Lampiran: XIX

SURAT KETERANGAN KUASA AHLI WARIS

DAFTAR KELUARGA YANG MASIH MENJADI
TANGGUNGAN
Nama lengkap Istri Tanggal Tanggal Hubungan Bekerja/ Tidak
Keterangan
Nama lengkap Anak Lahir Nikah Keluarga

SAKWAN (ALM) 19 JULI 1942 - AYAH KANDUNG PENSIUN MENINGGAL

Kami yang bertanda tangan di bawah ini

1 Nama : SUSWOYO 5 Nama : ADI PRIANA
Tempat/tgl lahir : TEGAL, 29 MEI 1967 Tempat/tgl lahir : TEGAL, 17 JULI 1978
Pekerjaan : PERDAGANGAN Pekerjaan : WIRASWASTA
Hubungan keluarga : ANAK KANDUNG Hubungan keluarga : ANAK KANDUNG
Alamat : DK. BANJARSARI RT Alamat : PROCOT, RT 001/003
002/006 DESA BANJARTURI, KEL. PROCOT, KEC. SLAWI,
KEC. WARUREJA, KAB. KAB. TEGAL.
TEGAL.
2 Nama : TRI MUJIASIH 6 Nama : ADI SETIAWAN
Tempat/tgl lahir : TEGAL, 01 APRIL 1971 Tempat/tgl lahir : TEGAL, 26 JANUARI 1980
Pekerjaan : TIDAK BEKERJA Pekerjaan : GURU
Hubungan keluarga : ANAK KANDUNG Hubungan keluarga : ANAK KANDUNG
Alamat : JL. DURIAN NO. 5 Alamat : JL. MERPATI GG. KASUARI
RT 003/003 KEL. PROCOT, NO.8 RT 007/002 KEL.
KEC. SLAWI, KAB. TEGAL. RANDUGUNTING, KEC. TEGAL
SELATAN, KOTA TEGAL.
3 Nama : KURNIASIH 7 Nama :
Tempat/tgl lahir : TEGAL, 24 JUNI 1973 Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan : TIDAK BEKERJA Pekerjaan :
Hubungan keluarga : ANAK KANDUNG Hubungan keluarga :
Alamat : JL. DURIAN NO. 5 Alamat :
RT 003/003 KEL. PROCOT,
KEC. SLAWI, KAB. TEGAL.
4 Nama : KURNIAWATI 8 Nama :
Tempat/tgl lahir : TEGAL, 24 JUNI 1973 Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan : TIDAK BEKERJA Pekerjaan :
Hubungan keluarga : ANAK KANDUNG Hubungan keluarga :
Alamat : JL. DURIAN NO. 5 Alamat :
RT 003/003 KEL. PROCOT,
KEC. SLAWI, KAB. TEGAL.
Menerangkan dengan sesungguhnya dan bila perlu atas sumpah bahwa :
kami semua adalah ahli waris yang sah dari almarhum/almarhumah SAKWAN Yang sudah meninggal di
PROCOT pada hari MINGGU tanggal 18 JULI 2021 yang semasa hidupnya adalah Pensiun/ Penerima
Tunjangan bersifat Pensiun *) sebesar Rp. 2.400.400,- (dh DUA JUTA EMPAT RATUS RIBU EMPAT RATUS RUPIAH)
sebulan, berdasarkan Skep Pensiun dari : TNI AD KODAM IV DIPONEGORO Nomor : Skep/142-04-P/VIII/2000 Tanggal 29
AGUSTUS 2000
Dengan ini memberikan kuasa kepada ADI PRIANA
Penandatanganan nomor urut 5 (LIMA)
Untuk menerima dan menukar Surat Perintah Bayar

Demikian Surat Keterangan ini kami berikan dengan sesungguhnya agar maklum

Tanda Tangan Ahli Waris Procot, 28 Juli 2021

yang diberi kuasa
Tandatangan para ahli waris,

(ADI PRIANA) Nama Tandatangan

Disahkan Oleh 1. SUSWOYO 1. ...........................
Lurah/Kades 2. TRI MUJIASIH 2. ...........................
Paspoto 3. KURNIASIH 3. ...........................
4 x 6 cm 4. KURNIAWATI 4. ...........................
( ......................................) 5. ADI PRIANA 5. ...........................
6. ADI SETIAWAN 6. ...........................
*) Coret yang tidak perlu