FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN RUANG HD dan ICU

Nama perawat yang mengkaji : Fenty J P

Unit : Hemodialisa
Ruang/ kamar : 102
Tanggal/ waktu masuk RS : 04 Juli 2021
Tanggal/ waktu pengkajian : 04 Juli 2021
Cara pengkajian : Autoanamnesa

I. Identitas Klien
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 58 tahun
Tempat/tgllahir : Semarang, 02 Januari
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Swasta
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Kristen
Suku : Jawa
Alamat : Jl. Kagok No. 2
Dx. Medis : Gagal ginjal kronis

II. Identitas Penanggung jawab

Nama : Ny. B
Alamat : Jl. Kagok No. 2
Hubungan dengan klien : Istri

III. Riwayat Keperawatan Masa Lalu

Penyakit yang pernah diderita :
- Pasien memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus selama 10 tahun
Penyakit keturunan dalam keluarga :
Pasie mengatakan bapak nya memiliki penyakit diabetes

Operasi yang pernah dilakukan :

Pasien mengatakan tidak pernah operasi

Alergi :
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi obat ataupun makanan
Imunisasi :
Pasien mengatakan tidak mengingat imunisasi yang pernah didapat

Kebiasaanburuk :
Pasien mengatakan suka makan makanan manis dan tidak pernah olahraga
ataupun melakukan diet rendah gula.

Obat-obatan :
Captopril 2 x 12,5 mg
Furosemide injkesi/ 8 jam
Asam folat 2 x 1 mg
Glimepiride 1 x 2 mg.

Genogram
 Keterangan :
Laki-laki
Perempuan
Menikah
Pasien
Tinggal dalam 1 rumah
Keturunan

IV. Riwayat Keperawatan Saat Ini

Alasan masuk rumah sakit :
Pasien mengeluh kaki dan tangan bengkak sejak 5 bulan lalu, dan susah
untuk BAK. Pasien mempunyai luka koreng di kaki kanan.

Keluhan Utama :
Kaki dan tangan bengkak sejak 5 bulan lalu dan sulit BAK .

Keluhanpenyerta :
Luka koreng di kaki kanan dan riwayat DM 10 tahun.

I. Kebutuhan
a. Oksigen
Sebelum masuk RS : pasien mengatakan tidak merasa
sesak
Selamaberada di RS : pasien mengatakan sedikit sesak,
saat dikaji RR pasien 24x/menit
b. Cairan
Sebelum masuk RS :
Pasien mengatakan dapat minum air putih sebanyak 7x 250 cc dalam
sehari di rumah dan 1 botol air mineral ukuran 1.5 liter

Selama berada di RS :
Pasien mengatakan belum dapat minum air putih 3-4 gelas dalam
sehari

c. Nutrisi
Sebelum masuk RS :

A (Antropometri) :
BB = 50 kg TB = 145 cm
BBI = (TB – 100)- 10%(TB-100)
= (145-100)- 10%(145-100)
= 40,5 kg
BBN = BBI – (10%.BBI) = BBI + (10%.BBI)
= 40,5 – (10%.40,5) = 40,5 + (10%.40,5)
= 40,5 – 4,05 = 40,5 + 4,05
= 36,45 kg = 44,55 kg
IMT = BB : (TB)2 = 23,78 (Normal)
B (Biochemical) :
Klien mengatakan sudah pernah melakukan tes laboratorium
sebelumnya
C (Clinical Sign) :
Tidak terkaji
D (Diet) :
Klien mengatakan dapat makan habis sebanyak 3
porsi(nasi,sayur,lauk) dalam sehari pada waktu pagi, siang dan malam
hari
 Selama berada di RS :
A (Antropometri) :
BB = 56 kg TB = 145 cm
BBI = (TB – 100)-10%(TB-100)
= (145-100)-10%(145-100)
= 40,5 kg
BBN = BBI – (10%.BBI) = BBI + (10%.BBI)
= 40,5– (10%.40,5) = 40,5 + (10%.40,5)
= 40,5 – 4,05 = 40,5 + 4,05
= 36, 45 kg = 44,55 kg

IMT =BB : (TB)2 = 19,31 (Normal)

B (Biochemical) :

Hasil pemeriksaan Laboratorium : Hb = 10 mg/dl, ureum = 200

mg/dl, kreatinin = 10 mg/dl, Na = 160 mmol, kalium 7 mmol.

