SISWA/SISWI (coret yang tidak perlu)

PESERTA KHOTAMAN/PENGESAHAN
PENCAK SILAT NAHDLATUL ULAMA “PAGAR NUSA”
KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
KE-12 TAHUN 2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA :...................................................................................................

TEMPAT TGL LAHIR :...................................................................................................

JENIS KELAMIN :...................................................................................................

ALAMAT LENGKAP :...................................................................................................

KEC. KAB :...................................................................................................

NAMA RANTING :...................................................................................................

AGAMA :...................................................................................................

PEKERJAAN :...................................................................................................

NAMA ORANG TUA KANDUNG ;

BAPAK :..........................................

IBU :..........................................

NO INDUK :......................................................................(di isi PC Kobar)

Menyataka :
1. Menjadi Anggota/Warga PS NU Pagar Nusa
2. Setia, taat dan menjaga nama baik Organisasi PS NU Pagar Nusa
3. Bersungguh-sungguh mendukung dan membantu segala langkah Organisasi
4. Bertanggung jawab atas amanah Organisasi
5. Menjaga, melestarikan dan mengembangkan PS NU Pagar Nusa
6. Menjalin rasa persaudaraan yang erat kepada Siswa dan Warga PS NU Pagar Nusa
Demikian pernyataan sumpah ini saya buat dengan penuh kasadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan apabila dikemudian hari saya melanggar pernyataan sumpah ini, maka saya bersedia
menerima sanksi dari Organisasi PS NU Pagar Nusa yang berlaku .

.............................................,.......,..........................,2020

Mengetahui Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan

Pas foto
berwarna

_________________________ 4x6
_____________________
Nama lengkap tanda tangan Nama lengkap tanda tangan
 TUGAS SIOSIOLOGI
PENYIMPANGAN POSITIF
Dan PENYIMPANGAN NEGATIF

DISUSUN OLEH :
NAMA : ADELIA SAFITRI
KELAS : X IPS 4

SMA NEGERI 1 NANGA BULIK

KABUPATEN LAMANDAU
TAHUN PELAJARAN 2021/2022