Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Jurnal Bedah Internasional 81 (2020) 140–146

Daftar isi tersedia di SainsLangsung

Jurnal Bedah Internasional

beranda jurnal: www.elsevier.com/locate/ijsu

Uji Coba Terkendali Acak

Sebuah uji coba terkontrol secara acak pada irigasi luka apendektomi terbuka
dengan larutan gentamisin-salin versus larutan garam untuk pencegahan
infeksi situs bedah

Sameh Hany Emile *, Ahmed Hossam Elfallal , Mohamed Anwar Abdel-Razik , Mohamed El-Said ,
Ayman Elshobaky
Departemen Bedah Umum, Rumah Sakit Universitas Mansoura, Universitas Mansoura, Kota Mansoura, Mesir

INFO ARTIKEL ABSTRAK

Kata kunci: Latar belakang: Infeksi bagian tubuh setelah pembedahan (SSI) adalah salah satu komplikasi yang paling umum setelah
Istilah mesh): irigasi terapeutik operasi perut. Percobaan ini menguji kemanjuran irigasi salin pada luka apendektomi terbuka dengan atau tanpa antibiotik
Infeksi luka bedah topikal dalam pencegahan IDO.
Pembedahan usus buntu
Metode: Ini adalah percobaan acak tersamar ganda pada pasien dengan apendisitis akut yang menjalani apendektomi
Gentamisin
terbuka. Pasien secara acak dialokasikan ke salah satu dari tiga kelompok yang sama; kelompok I diberi irigasi luka lapis demi
larutan garam
Uji coba terkontrol secara acak
lapis dengan larutan gentamisin-salin, kelompok II diberi irigasi luka dengan larutan garam, dan kelompok III tidak diberi
irigasi (kelompok Kontrol). Ukuran hasil utama adalah kejadian SSI insisional, kejadian situs bedah (SSO), komplikasi lain,
waktu operasi, nyeri pasca operasi, dan kepuasan pasien. Hasil: 205 pasien (113 perempuan) dengan usia rata-rata 27,9 tahun
dimasukkan. Rata-rata tinggal di rumah sakit dan skor nyeri serupa pada ketiga kelompok. Kelompok I dan II memiliki tingkat
SSI insisional yang lebih rendah secara signifikan (4,3% Vs 2,9%; Vs 17,4%, p = 0,005) dan SSO (24,6% Vs 13,4% Vs 43,5%; p =
0,0003) dibandingkan dengan kelompok III. Kelompok I dan II memiliki tingkat SSI dan SSO yang sebanding. Ketiga kelompok
memiliki tingkat yang sama dari seroma luka, hematoma, dan dehiscence. Kelompok I dan II memiliki kepuasan yang lebih
tinggi secara signifikan dengan prosedur dibandingkan kelompok III. Kesimpulan: Irigasi lapis demi lapis pada luka
apendektomi terbuka menurunkan tingkat SSI dan SSO insisional secara signifikan dibandingkan dengan kelompok tanpa
irigasi. Menambahkan gentamisin ke larutan garam tidak berguna untuk meningkatkan hasil dan tidak menurunkan tingkat
IDO atau komplikasi lainnya.

1. Perkenalan
Apendisitis akut adalah salah satu kedaruratan bedah yang paling umum
di dunia dengan insiden tahunan 10 kasus per 100.000 penduduk.1].
Sementara apendisitis dengan komplikasi massa atau abses biasanya
diobati secara konservatif atau dengan drainase tertutup yang dipandu
ultrasound, apendiktomi tetap menjadi pengobatan standar emas untuk
apendisitis akut tanpa komplikasi.2]. Apendektomi dapat dilakukan dengan
pendekatan terbuka tradisional atau laparoskopi. Komplikasi apendektomi
termasuk infeksi tempat operasi (surgical site infection/SSI), dehiscence luka,
obstruksi usus, abses abdomen/panggul, dan stump appendicitis.3].
Penelitian baru-baru ini [4] mengungkapkan bahwa usus buntu terbuka memiliki insiden
yang lebih tinggi dari keseluruhan dan insisional SSI daripada usus buntu laparoskopi
(6,7% vs 4,5%), sedangkan kejadian IDO organ/rongga pada kedua kelompok
adalah serupa (3%). Studi observasional lainnya [5] menemukan tingkat SSI
superfisial yang lebih tinggi setelah apendektomi terbuka (9%) dibandingkan
dengan apendektomi laparoskopi (5%).
Berbagai upaya telah dilakukan untuk menurunkan angka kejadian IDO
pasca apendektomi, salah satunya adalah intracavity dan irigasi luka dengan
berbagai larutan. Ulasan Cochrane baru-baru ini [6] menganalisis 59 uji coba
terkontrol secara acak pada berbagai jenis luka bedah, termasuk luka bersih,
luka bersih terkontaminasi, dan luka terkontaminasi. Percobaan menilai
perbandingan antara irigasi dan tanpa irigasi dan kelompok irigasi terdiri
irigasi dengan antibiotik yang berbeda, antiseptik, dan agen non-antibakteri.
Tinjauan tersebut menyimpulkan bahwa “dasar bukti untuk lavage
intracavity dan irigasi luka umumnya memiliki kepastian yang rendah”.

* Penulis yang sesuai. Unit Bedah Kolorektal, Departemen Bedah Umum, Rumah Sakit Universitas Mansoura, Universitas Mansoura, Kota Mansoura, Mesir. Alamat email:
Sameh200@hotmail.com (SH Emil), ahmedhos2011@gmail.com (AH Elfalal), drmohamedanwar1981@yahoo.com (MA Abdel Razik), mmelsaidshehab@hotmail.com
(M.El Said), elshobakyayman@yahoo.com (A. Elshobaky).

