Manajemen Fasilitas Klinik

Bab I.
Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas K
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PEN
Persyaratan umum klinik

Standar :
Pengelola Fasilitas
1.1. Persyaratan Kesehatan
pendirian dan menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola kegiatan pelayana klinis sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan
perijinan klinik
Klinik harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan dan ketenagaan
Persyaratan lokasi:
Kriteria :1.1.1.Struktur organisasi pengelola ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, da
Maksud dan Tujuan :
v Pendirian Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer perlu memperhatikan tata ruang daerah dan kebutuhan pelayanan sesuai rasio ketersediaan pelayana
Analisis yang mempertimbangan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jumlah penduduk dituangkan dalam rencana stra
Telu
Elemen Penilaian Sasaran
1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer yang mempertimbangkan tata ruang Pimpinan Klinik
daerah dan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan
2. Pendirian Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer mempertimbangkan tata ruang daera Pimpinan Klinik
3. Pendirian Klinik mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan Pimpinan Klinik
4. Klinik memiliki perijinan yang berlaku
Persyaratan Bangunan dan Ruangan

Kriteria : 1.1.2. Bangunan Klinik bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain. Bangunan harus memenu
Maksud dan Tujuan :

 Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Klinik terhadap lingkungan dan kepedulian terhadap lingkungan, maka pendirian Klinik per
 Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada kaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan kesehatan.
Telu
1. Klinik diselenggarakan di atas bangunan yang permanen. Observasi bangunan
2. Klinik tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain. Observasi bangunan
3. Bangunan Klinik memenuhi persyaratan lingkungan yang sehat. Observasi bangunan
Kriteria :
1.1.3. Bangunan Klinik memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan kesehatan, dengan ketersediaan ruangan
Maksud dan Tujuan :

v Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Klinik.
 Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran/ruang tunggu, ruang konsultasi doker, ruang administrasi, ruang tindakan, ruang fa
 Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pelayanan untuk memudahkan pasien/keluar
usia lanjut, demikian juga memperhatikan keamanan dan kemudahan bagi petugas dalam memberikan pelayanan.
Telu
1.Ketersediaan ruangan memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan pelayanan Observasi bangunan
2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan kenyamanan Pimpinan Klinik dan
observasi
3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan penyandang cacat, anak-anak, dan orang usia lanjut Pimpinan Klinik dan
observasi

Persyaratan Prasarana Klinik

Kriteria : 1.1.4. Prasarana klinik tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberika
Maksud dan Tujuan :

v Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Fasilitas Pelayanan Kesehatan harus dilengkapi de
 Prasarana klinis tersebut meliputi: instalasi air, instalasi listrik, instalasi sirkulasi udara, sarana pengelolaan limbah, pencegahan dan penanggulanga
 Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik
Telu
1. Tersedia prasarana klinik sesuai kebutuhan Observasi bangunan
2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadual terhadap prasarana klinik Petugas pemeliharran
3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan prasarana klinik Pimpinan Klinik dan
observasi
4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasana klinik yang ada Kepala Klinik dan
Petugas pelaksana
pemeliharaan
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring Kepala Klinik dan
Petugas pelaksana
pemeliharaan
Persyaratan Peralatan Klinik

Kriteria :
menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Fasilitas Pelayanan Kesehatan harus dilengkapi de
Agar pelayanan diberikan dengan aman dan bermutu, maka peralatan medis dan non medis tersebut dipelihara dan berfungsi dengan baik, dan dikalib
 Peralatan yang memerlukan perijinan harus memiliki ijin yang berlaku
Telu
1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis pelayanan yang disediakan Observasi peralatan
medis dan non medis
2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadual terhadap peralatan medis dan non medis Petugas pemeliharran
3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis dan non medis Kepala Klinik dan
Petugas pelaksana
pemeliharaan
4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan non medis. Petugas pemeliharran
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring Kepala Klinik dan

Petugas pemeliharran
6. Dilakukan kalibrasi untuk perlatan medis dan non medis yang perlu dikalibrasi Petugas pemeliharran
7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan ijin memiliki ijin yang berlaku Kepala Klinik dan
Petugas pemeliharran
Ketenagaan Klinik
Standar :
Klinik harus memenuhi persyaratan ketenagaan yang dipersyaratan dalam peraturan perundangan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan.
Persyaratan Pimpinan Klinik

Kriteria :
perundangan.
Maksud dan Tujuan :

v Agar Klinik dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus dipimpin oleh tenaga medis profesional yang kompeten untuk mengelola fasilitas
 Klinik dipimpin oleh seorang dokter atau dokter gigi yang menjadi penanggung jawab klinik dan merangkap sebagai pelaksana kegiatan.
Telu
1. Klinik dipimpin oleh dokter atau dokter gigi Kepala Klinik
2. Ada kejelasan persyaratan penanggung jawab Klinik
3. Ada kejelasan uraian tugas penanggung jawab Klinik Kepala Klinik
4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan. Observasi kesesuaian
persyaratan dengan
dokumen

Kriteria :
kebtuhan dan jenis pelayanan yang disediakan.
Maksud dan Tujuan :

v Agar Klinik dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang dilayani perlu dilakukan analisis kebutuhan ten
kompetensi.
 Tenaga medis pada Klinik minimal terdiri dari dua dokter dan/atau dokter gigi yang memiliki kompetensi dan pendidikan/pelatihan yang dipersyara
Telu
1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan Kepala Klinik
2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan Kepala Klinik
3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan Kepala Klinik
4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang bekerja pada Klinik
5. Persyaratan perijinan untuk tenga medis dan keperawatan dipenuhi

n Fasilitas Kesehatan (KMFK)
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
LEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
1.1. Kegiatan Pengelolaan

, misi, tujuan, tugas pokok dan fungsi fasilitas kesehatan.
kerjasama, dan keterkaitan antar pengelola. Lokasi pendirian klinik harus sesuai dengan tata ruang daerah
iaan pelayanan kesehatan dengan jumlah penduduk.
m rencana strategik Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer atau rencana pembangunan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
Telusur Dokumen
Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal Skor
Kesehatan sebagai acuan
Persiapan Pendirian Dokumen hasil analisis 0
terhadap pendirian fasilitas 5
10
Pertimbangan dalam pendirian Dokumen hasil analisis
terhadap pendirian fasilitas
0
5
10
Pertimbangan dalam pendirian Dokumen hasil analisis

terhadap pendirian fasilitas
0
5
10
Perijinan Klinik 0
5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
arus memenuhi persyaratan lingkungan sehat.

an Klinik perlu didirikan di atas bangunan yang permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
Telusur Dokumen
Kondisi bangunan 0
5
10
Apakah klinik bergabung dengan 0
tempat tinggal atau unit kerja yang 5
tidak ada kaitan dengan klinis
10
Kesesuaian bangunan dengan 0
persyaratan bangunan klinik dan 5
lingkungan sehat
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
iaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang disediakan.

akan, ruang farmasi, kamar mandi/WC, dan ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan.
pasien/keluarga pasien untuk akses yang mudah termasuk memberi kemudahan pada penyandang cacat, anak-anak, dan orang
Telusur Dokumen
Ketersediaan ruangan minimal seperti 0
pada maksud dan tujuan 5
10
tata ruang klinik , kesesuaian dengan Hasil evaluasi akses,
kebutuhan, dan memenuhi persyaratan kenyamanan dan keamanan
keamanan 0
5
10
Kepedulian terhadap orang-orang yang SK atau SPO yang

membutuhkan bantuan khusus menunjukkan kepedulian pada
pasien yang memerlukan
bantuan khusus 0
5
10
≥ 80% terpenuhi
LEMEN PENILAIAN
20% - 79% terpenuhi
m memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan
dilengkapi dengan prasarana klinis yang dipersyaratkan

enanggulangan kebakaran, ambulans untuk klinik rapat inap, dan prasarana lain sesuai dengan kebutuhan.
Telusur Dokumen
Ketersediaan prasarana klinik Hasil analisis kebutuhan 0
sebagaiamana dimaksud dalam 5
maksud dan tujuan
10
Penjadualan dan pelaksanaan 0
5
10
Pelaksanaan monitoirng Bukti pelaksanaan monitoring
Monitoring pemeliharaan
Pelaksanaan monitoirng Bukti pelaksanaan monitoring 0

5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
1.1.5.Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk
dilengkapi dengan peralatan medis dan non medis klinis sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan 
k, dan dikalibrasi untuk alat-alat ukur yang digunakan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
Telusur Dokumen
Ketersediaan peralatan medis dan non Daftar inventaris peralatan Standar peralatan 0
medis sesuai jenis pelayanan medis dan non medis pelayanan klinik 5
10
Penjadualan dan pelaksanaan Jadual dan rekaman 0
pemeliharaan peralatan medis dan non pelaksanaan pemeliharaan 5
medis peralatan medis dan non medis
10
Pelaksanaan monitoring terhadap Bukti pelaksanaan monitoring
pemeliharaan peralatan medis dan non
medis
Monitoring fungsi peralatan medis dan Bukti pelaksanaan monitoring
non medis
Tindak lanjut hasil monitoring
Pelaksanaan kalibrasi peralatan Daftar peralatan yang perlu

dikalibrasi, Rencana jadual
kalibrasi Bukti pelaksanaan
kalibrasi
Perijinan peralatan Bukti perijinan 0
5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
1.2. Persyaratan Ketenagaan Klinik

ediakan.
1.2.1..Klinik dipimpin oleh tenaga medis yang kompeten sesuai dengan peraturan
elola fasilitas tersebut.

an.
Telusur Dokumen
Kesesuaian persyaratan sebagai SK Sebagai Penanggung 0
pimpinan Jawab/Pimpinan Klinik, Ijazah 5
10
Persyaratan Pimpinan Klinik Peraturan Perundangan 0
tentang Klinik 5
10
Pemahaman terhadap uraian tugas Uraian Tugas Penanggung
Jawab/Pimpinan Klinik
Pemenuhan persyaratan penanggung SK Pemilik ttg Penunjukan 0
jawab/kepala sebagai Penanggung 5
Jawab/Kepala Klinik, Ijazah,
Sertifikat Pelatihan. 10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
1.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan
kebutuhan tenaga dan diupayakan untuk memenuhi ketersedian tenaga baik jenis dan jumlah dan memenuhi persyaratan
ng dipersyaratkan
Telusur Dokumen
Analisis kebutuhan tenga sesuai Bukti analisis kebutuhan tenaga 0
dengan jenis pelayanan 5
10
Persyaratan kompetensi untuk tiap Persyaratan kompetensi tenaga
jenis tenaga yang dibutuhkan
Upaya memenuhi kebutuhan tenaga Bukti-bukti upaya yang
dilakukan
Uraian Tugas setiap tenaga
yang bekerja di Klinik
Surat Ijin Tenaga Medis dan 0
Tenaga Keperawatan 5
10
Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kese
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAI
Tata kelola Klinik

Standar :
Pengelola Fasilitas Kesehatan menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola kegiatan pelayana klinis sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan
Pengorganisasian Fasilitas Kesehatan

Kriteria :
jawab, alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan antar pengelola.
Maksud dan Tujuan :

v Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Fasilitas Kesehatan, sehingga setiap karyawan yang mem
tanggung jawab dan kewenangan yang diberikan.
Telusur
1. Ada struktur organisasi yang ditetapkan oleh Pemilik.
2. Pimpinan menetapkan Penanggung Jawab pada tiap jabatan

yang ada pada struktur.
3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi antar jabatan yang Kepala Fasyankes dan pemangku
ada pada struktur. jabatan pada struktur
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria : 1.3.2.
penanggung jawab pada tiap jabatan dan karyawan.
Maksud dan Tujuan :
v Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan fasilitas kesehatan, penanggung jawab pada tiap jabatan dan pelaksana
Telusur
1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan yang

berkait dengan struktur organisasi fasilitas kesehatan
2. Pimpinan fasilitas kesehatan, Pemangku jabatan, dan Kepala Fasyankes dan pemangku
karyawan memahami tugas, tanggung jawab dan peran dalam jabatan pada struktur
penyelenggaraan kegiatan pelayanan di fasilitas kesehatan.
3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas. Kepala Fasyankes dan pemangku
jabatan pada struktur
Kriteria :
perubahan
Maksud dan Tujuan :

v Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai dengan perkembangan dan kebutu
Telusur
1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi fasilitas Kepala Fasyankes dan pemangku
kesehatan secara periodik jabatan pada struktur
2. Hasil kajian ditindak lanjuti dengan Kepala Fasyankes dan pemangku

perubahan/penyempurnaan struktur jabatan pada struktur
Kriteria :
dipersyaratkan dan ada rencana pengembangan sesuai dengan standar yang telah ditentukan.
Maksud dan Tujuan :

v Kinerja fasilitas kesehatan hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pengelola, penanggung jawab program
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi sebagai

Pimpinan Fasilitas Kesehatan, Pemangku jabatan, dan pelaksana
kegiatan pelayanan.
2. Ada rencana pengembangan pengelola dan karyawan sesuai Kepala Fasyankes dan pemangku
dengan standar kompetensi. jabatan pada struktur
3. Ada pola ketenagaan yang disusun berdasarkan kebutuhan.
4. Ada pemeliharaan catatan/dokumen sesuai dengan

kompetensi, pendidikan, pelatihan, keterampilan dan
pengalaman.
5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan Kepala Fasyankes dan pemangku
pengelola dan pelaksana pelayanan. jabatan pada struktur
6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap pengelola Kepala Fasyankes dan pemangku
dan pelaksana pelayanan. jabatan pada struktur

Kriteria :
memahami tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dipersya
Maksud dan Tujuan :
 Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Fasilitas kesehatan, Pemangku jabatan
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Fasilitas Kesehatan,
Pemangku jabatan dan pelaksana yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
2. Ada kegiatan orientasi atau pelatihan bagi karyawan baru baik Kepala Fasyankes dan pemangku
Pimpinan Fasilitas kesehatan, Pemangku jabatan, maupun jabatan pada struktur dan
pelaksana pelayanan dan tersedia kurikulum sesuai program. pelaksana
3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Fasilitas kesehatan, Pemangku Kepala Fasyankes, pemangku
jabatan, maupun pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar jabatan, dan pelaksana
atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat lain.
Pengelolaan Fasilitas Kesehatan

Kriteria :
penyelenggaraan pelayanan yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat.
Maksud dan Tujuan :

v Kegiatan penyelenggaraan Fasilitas Kesehatan harus dipandu oleh Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai yang ditetapkan oleh Pimpinan agar mampu me
v Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan pelayanan.
Telusur
1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai yang menjadi Kepala Fasyankes
acuan penyelenggara pelayanan
Pelaksana
2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai dan

tujuan fasilitas kesehatan kepada pelaksana pelayanan, dan
pengguna pelayanan
3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan tujuan , Kepala Fasyankes, pemangku
serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan relevan dengan jabatan, dan pelaksana
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja fasilitas Kepala Fasyankes, pemangku
kesehatan sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai fasilitas jabatan, dan pelaksana, dan
kesehatan pelanggan
Kriteria : 1.3.7.Pimpinan F
terhadap pencapaian tujuan, kualitas kinerja, dan penggunaan sumber daya.
Maksud dan Tujuan :

v Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan
pembimbingan oleh pimpinan.
Telusur
1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan mengarahkan Pelaksana
dan mendukung pemangku jabatan dan pelaksana dalam
menjalankan tugas dan tanggung jawab mereka.
2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk Pelaksana
mencapai tujuan yang ditetapkan.
3. Ada struktur organisasi yang efektif. Kepala fasyankes, pemangku

jabatan, pelaksana
4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang dibakukan.
Kriteria :
berdasarkan visi, misi, dan tujuan yang ditetapkan
Maksud dan Tujuan :

v Berdasarkan visi, misi, dan tujuan yang ditetapkan disusun rencana operasional yang akan memandu fasilitas kesehatan dalam menyediakan pelaya
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
1. Rencana operasional fasilitas kesehatan yang disusun sesuai Kepala fasyankes, pemangku
dengan visi, misi, dan tujuan fasilitas kesehatan jabatan
2. Rencana operasional disusun berdasarkan hasil penilaian Kepala fasyankes, pemangku

kinerja pelayanan jabatan
3. Rencana operasional tersebut memuat rencana kegiatan dan

penganggaran untuk meningkatkan kinerja pelayanan.
Kriteria :
koordinasi internal dan membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait untuk mencapai keberhasilan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :

 Koordinasi internal dan hubungan kerja dengan pihak eksternal yang terkait diperlukan dalam upaya penyelenggaraan pelayanan klinis dan peningk
 Mekanisme komunikasi dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misalnya melalui pertemuan
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan pelayanan Kepala fasyankes
fasilitas kesehatan diidentifikasi
2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan
3. Dilakukan komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak

terkait
4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait dalam Kepala fasyankes, pemangku
penyelenggaraan pelayanan klinis fasilitas kesehatan jabatan
Kriteria :
penyelenggaraan kegiatan pelayanan fasilitas kesehatan disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan kegiatan Fas
Maksud dan Tujuan :

v Untuk memastikan bahwa kegiatan dilaksanakan secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman kerja dan prosedur kerja. Pedoman kerja dan
peningkatan mutu pelayanan.
v Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk pelaksanaan prosedur juga harus dike
Telusur
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Sasaran
1. Ada panduan mutu fasilitas kesehatan
2. Ada pedoman atau panduan kerja

penyelenggaraanpelayanan
3. Ada prosedur pelaksanaan kegiatan pelayanan sesuai

kebutuhan
4. Ada prosedur yang jelas untuk pengendalian dokumen dan

pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.
5. Ada panduan yang jelas untuk menyusun pedoman dan

prosedur
Kriteria :
pimpinan fasilitas kesehatan, pemangku jabatan dan pelaksana kegiatan pelayann, dilakukan agar program dan kegiatan fasilitas kesehatan dilaksanak
Maksud dan Tujuan :

