FORMULIR PENDAFTARAN

GEMPITA PRAJA KE-7

SMP/MTS SE-
SMA NEGERI 1 TUBAN
Jl. Wr. Supratman No.2 Tuban Telp 0356 321272 FAX. 0356 333190

Nomor pendaftaran (diisi oleh panitia) :

Gudep :
Pangakalan :
Pembina damping :
No.hp (min 2) : 1).
2).
Email :
Alamat sekolah :

............,.....................,2018
Pembina Damping

(...................................)

*) Pendaftaran secara offline dapat dilakukan di sanggar DA Arjuna Srikandi

SMAN 1 TUBAN.
*) Jika pendaftaran dilakukan secara online dapat dikirimkan lewat via email dan
penandatanganan dapat dilakukan pada saat pendaftaran ulang.
*) Formulir pendaftaran dilengkapi dengan surat tugas dari pangkalan.
 BIODATA PESERTA
GEMPITA PRAJA KE-7
SMP/MTS SE-
SMA NEGERI 1 TUBAN
Jl. Wr.Supratman No.2 Tuban Telp 0356 321272 FAX. 0356 333190

DATA DIRI

Nama lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
3x4
Kwartir cabang :
Pangkalan :
No.hp :
Alamat rumah :

*) Biodata dilengkapi dengan foto 3x4 background warna merah.

*) Dilengkapi dengan Surat Keretangan Kesehatan.
*) Dapat diperbanyak.
 BIODATA PEMBINA
GEMPITA PRAJA KE-7
SMP/MTS SE-
SMA NEGERI 1 TUBAN
Jl. Wr.Supratman No.2 Tuban Telp 0356 321272 FAX. 0356 333190

DATA DIRI

Nama lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Kwartir cabang : 3x4
Pangkalan :
No.hp :
Alamat rumah :

*) Biodata dilengkapi dengan foto 3x4 background warna biru.

*) Dilengkapi dengan Surat Keretangan Kesehatan.
*) Dapat diperbanyak.