https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2020.07.057
Diterima 15 Juni 2020; Diterima dalam bentuk revisi 3 Juli 2020; Diterima 21 Juli 2020
Tersedia online 13 Agustus 2020
1743-9191/© 2020 IJS Publishing Group Ltd. Diterbitkan oleh Elsevier Ltd. Hak cipta dilindungi undang-undang.
SH Emile dkk.
Sebuah studi retrospektif besar [7] membandingkan irigasi luka dengan
larutan antiseptik, dengan agen antimikroba, dan dengan salin normal pada
pasien yang menjalani apendektomi terbuka dan menyimpulkan
keunggulan yang jelas dari irigasi luka antibiotik dibandingkan larutan salin
normal dan antiseptik.
Percobaan ini bertujuan untuk menilai kemanjuran irigasi luka lapis demi
lapis dengan larutan gentamisin-salin versus larutan garam normal dalam
pencegahan SSI insisional setelah apendektomi terbuka untuk apendisitis
akut. Ada dua hipotesis untuk percobaan ini yaitu: 1) irigasi luka dengan
larutan garam akan menurunkan angka IDO; 2) menambahkan gentamisin
topikal ke dalam larutan irigasi lebih lanjut akan mengurangi tingkat SSI
lebih dari irigasi salin sederhana.
2. Pasien dan metode
2.1. Desain dan pengaturan studi
Ini adalah percobaan prospektif, tersamar ganda, terkontrol secara
acak pada pasien dengan radang usus buntu akut yang dirawat dengan
usus buntu terbuka di Departemen Bedah Umum institusi kami pada
periode Januari 2019 hingga Maret 2020. Penelitian dilakukan di Rumah
Sakit Universitas Mansoura, yang merupakan pusat rujukan tersier.
Protokol penelitian telah disetujui oleh Institutional Review Board dari
institusi kami. Persidangan terdaftar diClinicaltrials.gov registri di
bawah pengenal NCT04332809. Studi ini telah dilaporkan sejalan
dengan Pedoman Consolidated Standards of Reporting Trials
(CONSORT).
2.2. Kriteria kelayakan
Penelitian ini melibatkan pasien dari kedua jenis kelamin berusia antara
16 dan 65 tahun yang datang ke unit gawat darurat dengan apendisitis akut.
Apendisitis akut didiagnosis dengan pemeriksaan klinis dan temuan
intraoperatif dan diagnosis dikonfirmasi dengan pemeriksaan histopatologi
dari apendiks yang diangkat.
Kami mengecualikan pasien dengan massa appendicular, abses
appendicular, appendicitis terkait dengan peritonitis umum, perut akut
karena penyebab lain seperti yang terungkap intraoperatif, pasien dengan
usus buntu normal seperti terungkap intraoperatif dan setelah pemeriksaan
histopatologi, pasien yang memakai terapi steroid jangka panjang atau
pengobatan imunosupresif, dan pasien tidak mau berpartisipasi dalam
percobaan.
2.3. Penilaian pra operasi
Riwayat rinci diambil dari pasien sehubungan dengan timbulnya
dan durasi keluhan, penyelidikan dan perawatan sebelumnya yang
diterima, komorbiditas medis, dan operasi sebelumnya. Pemeriksaan
klinis menyeluruh dilakukan termasuk penilaian tanda vital,
pemeriksaan perut untuk mengkonfirmasi tanda-tanda klinis
apendisitis akut dan menyingkirkan massa yang teraba. Hitung darah
lengkap, analisis urin, dan ultrasonografi perut dilakukan. Selain itu, tes
kehamilan diperintahkan untuk pasien wanita dalam masa subur.
Pemindaian CT diminta pada pasien tertentu untuk menyingkirkan
adanya massa/abses apendikular atau patologi abdomen lainnya.
Kondisi umum pasien dinilai menggunakan sistem klasifikasi status
American Society of Anesthesiologists (ASA).8].
2.4. Generasi urutan acak dan menyilaukan
Pengacakan dilakukan pada saat operasi sebelum penutupan
peritoneum. Pasien secara acak dialokasikan ke salah satu dari tiga
kelompok yang sama:
141
Jurnal Bedah Internasional 81 (2020) 140–146
• Kelompok I melakukan irigasi lapis demi lapis pada luka operasi dengan
larutan gentamisin-salin.
• Kelompok II dilakukan irigasi luka lapis demi lapis dengan larutan normal
saline 0,9%.
• Kelompok III (Kelompok kontrol) tidak mendapat irigasi luka.
Pengacakan sederhana dicapai dengan perangkat lunak komputer online (
www.randomization.com). Penyembunyian alokasi dilakukan dengan metode amplop
tertutup karena alokasi perlakuan yang dihasilkan secara acak ditempatkan dalam
amplop buram tertutup. Setelah mendapatkan persetujuan pasien untuk berpartisipasi
dalam percobaan, sebuah amplop dibuka secara intraoperatif dan pasien ditempatkan
pada kelompok perlakuan yang dialokasikan.
Penelitian ini double-blinded karena pasien menyadari sifat
penelitian tetapi tidak untuk kelompok yang mereka dialokasikan dan
juga penilai hasil tidak menyadari kelompok pengobatan dan sifat
penelitian. Sebaliknya, ahli bedah operasi menyadari sifat penelitian
dan alokasi pasien untuk setiap kelompok sejak mereka melakukan
irigasi.
2.5. Prosedur operasi
Setelah memperoleh persetujuan tertulis untuk berpartisipasi dalam
percobaan, prosedur dilakukan di bawah anestesi umum atau spinal dengan
pasien berbaring dalam posisi terlentang. Dua gram sefotaksim dan 500 mg
metronidazol diberikan pada induksi sebagai antibiotik profilaksis sesuai
dengan protokol Proyek Peningkatan Perawatan Bedah. Semua prosedur
dilakukan dengan pendekatan terbuka oleh tiga residen bedah dengan
tingkat pengalaman yang sama di bawah pengawasan konsultan bedah
umum.
Setelah preparasi kulit dengan larutan povidone iodine, dibuat insisi
grid iron klasik dan aponeurosis oblique eksternal dibagi sepanjang
seratnya, diikuti dengan pemisahan otot oblique internal dan otot
transversus abdominis dan pembukaan peritoneum. Apendiks
dilahirkan melalui insisi dan ligasi serta dilakukan pembagian
mesoappendiks. Selanjutnya, pangkal apendiks dihancurkan dengan
forsep Kocher dan pengikat ganda ditempatkan untuk mengamankan
pangkal apendiks diikuti dengan pembagian dan pengangkatan
apendiks. Toilet peritoneum dilakukan dengan menggunakan kasa
kering kemudian peritoneum ditutup dengan jahitan poliglaktin 3/0.
Pada kelompok I, setelah penutupan larutan gentamisin-salin
peritoneum (160 mg gentamisin dalam 400 ml salin normal 0,9%) digunakan
dengan jarum suntik 20 cm untuk irigasi setiap lapisan luka sebelum
penutupannya. Lapisan pertama berada di antara membran peritoneum dan
muskulus oblikus interna, lapisan kedua berada di antara perkiraan
muskulus oblikus interna dan aponeurosis oblik eksterna, dan terakhir
lapisan ketiga (ruang subkutan) setelah penutupan aponeurosis oblik
eksterna.Gambar 1). Pada kelompok II, irigasi lapis demi lapis pada luka
dengan larutan garam normal dilakukan dengan cara yang sama. Pada
kelompok III, penutupan luka bedah lapis demi lapis dengan jahitan
poliglaktin 2/0 dilakukan tanpa irigasi. Semua pasien dalam tiga kelompok
memiliki penutupan luka lapis demi lapis dengan cara standar untuk
menghindari risiko bias. Dalam kasus kontaminasi luka berat, hanya lapisan
fasia dan otot yang ditutup dan penutupan kulit yang tertunda dilakukan
setelah beberapa hari.
Gambar 1. Diagram yang menunjukkan irigasi lapis demi lapis dari luka bedah.
SH Emile dkk.
2.6. Perawatan pasca operasi
Pasien dipantau di bangsal umum. Tanda-tanda vital dan keluaran drain