C (Clinical Sign) :
Pasien tampak pucat, mukosa bibir kering, rambut tidak rontok,
nafas bau amoniak, uremic frost (+)
D (Diet) :
Klien mendapatkan diit rendah uremik (rendah garam dan protein)

d. Eliminasi Fekal

Frekuensi Konsistensi Warna Bau Keluhan

Sebelu 1x dalam Padat Kuning Khas Tidak ada
m sehari kecoklatan
masuk
RS
Selama Belum Belum Belum Belum Belum
berada BAB terkaji Terkaji Terkaji Terkaji
di RS
e. Eliminasi Urin

Frekuensi Warna Bau Keluhan

Sebelum 2-3x dalam sehari Keruh Khas Urin
masuk RS berbusa
Selama Pasien mengatakan keruh khas Urin berbusa
berada di RS baru 1x BAK

f. Aktivitas
Sebelum Selama
Aktivitas Keterangan
masuk RS di RS
Dapat mengerjakan sendiri
Mandi Pada bagian tertentu dibantu √ √
Memerlukan bantuan
Seluruhnya tanpa dibantu
Pada kondisi tertentu dibantu √ √
Berpakaian
Seluruhnya memerlukan
bantuan
Dapat mengerjakan sendiri √ √
Pergi ke
Memerlukan bantuan
toilet
Tidak dapat pergi ketoilet

Berpindah Tanpa bantuan

atau Dengan bantuan √ √
berjalan Tidak dapat melakukan
Dapat mengontrol √ √
BAB dan
Kadang-kadang ngompol
BAK
Dibantu seluruhnya
Tanpa bantuan √ √
Makan
Dapat makan sendiri kecuali
 hal-hal tertentu
Seluruhnya dibantu
SKOR E E

Keterangan:
A : Mandiri untuk 6 fungsi
B : Mandiri untuk 5 fungsi
C : Mandiri, kecuali mandi dan fungsi lain
D : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan fungsi lain
E : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, pergi ke toilet dan fungsi
lainnya
F : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, pergi ke toilet, berpindah dan
fungsi lainnya

g. Tidur
Sebelum masuk RS :
Pasien mengatakan tidur sedikit terganggu karena merasa sedikit nyeri
diarea perut
Selama berada di RS :
Pasien mengatakan tidur hanya 4-5 jam saja tidak nyenyak dan sering
terbangun karena mengeluh nyeri di pinggang dan merasakan gatal
pada kulit.
h. Seksualitas
Sebelum masuk RS :
Pasien mengatakan memiliki 2 anak, 1 menantu dan 2 cucu dan
hubungan dengan istri baik
Selama berada di RS :
Pasien mengatakan memiliki 2 anak,1 menantu dan 2 cucu dan
hubungan dengan istri baik
i. Interaksi Sosial
Sebelum masuk RS :
 Pasien mengatakan bahwa ia mengikuti kegiatan sosial di
lingkungannya seperti arisan bapak-bapak setiap bulan sekali
Selama berada di RS :
Paien mengatakan mengalami kendala untuk mengikuti arisan karena
kesehatannya terganggu
j. Pencegahan masalah kesehatan
Sebelum masuk RS :
pasien mengatakan belum memahami mengenai penyakit yang
dideritanya
Selama berada di RS :
pasien mengatakan bahwa pasien mendapatkan beberpa obat dan
tindakan untuk meringankan keluhan pasien
k. Promosi Kesehatan
Sebelum masuk RS :
pasien mengatakan belum pernah mendapatkan pendidikan kesehatan
mengenai gagal ginjal
Selama berada di RS :
pasien mengatakan Klien mengatakan sudah mendapatkan pendidikan
kesehatan mengenai diit uremik dan pembatasan cairan pada pasien
gagal ginjal kronik.
l. Psikososial dan konsep diri
Sebelum masuk RS :
pasien mengatakan bahwa pasien pasrah terhadap cobaan sakit yang
diberikan
Selama berada di RS :
pasien mengatakan menyerahkan semua kehendak terhadap tenaga
kesehatan untuk yang terbaik bagi pengobatan sakitnya

