No : 109.

B/MA/YDKA/NW/VIII/2021
Lamp : (set)

Kepada
PT. Bank Negara Indonesia (persero) Tbk.
Kantor Cabang Sembalun

Up. Pimpinan

Hal : Permohonan Pencairan secara kolektif PIP Tahap II MA Tahun 2021

Menunjuk prihal pada pokok surat tersebut di atas, bersama ini terlampir kami sampaikan permohonan
pengajuan pencairan dana bantuan Program Indonesia Pintar tingkat MA Tahun 2021 Sebayak 54 Orang
dengan nominal Rp. 54.000.000 ( Lima Puluh Empat Juta Rupiah ) sebagaimana dan pertimbangan
terlampir.

Untuk informasi dan koordinasi terkait dengan permohonan ini dapat menghubungi saudara Muharir,
M.Pd.I Nomor HP. 081803750014 Alamat Jl. Pariwisata Km. 02 Kembang Kerang Daya Kecamatan
Aikmel Email : muharir09@gmail.com di MA NW Kembang Kerang.

Demikian kami sampaikan atas bantuan dan kerjasama saudara kami ucapkan terimakasih
.
Kembang Kerang, 20 Agustus
2021
Kepala MA NW Kembang Kerang

MUHARIR, M.Pd.I
NIP. 19801231 200501 1 013
Lampiran a : Surat Kuasa Siswa Penerima PIP kepada Kepala Madrasah
Format Surat Kuasa Peorangan / Per Siswa )
SURAT KUASA PENERIMAAN DANA BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABDURRAHMAN
Tempat / Tgl Lahir : Montong Pace, 8 Juli 2004
Alamat : Montong Pace, Kembang Kerang
No. KTP : 5203090807040001
No. Telpon :-
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : MUHARIR, M.Pd.I
Tempat / Tgl Lahir : Kembang Kerang, 27 Desember 1980
Alamat : Jl. Pariwisata Km. 02 Kembang Kerang Daya Kec. Aikmel.
No. KTP : 5203092712800002
No. Telpon : 081803750014
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Dengan surat ini, saya sebagai Pemberi Kuasa, memberikan kuasa kepada Penerima Kuasa untuk
melakukan :
(coret yang tidak perlu)
 Aktivasi Rekening
 Penerimaan buku tabungan / Kartu Debit ATM / PIN
 Pengambilan Uang secara tunai
Pada rekening PIP milik saya, dengan data-data sebagai berikut :
No. Rekening : 1223376575
Atas Nama : ABDURRAHMAN
Nama Bank : Bank Negara Indonesia (BNI)

Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa sepenuhnya
dengan membebaskan PT Bank Negara Indonesia ( Persero ) Tbk. dari segala akibat tuntutan atau
gugatan yang timbul dari penarikan dana bantuan dari rekening tersebut di atas.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tampa ada paksaan dari pihak manapun
dan digunakan sebagaimana mestinya.

Kembang Kerang, 20 Agustus 2021

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa,

Matre 10

MUHARIR, M.Pd.I ABDURRAHMAN

NIP. 19801231 200501 1 013 NIS : 131252030049202171
Lampiran b : Surat Kuasa Kolektif dari Siswa Penerima PIP kepada Kepala Sekolah/Madrasah