(jika ada) dinilai secara teratur. Satu gram sefotaksim diberikan secara
intravena dalam waktu 12 jam setelah penutupan sayatan. Analgesia yang
tepat dicapai dengan natrium diklofenak IV 50 mg sesuai permintaan pasien.
2.7. Menindaklanjuti
Follow-up pasien dilakukan di poliklinik rawat jalan operasi pada 1,
2, 4, dan 6 minggu setelah operasi. Penilaian hasil operasi dilakukan
oleh residen bedah dan konsultan bedah umum yang keduanya tidak
terlibat dalam penelitian dan tidak mengetahui alokasi kelompok. Pada
setiap kunjungan, penyembuhan luka dinilai, dan komplikasi luka
dicatat, termasuk IDO, kumpulan luka (seroma), hematoma, selulitis,
nekrosis, fistula, dan dehiscence. Dalam kasus SSI terdeteksi, swab luka
dan kultur diambil untuk mengidentifikasi organisme penyebab dan
menentukan antibiotik yang paling efektif untuk melawannya.
Nyeri di tempat sayatan dievaluasi pada satu minggu dengan skala
analog visual (VAS) dari 0 sampai 10 di mana nol menunjukkan tidak adanya
rasa sakit dan 10 menunjukkan nyeri parah yang lebih buruk. Kepuasan
pasien dengan prosedur dievaluasi dengan kuesioner sederhana pada enam
minggu setelah operasi. Pasien ditanya apakah mereka benar-benar puas,
sebagian puas, atau tidak puas dengan hasil operasi mereka dan penyebab
ketidakpuasan ditanyakan. Penilaian hasil dibuat oleh ahli bedah
independen yang tidak menyadari sifat penelitian dan alokasi kelompok.
2.8. Hasil studi
Hasil utama dari penelitian ini adalah kejadian SSI insisional pada
kedua kelompok. SSI didefinisikan sesuai dengan kriteria standar yang
dibuat oleh pusat penyakit dan pengendalian (CDC) [9]. Drainase
purulen dari luka, selulitis yang membutuhkan antibiotik, atau
pembukaan luka tertutup dianggap sebagai kriteria SSI Insisional.
Hasil sekunder disertakan.
• Kejadian tempat operasi (SSO) yang terdiri dari IDO, selulitis, nekrosis,
luka kronis dan/atau tidak sembuh-sembuh, drainase serosa atau
purulen, seroma (kantong cairan serosa bening steril di tempat sayatan),
hematoma (pengumpulan darah atau bekuan darah di luka operasi),
dehiscence luka, atau fistula di tempat operasi [10].
• Komplikasi lain termasuk abses intra-abdominal, ileus, obstruksi
usus, fistula usus, dan efek samping yang berhubungan dengan
penyerapan sistemik gentamisin. Abses intra-abdomen didefinisikan
sebagai kumpulan cairan intra-abdomen yang mengandung bahan
purulen.7].
• Waktu operasi dalam menit.
• Tinggal di rumah sakit dalam beberapa hari.
• Skor nyeri analog visual.
• Kepuasan pasien.
2.9. Perhitungan ukuran sampel
Ukuran sampel untuk percobaan ini didasarkan pada titik akhir utama
penelitian (kejadian SSI insisional dalam 6 minggu pascaoperasi). Sebuah tinjauan
sistematis [11] mengungkapkan bahwa gabungan, tingkat tertimbang SSI setelah
operasi usus buntu yang dilakukan di negara-negara indeks pembangunan
manusia (HDI) rendah dan menengah adalah 17,9% (95% CI: 10,4-25,3%). Kami
berasumsi bahwa tingkat IDO setelah irigasi luka dengan larutan gentamisin-salin
akan menjadi 5% versus 18% setelah penutupan luka tanpa irigasi. Menggunakan
perangkat lunak perhitungan ukuran sampel (https://clincalc.com/stat s/
samplesize.aspx) minimal 186 pasien, dibagi rata pada tiga kelompok, diperlukan
untuk mencapai kekuatan studi 80% dengan set alfa
142
Jurnal Bedah Internasional 81 (2020) 140–146
pada 5%. Untuk mengkompensasi mangkir dan putus sekolah, total
204 pasien diminta untuk direkrut.
2.10. Analisis statistik
Data dianalisis dengan SPSS versi 23 (IBM corp; Chicago, USA).
Normalitas distribusi data diperiksa dengan uji Kolmogorov-Smirnov
(K–S). Data kontinu dinyatakan sebagai mean (standar deviasi (SD)) atau
median dan rentang. Variabel kategori dinyatakan sebagai jumlah dan
proporsi. Uji-t siswa atau Anova satu arah digunakan untuk memproses
data kontinu dan uji eksak Fisher atau uji Chi square digunakan untuk
memproses variabel kategori. Pendekatan per protokol digunakan
untuk analisis data.
Uji post-hoc untuk analisis Anova digunakan jika perbedaan yang
signifikan secara statistik dalam variabel kontinu terdeteksi antara ketiga
kelompok. Uji post-hoc untuk uji Chi-Square digunakan jika perbedaan yang
signifikan secara statistik dalam variabel kategori terdeteksi antara ketiga
kelompok.
Nilai P kurang dari 0,05 dianggap signifikan. Pelaporan nilai p yang
signifikan adalah sebagai berikut: ketika p lebih besar dari 0,01
dilaporkan dengan dua tempat desimal, ketika p antara 0,01 dan 0,001
dilaporkan dengan tiga tempat desimal, dan ketika p kurang dari 0,001
dilaporkan sebagai<0,001.
3. Hasil
3.1. Karakteristik seluruh kelompok
Setelah skrining awal dari 261 pasien dengan apendisitis akut, 36
pasien tidak memenuhi kriteria penelitian dan dikeluarkan sedangkan
225 pasien direkrut untuk penelitian. Kami mengecualikan 10 pasien
yang ditemukan memiliki apendiks normal atau diagnosis lain
intraoperatif (apendiks normal = 5, kista ovarium dengan komplikasi =
3, divertikulitis Meckel = 1, penyakit radang panggul = 1). Di antara 215
pasien yang menjalani intervensi, 10 mangkir, sehingga 205 pasien
akhirnya dianalisis. Proses rekrutmen dan eksklusi pasien diilustrasikan
dalam diagram alir Consort (Gambar 2.).
Pasien adalah 113 (55,1%) perempuan dan 92 (44,9%) laki-laki. Usia
rata-rata pasien adalah 27,9 (SD 8,7) (kisaran, 16-58) tahun. Delapan
(3,9%) pasien memiliki penyakit penyerta (Diabetes mellitus = 4,
hipertensi = 3, penyakit hati kronis = 1). Semua pasien berstatus ASA I,
kecuali tujuh (3,4%) pasien berstatus ASA II.
Suhu rata-rata pra operasi adalah 37,6 (SD 0,95) (kisaran,
36,5–40) Celcius dan rata-rata jumlah leukosit (TLC) adalah 13,4 (SD
7.3) (rentang, 4–22,5). Empat puluh delapan (23,4%) pasien memiliki
jumlah minimal cairan bebas di panggul. CT scan dilakukan pada 32
(15,6%) pasien. Lima belas (7,3%) pasien datang dengan apendisitis
gangren. Menurut klasifikasi kontaminasi luka, 143 (69,8%) pasien
memiliki luka kelas II dan 62 (30,2%) memiliki luka kelas III.
Enam puluh sembilan pasien dialokasikan ke kelompok I (irigasi dengan
gentamisin-saline), 67 dialokasikan ke kelompok II (irigasi dengan saline),
dan 69 dialokasikan ke kelompok III (tanpa irigasi). Tidak ada perbedaan
yang signifikan antara ketiga kelompok dalam hal demografi pasien, status
ASA, suhu pra operasi, TLC, temuan ultrasonografi, dan kelas luka seperti
yang ditunjukkan padaTabel 1. Tak satu pun dari pasien di kedua kelompok
membutuhkan penutupan kulit yang tertunda.
3.2. Hasil dari kedua kelompok
Waktu operasi rata-rata secara signifikan (p < 0,001 lebih lama pada
kelompok I [55,1 (SD 8.7)] dan kelompok II [55.6 (SD 8.2)] dibandingkan
dengan kelompok III [50.2 (SD 8.2)] menit. Durasi rata-rata rawat inap di
rumah sakit sebanding antara ketiga kelompok [1,1 (SD 0,26) Vs 1,05 (SD
0,24) Vs 1,14 (SD 0,3)] hari; p = 0,18).
Kelompok I dan II memiliki tingkat SSI insisional yang secara signifikan lebih rendah daripada kelompok sebelumnya
SH Emile dkk. Jurnal Bedah Internasional 81 (2020) 140–146