 Untuk melaksanakan program kegiatan pelayanan secara efektif dan efisien, pimpinan perlu melakukan komunikasi internal dengan pemangku jab
diselenggarakan secara periodik maupun sesuai kebutuhan, dan menggunakan media dan tehnologi komunikasi yang tersedia.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi internal di

semua tingkat manajemen.
2. Ada prosedur komunikasi internal.
3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan Kepala fasyankes, pemangku
membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam pelaksanaan jabatan, pelaksana
program kegiatan fasilitas kesehatan
4. Komunikasi internal dilaksanakan dan didokumentasikan
Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi hasil

komunikasi internal
Kriteria :
pelayanan dan karyawan.
Maksud dan Tujuan :
v Dalam pelaksanaan program dan kegiatan diupayakan agar tidak berdampak negatif terhadap lingkungan. Kajian perlu dilakukan untuk menilai seja
v Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor lain seperti kebisingan, temperatur, kelem
Telusur
1. Ada kajian dampak kegiatan fasilitas kesehatan terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan
2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko akibat Kepala fasyankes, pemangku
program dan kegiatan fasilitas kesehatan. jabatan, pelaksana
3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak Kepala fasyankes, pemangku
negatif terhadap lingkungan, untuk mencegah terjadinya dampak jabatan, pelaksana
tersebut.
Kriteria :
memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan kegiatan fasilitas kesehatan dan mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi/perbaikan rencana
Maksud dan Tujuan :
v Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah, kebijakan pemilik, maupun dari hasil monitoring da
upaya pencapaian yang optimal dari kinerja fasilitas kesehatan.
Telusur
1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh Pimpinan Kepala fasyankes, pemangku
dan Pemangku jabatan untuk menjamin bahwa pelaksana akan jabatan, pelaksana
melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan operasional.
2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring dan menilai Kepala fasyankes, pemangku
proses pelaksanaan dan pencapaian hasil pelayanan. jabatan, pelaksana
3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring

penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya baik oleh
Pimpinan Pimpinan maupun pemangku jabatan
4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap perencanaan Kepala Fasyankes, pemangku
operasional jika diperlukan berdasarkan hasil monitoring jabatan
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan kebijakan.
Kriteria :
melakukan penilaian kinerja pengelolaan dan pelaksanaan program dan kegiatan fasilitas kesehatan.
Maksud dan Tujuan :

v Pimpinan dan Pemangku jabatan mempunyai kewajiban untuk melakukan monitoring dan penilaian terhadap pencapaian kinerja agar program keg
Telusur
Elemen Penilaian
1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja

pelayanan yang dilakukan oleh Pimpinan dan pemangku jabatan
2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan kinerja Kepala fasyankes, dan pemangku
pelaksanaan program dan kegiatan pelayanan jabatan
3. Pimpinan menetapkan tahapan pencapaian indikator

untuk mengukur kinerja fasilitas kesehatan sesuai dengan target
yang ditetapkan
4. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan oleh Kepala fasyankes, pemangku
pimpinan dan pemangku jabatan untuk mengetahui kemajuan jabatan
pelaksanaan program kegiatan.
5. Ada tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja fasilitas Pelaksana
kesehatan.
Pengelolaan keuangan
Kriteria :
jabatanmenunjukkan profesionalisme dalam mengelola keuangan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
v Anggaran yang tersedia di fasilitas kesehatan perlu dikelola dengan baik untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan anggaran.
Telusur
1. Pimpinan fasilitas kesehatan mengikutsertakan pemangku Kepala Fasyankes, pemangku
jabatan dan pelaksana dalam pengelolaan anggaran fasilitas jabatan
kesehatan mulai dari perencanaan anggaran, penggunaan
anggaran maupun monitoring penggunaan anggaran
2. Ada kejelasan tanggung-jawab pengelola keuangan fasilitas
kesehatan
3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran dalam

pelaksanaan program dan kegiatan
4. Ada kejelasan pembukuan
5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian kinerja

pengelola keuangan fasilitas kesehatan
6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan Kepala Fasyankes, pengelola

keuangan
Kriteria :
sesuai dengan peraturan yang berlaku
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan perlu dilakukan secara transparan, sesuai dengan peraturan perundangan y
Telusur
1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.
3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, peraturan yang Pengelola keuangan
berlaku dan rencana anggaran yang disusun sesuai dengan
rencana operasional
4. Laporan dan Pertanggung jawaban keuangan dilaksanakan
sesuai ketentuan yang berlaku
5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan dan hasilnya Kepala Fasyankes, pengelola
ditindak lanjuti keuangan
Pengelolaan Data dan Informasi

Kriteria :
kesehatan yang digunakan untuk pengambilan keputusan baik untuk peningkatan pelayanan maupun untuk pelaporan ke pemilik dan regulator (Dina
Maksud dan Tujuan :
v Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan pelayanan perlu didukung oleh ketersediaan data dan informasi. Data dan informasi tersebut d
pelaporan sesuai yang dipersyaratkan oleh regulator.
v Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi, budaya dan kebiasaan masyarakat, pola
pencapaian kinerja program, dan data dan informasi lain yang ditetapkan oleh regulator.
Telusur
1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang harus tersedia
2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan retriving Kepala Fasyankes, penanggung

(pencarian kembali) data jawab data
3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses menjadi Kepala Fasyankes, penanggung
informasi jawab data
4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi kepada Kepala fasyankes, pemangku
pihak-pihak yang membutuhkan dan berhak memperoleh jabatan, pelaksana
informasi
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan
data dan informasi
Standar :
Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna pelayanan
Kriteria :
masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan tercermin dalam kebijakan dan prosedur fasilitas kesehatan.
Maksud dan Tujuan :

v Keberadaan fasilitas kesehatan dalam mengemban misi dalam menyediakan pelayanan klinis dasar harus berfokus pada pelanggan. Pengelola dan P
penyelenggaraan pelayanan.
Telusur
1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna pelayanan
2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak yang Pengguna pelayanan
terkait tentang hak dan kewajiban pengguna pelayanan
3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan Pelaksana

mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan kewajiban
pengguna pelayanan.
Kriteria : 1
Pemangku jabatan dan pelaksana dalam proses penyelenggaraan pelayanan klinis fasilitas kesehatan. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, m
Maksud dan Tujuan :

v Perlu disusun aturan (code of conduct) yang mengatur perilaku pimpinan fasilitas kesehatan, pemangku jabatan dan pelaksana kegiatan pelayanank
Telusur
1. Ada aturan yang disepakati bersama oleh pimpinan, Kepala fasyankes, pemangku
pemangku jabatan, dan pelaksana kegiatan pelayanan klinis jabatan, pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan pelayanan.
2. Aturan tersebut sesuai dengan visi, misi, tata nilai, dan
tujuan fasilitas kesehatan.
Kontrak pihak ketiga

Standar :
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi standar yang dite
Kriteria :
oleh pihak ketiga dan pengelola dengan spesifikasi pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku.
Maksud dan Tujuan :

v Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, maka proses kontrak harus mengikuti peraturan perundangan yang berlaku, dan menjamin
kerjasama dan menaati peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur
1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola Kontrak

Kerja/Perjanjian Kerja Sama
2. Ada dokumen kontrak dan perjanjian kerja sama yang jelas
dan sesuai dengan peraturan yang berlaku
3. Dalam dokumen kontrak/perjanjian kerja sama ada
kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan tanggung
jawab masing-masing pihak, personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar kinerja, masa
berlakunya kontrak/perjanjian kerja sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan hubungan
kerja
Kriteria : 1.5
yang telah ditetapkan dan ditindak-lanjuti.
Maksud dan Tujuan :

v Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuai terhadap perjanjian kontrak dan rencana kegiatan yang ditetapkan dengan menggunaka
kegiatan tercapai secara efektif dan efisien.
Telusur
1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak

ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola Kepala Fasyankes, pemangku
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator dan jabatan
standar kinerja,
3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan evaluasi

Pemeliharaan sarana dan prasarana

Standar :
Sarana dan peralatan fasilitas kesehatan harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku
Kriteria :
didokumentasikan secara jelas dan akurat.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung oleh ketersediaan sarana dan peralatan yang
v Seluruh sarana dan peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi syarat dan jumlah serta jenis sesuai deng
v Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelayanan dan penyelenggaraan program kegiatan
peralatan yang siap pakai Telusur
1. Ditetapkan penanggung jawab barang inventaris
2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan yang digunakan

di fasilitas kesehatan
Pengelola barang
3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan

Pengelola barang
4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai
program kerja
Pengelola barang
5. Ada tempat penyimpanan/gudang sarana dan peralatan
yang memenuhi persyaratan.
Penanggung jawab kebersihan
6. Ada program kerja kebersihan lingkungan di fasilitas
kesehatan
Penanggung jawab kebersihan
7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan sesuai dengan
program kerja.
Penanggung jawab kendaraan
8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik roda empat
maupun roda dua.
Penanggung jawab kendaraan
9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja
10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

ab I. Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan (KMFK)
RIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
1.3. Kegiatan Pengelolaan

layana klinis sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan fungsi fasilitas kesehatan.
1.3.1.Struktur organisasi pengelola ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung
silitas Kesehatan, sehingga setiap karyawan yang memegang posisi baik pimpinan, penanggung jawab dan pelaksana akan melakukan tugas sesuai dengan
Telusur Dokumen
Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Kesehatan Dokumen Eksternal sebagai
acuan
SK Pemilik ttg struktur organisasi
Fasyankes
SK Kepala Fasyankes
Alur komunikasi dan koordinasi SPO komunikasi dan koordinasi
MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
1.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan fasilitas kesehatan,
an, penanggung jawab pada tiap jabatan dan pelaksana kegiatan pelayanan akan dapat melakukan pekerjaan dengan tepat, efektif dan efisien.
Telusur Dokumen
acuan
Uraian tugas Kepala dan masing-masing
pemangku jabatan
Pemahaman terhadap uraian tugas

Evaluasi pelaksanaan uraian tugas Bukti evaluasi
1.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan
yang ada agar sesuai dengan perkembangan dan kebutuhan.
Telusur Dokumen
Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Kesehatan
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
Pelaksanaan kajian Bukti kajian
Tindak lanjut kajian Bukti tindak lanjut kajian
1.3.4. Pengelola dan pelaksana fasilitas kesehatan memenuhi standar kompetensi yang
g kompeten baik pengelola, penanggung jawab program maupun pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan perlu disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau beban kerja.
Telusur Dokumen

acuan
Persyaratan kompetensi untuk Kepala,
pemangku jabatan, dan pelaksana
Proses penyusunan rencana pengembangan kompetensi Pola ketenagaan, peta kompetensi,

karyawan rencana pengembangan kompetensi
Pola ketenagaan, peta kompetensi
Kelengkapan file kepegawaian
Pelaksanaan pengembangan kompetensi Bukti-bukti pelaksanaan pengembangan

kompetensi
Pelaksanaan evaluasi penerapan hasil Kebijakan tentang kewajiban

pelatihan/pendidikan menindaklanjuti pelatihan yang telah
diikuti. Bukti evaluasi penerapan hasil
pelatihan

1.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya

gikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang kinerja pelayanan fasilitas kesehatan
bagai Pimpinan Fasilitas kesehatan, Pemangku jabatan maupun pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan.
Telusur Dokumen Dokumen Eksternal sebagai

Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Kesehatan acuan
SK Kepala Fasyankes tentang kewajiban
mengikuti orientasi bagi karyawan baru
Pelaksanaan kegiatan orientasi Kerangka acuan program orientasi, dan

bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
Peluang mengikuti kegiatan seminar, pendidikan dan SPO seminar, pendidikan, pelatihan
pelatihan
1.3.6.Pimpinan Fasilitas Kesehatan menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam
da pengguna pelayanan dan masyarakat.
ta Nilai yang ditetapkan oleh Pimpinan agar mampu memenuhi kebutuhan pengguna pelayanan.
m kegiatan pelayanan.
Telusur Dokumen
acuan
Proses penyusunan visi, misi, tujuan, tata nilai SK Kepala Fasyankes ttg visi, misi, tata
nilai, tujuan
Komunikasi visi, misi, tata nilai, tujuan SPO komunikasi visi, misi, tata nilai,
tujuan
Peninjauan ulang visi, misi, tata nilai, tujuan SPO peninjauan ulang visi, misi, tata
nilai, tujuan
Penilaian kinerja fasyankes Kebijakan dan SPO penilaian kinerja
1.3.7.Pimpinan Fasilitas Kesehatan menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, dan bertanggung jawab
alam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dan dukungan dapat diberikan dalam bentuk kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dan
Telusur Dokumen
acuan
Pengarahan dan dukungan pimpinan SPO pengarahan, bukti pelaksanaan
pengarahan oleh atasan
Pelaksanaan penilaian kinerja SPO penilaian kinerja, bukti penilaian

kinerja
Efektifitas struktur yang ada dalam pelaksanaan tugas Struktur organisasi, hasil evaluasi
efektivitas struktur yang ada dan tata
hubungan kerja
SPO pencatatan dan pelaporan. Dokumen
pencatatan dan pelaporan
1.3.8. Perencanaan Operasional disusun
memandu fasilitas kesehatan dalam menyediakan pelayanan kesehatan dasar yang dibutuhkan oleh masyarakat/pengguna layanan.
Telusur Dokumen

acuan
Proses penyusunan rencana operasional Rencana operasional
Apakah penyusunan rencana operasional berdasar hasil Rencana operasional dan hasil penilaian
penilaian kinerja kinerja
Rencana operasional dan isi dari rencana

operasional
1.3.9. Pimpinan Fasilitas Kesehatan melakukan

erhasilan pelayanan.
m upaya penyelenggaraan pelayanan klinis dan peningkatan kinerja pelayanan
ya melalui pertemuan
Telusur Dokumen

acuan
Pihak-pihak di luar fasyankes yang terkait dengan
kegiatan fasyankes
Daftar pihak di luar fasyankes yang

terkait dengan pelayanan fasyankes dan
peran masing-masing.
SPO komunikasi dengan pihak terkait
Evaluasi peran pihak terkait Hasil evaluasi peran pihak terkait
1.3.10. Pedoman dan prosedur

dalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan kegiatan Fasilitas Kesehatan dikendalikan.
n pedoman kerja dan prosedur kerja. Pedoman kerja dan prosedur disusun tidak hanya untuk penyelenggaraan pelayanan tetapi juga pedoman kerja untuk
an sebagai bentuk pelaksanaan prosedur juga harus dikendalikan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
Telusur Dokumen
acuan
Panduan mutu fasyankes
Pedoman dan panduan kerja fasyankes
SPO pelayanan di fasyankes
SPO pengendalian dokumen
Panduan penyusunan pedoman, panduan,

kerangka acuan, dan SPO
1.3.11.Komunikasi internal antara

gar program dan kegiatan fasilitas kesehatan dilaksanakan secara efektif dan efisien.
u melakukan komunikasi internal dengan pemangku jabatan, pelaksana kegiatan. Komunikasi internal dapat dilakukan dalam bentuk pertemuan-pertemuan yang
ologi komunikasi yang tersedia.
Telusur Dokumen
acuan
SK Kepala Fasyankes ttg komunikasi
internal
SPO Komunikasi internal
Kegiatan komunikasi internal Dokumentasi pelaksanaan komunikasi

internal
Dokumentasi pelaksanaan komunikasi

internal
Bukti tindak lanjut thd rekomendasi hasil

komunikasi internal
1.3.12. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna
p lingkungan. Kajian perlu dilakukan untuk menilai sejauh mana dampak negatif mungkin terjadi sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan pencegahan.
n faktor-faktor lain seperti kebisingan, temperatur, kelembaban, pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan gangguan lingkungan
Telusur Dokumen
acuan
SK dan SPO ttg kajian dampak kegiatan
pelayanan thd lingkungan
Pelaksanaan manajemen risiko SK tentang penerapan manajemen risiko.

Panduan manajemen risiko. Hasil
pelaksanaan manajemen risiko:
identifikasi risiko, analisis risiko,
penanganan risiko, pencegahan risiko
Pelaksanaan tindak lanjut hasil kajian dampak negatif Hasil kajian dan bukti tindak lanjut
pelayanan thd lingkungan
1.3.13. Pimpinan dan Pemangku jabatan wajib

bil langkah tindak lanjut untuk revisi/perbaikan rencana bila diperlukan.
ah, kebijakan pemilik, maupun dari hasil monitoring dan pencapaian program kegiatan. Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai
Telusur Dokumen
acuan
Pelaksanaan monitoring kegiatan fasyankes SPO monitoring kegiatan fasyankes
Pelaksanaan monitoring kegiatan fasyankes dengan Daftar Indikator-indikator untuk

menggunakan indikator yang ditetapkan monitoring
SPO monitoring dan tindak lanjut

pelayanan fasyankes. Bukti tindak lanjut
hasil monitoring
Pelaksanaan revisi rencana operasional SPO revisi rencana operasional
1.3.14.Pimpinan dan Pemangku jabatan secara teratur

hatan.
enilaian terhadap pencapaian kinerja agar program kegiatan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun.
Telusur Dokumen
acuan
SK dan SPO tentang penilaian kinerja
Pelaksnaan penilaian kinerja Bukti pelaksanaan penilaian kinerja dan

tindak lanjutnya
SK dan Daftar indikator-indikator untuk

penilaian kinerja
Pelaksanaan monitoring dan penilaian kinerja serta

tindak lanjutnya
Tindak lanjut monitoring dan penilaian kinerja Bukti tindak lanjut penilaian kinerja
1.3.15.Pimpinan Fasilitas Kesehatan dan Pemangku
s dan efisiensi dalam penggunaan anggaran.

Telusur Dokumen
acuan
Keterlibatan dalam penyusunan dan pengelolaan SK Kepala Fasyankes dan panduan
anggaran pengelolaan anggaran
SK dan uraian tugas pengelola keuangan
Panduan penggunaan anggaran
Panduan pembukuan keuangan
SK dan SPO audit penilaian kinerja

pengelola keuangan
Kegiatan audit kinerja pengelola keuangan Bukti penilaian kinerja pengelola

keuangan
1.3.16. Pengelolaan keuangan fasillitas kesehatan
cara transparan, sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
acuan
Pelaksanaan pengelolaan keuangan, penyusunan Panduan pengelolaan keuangan,

rencana anggaran fasyankes, evaluasi pelaksanaan dokumen rencana anggaran, bukti
anggaran evaluasi pelaksanaan anggaran
Dokumen lapoaran dan pertanggung
jawaban keuangan
Proses audit keuangan dan tindak lanjutnya Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit
keuangan
1.3.17. Harus tersedia data dan informasi di fasilitas

maupun untuk pelaporan ke pemilik dan regulator (Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota).
iaan data dan informasi. Data dan informasi tersebut digunakan baik untuk pengambilan keputusan di fasilitas kesehatan dalam peningkatan pelayanan maupun
wab, demografi, budaya dan kebiasaan masyarakat, pola penyakit terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan
Telusur Dokumen
acuan
SK Kepala Fasyankes tentang data dan
informasi yang harus tersedia di
fasyankes
Pengumpulan, penyimpanan, retrieving data SPO pengumpulan, penyimpanan, dan

retrieving data
Analisis data dan informasi SPO analisis data
Analisis data dan informasi SPO pelaporan dan distribusi informasi
Bukti evaluasi dan tindak lanjut

pengelolaan data dan informasi
1.4. Hak dan Kewajiban Pengguna Pelayanan
1.4.1. Hak dan kewajiban pengguna layanan ditetapkan dan disosialisasikan kepada
s kesehatan.
s dasar harus berfokus pada pelanggan. Pengelola dan Pelaksana perlu memahami dan memperhatikan hak dan kewajiban pengguna pelayanan dalam
Telusur Dokumen
acuan
SK Kepala fasyankes ttg hak dan
kewajiban pengguna pelayanan
Hak dan kewajiban pengguna pelayanan Brosur, leaflet, poster ttg hak dan
kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna pelayanan
Sikap dan perilaku dalam pelayanan SK Kepala Fasyankes dan SPO untuk
memenuhi hak dan kewajiban pengguna
pelayanan
1.4.2. Adanya aturan (code of conduct) yang jelas untuk mengatur perilaku pimpinan Fasilitas kesehatan,
ehatan. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan fasilitas kesehatan.
pemangku jabatan dan pelaksana kegiatan pelayananklinis yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan fasilitas kesehatan.
Telusur Dokumen
acuan
Pelaksanaan aturan ttg perilaku dalam pelayanana SK Kepala Fasyankes dan kesepakatan
ttg aturan perilaku dalam pemberian
pelayanan
SK Kepala Fasyankes ttg aturan perilaku
dalam pemberian pelayanan dan
kesesuaian dg visi, misi, tata nilai dan
tujuan
1.5. Kontrak pihak ketiga

nggaraan oleh pihak ketiga memenuhi standar yang ditetapkan.
1.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditanda-tangani
yang berlaku.
kuti peraturan perundangan yang berlaku, dan menjamin bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan perjanjian
Telusur Dokumen
acuan
SK Kepala Fasyankes ttg
penyelenggaraan kontrak pihak ketiga.
SPO kontrak pihak ketiga
Dokumen Kontrak (MOU)
Dokumen Kontrak (MOU)
1.5.2. Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria
n rencana kegiatan yang ditetapkan dengan menggunakan indikator penilaian yang jelas. Hasil penilaian harus ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan program
Telusur Dokumen
acuan
Indikator dan standar kinerja pada
dokumen kontrak
Monitoring kinerja pihak ketiga SK dan SPO ttg monitoring dan evaluasi
kinerja pihak ketiga. Instrumen dan bukti
monitoring
Bukti tindak lanjut hasil monitoring dan
evaluasi kinerja pihak ketiga

