PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

KECAMATAN KOTAWARINGIN LAMA

DESA PALIH BARU
Jl. Kyai Suring No. 05 Desa Palih Baru, Kec. Ktw. Lama 74161
Email : Desapalihbaru@gmail.com

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor : 140/ /Ds-PB/I/2021/PEMDES

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IMAM DJAMALI

Jabatan : Kepala Desa Palih Baru.

Menerangkan bahwa :

NIK : 6201030806620002
Nama : SARMIN
Jenis Kelamin : Laki - laki
TTL / Umur : Trenggalek, 05 Juni 1955
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Desa Palih Baru RT 004 RW 002
Kecamatan Kotawaringin Lama
Kabupaten Kotawaringin Barat

Bahwa nama tersebut tercatat sebagai berikut :

Kartu Tanda Penduduk Dengan Nama : SARMIN
Sertifikat Tanah : SARIMIN SHM. 15.06.05.18.1.00049

Adalah orang sama atau bukan orang lain meskipun terjadi perbedaan antara yang
tercatat di Kartu Tanda Penduduk dengan Sertifikat Tanah.

Demikian Surat Keterangan Beda Nama ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat di
pergunakan sebagai mana mestinya.

Dibuat Di : Desa Palih Baru.

Pada Tanggal : 19 Januari 2021

Mengetahui;
Kepala Desa Palih Baru

( IMAM DJAMALI )
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
KECAMATAN KOTAWARINGIN LAMA
DESA PALIH BARU
Jl. Kyai Suring No. 05 Desa Palih Baru, Kec. Ktw. Lama 74161
Email : Desapalihbaru@gmail.com

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor : 140/ /Ds-PB/II/2022/PEMDES

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IMAM DJAMALI

Jabatan : Kepala Desa Palih Baru.

Menerangkan bahwa :

NIK : 6201030605680001
Nama : MUHTASOR
TTL / Umur : Purworejo, 06 Mei 1968
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Desa Palih Baru RT 004 RW 001
Kecamatan Kotawaringin Lama
Kabupaten Kotawaringin Barat

Adalah benar yang bersangkutan memiliki sertifikat tanah atas nama MUCHTASUR
Dengan hak milik Nomor : 087 AP 783887 Luas. 5000 m2, yaitu berada di Desa Palih Baru
RT. 04 RW. 02 Kec. Kotawaringin Lama Kab. Kotawaringin Barat Prov. Kalimantan
Tenggah, menerangkan bahwa nama di sertifikat MUCHTASUR sedang di KTP
MUHTASOR nama tersebut adalah orang yang sama, ada kesalahan dalam penulisan nama.

Demikian surat keterangan beda nama ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat di
pergunakan sebagai mana mestinya.

Dibuat Di : Desa Palih Baru.

Pada Tanggal : 02 Pebruari 2022

Mengetahui;
Camat Kotawaringin Lama Kepala Desa Palih Baru

(......................................) ( IMAM DJAMALI )