Gambar 2. Diagram alir permaisuri.

Tabel 1
Karakteristik pasien perioperatif dalam tiga kelompok.

Variabel Gentamisin-saline (N = 69) Garam (N = 67) Tidak ada irigasi (N = 69) nilai P

Usia rata-rata dalam 26.9 (SD 7.7) 29.6 (SD 9.9) 26.9 (SD 8.4) 0,09
tahun Pria/Wanita 28/41 30/37 34/35 0,57
Komorbiditas medis Diabetes mellitus (%) 1 (1.4) 3 (4,5) 0 0.12
Hipertensi (%) 2 (2.8) 1 (1,5) 0 0,54
Penyakit hati kronis (%) I 0 0 1 0,99
status ASA (%) 68 (98.5) 64 (95.5) 66 (95.6) 0.63
II (%) 1 (1,5) 3 (5.5) 3 (4.3)
Suhu rata-rata dalam Celcius Rata-rata 37,5 (SD 0,6) 37.4 (SD 1.4) 37.7 (SD 0.7) 0,29
jumlah leukosit total (x 109/L) Cairan bebas 12.9 (SD 3.8) 12.2 (SD 3.4) 13.6 (SD 3.7) 0,07
dalam ultrasound 18 (20.1) 10 (14.9) 20 (28.9) 0.11
Pasien dengan gangren apendisitis (%) 4 (5.8) 6 (8.9) 5 (7.2) 0,71
Kelas kontaminasi luka SAYA (%) 0 0 0 0.19
II (%) 47 (68.1) 52 (77,6) 44 (63.7)
AKU AKU AKU (%) 22 (31.9) 15 (22,4) 25 (36.3)
IV (%) 0 0 0

kelompok III (4,3% Vs 2,9% vs 17,4%; p = 0,005). Pada analisis subkelompok, kelompok I memiliki
angka IDO yang secara signifikan lebih rendah dibandingkan kelompok III (4,3% Vs 17,4%, p =
0,02) dan kelompok II memiliki angka IDO yang secara signifikan lebih rendah daripada
kelompok III (2,9% vs 17,4%, p = 0,009). Kedua kelompok I dan II memiliki tingkat IDO yang
sebanding (4,3% Vs 2,9%) tanpa perbedaan yang signifikan (p = 0,99).
Kelompok I dan II diikuti dengan tingkat SSO yang jauh lebih rendah daripada
kelompok III (24,6% Vs 13,4% Vs 43,5%; p < 0,001). Pada analisis subkelompok,
kelompok I diikuti oleh tingkat SSO yang jauh lebih rendah daripada
kelompok III (24,6%Vs 43,5%, p = 0,03). Demikian pula, kelompok II diikuti oleh
tingkat SSO yang jauh lebih rendah daripada kelompok III (13,4% Vs 43,5%, p =
0,0002). Kelompok I dan kelompok II memiliki tingkat SSO yang sebanding tanpa
perbedaan yang signifikan (p = 0,15). Ketiga kelompok memiliki tingkat seroma
luka yang sama (17,4% Vs 8,9% vs 21,7%; p = 0,11), hematoma (2,8% Vs 1,5%; vs
1,4%; p = 0,84), dan dehiscence (0% Vs 0% Vs). 2,8%; p = 0,22) (Meja 2).
Komplikasi lain dicatat pada enam pasien; dua di grup I

143
SH Emile dkk. Jurnal Bedah Internasional 81 (2020) 140–146

Meja 2 Tabel 3
Hasil dari ketiga kelompok. Hasil yang dilaporkan pasien dari tiga kelompok.

