Kepada :

Yth : Kepala Dinas Penanaman Modal dan

Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Kebumen
di :
Kebumen

Perihal: Permohonan Surat Ijin Praktek

Perawat (SIPP)

Dengan hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap : ..................................................................................................
Tempat/tgl.lahir : ..................................................................................................
Alamat Rumah sesuai KTP : ..................................................................................................
: ..................................................................................................
Jenis kelamin : ..................................................................................................
Nomor STR : ..................................................................................................
Nomor Rekomendasi OP : ..................................................................................................
Nomor HP : ..................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan Surat Izin Praktek Perawat

di ..................................................................................., hari ...........................................................
Jam praktek : ..................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Scan PDF berwarna STR (asli) yang masih berlaku;

2. Scan PDF berwarna Ijazah (asli) yang sesuai dengan STR nya;
3. Scan PDF berwarna (asli) Surat Izin Atasan Langsung atau Surat Pernyataan mempunyai tempat
Praktik bagi yang Praktik Mandiri sesuai dengan tempat praktiknya;
4. Scan PDF Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 ;
5. Scan PDF berwarna KTP (asli) yang masih berlaku;
6. Scan PDF berwarna (asli) Surat Rekomendasi dari organisasi profesi yang sesuai dengan tempat
praktiknya;

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih

Kebumen, ..............................
Pemohon,

( ……………….………………)
Nama terang
 KOP INSTANSI

SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. H. R. Sunarko Slamet, M.Sc

2. N I P : 19730808 200604 1 013
3. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Petanahan
4. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen
Memberi persetujuan / Izin dan tidak berkeberatan apabila :

1. Nama : Wasikin, A.Md.KG

2. Alamat : 19700805 199003 1 004
3. Jabatan/pekerjaan : Perawat Gigi / Terapis Gigi dan Mulut
4. Instansi : UPTD Puskesmas Pet

Untuk mengajukan Permohonan Surat Izin Praktek yang ke……..

Praktik sebagai…………………………………………………….
di ..............................................................alamat…………………………………………………..
Ijin Praktik yang ke 1 di :…………………………
ke 2 di :…………………………
Pada hari………………………………..jam

Demikian untuk menjadikan peiksa dan guna seperlunya

Kebumen, .
Kepala .......................................

.................................................
NIP:
 PERNYATAAN TUNDUK ATURAN

Yang bertanda tangan dibawah :

Nama : Ma’zizah Tohir, A.Md.Farm

Tempat tgl.lahir : Banyumas, 28 Juli 1982
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : ASMIL YONIF 412, Pangenrejo Rt.02 Rw.01,
: Purworejo
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Kami sanggup taat dan tunduk kepada semua peraturan dan perundang-undangan
yang berlaku.

2. Kami bersedia dituntut dan di cabut surat ijin prakteknya apabila dalam pengisian
permohonan ini tidak benar.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya sebagai lampiran
pembuatan Surat Ijin Praktek .....................................................................
pada hari / Jam ; .....................................................

Kebumen, 04 September 20 .
Yang Menyatakan

Materai, 10.000,-

...............................................
 SURAT PERNYATAAN MANDIRI

Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : sikin
Alamat : Dukuh Bentaran Rt.03 Rw.04, Karangduwur Petanahan,
Pendidikan : Perawat Gigi / Terapis Gigi dan Mulut
Tanggal Lulus : 12 Februari 2008

Menyatakan bahwa kami tidak terikat dengan institusi pelayanan kesehatan manapun juga.
Pernyataan ini kami lampirkan untuk pembuatan Surat Ijin Praktek
di ...................................... Alamat.........................................................................
pada hari ........................................ Jam praktek ......................................................

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Kebumen, ……………………..
Yang menyatakan

Materai 10.000

.........................
 SURAT PERNYATAAN PENCABUTAN SIP

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................

Menyatakan mencabut SIP No. .............................................................................................

dengan alamat Praktek ..........................................................................................................
Untuk dipindahkan ke ............................................................................................................
Dengan alasan .....................................................................................................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Kebumen, …………………

Yang menyatakan,

Materai 10.000

………………………..