1.6. Pemeliharaan sarana dan prasarana

n dan sesuai peraturan yang berlaku
1.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan fasilitas kesehatan dilaksanakan dan
u didukung oleh ketersediaan sarana dan peralatan yang siap pakai dan terpelihara dengan baik.
disi memenuhi syarat dan jumlah serta jenis sesuai dengan standar sarana dan peralatan fasilitas kesehatan.
agar pelayanan dan penyelenggaraan program kegiatan fasilitas kesehatan berjalan dengan lancar dan tidak terjadi hambatan akibat ketidak sediaan sarana dan
Telusur Dokumen
acuan
SK dan uraia tugas pengelola barang
Daftar inventaris
Pelaksanaan program pemeliharaan Program pemeliharaan dan bukti

pelaksanaan pemeliharaan
Pelaksnaan program kerja

Ketersediaan tempat penyimpanan dan peralatan yang SK dan SPO ttg penyimpanan barang Aturan ttg pengolaan barang
memenuhi syarat termasuk bahan berbahaya dan bahan berbahaya dan
MSDS
Pelaksanaan program kebersihan Program kebersihan fasyankes
Pelaksanaan program kebersihan Bukti pelaksanaan program kebersihan
Pelaksanaan program kerja pemeliharaan kendaraan Program kerja pemeliharaan kendaraan
Pelaksanaan program kerja pemeliharaan
Dokumen pencataan dan pelaporan

barang inventaris
20% - 79% terpenuhi sebagian
an kejelasan tugas dan tanggung
kukan tugas sesuai dengan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
dan efisien.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10

eguler dan kalau perlu dilakukan
Skor
0
5
10
0
5
≥ 80% terpenuhi
10

nuhi standar kompetensi yang
an kebutuhan dan/atau beban kerja.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

u harus mengikuti orientasi supaya
dipersyaratkan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
misi, tujuan, dan tata nilai dalam
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
≥ 80% terpenuhi
10

anan, dan bertanggung jawab
-pertemuan, maupun konsultasi dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
≥ 80% terpenuhi
10

Perencanaan Operasional disusun
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10

an Fasilitas Kesehatan melakukan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

Pedoman dan prosedur
uga pedoman kerja untuk
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
≥ 80% terpenuhi 10

Komunikasi internal antara
tuk pertemuan-pertemuan yang
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

alkan risiko bagi pengguna
a perbaikan dan pencegahan.

n
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10

dan Pemangku jabatan wajib
n dengan alasan yang tepat sebagai
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

an Pemangku jabatan secara teratur
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
ilitas Kesehatan dan Pemangku
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

keuangan fasillitas kesehatan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
ia data dan informasi di fasilitas
peningkatan pelayanan maupun
inerja pelayanan, evaluasi dan

Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
kan dan disosialisasikan kepada

guna pelayanan dalam
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10

u pimpinan Fasilitas kesehatan,
n.
Skor
0
5
10
0
5
10
ihak ketiga yang ditanda-tangani
kan sesuai dengan perjanjian
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10

dievaluasi berdasarkan kriteria
tuk menjamin tujuan program
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
ehatan dilaksanakan dan
ibat ketidak sediaan sarana dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Standar :
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.
Kriteria :
memperhatikan kebutuhan pelanggan
Maksud dan Tujuan :
v Fasilitas kesehatan perlu memperhatikan kebutuhan pasien dan menyesuaikannya dengan misi dan sumber daya yang tersedia di fasilitas kesehatan
fasilitas kesehatan tidak dapat memenuhi kebutuhan pasien, maka dapat merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan pet
demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien, terutama dalam hal identifikasi pasien.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur
1. Tersedia prosedur pendaftaran.
2. Tersedia bagan alur pendaftaran
3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur Petugas pendaftaran Pemahaman prosedur, pelaksanaan prosedur
tersebut
4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur Pasien Pemahaman alur pendaftaran
yang ditetapkan
5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan Petugas pendaftaran Pelaksanaan survei pelanggan atau mekanisme
puas terhadap proses pendaftaran lain (misalnya kotak saran, sms, dsb) untuk
mengetahui kepuasan pelanggan, hasil survei
pelanggan
6. Terdapat tindaklanjut jika pelanggan tidak

puas
7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat Petugas pendaftaran Pelaksanaan pendaftaran yang menunjukkan
pendaftaran upaya menjamin keselamatan/mencegah terjadinya
kesalahan
Kriteria :
informasi tersebut di tempat . pendaftaran
Maksud dan Tujuan :

v Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang dapat den
latar belakang budaya dan bahasa yang dimiliki oleh pasien.
Telusur
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur
1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran
di tempat pendaftaran
2. Semua pihak yang membutuhkan informasi Pasien, petugas proses pemberian informasi di tempat pendaftaran
pendaftaran memperoleh informasi sesuai dengan pendaftaran
yang dibutuhkan
3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain Pasien, petugas proses pemberian informasi di tempat pendaftaran
tentang sarana pelayanan, antara lain: tarif, jenis pendaftaran
pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur
untuk fasilitas kesehatan perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang Pasien, petugas Proses pemberian informasi di tempat pendaftaran
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada pendaftaran
petugas
5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan Pasien, petugas proses pemberian informasi di tempat pendaftaran
fasilitas rujukan lain pendaftaran
6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
Kriteria :
diinformasikan pada saat pendaftaran.
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan fasilitas kesehatan bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan fasilitas kesehatan harus mengetahu
kesehatan sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petug
mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggungjawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang di
kewajibannya sebagaimana ditetapkan.
v Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di fasilitas kesehatan, yang melibatkan petugas, fasilitas keseha
untuk menjamin bahwa petugas fasilitas kesehatan yang terkait dalam pelayanan pasien memberi respon terhadap hak pasien dan keluarga, ketika me
memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien sejak proses pendaftaran.
Telusur
1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Pasien Pemahaman thd hak-hak dan kewajiban pasien
diinformasikan selama proses pendaftaran dengan
cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien
dan/keluarga
2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Petugas pendaftaran Proses pendaftaran pasien, apakah memerhatikan
diperhatikan oleh petugas selama proses hak-hak pasien
pendaftaran
3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan Pasien dan petugas Pelaksanaan penyampaian informasi ttg hak dan
petugas memahami hak dan kewajiban masing- pendaftaran kewajiban pasien
masing
4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang

terlatih dengan memperhatikan hak-hak pasien/
keluarga pasien
5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di

ruang pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, Pasien, petugas Proses pendaftaran pasien
dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan pendaftaran
7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di Petugas pendaftaran dan Proses koordinasi dan komunikasi, pelaksanaan
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait petugas terkait komunikasi dan koordinasi antar unit termasuk
agar pasien/keluarga pasien memperoleh transfer pasien
pelayanan
8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan Pasien, petugas Proses pendaftaran yang memerhatikan hak dan
kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam pendaftaran kewajiban pasien/keluarga
proses pemberian pelayanan di fasilitas kesehatan
Kriteria :
kesinambungan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai pemulangan
pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upay
mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah jika diperlukan
Telusur
1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis

yang dipahami oleh petugas
2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh Pasien dan petugas Pemberian informasi ttg alur pelayanan klinis
informasi dan paham terhadap tahapan dan pendaftaran
prosedur pelayanan klinis
3. Tersedia daftar jenis pelayanan di fasilitas

kesehatan berserta jadual pelayanan
4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan Pasien dan petugas klinis Proses rujukan ke sarana kesehatan lain
lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan
rujuakn konsultatif)
Kriteria :
pelayanan diusahakan dikurangi
Maksud dan Tujuan :
v Fasilitas kesehatan sering melayani berbagai populasi masyarakat yang diantaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, cacat fisik, b
membuat proses asesmen dan penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk mengu
rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan pelayanan.
Telusur
1. Pimpinan dan staf fasilitas kesehatan Kepala Fasyankes, Proses identifikasi hambatan
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, petugas
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
2. Ada tindak lanjut untuk mengatasi atau Petugas pendaftaran dan Pelaksanaan prosedur untuk mengatasi hambatan
membatasi hambatan pada waktu pasien pemberi pelayanan
membutuhkan pelayanan di fasilitas kesehatan.
3. Tindak lanjut tersebut telah dilaksanakan Petugas pendaftaran dan Pelaksanaan upaya untuk mengatasi hambatan
pemberi pelayanan dalam pelayanan
Pengkajian
Standar :
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria :
harapan pasien/keluarga.
Maksud dan Tujuan :
v Ketika pasien diterima di fasilitas kesehatan untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan ken
membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberika
yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
v Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, fasilitas kesehatan menetapkan dalam kebijakan, isi minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh do
perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap form
Telusur
1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang serta
kajian sosial) untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan medis, penunjang medis dan
keperawatan
2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang Petugas pemberi Proses kajian awal medis dan kajian awal
kompeten untuk melakukan kajian pelayanan klinis:dokter keperawatan
dan perawat
3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada Dokter, perawat, rekam Observasi proses penegakan diagnosis dan
standar profesi dan standar asuhan medis pemberian asuhan, mencocokkan proses
penegakan diagnosis
4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak Rekam medis Ada tidaknya pengulangan yang tidak perlu
terjadi pengulangan yang tidak perlu
Kriteria :
bertanggung-jawab terhadap pelayanan pasien
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam medis ha
agar informasi tersebut dapat digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam medis pasien adalah c
keperawatan
v Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tinda
v Temuan dan kejian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragunaknOleh karena
berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi
Telusur
1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang Petugas pelayanan klinis, Pelaksanaan SPO, kelengkapan catatan dalam
dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat rekam medis rekam medis pasien
dalam rekam medis
2. Informasi tersebut meliputi informasi yang Petugas pelayanan klinis, Pelaksanaan SPO
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian rekam medis
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
3. Dilakukan koordinasi dengan petugas Petugas pelayanan klinis, Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi ttg
kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan rekam medis informasi kajian kepada petugas/unit terkait
dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat
waktu untuk melayani pasien
Kriteria :
untuk asesmen dan pengobatan.
Maksud dan Tujuan :
v Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai ke
ini sesegera mungkin diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, mendapat pelay
v Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila fasilitas kesehatan tidak dapat menyediakan kebutuhan pasien dengan kondisi e
Telusur
Elemen Penilaian
1. Petugas Gawat Darurat fasilitas kesehatan Pasien dan Petugas gawat Proses pelaksanaan triase di unit gawat darurat
melaksanakan proses triase untuk darurat
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria Petugas unit gawat darurat Pelaksanaan pelatihan
ini.
3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi Pasien dan Petugas gawat Proses pelaksanaan triase di unit gawat darurat dan
kebutuhan. darurat pemilahan pasien berdasar triase
4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil Pasien dan Petugas gawat Proses stabilisasi pasien sebelum dirujuk. Proses
terlebih dahulu sesuai kemampuan fasilitas darurat komunikasi ke fasilitas rujukan yang menjadi
kesehatan sebelum dirujuk ke pelayanan yang tujuan rujukan
mempunyai kemampuan lebih tinggi
Keputusan Layanan Klinis

Standar :
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputus
Kriteria :
melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan
Maksud dan Tujuan :

v Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperluk
kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk :
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
v Pada keadaan tertentu, jika tenaga kesehatan professional yang kompeten tidak berada di tempat, maka proses kajian dapat didelegasikan kepada p
pimpinan fasilitas kesehatan.
Telusur
1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang Pasien Proses pelaksanaan kajian oleh tenaga profesional
profesional dan kompeten sesuai persyaratan
2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang Pasien, keluarga pasien, Pelaksanaan kajian dan penanganan pasien secara
profesional untuk melakukan kajian jika petugas tim bila diperlukan
diperlukan penanganan secara tim
3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian Petugas pemberi Proses pelaksanaan pelayanan klinis sesuai
wewenang secara tertulis kepada petugas yang pelayanan klinis:dokter pendelegasian wewenang
diberi kewenangan, apabila pelayanan tidak dan perawat
dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional yang
memenuhi persyaratan
4. Petugas yang diberi kewenangan tersebut telah

mengikuti pelatihan yang dipersyaratkan.
Kriteria :
pasien
Maksud dan Tujuan :
v Keputusan diagnosis dan rencana lanyanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan privas
untuk melakukan kajian, menggunakan peralatan yang sesuai dengan standar fasilitas kesehatan, berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan me
v Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan

yang memadai untuk melakukan pengkajian awal
pasien secara paripurna
2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di Petugas pemeliharaan, pelaksanaan pemeliharaan sesuai SPO dan jadual
tempat pelayanan Petugas sterilisasi
3. Peralatan dan sarana pelayanan yang Petugas pemeliharaan Pelaksanaan pemeliharaan sarana. Pelaksanaan
digunakan menjamin keamanan pasien dan sarana Petugas sterilisasi sterilisasi sesuai dengan SPO
petugas.
Rencana Layanan Klinis

Standar :
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan
Kriteria :
maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Maksud dan Tujuan :

v Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu dipandu ol
pelayanan yang ditetapkan. Outcome klinis tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien dan sta
Telusur
1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas

untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan Petugas pemberi Pemahaman tentang kebijakan dan prosedur
klinis mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut pelayanan klinis:dokter penyusunan rencana layanan medis, dan layanan
serta menerapkan dalam penyusunan rencana dan perawat terpadu
terapi dan/atau rencana layanan terpadu
3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan Petugas pemberi Pelaksanaan evaluasi layanan klinis
rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan pelayanan klinis:dokter
kebijakan dan prosedur dan perawat
4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi Petugas pemberi Pelaksanaan tindak lanjut hasil evaluasi
ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan pelayanan klinis:dokter
kebijakan dan prosedur dan perawat
5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan
hasil tindak lanjut.
Kriteria :
kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien.
Maksud dan Tujuan :

v Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama dala
harus memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.
Telusur
1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan Pasien, petugas pemberi Proses penyusunan rencana layanan: apakah
melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan klinis melibatkan pasien, menjelaskan, menerima reaksi
layanan pasien, memutuskan bersama pasien
2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien Rekam medis Rencana layanan
dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai
3. Penyusunan rencana layanan tersebut Rekam medis, Pasien, Rencana layanan, proses penyusunan rencana
mempertimbangkan kebutuhan biologis, petugas pemberi layanan
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pelayanan
pasien
4. Bila memungkinkan dan tersedia, Pasien, petugas pemberi Proses pemberian layanan
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk layanan klinis
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Kriteria :
profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-masing anggotanya.
Maksud dan Tujuan :

v Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang akan
yang akan digunakan, dan kejelasan tanggung jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.
Telusur
1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan layanan terpadu
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga layanan klinis, rekam
kesehatan dan pasien/keluarga pasien medis
2. Rencana layanan tersebut disusun dengan Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan layanan terpadu
tahapan waktu yang jelas layanan klinis, rekam
medis
3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan layanan terpadu
mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber layanan klinis, rekam
daya manusia medis
4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan identifikasi risiko
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun layanan klinis, rekam
rencana layanan medis
5. Efek samping dan risiko pengobatan Pasien, petugas pemberi informasi tentang efek samping dan risiko
diinformasikan layanan klinis, rekam pengobatan
medis
6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan rekam medis Pendokumentasian rencana layanan terpadu
dalam rekam medis
7. Rencana layanan yang disusun juga memuat Pasien, petugas pemberi Pendidikan pasien
pendidikan/penyuluhan pasien. layanan klinis, rekam
medis
Kriteria :
membutuhkan persetujuan tindakan medik.
Maksud dan Tujuan :

v Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed co
tentang hal yang berhubungan dengan pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.
v lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien masuk ra
ditetapkan dengan jelas oleh fasilitas kesehatan dalam kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.
v Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat m
atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang di
persetujuan tersebut
Telusur
1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi Pasien/Keluarga pasien Pemberian informasi ttg tindakan
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang ditunjuk medis/pengobatan yang berisiko
yang berisiko yang akan dilakukan
2. Tersedia formulir persetujuan tindakan

medis/pengobatan tertentu yang berisiko
3. Tersedia prosedur untuk memperoleh

persetujuan tersebut
4. Pelaksanaan informed consent Pasien, Petugas, rekam Pelaksanaan informed consent

didokumentasikan. medis
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan informed consent.
Rencana rujukan
Standar :
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria :
Maksud dan Tujuan :

v Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh fasilitas kesehatan, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pe
jelas sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
Telusur
1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta

jejaring fasilitas rujukan
2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan Pasien, petugas pemberi Proses rujukan ke sarana kesehatan lain
kebutuhan pasien untuk menjamin kelangsungan layanan
layanan
3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ pasein, petugas pemberi Pelaksanaan prosedur persiapan paisen rujukan
keluarga pasien untuk dirujuk layanan
4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas petugas pemberi layanan komunikasi dengan fasilitas kesehatan sasaran
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk rujukan
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.

Kriteria :
dan pasien/keluarga pasien
Maksud dan Tujuan :

Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus disampaikan
diberikan kepada pasien/keluarga pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi: alas
sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta kapan rujukan harus dilakukan
Telusur
1. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan pasien, petugas pemberi Pelaksanaan pemberian informasi ttg rujukan pada
cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga layanan pasien
pasien
2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, pasien, petugas pemberi isi informasi rujukan
sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus layanan
dilakukan
3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Kriteria :
dan tindakan yang telah dilakukan oleh fasilitas kesehatan pada saat mengirim pasien
Maksud dan Tujuan :

v Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberikan ke
klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
Telusur
1. Informasi klinis pasien atau resume klinis Pasien, Petugas kesehatan Resume klinis pasien yang dirujuk
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
2. Resume klinis memuat kondisi pasien. Pasien, petugas kesehatan Isi resume klinis
3. Resume klinis memuat prosedur dan tindakan- Pasien, petugas kesehatan Isi resume klinis
tindakan lain yang telah dilakukan
4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan Pasien, petugas kesehatan Isi resume klinis
pelayanan lebih lanjut
Kriteria :
memonitor kondisi pasien.
Maksud dan Tujuan :
v Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara, ata
Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selam
Telusur
Elemen Penilaian
1. Selama proses rujukan secara langsung semua Pasien, petugas pemberi Monitoring pasien selama proses rujukan
pasien selalu dimonitor oleh staf yang kompeten. pelayanan
2. Kompetensi staf yang melakukan monitor

sesuai dengan kondisi pasien.
Pelaksanaan Layanan
Standar :
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria :
Maksud dan Tujuan :
v Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan persetujuan tent
consent/informed choice. Pelaksanaan layanan harus dipandu dengan standard pelayanan yang berlaku di fasilitas kesehatan, sesuai dengan kemamp
yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam reka
v Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standard yang berlaku, algoritme, contoh: tatal
Telusur
Elemen Penilaian
1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan

klinis
2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan Pasien, petugas pemberi Proses penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang layanan
berlaku
3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman Pasien, petugas pemberi Proses pelaksanaan layanan
dan prosedur yang berlaku layanan
4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana Pasien, petugas pemberi Proses pelaksanaan layanan
layanan layanan
5. Layanan yang diberikan kepada pasien

didokumentasikan
6. Perubahan rencana layanan dilakukan

berdasarkan perkembangan pasien.
7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis

8. Jika diperlukan tindakan medis, Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan informed consent
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi layanan
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan
dalam informed consent.
Kriteria :
oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku
Maksud dan Tujuan :

v Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pelayanan
v Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperhatikan s
Telusur
1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko

tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan Pasien, Petugas pemberi Pelaksanaan prosedur
pasien gawat darurat (emergensi) layanan
3. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan Pasien, Petugas pemberi Pelaksanaan prosedur
pasien berisiko tinggi layanan
4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan rujukan
yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan gawat layanan
darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan Petugas pemberi layanan Pelaksanaan kewaspadaan universal
universal) terhadap terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas maupun pasien dalam
penanganan pasien berisiko tinggi.
Kriteria :
dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Maksud dan Tujuan :
v Penggunaan dan pemberian darah atau produk darah merupakan kegiatan yang berisiko tinggi, oleh karena itu perlu dipandu dengan kebijakan dan
Telusur
1. Penanganan, penggunaan dan pemberian darah

dan produk darah diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang baku
2. Darah dan produk darah diberikan sesuai Dokter, perawat, bidan Pelaksanaan pemberian darah dan produk darah
kebijakan dan prosedur
Kriteria :
layanan.
Maksud dan Tujuan :
 Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap
ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah: indikator klin
pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.
Telusur
1. Ditetapkan Indikator untuk memantau dan

menilai pelaksanaan layanan klinis.
2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan Petugas pemberi layanan Pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun menggunakan indikator yang ditetapkan
kualitatif
3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk

mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang Petugas pemberi layanan Proses analisis pencapaian indikator
dikumpulkan
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis Petugas pemberi layanan Tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi
tersebut untuk perbaikan layanan klinis.
Kriteria :
pasien selama pelaksanaan layanan
Maksud dan Tujuan :
 Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebutuhan dan
kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan dan keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebu
Telusur
1. Tersedia prosedur untuk mengidentifikasi

keluhan pasien/keluarga pasien sesuai dengan
kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan
asuhan
2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindak lanjuti Pasien, Petugas pemberi Tindak lanjut keluhan pasein/keluarga
layanan
4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan

tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.