Variabel Gentamisin- garam Tidak ada irigasi nilai P Variabel Gentamisin- garam Tidak nilai P
garam (N = 69) (N = 67) (N = 69) garam (N = (N = irigasi
69) 67) (N = 69)
Operasi rata-rata 55.1 (SD 8.7) 55.6 (SD 50.2 (SD 8.4) <0,001
Skor analog visual nyeri 4.04 (SD 1.4) 3.68 4.13 (SD 0.83
waktu dalam menit 8.2)
(SD 1.6)
Situs bedah 3 (4.3) 2 (2.9) 12 (17.4) 0,005
1.2)
infeksi (%)
Kepuasan Puas 52 (75.3) 59 (88) 41 (59.4) <0,001
Seroma (%) 12 (17.4) 6 (8.9) 15 (21.7) 0.11
(%)
Hematom (%) 2 (2.8) 1 (1,5) 1 (1.4) 0,84
Sebagian 12 (17.4) 6 (9) 13 (18.8)
Dehiscence luka 0 0 2 (2.8) 0,22
puas
(%)
(%)
Total situs bedah 17 (24,6) 9 (13.4) 30 (43,5) <0,001
Tidak puas 5 (7.2) 2 (3) 15 (21.7)
kejadian (%)
(%)
Lainnya 2 (2.8) 3 (4.4) 1 (1.4) 0,45
komplikasi (%)
Berarti tinggal di rumah sakit 1.1 (SD 0.26) 1,05 (SD 1,14 (SD 0,3) 0.18
dalam beberapa hari 0,24)
4. Diskusi

(retensi urin = 1, ileus = 1), tiga pada kelompok II (retensi urin = 2 dan ileus = 1),
dan satu pada kelompok III (retensi urin = 1) dengan tidak ada perbedaan yang
signifikan antara ketiga kelompok (p = 0,45) . Tak satu pun dari pasien
mengembangkan abses intra-abdomen, obstruksi usus, atau fistula usus pasca
operasi. Tidak ada efek samping yang terkait dengan penggunaan gentamisin
yang dicatat.
3.3. Analisis post-hoc dari hasil studi
Menggunakan uji post-hoc untuk analisis Anova waktu operasi rata-rata ketiga
kelompok, F Statistic adalah 8,44, dengan nilai p signifikan < 0,001. Pada uji post
hoc Tukey HSD untuk mengetahui perbedaan antara kedua kelompok, Kelompok I
memiliki waktu operasi lebih lama dari kelompok III (p = 0,002), Kelompok II
memiliki waktu operasi lebih lama dari kelompok III (p = 0,001), sedangkan
kelompok I dan II memiliki waktu operasi yang sama (p = 0,89).
Kami menjalankan tes post-hoc untuk analisis Chi-kuadrat dari tingkat SSI
dalam tiga kelompok. Koreksi Bonferroni ditetapkan pada nilai P default/jumlah
perbandingan (0,05/3 = 0,017). Oleh karena itu, tingkat signifikansi uji post-hoc
ditetapkan pada p< 0,017. Statistik Chi-Square dari post-hoc test adalah 11,4
dengan nilai p signifikan 0,003. Analisis subkelompok mengungkapkan bahwa
kelompok I memiliki tingkat SSI yang lebih rendah daripada kelompok III namun
tanpa mencapai signifikansi statistik menurut penyesuaian Bonferroni (p = 0,02).
Sebaliknya, kelompok II memiliki tingkat SSI yang jauh lebih rendah daripada
kelompok III (p = 0,01). Kedua kelompok I dan II memiliki tingkat IDO yang sama
(p = 0,67).
3.4. Penatalaksanaan komplikasi terkait luka
Secara keseluruhan, 17 pasien mengalami insisional SSI (superficial
= 15, deep = 2), semua pasien diobati dengan antibiotik berdasarkan
hasil kultur dan tes sensitivitas. Selain itu, lima (29,4%) pasien
membutuhkan drainase luka operasi yang terinfeksi.
Pasien yang mengalami seroma luka (n = 33) dan hematoma luka (n = 4)
dirawat dengan pengangkatan satu jahitan dan evakuasi cairan yang
SSI adalah salah satu komplikasi umum dari operasi dan tetap menjadi
masalah kesehatan yang signifikan meskipun kemajuan terbaru dalam teknologi
bedah dan pengembangan antibiotik. Setiap upaya harus dilakukan untuk
mengurangi kejadian IDO setelah operasi karena biasanya dikaitkan dengan
morbiditas tambahan pada pasien dan biaya yang lebih tinggi [12].
Dalam percobaan ini kami menyelidiki kemanjuran irigasi lapis demi
lapis pada luka apendektomi terbuka dalam pencegahan IDO insisional.
Meskipun laparoskopi apendektomi telah menjadi standar perawatan untuk
apendisitis akut di banyak pusat dan rumah sakit di seluruh dunia,
apendektomi terbuka masih memiliki tempat di komunitas terbatas sumber
daya di mana akses ke operasi invasif minimal dalam pengaturan darurat
mungkin tidak layak. Ini telah ditegaskan dalam studi multisenter baru-baru
ini yang menemukan apendektomi terbuka menyumbang lebih dari 90%
dari total apendektomi yang dilakukan di negara-negara berpenghasilan
rendah dan menengah [13].
Kami berhipotesis bahwa setiap lapisan luka bedah mungkin rentan
terhadap kontaminasi bakteri selama pengiriman apendiks melalui sayatan
McBurney. Oleh karena itu, kami menyarankan bahwa irigasi setiap lapisan
luka secara terpisah dengan larutan saline antibiotik atau larutan saline
dapat menghilangkan potensi kontaminasi pada setiap lapisan, sehingga
mengurangi kejadian SSI insisional superfisial dan dalam.
Untuk menguji hipotesis ini, kami melakukan uji coba secara acak yang
membandingkan pasien yang menerima irigasi luka dengan larutan
gentamisin-saline atau normal saline dan pasien yang tidak mendapatkan
irigasi. Kami memilih gentamisin sebagai antibiotik yang digunakan untuk
irigasi karena merupakan antibiotik Aminoglikosida yang sangat kuat
terhadap bakteri dari keluarga Enterobacteriaceae, termasuk Escherichia coli
dan Enterococcus, yang merupakan organisme paling umum yang
menyebabkan IDO setelah apendektomi [14–16]. Dibandingkan dengan
antibiotik lain yang mencakup kelompok organisme yang sama, gentamisin
sudah tersedia dengan biaya lebih rendah. Selanjutnya, gentamisin telah
mendokumentasikan manfaat dalam mengurangi volume drainase dan
kontaminasi luka pada luka lain seperti diseksi aksila dan luka episiotomi.17,
18].
Hasil percobaan ini menegaskan asumsi kami bahwa kurang dari 5% pasien

terkumpul di bawah cakupan antibiotik. Dua pasien mengalami dehiscence yang menerima irigasi luka mengalami SSI insisional, secara signifikan lebih

luka superfisial sekunder akibat SSI dan dirawat dengan dressing setiap hari sedikit daripada kelompok non-irigasi di mana hampir 18% pasien mengalami SSI.