DAFTAR SISWA/SISWI
PENERIMA DANA BANTUAN PIP TAHAP II 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

No Nama Siswa Nama Madrasah Kelas Jumlah Tanda Tangan
1 ABDURRAHMAN MA NW Kembang Kerang 11 1.000.000 1
2 AJRAL AMININ MA NW Kembang Kerang 11 1.000.000 2
3 ARDIANSYAH MA NW Kembang Kerang 11 1.000.000 3
4 ASKIKA NOVITA WARDANI MA NW Kembang Kerang 11 1.000.000 4
5 ATIKA NURMINA YUDIARTI MA NW Kembang Kerang 11 1.000.000 5
BAIQ IFTIHAR 11 1.000.000
6 MA NW Kembang Kerang
OKTAMAYANTI 6
BQ. MAULIDATUL 11 1.000.000 7
7 MA NW Kembang Kerang
HASANAH
8 EKA NURAINI MA NW Kembang Kerang 11 1.000.000 8
9 ELI ROHMAWATI MA NW Kembang Kerang 11 1.000.000 9
10 EPATUL MA'WA MA NW Kembang Kerang 11 1.000.000 10
11 FATIMAH SELMI MA NW Kembang Kerang 11 1.000.000 11
12 HALIMATUS SAKDIYAH MA NW Kembang Kerang 11 1.000.000 12
13 HAMBALI MA NW Kembang Kerang 11 1.000.000 13
14 HERI ISPANDI MA NW Kembang Kerang 11 1.000.000 14
15 JUMAWANDI MA NW Kembang Kerang 11 1.000.000 15
16 KATRA MAYATI MA NW Kembang Kerang 11 1.000.000 16
17 LIKASARI MA NW Kembang Kerang 11 1.000.000 17
18 LINA MARIANA MA NW Kembang Kerang 11 1.000.000 18
19 MALIKI MA NW Kembang Kerang 11 1.000.000 19
20 MARIYUN MA NW Kembang Kerang 11 1.000.000 20
21 MARLINA MA NW Kembang Kerang 11 1.000.000 21
22 MIATI MA NW Kembang Kerang 11 1.000.000 22
23 MILA AGUSTINA SARI MA NW Kembang Kerang 11 1.000.000 23
24 MIRNA ISWARI MA NW Kembang Kerang 11 1.000.000 24
MUHAMMAD ALWI 11 1.000.000 25
25 MA NW Kembang Kerang
BAEHAQI
MUHAMMAD 11 1.000.000
26 MA NW Kembang Kerang
MUJIBURRAHMAN 26
27 NADLILAH HANNANAH MA NW Kembang Kerang 11 1.000.000 27
28 NOVA OGIK RIANSAH MA NW Kembang Kerang 11 1.000.000 28
29 NUR HASANAH MA NW Kembang Kerang 11 1.000.000 29
30 QURRATUN NISAK MA NW Kembang Kerang 11 1.000.000 30
31 RAFIQOH SYA'BANI QOHAR MA NW Kembang Kerang 11 1.000.000 31 32
 32 RATMAWATI MA NW Kembang Kerang 11 1.000.000
33 RIFKA HIDAYAT MA NW Kembang Kerang 11 1.000.000 33
34 RIRIN ASTIA MA NW Kembang Kerang 11 1.000.000 34
35 RISNA MULAENI MA NW Kembang Kerang 11 1.000.000 35
36 RUKAKYAH MA NW Kembang Kerang 11 1.000.000 36
37 RUSIANI MA NW Kembang Kerang 11 1.000.000 37
38 SAHRIANI MA NW Kembang Kerang 11 1.000.000 38
39 SALSABILA RAMDHANI MA NW Kembang Kerang 11 1.000.000 39
40 SILAWATI MA NW Kembang Kerang 11 1.000.000 40
41 SITI RAHMATUL AMRIAH MA NW Kembang Kerang 11 1.000.000 41
42 SITI RAUHUN MA NW Kembang Kerang 11 1.000.000 42
43 SITI SUNDUSIYAH MA NW Kembang Kerang 11 1.000.000 43
44 SUPIATUL AINI MA NW Kembang Kerang 11 1.000.000 44
45 SUSIANI MA NW Kembang Kerang 11 1.000.000 45
46 TITIN HENDRIANI MA NW Kembang Kerang 11 1.000.000 46
47 TITIN PRIHARTIN MA NW Kembang Kerang 11 1.000.000 47
48 UMMI KALSUM MA NW Kembang Kerang 11 1.000.000 48
49 USNIADI MA NW Kembang Kerang 11 1.000.000 49
50 WANA DEKA SUTINA MA NW Kembang Kerang 11 1.000.000 50
51 YAHYA MA NW Kembang Kerang 11 1.000.000 51
52 YULIA LESTARI MA NW Kembang Kerang 11 1.000.000 52
53 YUSRAN HADI MA NW Kembang Kerang 11 1.000.000 53
54 ZAMSANI MA NW Kembang Kerang 11 1.000.000 54