Kriteria :
pengulangan yang tidak perlu
Maksud dan Tujuan :
 Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaan layanan klinis harus menghindari pengulang
kesehatan, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
Telusur
1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam
pelaksanaan layanan
2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

menjamin kesinambungan pelayanan
3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang Pasien, Petugas pemberi Pelaksanaan layanan yang menjamin
dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga layanan kesinambungan
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Kriteria :
jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebi
Maksud dan Tujuan :

v Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang diren
untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
v Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan ters
diberitahu tentang alternatif pelayanan dan pengobatan.
Telusur
1. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan pemberian informasi ttg hak menolak
pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk pelayanan dan tidak melanjutkan pengobatan
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.
2. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan pemberian informasi ttg konsekuensi
pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari layanan keputusan untuk menolak dan tidak melanjutkan
keputusan mereka. pengobatan
3. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan Pasien, petuas pemberi Pelaksanaan pemberian informasi ttg tanggung
pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab layanan jawab berkaitan dengan keputusan menolak atau
mereka berkaitan dengan keputusan tersebut. tidak melanjutkan pengobatan
4. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan pemberian informasi tentang
pasien dan keluarganya tentang tersedianya layanan tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan
alternatif pelayanan dan pengobatan.
Pelayanan anestesi lokal, sedasi, dan Pembedahan

Standar :
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria :
standar di fasilitas kesehatan, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :

 Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di fasilitas kesehatan terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana
Pelaksanaan
 Kebijakan lokal anestesi memuat:
dan prosedur dan sedasi tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di fas
• Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak atau pertimbangan khusus
• Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
• Persyaratan persetujuan khusus
• Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
• Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
• Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
 Persyaratan kompetensi:
• Tehnik melakukan lokal anestesi dan sedasi
• Monitoring yang tepat
• Respons terhadap komplikasi
• Penggunaan zat-zat reversal
• Bantuan hidup dasar
Telusur
1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi

sesuai kebutuhan di fasilitas kesehatan
2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan

oleh tenaga kesehatan yang kompeten
3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu Petugas pemberi layanan Pemberian anestesi lokal dan sedasi
dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi Petugas pemberi layanan Monitoring pasien selama pemberian anestesi
petugas melakukan monitoring status fisiologi lokal dan sedasi
pasien
5. Anestesi lokal, sedasi dan tehnik anestesi lokal Rekam medis Pencatatan pemberdian anestesi lokal dan sedasi
dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien dan tehnik pemberian anestesi lokal dan sedasi
dalam rekam medis

Kriteria :
standar di fasilitas kesehatan, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :

 Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di fasilitas kesehatan terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana
minor tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di fasilitas kesehatan.
Telusur
1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan Pasien, petugas pemberi Ketersediaan pemberian nutrisi secara reguler
pembedahan minor melakukan kajian sebelum nutrisi
melaksanakan pembedahan
2. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan Petugas pemberi nutrisi Pemesanan makanan untuk pasien rawat inap
pembedahan minor merencanakan asuhan
pembedahan berdasar hasil kajian
3. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan Petugas gizi Penyusunan rencana asuhan gizi pasien rawat inap
pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan alternatif kepada
pasien/keluarga pasien
4. Sebelum melakukan tindakan harus Pasien, petugas pemberi Variasi pilihan makanan
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga nutrisi
pasien
5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur Pasien, keluarga, petugas Edukasi pada keluarga tentang pembatasan diit
yang ditetapkan pemberi nutrisi pasien
6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam

rekam medis
7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus

selama dan segera setelah pembedahan dan
dituliskan dalam rekam medis
Pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga

Standar :
Pendidikan/Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layana
Kriteria :
komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
Maksud dan Tujuan :
 Untuk meningkatkan outcome klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu menda
oleh karena itu penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien term
dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan komunikasi interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan ba
Telusur
1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan Pasien, petugas pemberi Pendidikan/penyuluhan pada pasien, Catatan
mencakup aspek pendidikan/penyuluhan layanan, rekam medis pendidikan/penyuluhan pada pasien pada rekam
kesehatan pasien/keluarga pasien medis
2. Pedoman/materi pendidikan/penyuluhan Pasien, petugas pemberi Materi pendidikan/penyuluhan pada pasien,

kesehatan mencakup informasi mengenai layanan, rekam medis Catatan pendidikan/penyuluhan pada pasien pada
penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, rekam medis
aspek etika di fasilitas kesehatan dan perilaku
hidup bersih dan sehat
3. Tersedia metode dan media Pasien, petugas pemberi Metoda pendidikan/penyuluhan pada pasien,
pendidikan/penyuluhan kesehatan bagi pasien dan layanan, rekam medis Catatan pendidikan/penyuluhan pada pasien pada
keluarga dengan memperhatikan kondisi rekam medis
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak
bisa membaca)
4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas Pasien, petugas pemberi Penilaian efektivitas pendidikan/penyuluhan pada
penyampaian informasi kepada pasien/keluarga layanan, rekam medis pasien, Catatan pendidikan/penyuluhan pada
pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam pasien pada rekam medis
proses layanan dan memahami konsekuensi
layanan yang diberikan
Makanan dan Terapi Nutrisi

Standar :
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria :
dengan asuhan klinisnya tersedia secara reguler.
Maksud dan Tujuan :
 Makanan dan nutrisi yang memadai penting bagi kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien. Makanan yang sesuai dengan umur pasien, buda
dalam perencanaan dan seleksi makanan, dan keluarga pasien dapat, bila sesuai, berpartisipasi dalam menyediakan makanan, konsisten dengan buday
Dokter atau pemberi pelayanan lainnya yang kompeten memesan makanan atau nutrien lain yang sesuai bagi pasien. Bila keluarga pasien atau pihak
indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan. Bila mungkin, pasien ditawarkan ber
Telusur
1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk Pasien, petugas pemberi Ketersediaan pemberian nutrisi secara reguler
pasien, tersedia secara reguler nutrisi
2. Sebelum memberi makan pasien, telah Petugas pemberi nutrisi Pemesanan makanan untuk pasien rawat inap
dipesan makanan untuk semua pasien rawat inap
dan dicatat.
3. Pesanan didasarkan atas status gizi dan Petugas gizi Penyusunan rencana asuhan gizi pasien rawat inap
kebutuhan pasien
4. Ada bermacam variasi pilihan makanan bagi Pasien, petugas pemberi Variasi pilihan makanan
pasien konsisten dengan kondisi dan kebutuhan nutrisi
5. Bila keluarga menyediakan makanan, Pasien, keluarga, petugas Edukasi pada keluarga tentang pembatasan diit
mereka diberikan edukasi tentang pembatasan diet pemberi nutrisi pasien
pasien

Kriteria :
aman dan memenuhi undang-undang, peraturan yang berlaku.
Maksud dan Tujuan :

 Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai dengan undang-undang, peraturan dan p
kontaminasi dan pembusukan. Makanan didistribusikan kepada pasien pada waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk prod
Telusur
1. Makanan disiapkan dengan cara mengurangi Petugas pemberi nutrisi Proses penyiapan dan distribusi makanan
risiko kontaminasi dan pembusukan
2. Makanan disimpan dengan cara mengurangi Petugas pemberi nutrisi Proses penyimpanan makanan dan bahan makanan
risiko kontaminasi dan pembusukan
3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan Pasien, petugas pemberi Distribusi makanan
memenuhi permintaan khusus nutrisi
Kriteria :
Maksud dan Tujuan :

 Pada asesmen awal, pasien diperiksa/ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Pasien ini akan dikonsulkan ke nutrisionis untuk kajian l
dimonitor dan dicatat dalam rekam medis. Dokter, perawat dan ahli diet dan kalau perlu keluarga pasien, bekerjasama merencanakan dan memberika
Telusur
1. Pasien yang pada asesmen berada pada risiko Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien dengan risiko
nutrisi, mendapat terapi gizi. nutrisi, ahli gizi nutrisi
2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk Pasien, dokter, perawat, Komunikasi dan koordinasi dalam pemberian
merencanakan, memberikan dan memonitor terapi ahli gizi, petugas pemberi nutrisi pada pasien dengan risiko nutrisi
gizi nutrisi
3. Respon pasien terhadap terapi gizi dimonitor Dokter, perawat, ahli gizi Monitoring respon pasien terhadap terapi gizi
4. Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat Rekam medis Pencatatan respon pasien terhadap terapi gizi
dalam rekam medisnya
**) kriteria ini juga berlaku untuk fasilitas kesehatan yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
Pemulangan dan tindak lanjut

Standar :
Pemulangkan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria :
layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yang standar
Maksud dan Tujuan :

 Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun rujukan
perlu ada mekanisme umpan balik ke/dari fasilitas kesehatan tersebut. Jika tindak lanjut yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan, fasilitas kesehata
Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan kemandirian pasien/keluarga
Telusur
1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak Pasien, Dokter, perawat Pelaksanaan pemulangan pasien dan tindak lanjut
lanjut pasien
2. Ada penanggungjawab dalam pelaksanaan Dokter, perawat Penanggung jawab pemulangan pasien
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk Dokter, perawat Pelaksanaan pemulangan pasien dan tindak lanjut
menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut sesuai dengan kriteria
pasien
4. Tersedia umpan balik dari/ke sarana kesehatan

lain, apabila dilakukan rujukan antar sarana
kesehatan untuk tindak lanjut pasien
5. Tersedia prosedur dan alternatif penanganan Pasien, dokter, perawat Pelaksanaan prosedur
bagi pasien yang memerlukan tindak lanjut
rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan
*) untuk fasilitas kesehatan dengan rawat inap
Kriteria :
lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain.
Maksud dan Tujuan :

 Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/kelua
Telusur
1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak Pasien, dokter, perawat Pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan
lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada pada saat pemulangan atau rujukan
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau
jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan yang
lain
2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang Dokter, perawat Cara mengetahui bahwa informasi yang diberikan
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga dipahami
pasien
3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur Dokter, perawat Evaluasi terhadap prosedur penyampaian
pelaksanaan penyampaian informasi tersebut informasi

Kriteria :
Maksud dan Tujuan :

Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, fasilitas kesehatan wajib mengupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan d
pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu fasilitas kesehatan perlu menetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.
Telusur
1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan Pasien, petugas pemberi Proses transportasi rujukan
pasien (misalnya kebutuhan transportasi, petugas layanan
kompeten yang mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama proses rujukan
2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang Pasien, petugas pemberi Pemberian informasi tentang alternatif sarana
dapat menyediakan pelayanan rujukan tersebut, layanan tujuan rujukan, peluang bagi pasien dan keluarga
pasien/keluarga pasien diberi informasi yang untuk memilih tujuan rujukan
memadai dan diberi kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan yang diinginkan
3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SPO Pasien, dokter, perawat Pelaksanaan rujukan sesuai kriteria rujukan
rujukan,
4. Dilakukan persetujuan rujukan dari Pasien, pemberi layanan, Pelaksanaan persetujuan rujukan
pasien/keluarga pasien rekam medis
ng Berorientasi Pasien (LKBP)

N, ELEMEN PENILAIAN
2.1. Proses Pendaftaran Pasien.
2.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan
edia di fasilitas kesehatan. Keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika
eselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan fasilitas kesehatan, dengan
pasien.
Dokumen
Skor
Dokumen di fasilitas kesehatan Dokumen Eksternal sebagai
acuan
SPO pendaftaran 0
5
10
Bagan alur pendaftaran 0
5
10
SPO pendaftaran
0
5
10
0
5
10
SPO untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei pasien
0
5
10
Hasil survei dan tindak lanjut survei 0
5
10
SPO identifikasi pasien 0
5
≥ 80% terpenuhi
10

EMEN PENILAIAN
2.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdapat dokumentasi tentang
ngan jelas yang dapat dengan mudah diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan
Dokumen
Dokumen di fasilitas kesehatan Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
Media informasi di tempat pendaftaran 0
5
10
Hasil evaluasi thd penyampaian informasi di tempat
pendaftaran 0
5
10
SPO penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain
0
5
10
0
5
10
Ketersediaan informasi ttg fasilitas rujukan, MOU dengan

0
tempat rujukan
5
10
MOU dengan tempat rujukan
0
5

EMEN PENILAIAN
2.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan
esehatan harus mengetahui dan mengerti hak dan kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab fasilitas
stikan agar seluruh petugas bertanggungjawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk melindungi secara efektif dan
dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan
n petugas, fasilitas kesehatan, pasien dan keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan
n dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien maupun oleh petugas yang
pendaftaran.
Dokumen
acuan
Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga UU No 36/2009 tentang
kesehatan, UU No 44/2009
tentang rumah sakit
0
5
10
0
5
10
SK dan SPO penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada

pasien dan petugas, bukti-bukti pelaksanaan penyampaian
informasi 0
5
10
Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan

kesesuaian thd persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, 0
pelatihan yang diikuti 5
10
Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran 0

5
10
SPO pendaftaran
0
5
10
SPO koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan

unit-unit penunjang terkait (misal SPO rapat antar unit kerja,
SPO transfer pasien). 0
5
10
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada

pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun karyawan
(misal melalui rapat) 0
5
10
≥ 80% terpenuhi

EMEN PENILAIAN
2.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin
ajian sampai pemulangan. Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di fasilitas kesehatan perlu diinformasikan kepada
g lebih tinggi dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak
Dokumen
acuan
SPO alur pelayanan pasien
0
5
10
SPO alur pelayanan pasien
0
5
10
Brosur, papan pengumuman ttg jenis dan jadual pelayanan 0

5
10
MOU dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan
diganostik, dan rujukan konsultatif, bukti pelaksanaan
rujukan 0
5
10

EMEN PENILAIAN
2.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan
lanjut usia, cacat fisik, bicara dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang
ukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari
Dokumen
acuan
SK Kepala Fasyankes tentang kewajiban mengidentifikasi
hambatan budaya, bahasa, kebiasaan dan hambatan lain
dalam pelayanan. SPO untuk mengidentifikasi hambatan
(misal SPO untuk memberikan angket untuk 0
mengidentifikasi hambatan, SPO rapat untuk 5
mengidentifkasi hambatan) Hasil-hasil identifikasi
hambatan dalam pelayanan yang dikeluhkan oleh pasien dan 10
petugas
Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan

dalam pelayanan.
0
5
10
0
5
≥ 80% terpenuhi
10
N, ELEMEN PENILAIAN
2.2. Pengkajian
2.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan
m menetapkan alasan kenapa pasien perlu mendapat pelayanan klinis di fasilitas kesehatan. Pada tahap ini, fasilitas kesehatan
anan yang harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana proses ini dilaksanakan, informasi apa
rus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktek, profesi,
anakan kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.
Dokumen
acuan
SPO pengkajian awal klinis
0
5
10
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi

ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
0
5
10
SPO pelayanan medis, SPO asuhan keperawatan
0
5
10
SPO pelayanan medis
0
5

EMEN PENILAIAN
2.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang
da dalam rekam medis harus mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien,
am medis pasien adalah cataran tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan
utuhan serta rencana tindak lanjut dan evaluasinya.
meragunaknOleh karena itu sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang
am medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh petugas yang melayani pasien.
Dokumen
Dokumen di fasilitas kesehatan Skor
acuan
SPO kajian awal yang memuat informasi apa saja yang
harus diperoleh selama proses pengkajian (tim pelayanan 0
klinis perlu menetapkan informasi apa saja yang perlu 5
dicantumkan dalam rekam medis pasien)
10
SPO kajian awal yang memuat informasi apa saja yang 0

harus diperoleh selama proses pengkajian 5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

EMEN PENILAIAN
2.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas
h diidentifikasi sebagai keadaan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/ airborne), pasien
yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
n pasien dengan kondisi emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
Dokumen
Skor
acuan
SPO Triase
0
5
10
Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat, bukti

pelaksanaan 0
5
10
0
5
10
SPO rujukan pasien emergensi (yang memuat proses
stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk
menerima rujukan)
0
5
10

N, ELEMEN PENILAIAN
2.3. Keputusan Layanan Klinis.
untuk menyusun keputusan layanan klinis
2.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan (tim interprofesi) yang profesional
dividual atau jika diperlukan oleh tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga
at didelegasikan kepada petugas kesehatan yang diberi kewenangan khusus sesuai persyaratan pelatihan yang ditetapkan oleh
Dokumen
acuan
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi 0
ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis 5
10
SPO pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan
(termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan
masyarakat/home care 0
5
10
SPO pendelegasian wewenang
0
5
10
Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya

0
untuk tenaga profesional yang belum memenuhi persyaratan
5
kompetensi, bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka
acuan pelatihan
10

EMEN PENILAIAN
2.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal
us memperhatikan privasi dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan
dah dioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat.
digunakan.
Dokumen
Skor
acuan
Persyaratan peralatan klinis di fasilitas kesehatan, Daftar Standar peralatan klinis di
inventaris peralatan klinis di fasilitas kesehatan fasilitas kesehatan
0
5
10
SPO pemeliharaan peralatan SPO sterilisasi peralatan yang 0

perlu disterilisasi, jadual pemeliharaan alat 5
10
SPO pemeliharaan sarana (gedung), jadual pelaksanaan SPO
sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan 0
5
10

N, ELEMEN PENILAIAN
2.4. Rencana Layanan Klinis.

si disusun dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga
2.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis
layanan perlu dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar
an kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.
Dokumen
acuan
Kebijakan dan SPO penyusunan rencana layanan medis.
SPO penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim
0
5
10
0
5
10
SPO evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana 0

terapi/rencana asuhan (SPO audit klinis) 5
10
Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi 0
5
10
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut 0
5
10
EMEN PENILAIAN
2.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan
ng untuk bekerjasama dalam menyusun rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut
leh pasien.
Dokumen
acuan
SK Kepala tentang ketetapan untuk melibatkan pasien dalam
menyusun rencana layanan, dan SPO melibatkan pasien 0
dalam penyusunan rencana layanan 5
10
0
5
10
0
5
10
SK Kepala tentang hak pasien untuk memilih tenaga
kesehatan
0
5
10

EMEN PENILAIAN
2.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar
ujuan layanan yang akan diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadual kegiatan, sumber daya
Dokumen
acuan
SPO layanan terpadu 0
5
10
SPO layanan terpadu
0
5
10
SPO layanan terpadu 0

5
10
SPO penyusunan layanan terpadu 0
5
10
SPO pemberian informasi ttg efek samping dan risiko 0
pengobatan 5
10
Rekam medis 0
5
10
SPO pendidikan/penyuluhan pasien 0
5
10
EMEN PENILAIAN
2.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang
memberikan informed consent/informed choice. Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling
h ketika pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan
eraturan yang berlaku.
agaimana mereka dapat memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan,
aksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan
Dokumen
acuan
SPO informed consent
0
5
10
Form informed consent

0
5
10
SPO informed consent 0
5
10
Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam 0
medis 5
10
SPO evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut 0
5
10
N, ELEMEN PENILAIAN
2.5. Rencana rujukan.
2.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
mampu menyediakan pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang
Dokumen
acuan
SPO rujukan 0
5
10
SPO rujukan 0
5
10
SPO persiapan pasien rujukan 0
5
10
SPO rujukan 0
5
10
EMEN PENILAIAN
EMEN PENILAIAN
2.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan
ujukan harus disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan
pada pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada,
Dokumen
acuan
SPO rujukan 0
5
10
SPO rujukan 0
5
10
MOU dengan fasilitas kesehatan rujukan 0
5
10
EMEN PENILAIAN
2.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien
sien tersebut diberikan kepada fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi
Dokumen
acuan
SPO rujukan, sample resume klinis pasien yang dirujuk 0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
EMEN PENILAIAN
2.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus
ar dan dapat berbicara, atau merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus menerus.
yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
Dokumen
Skor
acuan
SPO rujukan
0
5
10
Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan

monitoring dan bukti pelaksanaannya 0
5
10

N, ELEMEN PENILAIAN
2.6. Pelaksanaan layanan
2.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
mberikan persetujuan tentang rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed
an, sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan dengan referensi yang jelas, dan bila memungkinkan berbasis evidens terkini
a harus dicatat dalam rekam medis pasien.
u, algoritme, contoh: tatalaksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.