sampai penyembuhan lengkap dengan niat sekunder tercapai.
3.5. Hasil yang dilaporkan pasien
Ketiga kelompok memiliki skor nyeri pasca operasi yang sebanding [4,04
(SD 1,4) Vs 3,86 (SD 1,2) Vs 4,13 (SD 1,6); p = 0,83]. Secara keseluruhan, 92,8%
pasien kelompok I dan 97% pasien kelompok II puas sepenuhnya atau
sebagian dengan hasil prosedur mereka, secara signifikan (hal.< 0,001 lebih
tinggi dari pasien kelompok III (78,2%) (Tabel 3). Ketidakpuasan pasien
terutama dikaitkan dengan komplikasi terkait luka pasca operasi dan
intervensi terkait.
Sementara tingkat SSI insisional pada kelompok nonirigasi mungkin tampak
sangat tinggi dibandingkan dengan literatur Barat, harus disorot bahwa tingkat
SSI setelah usus buntu terbuka mungkin berbeda secara substansial antara
negara berpenghasilan rendah dan menengah dan berpenghasilan tinggi. Sebuah
tinjauan sistematis baru-baru ini melaporkan tingkat SSI gabungan sebesar 17,9%
setelah operasi usus buntu terbuka di negara-negara dengan HDI rendah dan
menengah, mendekati tingkat SSI yang tercatat pada kelompok non-irigasi dari
penelitian ini. Ini direplikasi dalam studi multisenter besar lainnya [19] yang
melaporkan kejadian IDO setelah reseksi gastrointestinal, termasuk apendektomi,
menjadi 9,4%, 14%, dan 23,2% di negara-negara dengan IPM tinggi, sedang, dan
rendah.
Saat membandingkan irigasi dengan gentamisin-saline dan dengan saline