II. PemeriksaanFisik
 Keadaan umum dan kesadaran
- Composmetis GCS 15 E4 M6 V5
 TTV
TD 150/90mmHg
Nadi 99x/menit
Suhu 38oC
RR 24x/menit
SPO2 97%

 MAP
= (sistol +(2 x diastol) : 3
= (150 +(2 x 110) : 3
= (150 + 220) : 3
= 370 : 3 = 123,3 mmHg

 Head to toe (Kepala, Wajah, dst)

Pemeriksaan Fisik:
Kepala:
Inspeksi :
pasien terlihat pucat, kepala pasien terlihat bersih, terdapat uban pada
rambut pasien, tidak terlihat adanya benjolan ataupun luka di kepala
pasien, tidak ada kerontokan rambut pasien,mukosa bibir pasien terlihat
kering, nafas pasien bau amoniak
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan pada wajah

Leher:
Inspeksi :
Tidak terlihat adanya pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi :
Terdapat pembesaran JVP dengan nilai 10 + 2 H2O cm,
teraba denyut nadi karotis
Dada
Paru-paru
Inspeksi : Dada simetris, tidak menggunakan otot bantu nafas
Palpasi : vocal fremitus teraba sama di semua lapang paru
Perkusi : terdapat bunyi pekak di apex paru kanan dan kiri
Auskultasi : Pola nafas regular, bunyi nafas vesikuler.
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tampak
Palpasi : Ictus cordis 2 cm
Perkusi :
 Batas atas dextra :ICS 2 Dextra Paresternalis Dextra
 Batas atas sinistra :ICS 2 linea paresternalis sinistra
 Batas bawah sinistra :ICS5 pada anterior aksila
 Batas bawah dextra :ICS 4 pada lines parasternalis dextra
Auskultasi :
S1 :terdengar bunyi lup diruang ICS 5 sebelah kiri
sternum
S2 :terdengar bunyi dup di ICS 2sebelah kanan sternum
Abdomen
Inspeksi : Tampak cembung, tidak ada lesi,tidak ada cairan yang
keluarmelalui umbilicus
Auskultasi : Bising usus 24x/ menit       
Perkusi : terdengar bunyi pekak
Palpasi : Ada nyeri tekan di bagian bawah umbilicus
Ekstrimitas
Atas
Inspeksi : Warna kulit sawo matang, tidak ada luka
Palpasi : Teraba dingin, pitting edema +2,CRT 3detik, kulit tidak
elastis
Bawah
Inspeksi : Warna kulit sawo matang, terdapat ulkus pedis dextra
Palpasi : Teraba dingin, pitting edema +2, CRT 3 detik, kulit tidak
elastis, uremic frost (+)
 Kekuatan otot 5 5

5 5

V. Pemeriksaan Diagnostik
Hb : 7,7 gr/dL
GDS : 260 mg/dL
Ureum : 242 mg/dL
Creatinin : 15, 97 mg/dL

VI. Terapi
Nama Obat Dosis Rute
NaCl IV
Captopril 2 x12,5 mg Oral
Furosemid 8 Jam IC
Asam folat 2 x 1 mg Oral
Glimepiride 1 x 2 mg Oral