Kembang Kerang, 28 Agustus 2021

Mengetahui
Kepala Bendahara

Muharir, M.Pd.I Paizin, S.Pd., ME

NIP. 198012312005011013 NIP.
Adalah Peserta Didik Penerima Bantuan PIP Tahap II Tahun 2021, selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.
Dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama : MUHARIR, M.Pd.I
NIP : 19801231 200501 013
Jabatan : Kepala Madrasah
Tempat / Tgl Lahir : Kembang Kerang, 27 Desember 1980
Alamat : Jl. Pariwisata Km. 02 Kembang Kerang Daya Kec. Aikmel.
No. KTP : 5203092712800002
No. Telpon : 081803750014

Selanjutnya disebut penerima Kuasa.

Dengan surat ini, saya sebagai pihak Pemberi Kuasa, memberikan kuasa kepada Penerima Kuasa untuk :
(coret yang tidak perlu)
a. Melakukan aktivasi rekening serta menerima buku tabungan dan/atau starter kit KIP (Kartu ATM
dan PIN)
b. Melakukan Pengambilan Dana Bantuan secara tunai pada Rekening tabungan PIP atas nama Pemberi
Kuasa diatas

Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab pemberi kuasa sepenuhnya
dengan membebaskan PT Bank Negara Indonesia ( Persero ) Tbk. dari segala akibat tuntutan atau
gugatan yang timbul dari penarikan dana bantuan dari rekening tersebut di atas.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tampa ada paksaan dari pihak manapun
dan digunakan sebagaimana mestinya.
Kembang Kerang, 23 Agustus 2021
Penerima Kuasa

Matre
10000

MUHARIR, M.Pd.I
NIP. 19801231 200501 1 013
 SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK (SPTJM)
PENCAIRAN DANA SECARA KOLEKTIF PIP TAHAP II TAHUN 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : MUHARIR, M.Pd.I

NIP : 19801231 200501 013
Jabatan : Kepala Madrasah
Tempat / Tgl Lahir : Kembang Kerang, 27 Desember 1980
Alamat : Jl. Pariwisata Km. 02 Kembang Kerang Daya Kec. Aikmel.
Kabupaten : Lombok Timur
Provinsi : Nusa Tenggara Barat

Dengan ini menyatakan :

 1. Bertanggungjawab untuk mencairkan Dana Bantuan Sosial Program Indonesia Pintar (PIP) secara
kolektif sejumlah 54 Siswa dengan jumlah total dana bantuan sebesar Rp. 54.000.000, ( Lima
Puluh Empat Juta Rupiah) berdasarkan surat kuasa sebagaimana terlampir.
2. Bertanggungjawab sepenuhnya untuk menyalurkan/memberikan dana kepada siswa Madrasah
penerima mamfaat PIP sesuai dengan Surat Kuasa Pengambilan dana PIP dalam waktu paling
lambat 5 hari kerja setelah pencairan kolektif dilakukan.
3. Apabila di kemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata terkait dengan
pencairan dana PIP secara kolektif ini, maka saya siap untuk bertanggungjawab secara hukum.
Demikian surat peryataan pertanggungjawaban mutlak ini saya buat dengan kesadaran dan penuh
tanggung jawab

Mengetahui/Menyetujui Kembang Kerang, 23 Agustus 2021

Kepala Kasi PENMAD Kankemenag Kepala MA NW Kembang Kerang
Kabupaten Lombok Timur

Matre
10000

MAHYUDIN, S.Pd.I, M.Pd MUHARIR, M.Pd.I

NIP : 197503012005011005 NIP : 19801231 200501 1 013

SURAT KETERANGAN KEPALA SEKOLAH/MADRASAH

Nomor : .B/MA/YDKA/NW/VIII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : MUHARIR, M.Pd.I

NIP : 19801231 200501 013
Jabatan : Kepala MA NW Kembang Kerang

Dengan ini menerangkan bahwa nama-nama tersebut di bawah ini, adalah benar peserta didik MA NW
Kembang Kerang dan yang bersangkutan sebagai penerima dana PIP Tahap II Tahun 2021 :