144
SH Emile dkk.
saja, tidak ada perbedaan signifikan dalam tingkat SSI yang diamati. Ini
menguatkan gagasan bahwa irigasi itu sendiri mungkin cukup untuk
mengurangi tingkat SSI setelah prosedur bersih-terkontaminasi dan
terkontaminasi. Temuan kami sejalan dengan meta-analisis uji coba secara
acak [20] yang tidak menemukan pengaruh yang signifikan dari irigasi
antibiotik pada luka pada tingkat insisional SSI dibandingkan dengan tidak
ada irigasi atau irigasi salin normal. Namun, meta-analisis ini terdiri dari
berbagai jenis prosedur, termasuk prosedur bariatrik, vaskular, dan
kolorektal.21–24] sedangkan percobaan kami secara eksklusif melibatkan
luka usus buntu yang terkontaminasi dan terkontaminasi.
Sebuah uji coba terkontrol secara acak [25] menilai peran irigasi
intrainsisional dengan sefotaksim topikal dalam operasi perut yang
terkontaminasi dan juga gagal menemukan dampak yang menguntungkan
dari irigasi luka dengan antibiotik topikal dalam mengurangi tingkat IDO
pada pasien dengan peritonitis pada saat operasi perut.
Sebaliknya, seri retrospektif besar [7] mendokumentasikan tingkat IDO
yang secara signifikan lebih rendah setelah irigasi luka dengan larutan
antimikroba (imipenem) dibandingkan setelah irigasi dengan salin normal
dan larutan Dakin. Ini bertentangan dengan temuan dari percobaan ini dan
dapat dijelaskan dengan sifat retrospektif penelitian, yang terkait dengan
bias seleksi, dan juga perbedaan dalam agen antimikroba topikal yang
digunakan. Perlu dicatat bahwa sementara penelitian retrospektif
menggunakan irigasi intra-abdomen, percobaan ini menggunakan irigasi
lapis demi lapis dari sayatan bedah tanpa irigasi intra-kavitas.
Penelitian sebelumnya menemukan irigasi luka apendektomi
dengan larutan antimikroba topikal secara efektif mengurangi kejadian
IDO. Al-Shehri dkk. [26] menyimpulkan bahwa mengairi luka
apendektomi dengan ampisilin topikal selain pemberian sistemik
gentamisin dan metronidazol ditambah profilaksis terhadap SSI pada
apendisitis akut. Demikian pula, Marti & Moser [27] mengacak 162
pasien yang menjalani apendektomi baik irigasi luka dengan saline saja
atau irigasi dengan saline dan ampisilin/lincomycin dan menemukan
insidensi IDO yang signifikan secara statistik lebih kecil pada kelompok
antibiotik dibandingkan kelompok saline saja.
Tingkat komplikasi terkait luka lainnya serupa pada ketiga kelompok, dengan
tingkat seroma luka, hematoma, dan dehiscence yang sebanding. Meskipun
demikian, tingkat keseluruhan SSO dalam kelompok irigasi secara signifikan lebih
rendah daripada kelompok non-irigasi karena insiden SSI yang lebih rendah pada
kelompok irigasi. Sekali lagi, menambahkan gentamisin ke larutan garam tidak
memberikan manfaat tambahan dibandingkan salin normal hanya karena kedua
kelompok memiliki tingkat SSO yang sama.
Sementara larutan gentamisin telah dilaporkan mengurangi volume
drainase luka pada luka lain seperti diseksi aksila.17], itu tidak
mengurangi kejadian seroma luka secara signifikan dalam percobaan
ini. Irigasi dengan larutan gentamisin-saline atau saline membutuhkan
waktu operasi yang lebih lama daripada kelompok non-irigasi.
Meskipun perbedaan waktu operasi (5 menit) signifikan secara statistik,
mungkin tidak relevan secara klinis juga.
Dengan meningkatnya minat pada hasil yang dilaporkan pasien [28] sebagai
ukuran penting keberhasilan operasi, kami menilai dua hasil yang berpusat pada
pasien: rasa sakit dan kepuasan secara keseluruhan. Sementara tiga kelompok
memiliki skor nyeri yang sama, kelompok irigasi memiliki kepuasan pasien yang
jauh lebih tinggi daripada kelompok non-irigasi. Saat menanyakan alasan
ketidakpuasan, pasien menganggap perkembangan komplikasi terkait luka
dengan kebutuhan intervensi tambahan seperti drainase luka menjadi penyebab
utama ketidakpuasan mereka.
Meskipun penelitian sebelumnya meneliti kemanjuran antibiotik topikal yang
berbeda, antibiotik ini sebagian besar adalah imipenem, sefotaksim, dan ampisilin
sedangkan kami menggunakan gentamisin. Juga, kami menggunakan teknik
irigasi lapis demi lapis yang pertama kali dijelaskan dalam literatur sedangkan
penelitian sebelumnya menggunakan irigasi intracavitary atau irigasi sederhana
hanya pada ruang subkutan.
Akhirnya, seperti yang disebutkan di atas, sebagian besar operasi usus buntu
dilakukan secara laparoskopi di negara-negara berpenghasilan tinggi. Namun;
temuan kami mungkin relevan tidak hanya untuk ahli bedah yang berpraktik di
145
Jurnal Bedah Internasional 81 (2020) 140–146
negara berpenghasilan di mana usus buntu terbuka masih lazim, tetapi juga di
negara-negara berpenghasilan tinggi ketika konversi ke usus buntu terbuka tidak
dapat dihindari atau ketika ada kontraindikasi untuk usus buntu laparoskopi
seperti adhesi yang luas, radiasi, terapi imunosupresif, hipertensi portal berat,
koagulopati, dan selama trimester pertama kehamilan [29]. Oleh karena itu, ahli
bedah yang harus melakukan operasi usus buntu terbuka baik karena kurangnya
sumber daya, adanya kontraindikasi untuk laparoskopi, atau sebagai konversi
karena kesulitan teknis dapat mengambil manfaat dari temuan kami dengan
menggunakan irigasi luka untuk meminimalkan tingkat IDO.
Uji coba ini bukan tanpa batasan yang termasuk menjadi uji coba pusat
tunggal dengan tindak lanjut singkat. Namun, karena hasil utama
percobaan (tingkat SSI) dinilai secara memadai dalam durasi tindak lanjut,
tindak lanjut yang lebih lama mungkin tidak diperlukan. Untuk mendukung
temuan percobaan ini, percobaan multisenter lebih lanjut yang
membandingkan irigasi dengan larutan gentamisin-salin dan irigasi dengan
garam saja diperlukan.
5. Kesimpulan
Irigasi lapis demi lapis pada luka apendektomi terbuka dengan larutan garam,
apakah antibiotik topikal digunakan atau tidak, secara efektif menurunkan tingkat
SSI dan SSO insisional dibandingkan dengan tanpa irigasi. Penambahan
gentamisin topikal ke larutan garam tidak berguna untuk meningkatkan hasil
karena tidak memberikan pengurangan nyata pada tingkat SSI dan SSO
dibandingkan dengan irigasi dengan salin normal saja.
Persetujuan etis
Badan Pengkaji Kelembagaan Fakultas Kedokteran Mansoura.
Kode: R/18.12.357.
Sumber pendanaan
Tidak ada.
Kontribusi penulis
Sameh Emile merancang studi, berbagi dalam pengumpulan dan analisis
data dan penulisan naskah.
Ahmed Hossam Elfallal kontribusi untuk pengumpulan data dan
analisis dan penulisan naskah.
Mohamed Abdel-Raziki kontribusi untuk akuisisi data dan analisis
dan merevisi naskah.
Mohamed El-Said berkontribusi pada analisis data, penyusunan dan
revisi kritis naskah.
Ayman Elshobaky berkontribusi pada interpretasi dan analisis data
dan revisi naskah.
Nomor pendaftaran percobaan
Registri yang digunakan: Clinicaltrials.gov.
ID Pendaftaran: NCT04332809.
Hyperlink ke pendaftaran khusus: https://clinicaltrials.gov/ct2/sh
ow/NCT04332809.
Penjamin
Sameh Emile, MD
pernyataan data
Data penelitian yang digunakan dalam penelitian ini akan tersedia berdasarkan permintaan.
SH Emile dkk.
Asal dan ulasan sejawat
Tidak ditugaskan, ditinjau oleh rekan sejawat secara eksternal.