ANALISA DATA
Tgl/ Data Masalah Etiologi
 waktu
04/06/21 DS : Kelebihan Gangguan
Pasien mengatakan tangan dan Volume Cairan Mekanisme
kaki bengkak sejak 5 bulan lalu, Regulasi
sulit BAK dan mempunyai luka
koreng di kaki kanan. Pasien
mengatakan memiliki riwayat
diabetes mellitus sudah 10 tahun
DO :
Hasil PF :
TD : 150/90 mmHg
Konjungtiva anemis, perut
cembung, shifting dullnes, pitting
edema pada ekstremitas dan ulkus
ppada region pedis dextra.
Hasil Lab :
Hb : 7,7 gr/dL
GDS : 260 mg/dL
Ureum : 242 mg/dL
Creatinin : 15, 97 mg/dL
 Nursing Care Plan

No
TGL Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
DP

04/ 1. Kelebihan volume cairan dapat diminimalkan, setelah 1. Manajemen Cairan (4120) 1. Manajemen Cairan (4120)
dilakukan tindakan keperawatan selama 7 x 24 jam, Monitor : Monitor :
06/
pasien mampu: a. Menjaga keseimbangan
a. Monitor status hidrasi
21 volume cairan pada penderita
b. Monitor hasil laboratorium
gagal ginjal dengan kelebihan
yang relevan dengan retensi
Domain : Kesehatan Fisiologi (II) volume cairan perlu
cairan ( BUN, kreatinin,
memonitor status hidrasi
Kelas : Eliminasi (F) natrium)
untuk memantau sejauh mana
c. Monitor tanda-tanda vital
Outcomes: Fungsi Ginjal (0504) status hidrasi pasien
pasien
b. Untuk mengidentifikasi
Indikator A T Keterangan d. Monitor indikasi kelebihan
acumulasi elektrolit.
cairan/ retensi (edema
Urine output selama 8 2 4 1= < 150 cc c. Dengan mengetahui
anarsaka)
jam 2= 150-499 cc perkembangan tanda-tanda
e. Monitor perubahan berat
3= 500-999 cc vital pasien mampu
badan pasien sebelum dan
mempermudahkan intervensi
 4= 1000-1499 cc setelah dialisis yang akan kita berikan.
5= 1500-2000 cc f. Monitor makanan/ cairan d. Terjadinya edema karena
yang dikonsumsi dan hitung berpindahnya cairan pada
Turgor kulit 1 3 1=tidak elastis
asupan kalori harian vaskuler sehingga
2=kering
mengakibatkan penurunan
3= agak kering
cairan di vaskuler maka perlu
4=cukup elastis Mandiri :
kita monitor indikasi kelebihan
5=elastis
a. Jaga intake/ asupan yang cairan untuk agar tidak terjadi
Peningkatan kreatinin 2 4 1= 15-12mg/dl akurat dan catat output pasien peningkatan edem pada pasien.
serum 2=11-9mg/dl (balance cairan) e. Memonitor berat badan dapat
3=8-4 mg/dl mengetahui adanya
b. Kaji lokasi dan luasnya edema
4=3-1 mg/dl peningkatan atau penurunan
5=0,5-1,5 mg/dl berat badan pasien sesuai
dengan kondisi pasien,
Hipertensi 2 4 1=160/100 mmHg
peningkatan BB merupakan
2=150/90mmHg
Kolaborasi: indikasi adanya retensi cairan,
3=140/90 mmHg
penurunan output urine
4=130/80 mmHg a. Konsultasikan dengan dokter
merupakan indikasi
5=110/80 mmHg jika tanda-tanda dan gejala
munculnya gagal ginjal.