Dokumen
Skor
acuan
SPO pelayanan klinis Pedoman pelayanan klinis 0
dari organisasi profesi 5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Rekam medis 0
5
10
Rekam medis
0
5
10
Rekam medis 0
5
10
Rekam medis
0
5
10

EMEN PENILAIAN
2.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu
rosedur dalam pelayanan pasien gawat darurat 24 jam
g lain perlu diperhatikan sesuai dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.
Dokumen
acuan
Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa 0
ditangani 5
10
Kebijakan dan SPO penanganan pasien gawat darurat 0
5
10
Kebijakan dan SPO penanganan pasien berisiko tinggi 0
5
10
MOU kerjasama 0
5
10
Panduan, SPO kewaspadaan universal Panduan Kewaspadaan
Universal 0
5
10

EMEN PENILAIAN
2.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah dipandu
ndu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Dokumen
acuan
SK Kepala dan SPO penanganan, penggunaan dan 0
pemberian darah dan produk darah 5
10
Rekam medis pasien yang mendapat transfusi atau produk 0
darah 5
10
≥ 80% terpenuhi

EMEN PENILAIAN
2.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana
ran dan analisis terhadap indikator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus
ain adalah: indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman
Dokumen
acuan
Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan 0
dan evaluasi layanan klinis 5
10
0
5
10
Data hasil monitoring dan evaluasi 0

5
10
Data hasil analisis hasil monitoring dan evaluasi 0
5
10
Data tindak lanjut 0
5
10
20% - 79 % terpenuhi
EMEN PENILAIAN sebagian
2.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak
pasien. Kebutuhan dan keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. Fasilitas kesehatan menetapkan
gunakan informasi tersebut untuk perbaikan.
Dokumen
acuan
SPO identifikasi dan penanganan keluhan 0
5
10
SPO identifikasi dan penanganan keluhan 0
5
10
Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut 0
5
10
Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut 0
keluhan 5
10
2.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari
s menghindari pengulangan yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan fasilitas
Dokumen
acuan
SK Kepala dan SPO untuk menghindari pengulangan yang
tidak perlu 0
5
10
SK Kepala dan SPO layanan klinis yang menjamin 0

kesinambungan layanan 5
10
0
5
10
2.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung
ilitas kesehatan yang lebih memadai.
au pengobatan yang direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak
i hasil dari keputusan tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya
Dokumen
acuan
SK Kepala dan SPO tentang hak menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
N, ELEMEN PENILAIAN sebagian
2.7. Pelayanan Anestesi Lokal, sedasi dan Pembedahan
2.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di fasilitas kesehatan dilaksanakan memenuhi
n pasien
dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan lokal anestesi dan sedasi.
osedur yang berlaku di fasilitas kesehatan.
Dokumen
acuan
SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan. 0
5
10
SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan
melakukan sedasi 0
5
10
SPO pemberian anestesi lokal dan sedasi 0
5
10
SK dan SPO monitoring status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal dan sedasi 0
5
10
0
5
10
EMEN PENILAIAN
2.7.2. Pelayanan bedah di fasilitas kesehatan direncanakan dan dilaksanakan memenuhi
n pasien
dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah
esehatan.
Dokumen
acuan
SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap
0
5
10

0
5
10
SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap 0

5
10
SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap: memberi 0
pilihan makanan pada pasien. Daftar menu 5
10
SPO pemberian edukasi bila keluarga menyediakan 0
makanan 5
10
0
5
10
0
5
10
2.8. Pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.

n dan pelaksanaan layanan.
2.8.1. Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang
sien/keluarga perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien,
luhan kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga
atan, dan menggunakan bahasan yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.
Dokumen
acuan
SK dan SPO pendidikan/penyuluhan pada pasien
0
5
10
Panduan penyuluhan pada pasien

0
5
10
Panduan penyuluhan pada pasien

0
5
10
0
5
10
2.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
2.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten
dengan umur pasien, budaya pasien dan preferensi diet, rencana pelayanan, harus tersedia secara rutin. Pasien berpartisipasi
n, konsisten dengan budaya, agama, dan tradisi dan praktek lain. Berdasarkan asesmen kebutuhan pasien dan rencana asuhan,
eluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang / kontra
in, pasien ditawarkan berbagai macam makanan yang konsisten dengan status gizinya.
Dokumen
acuan
0
5
10
0
5
10
SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap 0

5
10
SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap: memberi 0
pilihan makanan pada pasien. Daftar menu 5
10
SPO pemberian edukasi bila keluarga menyediakan 0
makanan 5
10
EMEN PENILAIAN
2.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan
g-undang, peraturan dan praktek terkini yang dapat diterima. Penyiapan makanan dan penyimpanan mengurangi risiko
duk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien.
Dokumen
acuan
SPO penyiapan makanan dan distribusi makanan yang aman 0
5
10
SPO penyimpanan makanan dan bahan makanan 0
5
10
SPO distribusi makanan 0
5
10
2.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
nutrisionis untuk kajian lebih lanjut. Bila ternyata ada risiko nutrisi, dibuat rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien
ncanakan dan memberikan terapi gizi.
Dokumen
acuan
SPO asuhan gizi 0
5
10
SPO asuhan gizi
0
5
10
0
5
10
0
5
10
i.
2.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)

2.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan
k lanjut maupun rujukan yang perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk dari/ke fasilitas kesehatan yang lain,
anakan, fasilitas kesehatan menetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternative dalam mengatasi hal tersebut.
sien/keluarga
Dokumen
acuan
SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien 0
5
10
SK tentang penetapan penanggung jawab dalam
pemulangan pasien 0
5
10
Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut

0
5
10
Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain 0

5
10
SPO alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan
tetapi tidak mungkin dilakukan
0
5
10
2.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak
erlukan agar pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
Dokumen
acuan
SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, SPO
rujukan 0
5
10
0
5
10
SPO evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, 0
bukti evaluasi dan tindak lanjut 5
10
EMEN PENILAIAN
2.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
esuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien agar pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan
n rujukan.
Dokumen
acuan
SPO tranportasi rujukan
0
5
10
SPO rujukan
0
5
10
SPO rujukan, Kriteria pasien-pasien yang perlu/harus 0

dirujuk 5
10
SPO rujukan, form persetujuan rujukan 0
5
10
Bab III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK
Pelayanan Laboratorium.
Standar :
kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku
Kriteria :
berpengalaman untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan
Maksud dan Tujuan :

v Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya keterampilan dan diorienta
sesuai dengan latihan dan pengalamannya. Jumlah dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama jam pelayanan d
laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di fasilitas kesehatan
Telusur
1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat

dilakukan difasilitas kesehatan
2. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang kompeten Pasien, petugas laboratorium Jam buka pelayanan,
sesuai kebutuhan dan jam buka pelayanan ketersediaan pelayanan,
pelayanan laboratorium oleh
petugas yang kompeten
3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis/petugas Petugas lab Pemenuhan persyaratan
yang terlatih dan berpengalaman kompetensi
4. Interpertasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh Petugas lab Pelaksanaan interpertasi hasil
petugas yang terlatih dan berpengalaman. pemeriksaan lab
Kriteria :
pemeriksaan laboratorium
Maksud dan Tujuan :

Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan
specimen, pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan, dan penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan lim
Telusur
1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan Petugas lab pelaksanaan prosedur
pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpan spesimen
2. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium Petugas lab pelaksanaan prosedur
3. Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan Kepala fasyankes, penanggung Pemantauan berkala
prosedur tersebut jawab/koordinator layanan pelaksanaan prosedur
klinis
4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan Kepala fasyankes, penanggung Evaluasi dan tindak lanjut
hasil pemeriksaan laboratorium jawab/koordinator layanan pemantauan ketepatan waktu
klinis penyerahan hasil lab
5. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di luar jam Pasien, dokter, perawat, Petugas Pemeriksaan di luar jam kerja
kerja (pada fasilitas kesehatan dengan rawat inap atau pada lab
fasilitas kesehatan yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
6. Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang Dokter, perawat, petugas lab Pelaksanaan prosedur
berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum, darah dan yang
lain)
7. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, dan alat Petugas lab Pelaksanaan prosedur
pelindung diri bagi petugas laboratorium
8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung Petugas lab Pelaksanaan prosedur,
diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur
9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan Petugas lab Pelaksanaan prosedur
beracun, dan limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium
10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di laboratorium Petugas lab Pelaksanaan prosedur
11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap Petugas lab Pelaksanaan prosedur
pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan prosedur.
Kriteria :
sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan fasilitas kesehatan perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratoriumHasil dilaporkan dalam keran
petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan diluar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil p
tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan ke
Telusur
1. Pimpinan Fasilitas kesehatan menetapkan waktu yang Pasien, dokter, perawat, Petugas Ketepatan waktu penyampaian
diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan. lab hasil pemeriksaan lab
2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang Pasien, dokter, perawat, Petugas Pemantauan pelaksanaan
urgen/gawat darurat diukur. lab pelaporan hasil pemeriksaan lab
untuk pasien urgen/gawat
darurat
3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu Pasien, dokter, perawat, Petugas Ketepatan waktu penyampaian
guna memenuhi kebutuhan pasien lab hasil pemeriksaan lab

Kriteria :
Maksud dan Tujuan :

v Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara signifikan diluar batas nilai
pasien. Sangat penting bagi rumah sakit untuk mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi keseha
komunikasi ini.
v Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk meminta dan mene
dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang mem
Telusur
1. Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan Dokter, perawat, petugas lab Kolaborasi dalam penyampaian
prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis dan pemeriksaan hasil lab yang kritis
diagnostik
2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis untuk

setiap tes
3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan kepada Dokter, perawat, petugas lab Pelaksanaan prosedur: aiapa
siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus dan kepada siapa hasil
dilaporkan pemeriksaan kritis dilaporkan
4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat didalam Rekam medis Pencatatan hasil lab yang kritis
rekam medis pasien
5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan Kepala fasyankes, penanggung Monitoring pelaksanaan
dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring jawab/koordinator layanan prosedur penyampaian hasil lab
klinis yang kritis
Kriteria :
tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.
Maksud dan Tujuan :

v Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan ditetapkan. Suatu proses y
yang diperlukan. Semua reagensia di simpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk memastika
lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan
Telusur
1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang harus
tersedia
2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses Petugas lab Ketersediaan reagensia, buffer
untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia. stock reagen di lab
3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai Petugas lab Penyimpanan dan distribusi
pedoman dari produsen atau instruksi penyimpanan dan reagensia
distribusi yang ada pada kemasan
4. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk Petugas lab Pelaksanaan panduan
mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang
akurat dan presisi
5. Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap Petugas lab Pelaksanaan SPO pelabelan
dan akurat.

Kriteria :
interpertasi dan pelaporan hasil laboratorium
Maksud dan Tujuan :
v Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes yang d
atau dalam dokumen terpisah dengan daftar yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeri
direvisi apabila metode pemeriksaan berubah
Telusur
Elemen Penilaian
1. Kepala fasilitas kesehatan menetapkan nilai/rentang nilai

rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan.
2. Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan Dokter, perawat, petugas lab Laporan hasil pemeriksaan lab
klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan.
3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar Dokter, perawat, petugas lab Laporan hasil pemeriksaan lab
harus mencantumkan rentang-nilai. luar
4. Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya. Dokter, Petugas lab Pelaksanaan evaluasi terhadap
rentang nilai

Kriteria :
setiap pemeriksaan laboratorium
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun eksternal di fasilitas kesehatan. Pen
digunakan dan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
Telusur
1. Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu Petugas lab pelaksanaan SPO pengendalian
pelayanan laboratorium mutu
2. Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur Petugas lab Pelaksanaan kalibrasi dan
tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten sesuai prosedur validasi
3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau

validasi, dan masih berlaku,
4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan tindakan Petugas lab Pelaksanaan perbaikan
perbaikan
5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap
pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten.
6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila Petugas lab Pelaksanaan rujukan
pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di fasilitas
kesehatan, dan fasilitas kesehatan memastikan bahwa
pelayanan tersebut diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien.
7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya pemantapan Petugas lab Pelaksanaan PMI dan PME
mutu internal dan eksternal
Kriteria :
didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :
v Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam laboratorium. Program in
lain dan pasien apabila berada di laboratorium. Program laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi dengan program keselamatan di fasilita
v Program keselamatan di laboratorium termasuk :
peraturan.
• Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
• Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktek di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
• Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktek keamanan kerja.
• Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru dikenali/diperoleh, maupun peralatan ya
Telusur
1. Terdapat program keselamatan/keamanan laboratorium Petugas lab Pelaksanaan program

yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di keselamatan/keamanan
laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium
laboratorium.
2. Program ini adalah bagian dari program keselamatan di

fasilitas kesehatan
3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan pelaksanaan Petugas lab Pelaporan kegiatan program
program keselamatan kepada pengelola program keselamatan keselamatan
di fasilitas kesehatan sekurang-kurangnya setahun sekali dan
bila terjadi insidens keselamatan.
4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang Kepala fasyankes Petugas Proses Penanganan dan
penanganan dan pembuangan bahan berbahaya laboratorium pembuangan bahan berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko Petugas lab Pelaksanaan manajemen risiko
keselamatan di laboratorium di laboratorium
6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur Petugas lab Pelaksanaan orientasi
dan praktek keselamatan/keamanan kerja
7. Staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan untuk Petugas lab PelaKsanaan pendidikan dan
prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru, pelatihan
maupun peralatan yang baru.
Pelayanan obat
Standar :
pasien.
Kriteria :
jumlah yang memadai
Maksud dan Tujuan :
v Fasilitas kesehatan harus menetapkan obat mana yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi pelayanan kesehatan. Keputusan ini
disiapkan. fasilitas kesehatan mengembangkan suatu daftar (formularium) dari semua obat yang ada di stok atau sudah tersedia, dari sumber luar. Dala
sumber obat tersebut. Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan pasien ma
pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab lain yang tidak diantisipasi dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada suatu proses untuk meng
penggantinya.
Telusur
1. Terdapat metode yang digunakan untuk menilai dan Petugas farmasi Metoda penilaian,
mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat pengendalian, penyediaan dan
penggunaan obat
2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan penggunaan Petugas farmasi Pelaksanaan prosedur
obat
3. Ada kejelasan siapa yang bertanggungjawab dalam

penyediaan dan penggunaan obat
4. Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin ketersediaan Kepala fasyankes, penanggung Bagaimana menjamin
obat-obat yang seharusnya ada jawab farmasi, pelaksana ketersediaan obat di fasyankes
5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari dalam Petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan
seminggu dan 24 jam pada fasilitas kesehatan yang pelayanan obat 24 jam
memberikan pelayanan gawat darurat
6. Tersedia daftar formularium obat fasilitas kesehatan

7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat Petugas farmasi Pelaksanaan evaluasi
dibandingkan dengan formularium ketersediaan obat
8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan Petugas farmasi Pelaksanaan evaluasi
dengan formularium. kesesuaian peresepan dengan
formularium
Kriteria :
prosedur yang efektif
Maksud dan Tujuan :
v Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. fasilitas kesehatan bertanggung jawab u
yang juga diijinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, undang-undang atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, fasilitas kesehatan
menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka fasilitas kesehatan perlu menetapkan dan
pengadaan, pendistribusian, pelayanan peresepan, pencatatan dan pelaporan.
v Untuk fasilitas kesehatan rawat inap penggunaan obat oleh pasien / pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke fasilitas kesehatan atau yang diresepkan
kesehatan harus melaksanakan pengawasan penggunaan obat, terutama obat-obat psikotropika sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur
1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak memberikan resep Petugas farmasi pelaksanaan kebijakan
2. Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan obat dengan Petugas farmasi pelaksanaan kebijakan
persyaratan yang jelas
3. Apabila persyaratan petugas yang diberi kewenangan dalam Petugas farmasi pelaksanaan kebijakan
penyediaan obat tidak dapat dipenuhi, petugas tersebut
mendapat pelatihan khusus.
4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, pemesanan, dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO
pengelolaan obat
5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya Petugas farmasi pelaksanaan prosedur
pemberian obat yang kedaluwarsa kepada pasien
6. Dilakukan monitoring terhadap penggunaan dan pengelolaan Petugas farmasi Pelaksanaan pengawasan oleh
obat secara teratur Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak menuliskan resep Petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan dan SPO
untuk obat-obat tertentu (misal psikotropika dan narkotika)
8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-obatan pasien Dokter, Petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan dan SPO
rawat inap yang dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
untuk fasilitas kesehatan yang menyediakan pelayanan rawat
inap
9. Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat- Petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan dan SPO
obatan lain yang berbahaya diawasi dan dikendalikan secara
ketat
Kriteria :
dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak
Maksud dan Tujuan :

v Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari proses pengadaan,
obat kedaluwarsa/rusak. fasilitas kesehatan menetapkan kebijakan dan prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami indika
v Dalam penyimpanan obat, perlu diperhatikan peletakan obat-obat LASA (look alike sound alike) agar tidak terjadi kesalahan dalam pengambilan da
Telusur
1. Terdapat prosedur dan persyaratan penyimpanan obat,

termasuk persyaratan penyimpanan obat LASA.
2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO penyimpanan
obat
3. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label obat Petugas farmasi Pelaksanaan SPO
yang jelas (mencakup nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
4. Pemberian obat disertai dengan informasi penggunaan obat Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SPO
yang memadai dengan bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien
5. Petugas memberikan penjelasan tentang kemungkinan Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SPO
terjadi efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan (lakukan juga observasi dalam
pemberian informasi)
6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan obat di Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SPO
rumah (lakukan juga observasi dalam
pemberian informasi)
7. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat yang

kedaluwarsa/rusak
8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO
prosedur.
Kriteria :
atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Maksud dan Tujuan :

v Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat. Tujuan pemantauan adal
mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD).
v Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan secara ketat respons pasien te
untuk mengidentifikasi respons terapetik yang diantisipasi maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko bagi pa
v Fasilitas kesehatan mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi semua KTD yang harus dicatat dan yang harus dilaporkan, misalnya sindroma Step
dari KTD
Telusur
1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SPO
2. Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam medis Rekam medis pendokumentasian efek
samping obat
3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat, memantau, Petugas farmasi Pelaksanaan SPO
dan melaporkan bila terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
4. Kejadian efek samping obat dan KTD ditindaklanjuti dan Petugas farmasi, rekam medis Pelaksanaan tindak lanjut,
didokumentasikan pencatatan kejadian efek
samping obat, KTD dan
tindaklanjut

