeri tekan (-)
massa (-)
Perkusi
ympani/ tympani/
ympani
ympani/ tympani/
ympani
ympani/ tympani/
ympani
Auskultasi
BU (+) N
Pemeriksaan Lab
Swab PCR (-)
Ekstremitas: Akral
angat, kering,
dema ekstremitas
nferior, sianosis (-),
ucat (-)

Pemeriksaan
enunjang:
Hb: 10,7
Leuko: 10,57
GDA: 104
Kreatinin: 2,28
Ureum: 41,9
Kalium: 2,8