kelebihan volume cairan menetap
Kelelahan 1 3 1= terus-menerus atau memburuk f. Makan/cairan yang
2=sering dikonsumsi pasien dan
b. Berikan cairan, dengan tepat
3=kadang-kadang perhitungan asupan kalori
4=jarang c. Berikan produk-produk darah perhari perlu kita monitor
5=tidak pernah seperti Trombosit dan plasma untuk menjaga kestabilan
yang baru asupan input dan output.
Edema 3 4 1=pitting edema +1
2= pitting edema +2 l. Memberikan obat Furosemide
3= pitting edema + 3 1x40mg Mandiri
4=pitting edema +4
2. Terapi Hemodialisa (2100) a. mengurangi terjadinya apa
5= tidak ada edema
Monitor: yang tidak diharapkan oleh pasien
terkait dengan tanda-tanda dan
a. Monitor tekanan darah, denyut
gejala kelebihan volume cairan
Domain : Kesehatan Fisiologi (II) nadi, pernapasan, suhu, dan respon
menetap atau memburuk.
pasien selama dialisa
Kelas : Cairan dan elektrolit (G)
b. pemberian cairan yang tepat
Outcomes : Keseimbangan Cairan (0601) mampu mencegah kemungkinan
Mandiri : terjadinya dehidrasi sel.
Indikator A T Keterangan
a. Ambil sampel darah dan tinjau
 Berat badan stabil 3 4 1=42-45 kg komponen kimiawai dalam darah
2=46-52 kg
b. Periksa system monitor untuk Kolaborasi :
3=49-52kg
memastikan keselamatan pasien
4=52-56kg a. meminimalkan pembentukan
5=56-59kg edem, pencatatan output pada
pasien sangat diperlukan untuk
Kolaborasi :
memantau kelebihan volume
Domain : Kesehatan Fisiologis (II) a. Lakukan hemodialisis sesuai cairan pasien dan untuk
peraturan mengetahui fungsi ginjal,
Kelas : Jantung Paru (E)
kebutuhan penggatian cairan dan
b. Berikan heparin sesuai dengan
Outcome : Status Pernafasan (0415) penurunan kelebihan resiok
peraturan
cairan.
c. kolaborasi dengan pasien untuk
b. Edema terjadi karena
Indikator A T Keterangan meringankan ketidaknyamanan
berpindahnya cairan pada
akibat efek samping penyakit dan
Frekuensi 2 5 1. 30-33x/mnt vaskuler sehingga mengakibatkna
pengobatan. (Mengajarkan teknik
pernafasan 2. 28-29x/mnt penurunan cairan di vaskuler
Terapi Guide Imagery jika pasien
3. 24-27x/mnt sehingga lokasi dan luas edema
cemas akan menjalani terapi
4. 20-23x/mnt perlu dimonitor
hemodialisis)
 5. 16-19x/mnt c. Pemberian produk-produk
darah misalnya trombosit dan
Saturasi oksigen 2 5 1. 86-88% Edukasi :
plasma baru mampu
2. 89-91%
a. Jelaskan prosedur hemodialisis mengembalikan nilai normal
3. 92-94%
dan tujuannya kepada pasien trombosit.
4. 95-97%
5. 98-100% b. Ajarkan pasien untuk memantau
sendiri tanda dan gejala yang
Suara nafas 2 4 1. Sangat berat
mengindikasi perlunya perawatan
tambahan 2. Banyak berat
medis
3. Cukup berat
4. Sedikit berat 2. Terapi Hemodialisa (2100)
5. Tidak ada
Monitor