Kriteria :
kerangka waktu yang ditetapkan oleh fasilitas kesehatan
Maksud dan Tujuan :
v Fasilitas kesehatan mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Proses
yang ditentukan serta mengedukasi staf tentang proses dan pentingnya pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses dikembangkan melalui proses ke
obat. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan program keselamatan pasien di fasilitas kesehatan. Perbaikan dalam proses pengobatan d
Telusur
1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan melaporkan

kesalahan pemberian obat dan KNC
2. Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan tepat waktu Petugas farmasi Pelaksanaan pelaporan
menggunakan prosedur baku kesalahan pemberian obat dan
KNC sesuai waktu yang
ditentukan
3. Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggungjawab Penanggung jawab farmasi, Penanggung jawab untuk
mengambil tindakan untuk pelaporan diidentifikasi petugas farmasi mengambil tindak lanjut
terhadap pelaporan
4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC Penanggung jawab farmasi, Pemanfaatan pelaporan untuk
digunakan untuk memperbaiki proses pengelolaan dan petugas farmasi perbaikan
pelayanan obat.
Kriteria :
luar farmasi.
Maksud dan Tujuan :
v Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Setiap fasilitas kesehatan merencanakan
akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat dim
kadaluwarsa. Jadi fasilitas kesehatan memahami keseimbangan antara akses kesiapan dan keamanan dari tempat penyimpanan obat emergensi.
Telusur
1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan Dokter, perawat, petugas Penyediaan obat emergensi di
diperlukan atau dapat terakses segera untuk memenuhi farmasi unit pelayanan
kebutuhan yang bersifat emergensi
2. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat Dokter, perawat, petugas Pelaksanaan penyimpanan obat
emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau farmasi emergensi di unit pelayanan
pencurian
3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu Dokter, perawat, petugas Pelaksanaan monitoring
sesuai kebijakan fasilitas kesehatan setelah digunakan atau bila farmasi penyediaan obat emergensi di
kadaluwarsa atau rusak unit kerja
Pelayanan radiodiagnostik (jika tersedia)

Standar :
dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku
Kriteria :
pasien, dan memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis fasilitas kesehatan dapat menyed
menetapkan diagnosis.
v Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku untuk menjaga keselamata
Telusur
1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar nasional, Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan kebijakan dan SPO
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara adekuat, Petugas radiodiagnostik, Pelaksanaan kebijakan dan SPO
teratur, dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien. (lakukan observasi pelaksanaan
pelayanan)
Kriteria :
Maksud dan Tujuan :

v Fasilitas kesehatan memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiodiagnostik Program keam
mengatur praktek yang aman dan langkah pencegahan bahaya untuk petugas radiologi karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi dengan pro
v Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :
Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
• Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
• Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktek dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
• Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktek keselamatan kerja.
• Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan.
Telusur
1. Terdapat program keamanan radiasi yang mengatur risiko Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan program dan SPO
keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam atau
di luar unit kerja
2. Program keamanan merupakan bagian dari program

keselamatan di fasilitas kesehatan, dan wajib dilaporkan
sekurang-kurangnya sekali setahun atau bila ada kejadian
3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan Kepala fasyankes, penanggung Pelaksanaan kebijakan dan SPO
memenuhi standar terkait, undang-undang dan peraturan yang jawab pelayanan
berlaku. radiodiagnostik
4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur penanganan Kepala fasyankes, penanggung Pelaksanaan kebijakan dan SPO
dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya. jawab pelayanan
radiodiagnostik
5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi diimbangi Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan manajemen risiko,
dengan prosedur atau peralatan khusus untuk mengurangi dan penggunaan peralatan
risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan yang sejenis) khusus untuk mengurangi risiko
6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik diberi orientasi Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan program evaluasi
tentang prosedur dan praktek keselamatan
7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik mendapat Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan program
pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya pendidikan jika ada prosedur
baru atau[pun bahan berbahaya

Kriteria :
radio diagnostik menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan
Maksud dan Tujuan :

v Pimpinan fasilitas kesehatan menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yang kompe
v Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan ketrampilan yang memadai.
Telusur
1. Ditetapkan petugas yang melakukan pemeriksaan diagnostik
2. Tersedia petugas yang kompeten dan pengalaman yang Penanggung jawab farmasi, Kesesuaian dengan persyaratan
memadai melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik. petugas radiodiagnostik
3. Petugas yang kompeten dan pengalaman yang memadai Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan kebijakan
menginterpretasi hasil pemeriksaan.
4. Petugas yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan kebijakan
membuat laporan hasil pemeriksaan
5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk memenuhi Penanggung jawab Pemenuhan pola ketenagaan
kebutuhan pasien radiodiagnostik dan tindak lanjut
Kriteria :
ditetapkan.
Maksud dan Tujuan :
v Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostic perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarkan pada keb
Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat, pemeriksaan diluar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
v Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil pemeriksaan
kesehatan dilaporkan sesuai dengan kebijakan fasilitas kesehatan atau ketentuan dalam kontrak.
Telusur
1. Kepala fasilitas kesehatan menetapkan tentang harapan

waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan diukur, Penanggung jawab Monitoring ketepatan waktu
dimonitor, dan ditindaklanjuti radiodiagnostik
3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam kerangka Petugas radiodiagnostik Ketepatan waktu penyampaian
waktu untuk memenuhi kebutuhan pasien laporan hasil pemeriksaan
radiodiagnostik
Kriteria :
imajing diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
Maksud dan Tujuan :

v Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima dan aman bagi para op
• Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
• Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
• Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden, masalah dan kegagalan.
• Mendokumentasi program pengelolaan
v Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya didokumentasi /dicatat.
Telusur
1. Ada program pemeliharaan peralatan radiologi dan Penanggung jawab, Petugas Pelaksanaan program
dilaksanakan radiodiagnostik pemeliharaan
2. Program termasuk inventarisasi peralatan Penanggung jawab, Petugas Pelaksanaan program
radiodiagnostik pemeliharaan
3. Program termasuk inspeksi dan testing peralatan Penanggung jawab, Petugas Pelaksanaan program
4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan Penanggung jawab, Petugas Pelaksanaan program
5. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut Penanggung jawab, Petugas Pelaksanaan program
6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing,

perawatan dan kalibrasi peralatan
Kriteria :
tersedia secara teratur.
Maksud dan Tujuan :
v Kebutuhan akan film, reagensia, media digital untuk menyampaikan hasil pencitraan, dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin
menjamin tersedianya film, reagensia dan perbekalan penting lain perlu dilaksanakan secara efektif.
v Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat. Evaluasi per
pemeriksaan.
Telusur
1. X-ray film, reagensia dan/atau media digital untuk

menyampaikan hasil pencitraan, serta semua perbekalan
penting ditetapkan
2. X-ray film, reagensia, dan/atau media digital untuk Petugas radiodiagnostik Ketersediaan film, reagensia,
menyampaikan hasil pencitraan, serta perbekalan penting lain media untuk menyampaikan
tersedia. hasil pencitraan dan perbekalan
3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan SPO
dengan pedoman
4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk Penanggung jawab Monitoring ketersediaan
akurasi dan hasilnya. radiodiagnostik perbekalan
5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan akurat
Kriteria :
kompeten
Maksud dan Tujuan :
v Pelayanan radiodiagnostik yang berada di fasilitas kesehatan dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi, k
secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan radiologi.
v Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang spesialis radiologi. P
v Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:

Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur.
• Pengawasan administrasi
• Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu
• Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar
• Memonitor dan mereview semua pelayanan radiologi yang tersedia
Telusur
1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan seorang yang Kepala fasyankes, penanggung Kesesuai thd persyaratan
kompeten jawab
2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas yang Penanggung jawab, Petugas Kesesuaian thd persyaratan
kompeten radiodiagnostik
3. Penanggung jawab pelayanan radiologi mengembangkan, Penanggung jawab Pengembangan kebijakan

melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur radiodiagnostik prosedur, monitoring
ditetapkan dan dilaksanakan. pelaksanaan pelayanan
radiodiagnostik
4. Penanggungjawab pelayanan radiologi melakukan Penanggung jawab monitoring admistrasi
pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan. radiodiagnostik radiodiagnostik
5. Penanggung jawab pelayanan radiologi mempertahankan Penanggung jawab Pelaksanaan program

program kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan. radiodiagnostik pengendalian mutu
6. Penanggung jawab pelayanan memantau dan mereview Penanggung jawab, Petugas Pelaksanaan pemantauan dan
pelayanan radiologi yang disediakan radiodiagnostik review serta tindak lanjut
Kriteria :
Maksud dan Tujuan :

v Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.
v Prosedur kontrol mutu termasuk :
presisi
• Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
• Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
• Pengetesan reagensia dan larutan
• Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiodiagnostik, Penanggung jawab dan petugas Pelaksanaan program
dan dilaksanakan. radiodiagnostik pengendalian mutu
2. Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes. Penanggung jawab dan petugas Pelaksanaan program
radiodiagnostik pengendalian mutu
3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil Penanggung jawab dan petugas Pelaksanaan program
pemeriksaan. radiodiagnostik pengendalian mutu
4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila Penanggung jawab dan petugas Pelaksanaan program
ditemukan kekurangan. radiodiagnostik pengendalian mutu
5. Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan Penanggung jawab dan petugas Pelaksanaan program
langkah-langkah perbaikan. radiodiagnostik pengendalian mutu
Manajemen informasi – rekam medis

Standar :
sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku.
Kriteria :
istilah yang dipakai
Maksud dan Tujuan :
v Standarisasi terminologi, definisi, kosa kata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun di luar fasilitas keseha
prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan analisis data. Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar “yang tidak boleh diguna
Telusur
1. Terdapat standardisasi kode klasifikasi diagnosis dan

terminologi lain yang konsisten dan sistematis
2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan

terminology yang disusun oleh fasilitas kesehatan (minimal 10
besar penyakit)
3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang

digunakan dalam pelayanan sesuai dengan standard nasional
atau local.
Kriteria :
pekerjaan
Maksud dan Tujuan :

v Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupakan alat kom
keberlajutan, maka perlu tersedia selama pelaksanaan asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to date).
v Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut.Kebijakan fasilitas kesehat
medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.
Telusur
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas

terhadap informasi medis
2. Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan Petugas rekam medis Pelaksanaan akses thd rekam
dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab, medis
3. Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai Petugas rekam medis Pelaksanaan akses thd rekam
dengan kebijakan dan prosedur medis
4. Hak untuk mengakses informasi tersebut Kepala fasyankes, penanggung Pertimbangan pemberian hak
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan jawab akses
informasi

Kriteria :
Maksud dan Tujuan :

v Fasilitas kesehatan menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data serta informa
(retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien, mana
penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut.Ketika periode retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas
dengan semestinya.
Telusur
Elemen Penilaian
1. fasilitas kesehatan mempunyai rekam medis bagi setiap Rekam medis Pelaksanaan kebijakan
pasien dengan metoda identifikasi yang baku
2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi Petugas rekam medis Pelaksanaan Kebijakan
memudahkan petugas untuk menemukan rekam pasien tepat
waktu maupun untuk mencatat pelayanan yang diberikan
kepada pasien
3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam Petugas rekam medis Pelaksanaan penyimpanan
medis dengan kejelasan masa retensi sesuai peraturan rekam medis
perundangan yang berlaku.
Kriteria :
identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan
Maksud dan Tujuan :

v Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons pasien terhadap asuhan yang dib
v Fasilitas kesehatan wajib menjaga privasi dan kerahasiaan data serta informasi dan secara khusus dalam menjaga data dan informasi yang sensitif. K
menetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang dijaga untuk kategori beragam informasi (misalnya : rekam medis pasien, data riset dan lainnya)
Telusur
1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, hasil Rekam medis Isi rekam medis
pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang diberikan
2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan Penanggung jawab dan Petugas Penilaian kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis rekam medis ketepatan isis rekam medis
3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis Petugas rekam medis Pelaksanaan SPO
Manajemen Keamanan Lingkungan

Standar :
perijinan yang berlaku.
Kriteria :
dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke fasilitas kesehatan, perlu dilakukan monitoring secara rutin, pemeliharaan, dan perb
listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain. Pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas
Telusur
1. Kondisi fisik lingkungan fasilitas kesehatan dipantau petugas pemeliharaan pelaksanaan kebijakan, SPO
secara rutin. lingkungan dan pemantauan lingkungan
2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain petugas pemeliharaan pelaksanaan SPO
yang digunakan dipantau secara periodic oleh petugas yang lingkungan
diberi tanggung jawab
3. Tersedia sarana untuk menangani masalah listrik/api petugas pemeliharaan Pelaksanaan pelatihan
apabila terjadi kebakaran lingkungan penggunaan APAR, simulasi
jika terjadi kebakaran
4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, pemantauan,

pemeliharaan dan perbaikan
5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat petugas pemeliharaan Pelaksanaan SPO
dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadual yang ditetapkan lingkungan
6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak

lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang
telah dilakukan.
Kriteria :
pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai
Maksud dan Tujuan :
v Fasilitas kesehatan mengidentifikasi dan mengendalikan secara aman bahan dan limbah berbahaya . Bahan berbahaya dan limbahnya tersebut melip
ketentuan. fasilitas kesehatan harus menyusun rencana pengendalian bahan dan limbah berbahaya dan menetapkan proses untuk :
bahan dan limbah berbahaya;
• penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
• pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
• pembuangan limbah berbahaya yang benar;
• peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure);
• pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
• pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.
Telusur
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi, Petugas farmasi, petugas Pelaksanaan SPO
pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya radiodiagnostik, petugas
pemeliharaan
2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian dan petugas pemeliharaan Pelaksanaan SPO
pembuangan limbah berbahaya lingkungan
3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut Penanggung jawab farmasi, Pelaksanaan pemantauan
terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan penanggung jawab
bahan berbahaya radiodiagnostik, penganggung
jawab pemeliharaan lingkungan
4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut Penanggung jawab farmasi, Pelaksanaan pemantauan
terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan penanggung jawab
limbah berbahaya. radiodiagnostik, penanggung
jawab pelayanan klinis
penganggung jawab
pemeliharaan lingkungan
Kriteria :
untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas yang kompeten
Maksud dan Tujuan :
v Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. fasilitas kesehatan menyusunrencana tahun
a).
halaman/ground dan peralatan tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari kehilangan, pe
b). Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah bahan berba
c). Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif
d). Pengamanan kebakaran: fasilitas kesehatan wajib melindung properti dan penghuninya dari kebakaran dan asap.
e). Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
f). Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian
v Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan keadaan terkini dalam lingkungan fasilitas kesehatan. Ada proses un
Telusur
a. Ada rencana program untuk menjamin lingkungan fisik

yang aman
b. Ditetapkan petugas yang bertanggungjawab dalam

perencanaan dan pelaksanaan program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
c. Program tersebut mencakup perencanaan, pelaksanaan, Penanggung jawab program Pelaksanaan program.
pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi
d. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap Penanggung jawab program Pelaksanaan monitoring,
pelaksanaan program tersebut. evaluasi dan tindaklanjut
pelaksanaan program
Manajemen Peralatan
Standar :
Kriteria :
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka fasilitas kesehatan perlu menetapkan ketentuan dan pro
siap pakai pada tempat yang tepat sesuai persyaratan dan fungsi alat.
Telusur
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memisahkan Petugas pengelola instrumen Pelaksanaan SPO
alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan
sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya
2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu Petugas pengelola instrumen Pelaksanaan SPO
disterilkan
3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur Kepala fasyankes, Petugas Pelaksanaan pemantauan
secara berkala pemantau pengelola instrumen
4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, persyaratan- Kepala fasyankes, Pelaksanaan SPO
persyaratan fisik, tehnis, maupun petugas yang berkaitan bendaharawan barang, petugas
dengan operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi. pengelola instumen
Kriteria :
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, fasilitas kesehatan :
• melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
• melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
• melaksanakan pemeliharaan
• melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi
• memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku
v Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala fasilitas kesehatan.Peralatan diperiksa dan diuji coba sejak m
instruksi pabrik.Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali pemeliharaan, dan kalibrasi didokumentasikan.
Telusur
1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di fasilitas

kesehatan
2. Ditetapkan penanggung-jawab pengelola alat ukur dan
dilakukan kalibrasi atau yang sejenis secara teratur, dan ada
buktinya
3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan Penanggung jawab pengelolaan Pelaksanaan SPO
perawatan secara rutin peralatan
4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan. Penanggung jawab pengelolaan Pelaksanaan pemantauan
peralatan
5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian dan Penanggung jawab pengelolaan Pelaksanaan penggantian dan
perbaikan alat yang rusak agar tidak mengganggu pelayanan. peralatan perbaikan alat yang rusak
Manajemen Sumber Daya Manusia

Standar :
berkelanjutan tenaga klinis yang baku.
Kriteria :
kredensial tenaga yang efektif
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka fasilitas kesehatan perlu menetapkan kebijakan dan prosedur kredens
lisensi dari petugas klinis tersebut, dan upaya untuk peningkatan kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.
Telusur
1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di fasilitas Kepala fasyankes, penanggung Penghitungan pola ketenagaan
kesehatan dengan persyaratan kompetensi dan kualifikasi. jawab pelayanan klinis
2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk memberikan Kepala fasyankes, penanggung Penilaian kualifikasi tenaga
pelayanan yang sesuai dengan kewenangan jawab pelayanan klinis
3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup sertifikasi Kepala fasyankes, penanggung Pelaksanaan kredensial
dan lisensi jawab pelayanan klinis
4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis Kepala fasyankes, penanggung Peningkatan kompetensi
agar sesuai persyaratan dan kualifikasi jawab pelayanan klinis petugas pemberi pelayanan
klinis
Kriteria :
pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :
v Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga klinis yang kompeten
melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan menyusun dan menerapkan rencana untuk peningkatkan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan as
meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klinis.
Telusur
1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang Kepala fasyankes, penanggung Pelaksanaan evaluasi kinerja
memberikan pelayanan klinis secara berkala jawab pelayanan klinis
2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil Kepala fasyankes, penanggung Pelaksanaan analisi kinerja dan
evaluasi jawab pelayanan klinis tindak lanjut
3. Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis Petugas pemberi pelayanan Keterlibatan dalam peningkatan
berperan aktif dalam meningkatkan mutu pelayanan klinis klinis mutu pelayanan klinis
Kriteria :
ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien
Maksud dan Tujuan :

v Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, fasilitas kesehatan perlu merencanakan, dan memberi
pelatihan.
Telusur
1. Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan dan
pelatihan bagi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis
2. Ada dukungan dari manajemen fasilitas kesehatan bagi Petugas pemberi pelayanan dukungan pendidikan dan
tenaga kesehatan untuk memanfaatkan peluang tersebut klinis pelatihan
3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan kepala fasyankes, penanggung
atau pelatihan, dilakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan di jawab pelayanan klinis
tempat kerja.
4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan
pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
Kriteria :
dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas dan wewenang untuk tia
tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan tidak tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian kewenangan unt
Telusur
Elemen Penilaian
1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan

klinis mempunyai uraian tugas dan wewenang yang
didokumentasikan dengan jelas.
2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi

persyaratan untuk menjalankan kewenangan dalam pelayanan
klinis, ditetapkan petugas kesehatan dengan persyaratan
tertentu untuk diberi kewenangan khusus
3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi kewenangan Kepala fasyankes, penanggung Penilaian kompetensi petugas
khusus, dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan jawab pelayanan klinis yang diberi kewenangan khusus
keterampilan yang terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Kepala fasyankes, penanggung Evaluasi dan tindak lanjut thd
pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap tenaga jawab pelayanan klinis uraian tugas dan kewenangan
kesehatan
g Layanan Klinis (MPLK)
EMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
3.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi
3.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan
eterampilan dan diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas,
a selama jam pelayanan dan untuk gawat darurat. Fasilitas kesehatan perlu menetapkan jenis pelayanan
Dokumen
acuan
SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium Panduan pemeriksaan 0
yang tersedia, SPO pemeriksaan laboratorium, laboratorium 5
brosur pelayanan lab
10
Pola ketenagaan , persyaratan kompetensi, 0
ketentuan jam buka pelayanan 5
10
Persyaratan kompetensi analis/petugas lab 0
5
10
Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan 0
interpertasi hasil pemeriksaan lab 5
≥ 80% terpenuhi
10
PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian

3.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis
n dan prosedur pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan
kan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3)
Dokumen
acuan
SPO permintaan pemeriksaan, penerimaan 0
spesiamen, pengambilan dan penyimpanan 5
spesimen
0 10
SPO pemeriksaan lab 5
SPO pemantauan pelaksanaan prosedur 0 10

pemeriksaan lab, hasil pemantauan, tindak lanjut 5
pemantauan
10
SPO penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, 0
hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi 5
10
SPO pelayanan di luar jam kerja 0
5
10
SPO pemeriksaan lab yang berisiko tinggi 0
5
10
SPO kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas 0
5
10
SPO penggunaan alat pelindung diri, SPO 0
pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung 5
diri
10
SPO pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, 0
SPO pengelolaan limbah hasil pemeriksaan lab 5
10
SPO pengelolaan reagen 0
5
10
SPO pengelolaan limbah 0
5
≥ 80% terpenuhi
10

PENILAIAN

3.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu
il dilaporkan dalam kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan
alam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen,, seperti dari unit gawat darurat diberikan perhatian khusus. Sebagai
t waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak
Dokumen
acuan
SK tentang waktu penyampaian laporan hasil
pemeriksaan lab, SK tentang waktu penyampaian
0
laporan hasil pem lab untuk pasien urgen (cito)
5
10
SPO pemantauan waktu penyampaian hasil pem

lab untuk pasien urgen/gawat darurat. Hasil 0
pemantauan 5
10
Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan

laboratorium 0
5
10
≥ 80% terpenuhi

PENILAIAN

3.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
gnifikan diluar batas nilai normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan
agaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaimana staf mendokumentasikan
untuk meminta dan menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis
ode monitoring yang memenuhi ketentuan.
Dokumen
acuan
SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis,
Rekam medis
0
5
10
SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis:

penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes 0
5
10
SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis,
Rekam medis
0
5
10
0
5
10
SPO monitoring, hasil montiroing, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring 0
pelaksanaan pelayanan lab 5

PENILAIAN
3.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu
ditetapkan. Suatu proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain
eagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Pedoman tertulis memastikan pemberian label yang
Dokumen
acuan
SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain 0
yang harus tersedia 5
10
SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer stock untuk melakukan 0
order) 5
10
SPO penyimpanan dan distribusi reagensia
0
5
10
Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti

evaluasi dan tindak lanjut
0
5
10
SPO pelabelan 0
5
≥ 80% terpenuhi
10

PENILAIAN

3.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk
al untuk setiap tes yang dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan
us dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini disesuaikan harus dievaluasi dan
Dokumen
Skor
acuan
SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil
pemeriksaan lab 0
5
10
Form laporan hasil pemeriksaan lab

0
5
10
Form laporan hasil pemeriksaan lab

0
5
10
SPO evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi 0

dan tindak lanjut 5
PENILAIAN
PENILAIAN
3.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk
di fasilitas kesehatan. Pengendalian mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang
Dokumen
acuan
SK dan SPO pengendalian mutu laboratorium 0
5
10
SPO kalibrasi dan validasi instrumen
0
5
10
Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi 0

5
10
SPO perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan 0
5
10
SK tentang PME, Hasil PME
0
5
10
SPO rujukan laboratorium
0
5
10
SPO PMI dan PME, Bukti pelaksanaan PMI dan 0

PME 5

PENILAIAN
3.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan
laboratorium. Program ini mengatur praktek keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf
am keselamatan di fasilitas kesehatan
• Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan
oleh, maupun peralatan yang baru
Dokumen
acuan
Kerangka acuan program keselamatan/keamanan
laboratorium, Bukti pelaksanaan program
0
5
10
Kerangka acuan program keselamatan/keamanan

laboratorium, dan Panduan Program Keselamatan
0
Pasien di fasyankes
5
10
SPO pelaporan program keselamatan dan
pelaporan insidens, Bukti laporan
0
5
10
SK dan SPO tentang penanganan dan pembuangan

bahan berbahaya 0
5
10
SPO penerapan manajemen risiko lab, bukti

pelaksanaan manajemen risiko:identifikasi risiko,
analisis, dan tindak lanjut risiko 0
5
10
SPO orientasi prosedur dan praktik

keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan 0
program orientasi 5
10
SPO pelatihan dan pendidikan untuk prosedur
baru, bahan berbahaya, peralatan b aru, bukti
pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

EMEN PENILAIAN
3.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan
8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam
kesehatan. Keputusan ini didasarkan pada misi fasilitas kesehatan, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang
dia, dari sumber luar. Dalam beberapa kasus, undang-undang atau peraturan bisa menentukan obat dalam daftar atau
an keselamatan pasien maupun kondisi ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena terlambatnya
a suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat tersebut dan saran untuk
Dokumen
acuan
SPO penilaian, pengendalian, penyediaan dan
penggunaan obat
0
5
10
SPO penyediaan dan penggunaan obat 0

5
0 10
SK Penanggung jawab pelayanan obat 5
SK dan SPO tentang penyediaan obat yang 10

menjamin ketersediaan obat 0
5
10
SK tentang pelayanan obat 24 jam
0
5
10
Formularium obat 0
5
10
SPO evaluasi ketersediaan obat terhadap
formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut 0
5
10
SPO evaluasi kesesuaian peresepan dengan 0

formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut 5
10
PENILAIAN
3.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan
atan bertanggung jawab untuk mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan
gensi, fasilitas kesehatan perlu mengidentifikasi petugas tambahan yang diijinkan untuk memberikan obat. Untuk
tan perlu menetapkan dan menerapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses analisis kebutuhan, pemesanan,
hatan atau yang diresepkan atau dipesan di fasilitas kesehatan, diketahui dan dicatat dalam status pasien. fasilitas
ndangan yang berlaku.
Dokumen
acuan
SK tentang persyaratan petugas yang berhak 0
memberi resep 5
10
SK tentang persyaratan petugas yang berhak 0
menyediakan obat 5
10
SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi
kewenangan menyediakan obat tetapi belum sesuai
persyaratan 0
5
10
SK dan SPO peresepan, pemesanan, dan

pengelolaan obat 0
5
10
SPO menjaga tidak terjadinya pemberian obat

kedaluarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu 0
stok/kendali 5
10
Bukti pelaksanaan pengawasan
0
5
10
SK dan SPO peresepan psikotropika dan narkotika
0
5
10
SK dan SPO penggunaan obat yang dibawa sendiri

oleh pasien/keluarga
0
5
10
SPO pengawasan dan pengendalian penggunaan Pedoman penggunaan

psikotropika dan narkotika psikotropika dan narkotika
0
5
10

PENILAIAN
3.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan,
ai dari proses pengadaan, penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan
pasien memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek samping yang mungkin terjadi.
an dalam pengambilan dan pemberian obat.
Dokumen
acuan
SPO penyimpanan obat
0
5
10
0
5
10
SPO pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
0
5
10
SPO pemberian informasi penggunaan obat
0
5
10
SPO pemberian informasi ttg efek samping obat
atau efek yang tidak diharapkan
0
5
10
SPO ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah

0
5
10
SK dan SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak 0

5
10
SK dan SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak 0
5
10
PENILAIAN
3.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan
Tujuan pemantauan adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnyadan untuk
ra ketat respons pasien terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan
k mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat termasuk mengobservasi dan mendokumentasikan setiap KTD.
n, misalnya sindroma Stephen Johnson, KIPI dan lainnya. fasilitas kesehatan membangun suatu mekanisme pelaporan
Dokumen
acuan
SPO pelaporan efek samping obat 0
5
10
0
5
10
SPO pencatatan, pemantauan, pelaporan efek
samping obat, KTD,
0
5
10
SPO tindak lanjut efeksamping obat dan KTD

0
5
10
PENILAIAN
PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian

3.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam
ris Cedera (KNC). Proses termasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan
bangkan melalui proses kerjasama yang mengikut sertakan semua yang terlibat di berbagai langkah dalam manajemen
alam proses pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.
Dokumen
acuan
SPO identifikasi dan pelaporan kesalahan
0
pemberian obat dan KNC
5
10
Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
0
5
10
SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
0
5
10
Laporan, dan bukti perbaikan

0
5
10

PENILAIAN
3.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di
s kesehatan merencanakan lokasi obat emergensi dan obat yang harus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk memastikan
langan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak atau
an obat emergensi.
Dokumen
acuan
SK dan SPO penyediaan obat-obat emergensi di
unit kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan
0
5
10
SPO penyimpanan obat emergensi di unit

pelayanan 0
5
10
SPO monitoring penyediaan obat emergensi di unit

kerja. Hasil monitoring dan tindak lanjut
0
5
10

EMEN PENILAIAN
3.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien,
3.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan

s kesehatan dapat menyediakan pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam
ntuk menjaga keselamatan pasien, masyarakat dan petugas.
Dokumen
acuan
SK dan SPO tentang jenis dan pelaksanaan Peraturan perundangan ttg
pelayanan radiodiagnostik pelayanan radiodiagnostik 0
5
10
SPO pelayanan radiodiagnostik

0
5
10
≥ 80% terpenuhi

PENILAIAN
3.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi.
diagnostik Program keamanan radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program
ni dikoordinasi dengan program keselamatan fasilitas kesehatan.
•
Dokumen
acuan
Kerangka acuan program dan SPO pengamanan
radiasi
0
5
10
Kerangka acuan program dan Dokumen Program

keselamatan di fasyankes
0
5
10
Kebijakan dan SPO ttg pemenuhan standar dan Peraturan perundangan ttg
peraturan perundangan penggunaan peralatan pelayanan radiodiagnostik
radiodiagnostik 0
5
10
SK dan SPO penangan dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya
0
5
10
SPO manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik,

SPO penggunaan peralatan khusus untuk
mengurangi risiko radiasi
0
5
10
SPO program orientasi, pelaksanaan program

orientasi, evaluasi dan tindak lanjut program
evaluasi. Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak 0
lanjut 5
10
SPO pendidikan untuk prosedur baru dan bahan

berbahaya, bukti pelaksanaan, evaluasi, dan tindak
lanjut 0
5
10
≥ 80% terpenuhi

PENILAIAN
3.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan
gnostik, siapa yang kompeten menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil.
Dokumen
acuan
SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan 0
radiodiagnostik 5
10
SK tentang persyaratan penanggung jawab dan
petugas pemeriksaan radiodiagnostik, Pola
ketenagaan, profil pegawai dan kesesuaian dengan 0
persyaratan 5
10
SK tentang ketentuan petugas yang

menginterpertasi hasil pemeriksaan radio 0
diagnostik 5
10
SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi

dan membuat laporan hasil pemeriksaan radio 0
diagnostik 5
10
Pola ketenagaan, pemenuhan thd pola ketenagaan, 0
tindak lanjut jika tidak sesuai 5

PENILAIAN
3.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang
aktu didasarkan pada kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis.
i.
mutu. Hasil pemeriksaan radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak diluar fasilitas
Dokumen
acuan
SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan
0
5
10
SPO monitoring ketepatan waktu, hasil
monitoring, dan tindak lanjut monitoring 0
5
10
0
5
10

PENILAIAN
3.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik
ma dan aman bagi para operator. Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi :
ah dan kegagalan.
entasi /dicatat.
Dokumen
acuan
Kerangka acuan atau panduan program 0
pemeliharan peralatan radiologi 5
10
Panduan program, Daftar inventaris 0
5
10
Panduan program, jadual inspeksi dan testing, 0
bukti inspeksi dan testing 5
10
Panduan kalibrasi dan perawatan peralatan, bukti 0
kalibrasi dan perawatan 5
10
Panduan monitoring dan tindak lanjut, bukti 0
monitoring, bukti tindak lanjut 5
10
Dokumen hasil testing, perawatan, dan kalibrasi 0
peralatan 5
10

PENILAIAN
3.3.6. Film X-ray , media untuk menyampaikan hasil pencitraan, dan perbekalan lain
ra teratur untuk menjamin pelayanan dapat diberikan sesuai kebutuhan dan tepat waktu. Proses untuk memesan atau
aan pembuat. Evaluasi periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil
Dokumen
acuan
SK tentang film, reagensi, media untuk 0
menyampaikan hasil pencitraan, dan perbekalan 5
yang harus disediakan
10
0
5
10
SPO penyimpanan dan distribusi perbekalan 0
5
10
SPO monitoring ketersediaan perbekalan, hasil 0
monitoring, dan tindak lanjut 5
10
Pemberian label pada semua perbekalan 0
5
10
PENILAIAN
3.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang
n yang terdokumentasi, keahlian, dan pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini
ang spesialis radiologi. Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten.
Dokumen
acuan
SK tentang persyaratan penanggung jawab 0
pelayanan radiodiagnostik 5
10
SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan 0
5
10
Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur,
pelaksanaan monitoring, hasil monitoring dan
tindak lanjut
0
5
10
SPO monitoring administrasi radiodiagnostik
0
5
10
Panduan pengendalian mutu pelayanan

radiodiagnostik, pelaksanaan pengendalian, 0
pelaporan, tindak lanjut 5
10
Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi,

tindak lanjut hasil pemantauan dan review 0
5
10

PENILAIAN
3.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
• Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan
Dokumen
Skor
acuan
Panduan program pengendalian mutu 0
5
10
5
10
5
10
5
10
5
10
EMEN PENILAIAN
3.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola
3.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan
pun di luar fasilitas kesehatan (fasilitas kesehatan rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode
“yang tidak boleh digunakan“. Standarisasi tersebut konsisten dengan standar lokal dan nasional yang berlaku.
Dokumen
acuan
SK tentang standardiasi kode klasifikasi diagnosis Klasifikasi diagnosis
0
dan terminologi yang digunakan
5
10
Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan Klasifikasi diagnosis
terminologi di fasyankes
0
5
10
Pembakuan singkatan yang digunakan Standar pelayanan rekam

medis
0
5
10

PENILAIAN
3.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggungjawab
ngga merupakan alat komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien
rui (up to date).
Kebijakan fasilitas kesehatan mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam
Dokumen
acuan
SK dan SPO tentang akses thd rekam medis

0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
PENILAIAN
PENILAIAN
3.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
ien dan data serta informasi lainnya.Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan
kung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan pendidikan.Kebijakan tentang
n terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta informasi dapat dimusnahkan
Dokumen
Skor
acuan
SK pelayanan rekam medis dan metoda
identifikasi 0
5
10
SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan,

dokumentasi rekam medis
0
5
10
SK dan SPO penyimpanan rekam medis
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

PENILAIAN
3.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang
terhadap asuhan yang diberikan. Fasilitas kesehatan menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.
informasi yang sensitif. Keseimbangan antara berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data diatur. Fasilitas kesehatan
data riset dan lainnya)
Dokumen
acuan
SK tentang isi rekam medis
0
5
10
SPO penilaian kelengkapan dan ketepatan isi
rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian, hasil
0
dan tindak lanjut penilaian
5
10
SPO kerahasiaan rekam medis 0

5
≥ 80% terpenuhi
10
EMEN PENILAIAN
3.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan
3.5.1. Lingkungan fisik fasilitas kesehatan, instalasi listrik, air, ventilasi, gas
n, pemeliharaan, dan perbaikan bila terjadi kerusakan pada fisik bangunan rumah sakit termasuk di dalamnya instalasi
n dilakukan oleh petugas yang kompeten.
Dokumen
acuan
SK dan SPO pemantauan lingkungan fisik
fasyankes, Jadual pelaksanaan, bukti pelaksanaan 0
5
10
SPO pemeliharaan dan pemantauan instalasi
listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti
pemantauan dan tindak lanjut 0
5
10
SPO jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR,

pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi
0
kebakaran
5
10
SK dan SPO pemantauan, pemeliharaan dan

0
perbaikan sarana dan peralatan
5
10
0
5
10
Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, 0

pemeliharaan, dan perbaikan 5
10
PENILAIAN
3.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta
limbahnya tersebut meliputi bahan kimia, bahan gas dan uap berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain sesuai
tuk : • inventarisasi
Dokumen
acuan
SK dan SPO inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya 0
5
10
SK dan SPO pengendalian dan pembuangan

0
limbah berbahaya
5
10
SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan berbahaya, bukti
pemantauan, dan tindak lanjut
0
5
10
SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan

prosedur penanganan limbah berbahaya, bukti
pemantauan, dan tindak lanjut
0
5
10

PENILAIAN
3.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif
n menyusunrencana tahunan yang meliputi:
a). Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung,
oteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang
n dan limbah bahan berbahaya dibuang secara aman.
perasian
kesehatan. Ada proses untuk mereview dan meng-update
Dokumen
acuan
Panduan program keamanan lingkungan fisik 0
puaskesmas 5
10
SK penanggung jawab pengelolaan keamanan
lingkungan fisik fasilitas kesehatan
0
5
10
Panduan program keamanan lingkungan fisik
puaskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, 0
dan evaluasi 5
10
Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak

lanjut 0
5
10

EMEN PENILAIAN
3.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
3.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
tapkan ketentuan dan prosedur kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang
Dokumen
acuan
SK dan SPO memisahkan alat yang bersih dan alat
yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak
siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya
0
5
10
SPO sterilisasi 0
5
10
SPO pemantauan berkala pelaksanaan prosedur
pemeliharaan dan sterilisasi instrumen, SK petugas
pemantau, bukti pelaksanaan pemantauan, hasil
pemantauan, tindak lanjut pemantauan 0
5
10
SK dan SPO tentang bantuan peralatan

≥ 80% terpenuhi

PENILAIAN

3.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
• melakukan inventarisasi peralatan medis;
sa dan diuji coba sejak masih baru dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai
Dokumen
acuan
Daftar Inventaris peralatan di fasyankes
SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan

kalibrasi
0
5
10
SPO kontrol peralatan, testing, dan perawatan
secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan 0
5
10
Dokumentasi hasil pemantauan 0

5
10
SPO penggantian dan perbaikan alat yang rusak
0
5
10

EMEN PENILAIAN
3.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan
3.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses
kan dan prosedur kredensial yang meliputi penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi,
klinis.
Dokumen
acuan
Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi
tenaga yang memberi pelayanan klinis
0
5
10
SPO penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan

kewenangan 0
5
10
SPO kredensial, tim kredensial, bukti bukti 0

sertifikasi dan lisensi 5
10
SPO peningkatan kompetensi, pemetaan
kompetensi, rencana peningkatan kompetensi, 0
bukti pelaksanaan 5
10

PENILAIAN
3.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara
aga klinis yang kompeten sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan.fasilitas kesehatan perlu
inis dalam memberikan asuhan pada pasien.Tenaga klinis mempunyai kewajiban untuk ikut berperan serta dalam
Dokumen
acuan
SPO penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan
klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi dan tindk 0
lanjut 5
10
Bukti analisis, bukti tindak lanjut 0

5
10
SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan
klinis dalam peningkatan mutu klinis 0
5
10

PENILAIAN
3.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan
encanakan, dan memberi kesempatan bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau
Dokumen
acuan
Bukti penyediaan informasi ttg peluang pendidikan
dan pelatihan
0
5
10
Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk

pendidikan dan pelatihan
0
5
10
SPO evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan 0

pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi 5
10
Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan 0
pelatihan 5
10
PENILAIAN
3.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan
dan wewenang untuk tiap tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di fasilitas kesehatan.Dalam kondisi
emberian kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis tertentu oleh pejabat yang berwenang.
Dokumen
Skor
acuan
Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan
kewenangan klinis
0
5
10
SK tentang pemberian kewenangan jika tidak

tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai
persyaratan, Bukti pemberian kewenangan khusus
pada petugas
0
5
10
Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi

petugas yang diberi kewenangan khusus, bukti
penilaian
0
5
10
SPO evaluasi thd uraian tugas dan pemberian
kewenangan pada petugas pemberi pelayanan
0
klinis, bukti evaluasi dan tindak lanjut
5
10
Bab IV. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan P
Tanggung jawab tenaga klinis.

