PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

KECAMATAN KOTAWARINGIN LAMA

DESA PALIH BARU
Jl. Kyai Suring No. 05 Desa Palih Baru, Kec. Ktw. Lama 74161
Email : Desapalihbaru@gmail.com

SURAT KETERANGAN DUDA

Nomor : 140/ /Ds-PB/VI/2021/PEMDES

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IMAM DJAMALI

Jabatan : Kepala Desa Palih Baru.

Menerangkan bahwa :

NIK : 6201030504650001
Nama : SISTOYO
Jenis Kelamin : Laki - laki
TTL / Umur : Grobongan, 05 April 1965
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Palih Baru RT 001 RW 01
Kecamatan Kotawaringin Lama
Kabupaten Kotawaringin Barat
Prov. Kalimantan Tenggah

Adalah benar nama tersebut diatas menurut sepengetahuan kami adalah warga
desa kami yang bersetatus seorang ( DUDA )

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, agar dapat di
pergunakan sebagai mana mestinya.

Dibuat Di : Desa Palih Baru.

Pada Tanggal : 07 Juni 2021

Ketua RW 001 Ketua RT 001

( AHMAD MOEKRI ) ( BUDI HIDAYAT )

Mengetahui;
Kepala Desa Palih Baru

( IMAM DJAMALI )
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
KECAMATAN KOTAWARINGIN LAMA
DESA PALIH BARU
Jl. Kyai Suring No. 05 Desa Palih Baru, Kec. Ktw. Lama 74161
Email : Desapalihbaru@gmail.com

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 140/ /Ds-PB/III/2021/PEMDES

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IMAM DJAMALI

Jabatan : Kepala Desa Palih Baru.

Menerangkan bahwa :

NIK : 3509050701790005
Nama : SUGIYONO
Jenis Kelamin : Laki - laki
TTL / Umur : Jember, 07 Januari 1979
Pekerjaan : Perdagangan
Alamat : Desa Sukoreno RT 004 RW 013
Kecamatan Umbulsari
Kabupaten Jember
Prov. Jawa Timur

Adalah benar memiliki usaha berupa PERKEBUNAN KELAPA SAWIT yang

mana alamat usaha tersebut adalah di Desa Palih Baru RT 10 RW 03 , Kecamatan
Kotawaringin Lama Kabupaten Kotawaringin Barat.

Demikian Surat Keterangan Usaha ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat di
pergunakan sebagai mana mestinya.

Dibuat Di : Desa Palih Baru.

Pada Tanggal : 04 Maret 2021

Ketua RW 003 Ketua RT 010

( MUKANI ) ( HERIYANTO )

Mengetahui;
Kepala Desa Palih Baru

( IMAM DJAMLI )
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
KECAMATAN KOTAWARINGIN LAMA
DESA PALIH BARU
Jl. Kyai Suring No. 05 Desa Palih Baru, Kec. Ktw. Lama 74161
Email : Desapalihbaru@gmail.com

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 140/ /Ds-PB/II/2021/PEMDES

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IMAM DJAMALI

Jabatan : Kepala Desa Palih Baru.

Menerangkan bahwa :

NIK : 15002062508990001
Nama : MOCHAMMAD RIDWAN
Jenis Kelamin : Laki - laki
TTL / Umur : Pematang Kancil, 25 Agustus 1999
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Desa Palih Baru RT 007 RW 002
Kecamatan Kotawaringin Lama
Kabupaten Kotawaringin Barat
Prov. Kalimantan Tenggah

Adalah benar memiliki usaha berupa PERKEBUNAN KELAPA SAWIT yang

mana alamat usaha tersebut adalah di Desa Palih Baru RT 07 RW 02 , Kecamatan
Kotawaringin Lama Kabupaten Kotawaringin Barat.

Demikian Surat Keterangan Usaha ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat di
pergunakan sebagai mana mestinya.

Dibuat Di : Desa Palih Baru.

Pada Tanggal : 23 Februari 2021

Ketua RW 002 Ketua RT 007

( EKO SETIAWAN ) ( SLAMET RIYADI )

Mengetahui;
An. Kepala Desa Palih Baru
Kasi Pemerintahan
 ( NURDIYANRO )

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

KECAMATAN KOTAWARINGIN LAMA
DESA PALIH BARU
Jl. Kyai Suring No. 05 Desa Palih Baru, Kec. Ktw. Lama 74161
Email : Desapalihbaru@gmail.com

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 279/ /Ds-PB/XI/2017/PEMDES

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYAHRUDIN
Jabatan : Kepala Desa Palih Baru.

Menerangkan bahwa :

Nama : BIBIT
Jenis Kelamin : Laki-laki
TTL / Umur : Kulon Progo, 17 Februari 1965 ( 52 Tahun )
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Desa Palih Baru RT 06 RW 02
Kecamatan Kotawaringin Lama
Kabupaten Kotawaringin Barat

Adalah benar memiliki usaha berupa PERKEBUNAN KELAPA SAWIT

DAN KARET yang mana alamat usaha tersebut adalah di Desa Palih Baru RT 06 RW
02 , Kecamatan Kotawaringin Lama Kabupaten Kotawaringin Barat.

Demikian Surat Keterangan Usaha ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat di
pergunakan sebagai mana mestinya.
 Palih Baru, 11 November
2017
Mengetahui;
Ketua RT 06 Kepala Desa Palih Baru

( LANI ) ( SYAHRUDIN )
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
KECAMATAN KOTAWARINGIN LAMA
KEPALA DESA PALIH BARU
Jl. Kyai Suring No. 05 Desa Palih Baru, Kec. Ktw. Lama 74161

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 279 / 398 /I/ 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYAHRUDIN
Jabatan : Kepala Desa Palih Baru.

Menerangkan bahwa :

Nama : AMINUDIN
Jenis Kelamin : Laki-laki
TTL / Umur : Lombok Barat, 19 Desembr 1970
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Desa Palih Baru RT.05 RW. 02
Kecamatan Kotawaringin Lama,
Kabupaten Kotawaringin Barat.

Adalah benar memiliki usaha berupa Perkebunan Sawit yang mana alamat
usaha tersebut adalah di Desa Palih Baru Kecamatan Kotawaringin Lama,Kabupaten
Kotawaringin Barat.
 Demikian Surat Keterangan Usaha ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat di
pergunakan sebagai mana mestinya.

Palih Baru, 08 Januari 2013

Mengetahui;
Kepala Desa Palih Baru

( SYAHRUDIN )

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

KECAMATAN KOTAWARINGIN LAMA
DESA PALIH BARU
Jl. Kyai Suring No. 05 Desa Palih Baru, Kec. Ktw. Lama 74161

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 279 / 237 / VII/2012
.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYAHRUDIN
Jabatan : Kepala Palih Baru.

Menerangkan bahwa :

Nama : SUWITO
TTL / Umur : Trenggalek, 16 Nopember 1985
Pekerjaan : Tukang
Alamat : Desa Palih Baru RT 04 RW 01.
Kecamatan Kotawaringin Lama,
 Kabupaten Kotawaringin Barat.

Adalah benar memiliki usaha berupa MEUBEL KAYU yang mana alamat usaha
tersebut adalah di, Desa Palih Baru Kecamatan Kotawaringin Lama,Kabupaten
Kotawaringin Barat.

Demikian Surat Keterangan Usaha ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat di
pergunakan sebagai mana mestinya.

Palih Baru, 30 Juli 2012

Kepala Desa Palih Baru

( SYAHRUDIN )