a. Terapi hemodialisa yang dilakukan

dapat mempengaruhi tekanan darah,
denyut nadi, pernafasa, dan suhu
Domain : Kesehatan Fisiologis (II)
dikarenakan adanya siklus darah
Kelas : Cairan dan Elektrolit(G) yang dialirkan melalui alat
hemodialiser
Outcome : Kesseimbangan Cairan(0601)

Mandiri :

Indikator A T Keterangan a. Sebelum melakukan hemodialisa

perlu mengetahui sampel darah yang
Tekanan darah 2 4 Sistole
akan digunakan agar tidak terjadi
1. > 160
kejang pada pasien
2. 140 – 159
3. 130 – 139
4. 120 – 129
Kolaborasi :
5. <120
1. Hemodialisa yang dilakukan akan
2 4 Distole menggantikan fungsi ginjal yang
1. >100 sebelumnya rusak, darah tersaring
2. 90-99 dan diedarkan ke seluruh tubuh
3. 80-89 dimana darah mengandung oksigen
4.70-79 yang berguna untuk metabolime
5. <70 3.Pemeliharaan Akses
b. Prosedur hemodialisa yang
Dialisis(4240)
dilakukan akan memberikan rasa
Edema perifer 2 5 1. Sangat yang sakit karena efek penggunaan
terganggu alat maka dari itu diberikan heparin
Monitor:
2. Banyak
c. Pasien merasakan rasa yang tidak
terganggu a. Monitor area akses terkait dengan
nyaman sebelum/saat dilakukan
3. Cukup kemerahan, edema, teraba panas,
hemodialisi, perawat mencoba
terganggu drainase, pendarahan hematoma, dan
melakukan sesuatu untuk membuat
4. Sedikit penurunan sensasi
nyaman pasien selama masa
terganggu
b. Monitor kepatenan AV pengobatan (dengan mengajarkan
5. Tidak
pasien teknik Terapi Guide Imagery
terganggu Mandiri :
atauimajinasi terbimbing untuk
Distensi vena leher 1 5 1.10 + 2 cmH2O a. Gunakan salep, kasa steril, dan menciptakan kesan dalam pikiran
2.9 + 2 cm H2O balutan untuk tempat kateter dialysis klien dengan hal yang
3. 8 + 2 cm H2O vena setiap kali perawatan. menyenangkan, sehingga secara
4. 7 + 2 cm H2O bertahap mampu mengurangi
Kolaborasi : -
5. 6 + 2 cm H2O kecemasan pasien)

Edukasi :
Edukasi :
a. Ajarkan pasien untuk menghindari
kompresi mekanik pada kateter a. Prosedur hemodialis dijelaskan
dialysis pusat kepada pasien dengan maksut pasien
menyetujui dan menerima semua hal
yang akan terjadi saat masa
pengobatan

b. Pasien yangdapat melihat tanda

dan gejala yang mengindikasikan
perlunya perawatan dapat
menghubungi tenaga kesehatan
sehingga tanda dan gejala teratasi

3.Pemeliharaan Akses
Dialisis(4240)

Monitor :

a. Area yang terpasang AV rentan

 mengalami infeksi karena terdapat
jalannya masuk kuman melalui area
penusukan yang tidak terjaga, dapat
menimbulkan kemerahan, edema,
teraba panas, hematoma ,dan
penurunan sensasi
4. Monitor Tanda-Tanda Vital
( 6680)
b. Av yang terpasang rawan
Monitor :
mengalami pergeseran posisi ketika
a. Monitor tekanan darah, nadi ada kontak dengan anggota badan
dan status pernafasan dengan
tepat
b. Monitor irama dan laju Mandiri :
pernafasan
a. Salep dan kapas dapat menjaga
c. Monitor suara paru-paru
kebersihan kateter dialysis yang
d. Monitor pola pernafasan
dipasang sehingga mengurangi
abnormal
adanya kuman
Mandiri : Kolaborasi : -

a. Identifikasi kemungkinan
penyebab perubahan tanda
a. Edukasi :Mengurangi kontak fisik
tanda vital
dengan kateter dialysis, ketika
terdapat pergeseran posisi kateter
dialisi dapat mengganggu proses
hemodialisis

4. Mnitor Tanda-Tanda Vital

( 6680)

Monitor :

a. Dengan memonitor tekanan

darah, nadi dan status pernafasan
maka masalah pernafasan pada
pasien dapat tertangani sehingga
dapat menjadi normal kembali.

b. Dengan memantau irama dan

laju pernafasan perawat dapat
mengetahui normal atau tidaknya
irama dan laju pernafasan dengan
cara inspeksi untuk mengetahui
kedalaman, kesimetrisan dan laju
pasien saat bernafas.

Monitor irama dan laju pernafasan

c. Mendengakan suara paru-paru

dengan mengunakan stetoskop
untuk mengetahui ada tidaknya
suara tambahan paru-paru.

d. Memantau apakah pasien

memiliki pola pernafasan yang
cepat, sesak dan atau tidak normal.

Mandiri :

a. Mencari tahu penyebab

perubahan tanda tanda vital
pasien seperti aktivitas berlebih,
cairan berlebih pada tubuh dan
segera melakukan pengobatan
jika tanda tanda vital terganggu.