Nomor
No Nama Siswa Nomor KIP Kelas
Rekening
1 ABDURRAHMAN 52030421662874 10 1223376575
 2 AJRAL AMININ 52030421662865 10 1223376610
3 ARDIANSYAH 52030421684932 10 1223376643
4 ASKIKA NOVITA WARDANI 52030421662882 10 1223376676
5 ATIKA NURMINA YUDIARTI 52030421662867 10 1223376701
6 BAIQ IFTIHAR OKTAMAYANTI 52030421662864 10 1223376734
7 BQ. MAULIDATUL HASANAH 52030421662879 10 1223376789
8 EKA NURAINI 52030421662843 10 1223376814
9 ELI ROHMAWATI 52030421662872 10 1223376847
10 EPATUL MA'WA 52030421684930 10 1223376870
11 FATIMAH SELMI 52030421662870 10 1223376905
12 HALIMATUS SAKDIYAH 52030421662844 10 1223376949
13 HAMBALI 52030421680869 10 1223376972
14 HERI ISPANDI 52030421684934 10 1223377002
15 JUMAWANDI 52030421662846 10 1223377068
16 KATRA MAYATI 52030421662881 10 1223377091
17 LIKASARI 52030421662875 10 1223377126
18 LINA MARIANA 52030421662847 10 1223377159
19 MALIKI 52030421680870 10 1223377182
20 MARIYUN 52030421662877 10 1223377217
21 MARLINA 52030919775508 10 884347377
22 MIATI 52031519779609 10 882117628
23 MILA AGUSTINA SARI 52030421662886 10 1223377240
24 MIRNA ISWARI 52031319777839 10 882296286
25 MUHAMMAD ALWI BAEHAQI 52030421662878 10 1223377308
MUHAMMAD
26 52030421662848 10 1223377331
MUJIBURRAHMAN
27 NADLILAH HANNANAH 52030421662849 10 1223377364
28 NOVA OGIK RIANSAH 52030421662871 10 1223377397
29 NUR HASANAH 52030421662850 10 1223377422
30 QURRATUN NISAK 52030421662869 10 1223377466
31 RAFIQOH SYA'BANI QOHAR 52030421662866 10 1223377499
32 RATMAWATI 52030421662851 10 1223377524
33 RIFKA HIDAYAT 52030421662868 10 1223377557
34 RIRIN ASTIA 52030421684929 10 1223377580
35 RISNA MULAENI 52031519779629 10 882115756
36 RUKAKYAH 52030421662852 10 1223377614
37 RUSIANI 52030421662853 10 1223377647
38 SAHRIANI 52030421662854 10 1223377670
39 SALSABILA RAMDHANI 52030421662855 10 1223377716
40 SILAWATI 52030421662856 10 1223377749
41 SITI RAHMATUL AMRIAH 52030421662884 10 1223377783
42 SITI RAUHUN 52030421662857 10 1223377818
43 SITI SUNDUSIYAH 52030421662863 10 1223377841
44 SUPIATUL AINI 52030421662858 10 1223377910
45 SUSIANI 52030421678589 10 1223377943
46 TITIN HENDRIANI 52030421662873 10 1223377976
47 TITIN PRIHARTIN 52030421662876 10 1223378017
48 UMMI KALSUM 52030421662859 10 1223378051
 49 USNIADI 52030421684931 10 1223378084
50 WANA DEKA SUTINA 52030421662860 10 1223378119
51 YAHYA 52030421662861 10 1223378142
52 YULIA LESTARI 52031519779636 10 882115008
53 YUSRAN HADI 52030421662862 10 1223378164
54 ZAMSANI 52030421662880 10 1223378186

Demikian surat keterangan ini untuk digunakan sebagai salah satu persyataan untuk mencairkan dana PIP
di Bank penyalur.
Kembang Kerang, 23 Agustus
2021
Kepala Madrasah,

MUHARIR, MPd.I
NIP: 19801231 200501 1 013