Pernyataan kontribusi kepenulisan CReditT
Sameh Hany Emile: Konseptualisasi, Kurasi data, Analisis formal,
Penulisan - draf asli. Ahmad Hossam Elfallal: Kurasi data, Investigasi,
Sumber Daya, Penulisan - ulasan & pengeditan. Mohamed Anwar
Abdel Razik: Analisis Formal, Metodologi, Investigasi, Penulisan -
review & editing. Muhammad El Said: Analisis Formal, Metodologi,
Penulisan - draf asli. Ayman Elshobaky: Kurasi data, Metodologi,
Penulisan - review & editing.
Deklarasi kepentingan bersaing
Tidak ada.
Lampiran A. Data tambahan
Data tambahan untuk artikel ini dapat ditemukan online di https://doi.
org/10.1016/j.ijsu.2020.07.057.
Referensi
[1] S. Craig, Apendisitis, Medscape, Tersedia online di, https://emedicine.medscape.
com/article/773895-overview#a6. Diakses pada 3 Desember 2018.
[2] P. Salminen, H. Paajanen, T. Rautio, et al., Terapi antibiotik vs usus buntu untuk
pengobatan radang usus buntu akut tanpa komplikasi: uji klinis acak APPAC, J. Am.
Med. Asosiasi 16 (23) (2015) 2340–2348, 313.
[3] MK Liang, HG Lo, JL Marks, Tunggul usus buntu: tinjauan literatur yang
komprehensif, Am. Surg. 72 (2) (2006) 162–166.
[4] Y. Xiao, G. Shi, J. Zhang, JG Cao, LJ Liu, TH Chen, et al., Infeksi situs bedah setelah
laparoskopi dan usus buntu terbuka: studi kohort berurutan besar multisenter,
Surg. Endosc. 29 (6) (2015) 1384–1393,https://doi.org/10.1007/s00464- 014-3809-y.
[5] JM Aranda-Narváez, T. Prieto-Puga Arjona, B. García-Albiach, MC Montiel-Casado, AJ
González-Sánchez, B. Sánchez-Pérez, et al., Infeksi tempat operasi pasca operasi usus
buntu: tingkat keseluruhan dan ketik menurut pendekatan terbuka/laparoskopi, Enferm.
menginfeksi Mikrobiol. Klin. 32 (2) (2014) 76–81,https://doi.org/ 10.1016/
j.eimc.2013.02.006.
[6] G. Norman, RA Atkinson, TA Smith, et al., lavage Intracavity dan irigasi luka untuk
pencegahan infeksi situs bedah, Cochrane Database Syst. Wahyu 10 (10) (2017)
CD012234,https://doi.org/10.1002/14651858.CD012234.pub2.
[7] JP1 Parcells, JP Mileski, FT Gnagy, AF Haragan, WJ Mileski, Menggunakan larutan antimikroba
untuk irigasi pada radang usus buntu untuk menurunkan tingkat infeksi situs bedah, Am.
J. Surg. 198 (6) (2009) 875–880,https://doi.org/10.1016/j. amjsurg.2009.09.002.
[8] RD Dripps, Klasifikasi status fisik baru, Anesthesiology 24 (1963) 111.
[9] SI Berríos-Torres, CA Umscheid, DW Bratzler, et al., Pusat pengendalian penyakit
dan pedoman pencegahan untuk pencegahan infeksi situs bedah, JAMA Surg. 152
(8) (2017) 784–791,https://doi.org/10.1001/jamasurg.2017.0904.
[10] RB Baucom, J. Ousley, OO Oyefule, MK Stewart, SE Phillips, KK Browman, et al.,
Evaluasi kejadian situs bedah jangka panjang dalam perbaikan hernia ventral:
146
Jurnal Bedah Internasional 81 (2020) 140–146
implikasi dari infeksi MRSA independen situs pra operasi, Hernia 20 (5) (2016)
701-710, https://doi.org/10.1007/s10029-016-1523-5.
[11] D. Foster, W. Kethman, LZ Cai, TG Weiser, JD Forrester, Infeksi situs bedah setelah operasi
usus buntu dilakukan di negara-negara indeks pembangunan manusia rendah dan
menengah: tinjauan sistematis, Surg. Menulari. 19 (3) (2018) 237–244,https://doi. org/
10.1089/sur.2017.188.
[12] E. Sullivan, A. Gupta, CH Cook, Biaya dan konsekuensi dari infeksi situs bedah: panggilan
untuk senjata, Surg. Menulari. 18 (4) (2017) 451–454,https://doi.org/10.1089/ sur.2017.072.
[13] GlobalSurg Collaborative, Laparoscopy dalam pengelolaan usus buntu di negara-negara
berpenghasilan tinggi, menengah, dan rendah: studi kohort prospektif multisenter, Surg.
Endosc. 32 (2018) 3450,https://doi.org/10.1007/s00464-018-6064-9.
[14] A. Alkaaki, OO Al-Radi, A. Khoja, et al., Infeksi situs bedah setelah operasi
perut: studi kohort prospektif, Can. J. Surg. 62 (2) (2019) 111–117,https://
doi.org/10.1503/cjs.004818.
[15] N. Parthiban, M. Harish, Kajian Kultur Mikrobiologi Spesimen Apendisektomi Akut
dan Hubungannya dengan Infeksi Luka, Int. Surg. J4 (2017)
2212–2215.
[16] KM Krause, AW Serio, TR Kane, LE Connolly, Aminoglikosida: gambaran umum, Cold
Spring Harb Perspect Med 6 (6) (2016), a027029, https://doi.org/10.1101/
cshperspect.a027029.
[17] J. Ruiz-Tovar, P. Cansado, M. Perez-Soler, MA Gomez, C. Llavero, P. Calero, et al., Pengaruh
lavage gentamisin dari tempat tidur bedah aksila setelah diseksi kelenjar getah bening
pada volume debit drainase, Payudara 22 (5) (2013) 874–878.
[18] S. Makvandi, M. Abbaspour, S. Aminfar, Pengaruh larutan Gentamisin lokal pada
penyembuhan episiotomi: uji klinis terkontrol secara acak, Jurnal Obstetri,
Ginekologi dan Infertilitas Iran 16 (88) (2014) 21–28.
[19] GlobalSurg Collaborative, Infeksi situs bedah setelah operasi gastrointestinal di negara-negara
berpenghasilan tinggi, berpenghasilan menengah, dan berpenghasilan rendah: studi kohort
prospektif, internasional, multisenter, Lancet Infect. Dis. 18 (5) (2018) 516–525.
[20] SW De Jonge, QJJ Boldingh, JS Solomkin, B. Allegranzi, M. Egger, E.
P. Dellinger, MA Boermeester, Tinjauan sistematis dan meta-analisis uji coba
terkontrol secara acak mengevaluasi irigasi luka intra-operatif profilaksis untuk
pencegahan infeksi situs bedah, Surg. Menulari. 18 (4) (2017) 508–519,https://
doi.org/10.1089/sur.2016.272.
[21] J. Freischlag, M. McGrattan, RW Busuttil, Pemberian sefalosporin topikal versus
sistemik dalam operasi bilier elektif, Bedah 96 (4) (1984) 686–693.
[22] P. Juul, U. Merrild, O. Kronborg, Ampisilin topikal selain profilaksis antibiotik
sistemik dalam operasi kolorektal elektif: studi prospektif acak, Dis. Kolon
Rektum 28 (1985) 804–806.
[23] F. Moesgaard, ML Nielsen, A. Hjortrup, et al., Antibiotik intrainsisional selain
pengobatan antibiotik sistemik gagal mengurangi tingkat infeksi luka pada operasi
perut yang terkontaminasi: uji klinis terkontrol, Dis. Kolon Rektum 32 (1989) 36–38.
[24] HA Pitt, RG Postier, AW MacGowan, et al., Antibiotik profilaksis dalam bedah
vaskular: topikal, sistemik, atau keduanya? Ann. Surg. 192 (1980) 356–364.
[25] F. Moesgaard, ML Nielsen, A. Hjortrup, et al., Antibiotik intrainsisional selain
pengobatan antibiotik sistemik gagal mengurangi tingkat infeksi luka pada operasi
perut yang terkontaminasi. Sebuah uji klinis terkontrol, Dis. Kolon Rektum 32 (1)
(1989) 36–38,https://doi.org/10.1007/BF02554723.
[26] MY Al-Shehri, S. Saif, A. Ibrahim, et al., Ampisilin topikal untuk profilaksis terhadap
infeksi luka pada radang usus buntu akut, Ann. Saudi Med. 14 (3) (1994) 233–236,
https://doi.org/10.5144/0256-4947.1994.233.
[27] MC Marti, G. Moser, Pencegahan komplikasi septiques pariétales par irigasi de la
plaie opératoire [Pencegahan komplikasi septik parietal dengan irigasi luka
bedah], Helv. Kir. Acta 45 (6) (1979) 739–742.
[28] PR Deshpande, S. Rajan, BL Sudeepthi, CP Abdul Nazir, Hasil yang dilaporkan pasien:
era baru dalam penelitian klinis, Perspect Clin Res 2 (4) (2011) 137-144, https://
doi.org/10.4103/2229-3485.86879.
[29] L. Santacroce, Apendektomi, Medscape, Tersedia online di, https://obat. medscape.com/
article/195778-overview#a3. Diakses secara online pada 2 Juli 2020.