Standar :
tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis.
Kriteria :
melaksanakan asuhan pasien) berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
Maksud dan Tujuan :

 Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan pasien.Ten
menyusun rencana perbaikan, melaksanakan, dan menindaklanjuti.Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan d
acuan yang jelas.
Telusur
1. Adanya peran aktif tenaga klinis (dokter, Pemberi pelayanan klinis Keterlibatan dalam peningkatan
perawat atau tenaga profesi kesehatan yang mutu dan keselamatan pasien
lain) dalam merencanakan dan mengevaluasi
mutu layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien
2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis
untuk monitoring dan penilaian mutu klinis
3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan Kepala fasyankes, penanggung jawab pelayanan Pengumpulan data, analisis,
pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala klinis, penanggung jawab manajemen mutu pelaporan pencapaian indikator
klinis fasyankes mutu klinis
4. Pimpinan fasilitas kesehatan bersama tenaga Kepala fasyankes, penanggung jawab pelayanan Evaluasi dan tindak lanjut hasil
klinis melakukan evaluasi dan tindak lanjut klinis, penanggung jawab manajemen mutu monitoring dan penilaian mutu
terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu klinis fasyankes klinis
klinis.
5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi Kepala fasyankes, penanggung jawab pelayanan Pelaksanaan identifikasi,
terhadap Kejadian Tidak Diinginkan (KTD), klinis, penanggung jawab manajemen mutu dokumentasi dan pelaporan KTD,
Kejadian Potensial Cedera (KPC) maupun fasyankes KPC, KNC
Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penanganan KTD, KPC, KNC, dan risiko
dalam pelayanan klinis
7. Jika terjadi KTD dan KNC dilakukan Kepala fasyankes, penanggung jawab pelayanan Analisi dan Tindak lanjut jika
analisis dan tindak lanjut. klinis, penanggung jawab manajemen mutu terjadi KTD, KPC, KNC
fasyankes
8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam Kepala fasyankes, penanggung jawab pelayanan Pelaksanaan manajemen risiko
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan klinis, penanggung jawab manajemen mutu klinis di fasyankes
ditindaklanjuti. fasyankes
9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya Kepala fasyankes, penanggung jawab pelayanan Analisis risiko dan upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis klinis, penanggung jawab manajemen mutu meminimalkan risiko
fasyankes
10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya Kepala fasyankes, penanggung jawab pelayanan Pelaksanaan program keselamatan
kejadian KTD, KPC, dan KNC, upaya klinis, penanggung jawab manajemen mutu pasien
peningkatan keselamatan pasien direncanakan, fasyankes
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti.

Kriteria :
pemberian pelayanan
Maksud dan Tujuan :
 Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh system pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan.Tenaga klinis perlu me
system pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.
Telusur
1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku Penanggung jawab pelayanan klinis, Pelaksanaan evaluasi dan perbaikan
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis penanggung jawab evaluasi perilaku pelayanan perilaku pelayanan klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan
2. Budaya mutu dan keselamatan pasien Kepala fasyankes, penanggung jawab pelayanan Budaya mutu dan keselamatan
diterapkan dalam pelayanan klinis klinis, penanggung jawab manajemen mutu pasien
klinis fasyankes pemberi pelayanan klinis
3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam Kepala pukesmas, penanggung jawab pelayanan keterlibatan dalam penyusunan
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan klinis, penanggung jawab peningkatan mutu indikator mutu klinis dan indikator
dalam penyusunan, pengumpulan, analisis dan klinis, dokter, perawat perilaku pemberi pelayanan klinis,
tindak lanjut terhadap pencapaian indikator serta peningkatan mutu dan
klinis dan indikator untuk menilai perilaku keselamatan pasien
dalam pemberian pelayanan klinis, dan ide-ide
perbaikan pelayanan klinis
Kriteria :
disediakan, dan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
Maksud dan Tujuan :

 Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola fasilitas kesehatan dan tenaga klinis yang memberikan layanan klinis
daya yang dibutuhkan untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber d
Telusur
1. Dialokasikan sumber daya yang cukup Kepala fasyankes, penanggung jawab pelayanan Alokasi dan ketersediaan sumber
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis klinis, penangung jawab peningkatan mutu daya untuk peningkatan mutu klinis
dan upaya keselamatan pasien pelayanan klinis dan keselamatan pasien
2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu Kepala fasyankes, penanggung jawab pelayanan Perencanaan program peningkatan
layanan klinis dan keselamatan pasien yang klinis, penanggung jawab peningkatan mutu mutu klinis dan keselamatan pasien
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis pelayanan klinis
3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan Kepala fasyankes, penanggung jawab pelayanan Pelaksanaan, evaluasi, tindaklanjut
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti klinis, penanggung jawab peningkatan mutu program peningkatan mutu klinis
pelayanan klinis dan keselamatan pasien
Pemahaman mutu layanan klinis.

Standar :
semua pihak yang berkepentingan.
Kriteria :
perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin keselamatan.
Maksud dan Tujuan :

 Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di fasilitas kesehatan, maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan. Oleh kare
pelayanan yang perlu disempurnakan. Penetapan prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high volume, high cost, dan kecender
lain
Telusur
1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses Kepala fasyankes, penanggung jawab Identifikasi proses prioritas,
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien kriteria, proses identifikasi, siapa
dengan kriteria yang ditetapkan saja yang terlibat
2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen Penanggung jawab pelayanan klinis, Penggalangan komitmen dan
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu penanggung jawab peningkatan mutu klinis dan sosialisasi mutu klinis dan
dan keselamatan secara berkesinambungan keselamatan pasien, petugas pemberi pelayanan keselamatan pasien
ditingkatkan dalam organisasi
3. Setiap tenaga klinis dan manajemen Petugas pemberi layanan klinis Pemahaman ttg peningkatan mutu
memahami pentingnya peningkatan mutu dan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan dalam layanan klinis ,
4. Pimpinan fasilitas kesehatan bersama Kepala fasyankes, penanggung jawab pelayanan Keterlibatan dalam menetapkan
dengan tenaga klinis menetapkan pelayanan klinis, petugas pemberi layanan klinis prioritas
prioritas yang akan diperbaiki.
5. Pimpinan fasilitas kesehatan bersama Kepala fasyankes, penanggung jawab pelayanan Keterlibatan dalam penyusunan
dengan tenaga klinis menyusun rencana klinis, petugas pemberi layanan klinis rencana perbaikan pelayanan klinis
perbaikan pelayanan prioritas yang ditetapkan yang prioritas
dengan sasaran yang jelas.
6. Pimpinan fasilitas kesehatan bersama Kepala fasyankes, penanggung jawab layanan Pelaksanaan perbaikan pelayanan
dengan tenaga klinis melaksanakan kegiatan klinis, dan petugas pemberi layanan klinis klinis
perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan
rencana
7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Kepala fasyankes, penanggung jawab pelayanan evaluasi dan tindak lanjut
kegiatan perbaikan pelayanan klinis. klinis, penanggung jawab peningkatan mutu peningkatan mutu layanan klinis
pelayanan klinis
Kriteria :
jelas.
Maksud dan Tujuan :

 Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan klinis. Standar dan prosedur
memungkinkan berdasarkan bukti ilmiah terkini dan yang terbaik (the best available evidence).
Telusur
1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan Kepala fasyankes, penanggung jawab layanan Pelaksanaan penyusunan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan klinis, pemberi layanan klinis Standar/SPO pelayanan klinis
proses pelayanan berdasarkan prioritas fungsi dan
proses pelayanan
2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan Kepala fasyankes, penanggung jawab layanan Adanya laporan pembahasan SPO
yang jelas klinis, pemberi layanan klinis layanan klinis di fasyankes
3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan

dalam penyusunan standar
4. Ditetapkan prosedur penyusunan Kepala fasyankes,penanggung jawab layanan Pemahaman semua pihak yang
standar/prosedur layanan klinis klinis, pemberi layanan klinis terlibat dalam penyusunan SPO
tentang prosedur penyusunan SPO
layanan klinis
5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis Kepala fasyankes, penanggung jawab layanan Proses penyusunan standar dan
sesuai dengan prosedur klinis, pemberi layanan klinis SPO layanan klinis, mengacu pada
prosedur penyusunan yang
disepakati

Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien.

Standar :
dengan tepat.
Kriteria :
klinis dan sasaran keselamatan pasien
Maksud dan Tujuan :
 Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan layanan klinis
pasien. Indikator pengukuran keselamatan pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, tidak terjadinya kesalahan pemberian obat, ti
fasilitas kesehatan, dan tidak terjadinya pasien jatuh.
Telusur
1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu Kepala fasyankes, penanggung jawab layanan proses menyepakati penetapanan
layanan klinis yang telah disepakati bersama klinis, pemberi layanan klinis indikator mutu layanan klinis
2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan Kepala fasyankes, penanggung jawab layanan proses menyepakati penetapanan
pasien sebagaiman tertulis dalam maksud dan klinis, pemberi layanan klinis sasaran keselamatan pasien
tujuan.
3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis Kepala fasyankes, penanggung jawab layanan Pelaksanaan pengukuran mutu
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan klinis, pemberi layanan klinis layanan klinis, monitoring, dan
penunjang diagnosis, penggunaan obat tindak lanjut
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator- Kepala fasyankes, penanggung jawab layanan Pelaksanaan pengukuran sasaran
indikator keselamatan pasien sebagaimana klinis, pemberi layanan klinis keselamatan pasien, monitoring,
tertulis dalam maksud dan tujuan dan tindak lanjut
Kriteria :
tepat
Maksud dan Tujuan :

v Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan target (batasan) yang harus dica
Telusur
1. Ada penetapan target mutu layanan klinis Kepala fasyankes, penanggung jawab layanan Proses penetapan target yang akan
dan keselamatan pasien yang akan dicapai klinis,penanggung jawab peningkatan mutu dicapai
layanan klinis, pemberi layanan klinis
2. Target tersebut ditetapkan dengan Kepala fasyankes, penanggung jawab layanan Proses penetapan target yang akan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis klinis,penanggung jawab peningkatan mutu dicapai:pertimbangan dalam
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana layanan klinis, pemberi layanan klinis menetapkan target
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
3. Proses penetapan target tersebut melibatkan Kepala fasyankes, penanggung jawab layanan Proses penetapan target yang akan
tenaga profesi kesehatan yang terkait klinis,penanggung jawab peningkatan mutu dicapai:keterlibatan tenaga klinis
layanan klinis, pemberi layanan klinis dalam menetapkan target
Kriteria :
dikelola secara efektif
Maksud dan Tujuan :

v Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengukuran dengan indikator yang telah ditetapkan seca
Telusur
1. Data mutu layanan klinis dan Pemberi layanan klinis, penanggung jawab Proses pengumpulan data
keselamatan pasien dikumpulkan secara peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,
periodik dan Kepala fasyankes
2. Data mutu layanan klinis dan Pemberi layanan klinis, penanggung jawab Prosed dokumentasi data mutu
keselamatan pasien didokumentasikan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, layanan klinis
dan Kepala fasyankes
3. Data mutu layanan klinis dan Kepala fasyankes, penanggung jawab Pelaksanaan analisis, penetapan
keselamatan pasien dianalisis untuk peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien strategi, dan penyusunan rencana
menentukan rencana dan langkah-langkah peningkatan mutu klinis dan
perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Standar :
dikomunikasikan dengan baik.
Kriteria :
berfungsi dengan baik
Maksud dan Tujuan :

 Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab dalam upay
layanan klinis dan keselamatan pasien di fasilitas kesehatan, yang mempunyai program kerja yang jelas.
Telusur
1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung Kepala fasyankes, penanggung jawab Tanggung jawab dan uraian tugas,
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien pihak-pihak terlibat dalam
dan keselamatan pasien peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan Tim peningkatan mutu layanan klinis dan Pembentukan tim, penyusunan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi keselamatan pasien program kerja, pelakasanaan
dengan baik program kerja
3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung Tim peningkatan mutu layanan klinis dan Pemahaman terhadap uraian tugas
jawab tim keselamatan pasien tim
4. Ada rencana dan program peningkatan Tim peningkatan mutu layanan klinis dan Pelaksanaan peningkatan mutu
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien pelayananklinis dan keselamtan
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana yang pasien yang mengacu pada rencana
disusun. yang disusun oleh tim

Kriteria :
dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
Maksud dan Tujuan :

 Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan efisien, maka perlu perencanaan ya
telah disusun.
Telusur
1. Data monitoring mutu layanan klinis dan

keselamatan dikumpulkan secara teratur,
2. Dilakukan analisis dan diambil Kepala fasyankes, Penanggung jawab layanan Analisis dan pembahsan berkala
kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu klinis, Penanggung jawab mutu layanan klinis hasil monitoring dan evaluasi
layanan klinis dan masalah keselamatan pasien dan keselamatan pasien program peningkatan mutu
pelayanan klinis, kesimpulan dan
rekomendasi
3. Dilakukan analisis penyebab masalah Kepala fasyankes, Penanggung jawab layanan Pelaksanaan analisis penyebab
klinis, Penanggung jawab mutu layanan klinis masalah dan hambatan peningkatan
dan keselamatan pasien mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
4. Ditetapkan program-program perbaikan Kepala fasyankes, Penanggung jawab layanan Penyusunan program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana klinis, Penanggung jawab mutu layanan klinis mutu layanan klinis dan
perbaikan mutu dan keselamatan pasien keselamatan pasien
5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis Kepala fasyankes, Penanggung jawab layanan Pertimbangan dalam menyusun
dan keselamatan pasien disusun dengan klinis, Penanggung jawab mutu layanan klinis rencana
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan dan keselamatan pasien
ketersediaan sumber daya
6. Ada kejelasan penanggung jawab untuk

melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
7. Ada kejelasan penanggung jawab untuk

memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Kepala fasyankes, penanggung jawab Pelaksanaan program, monitoring
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan pelaksanaan kegiatan, penanggung jawab program, analisis dan tindak lanjut
klinis dan keselamatan pasien. pemantau kegiatan monitoring
Kriteria :
didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :
 Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu lay
dibakukan sebagai standar dalam pemberian pelayanan.
Telusur
1. Dilakukan monitoring terhadap

pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil Kepala fasyankes, Penanggung jawab layanan Pelaksanaan evaluasi dengan
penilaian dengan menggunakan indikator- klinis, Penanggung jawab mutu layanan klinis menggunakan indikator mutu
indikator mutu layanan klinis dan keselamatan dan keselamatan pasien layanan klinis dan keselamatan
pasien untuk menilai adanya perbaikan pasien
3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk Kepala fasyankes, Penanggung jawab layanan Tindak lanjut perbaikan dan
perubahan standar/prosedur pelayanan. klinis, Penanggung jawab mutu layanan klinis perubahan SPO
4. Dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien.
Kriteria :
dikomunikasikan
Maksud dan Tujuan :

 Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan motivasi petuga
Telusur
Elemen Penilaian
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur

distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan Kepala fasyankes, Penanggung jawab layanan Sosialisasi dan komunikasi hasil-
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien klinis, Penanggung jawab mutu layanan klinis hasil peningkatan mutu layanan
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada dan keselamatan pasien klinis dan keselamatan pasien
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Penanggung jawab peningkatan mutu layanan Pelaksanaan evaluasi sosialisasi dan
sosialisasi dan komunikasi tersebut. klinis komunikasi
4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
kepada pimpinan fasilitas kesehatan
s dan Keselamatan Pasien (PMKP)
≥ 80% terpenuhi
LEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian

4.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi
4.1.1. Tenaga klinis (dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab
kan asuhan pasien.Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis,
ya risiko dilakukan dengan menggunakan indikator-indikator pelayanan klinis yang ditetapkan oleh fasilitas kesehatan dengan
Dokumen
acuan
SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien.
0
5
10
Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di
fasyankes menurut kriteria fasyankes berdasarkan 0
ketersediaan sumber daya yang tersedia, dan standar 5
pencapaian
10
Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan
berkala indikator mutu klinis 0
5
10
Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti

tindak lanjut
0
5
10
SK tentang keharusan melakukan identifikasi, dokumentasi

dan pelaporan kasus KTD, KPC, KNC
0
5
10
SK dan SPO penanganan KTD, KPC, KNC.
0
5
10
Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KPC, KNC 0

5
10
SK tentang penerapan manajemen risiko klinis, Panduan
Manajemen risiko klinis, bukti identifikasi risiko, analisis, 0
dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal 5
dilakukan FMEA untuk satu kasus)
10
Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko

0
5
10
Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan pasien,

Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
N PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian

4.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam
Tenaga klinis perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada
ang berkelanjutan.
Dokumen
acuan
SK tentang evaluasi dan perbaikan perilaku pelayanan Pedoman pelaksanaan
klinis. SK tentang penanggung jawab pelaksanaan evaluasi evaluasi mandiri dan rekan
perilaku petugas dalam pelayanan klinis, Bukti pelaksanaan (self evaluation, peer review)
evaluasi, dan tindak lanjut mutu klinis
0
5
10
SK tentang budaya mutu dan keselamatan pasien dalam

pelayanan klinis di fasyankes, bukti sosialisasi, evaluasi 0
terhadap budaya mutu dan keselamatan pasien, serta tindak 5
lanjutnya
10
SK dan SPO tentang penyusunan indikator klinis dan
indikator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

4.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
berikan layanan klinis kepada pasien.Pimpinan fasilitas kesehatan perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber
ggaran dan sumber daya yang ada di fasilitas kesehatan.
Dokumen
acuan
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan
kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya 0
5
10
Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti
evaluasi, dan tindak lanjut 0
5
10
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti

pelaksanaan, bukti monitoing, bukti evaluasi dan tindak 0
lanjut 5
10
≥ 80% terpenuhi
LEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian

4.2. Mutu layanan klinis dan Keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh
4.2.1.Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya
rioritaskan. Oleh karena itu tenaga klinis bersama dengan pengelola fasilitas kesehatan menetapkan prioritas fungsi dan proses
gh cost, dan kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan atas penyakit, kelompok sasaran, program prioritas atau pertimbangan
Dokumen
acuan
SPOuntuk memilih fungsi dan proses pelayanan yang
prioritas untuk diperbaiki, kriteria menetapkan proses 0
prioritas, bukti identfikasi proses prioritas 5
10
Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi

pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan
pasien yang dilaksanakan secara periodik
0
5
10
0
5
10
Bukti keterlibatan kepala fasyankes dan tenaga klinis dalam

menetapkan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki
0
5
10
Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti
keterlibatan dalam penyusun rencanan
0
5
10
Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti

monitoring dalam pelaksanaan
0
5
10
Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
≥ 80% terpenuhi

4.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang
Standar dan prosedur tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila
Dokumen
acuan
SK tentang standar dan SPO layanan klinis, bukti
monitoring pelaksanaan standar dan SPO, hasil monitoring
dan tindak lanjut 0
5
10
SK tentang penyusunan standar dan SPO klinis mengacu Acuan yang digunakan untuk 0
pada acuan yang jelas menyusun standar dan SPO 5
layanan klinis
10
SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi Acuan yang digunakan untuk
acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis menyusun standar dan SPO 0
layanan klinis 5
10
SPO tentang prosedur penyusunan layanan klinis
0
5
10
Dokumen SPO layanan klinis di fasyankes

0
5
10
≥ 80% terpenuhi
LEMEN PENILAIAN
4.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi
4.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan
gkatan layanan klinis.Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan
han pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi di
Dokumen
acuan
SK tentang indikator mutu layanan klinis
0
5
10
SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
0
5
10
Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup Dokumen/Panduan sebagai
aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, acuan berupa: (1) Pedoman
penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi pemeriksaan fisik diagnositik,
nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran (2) Pedoman pemeriksaan
mutu layanan klinis penunjang medik, (3) 0
Pedoman pengobatan dasar, 5
(4) Pedoman Pengobatan
rasional, (5) Pedoman PI/UP 10
Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti

monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan
klinis 0
5
10
≥ 80% terpenuhi

4.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan
tasan) yang harus dicapai untuk tiap-tiap indicator yang dipilih dengan acuan yang jelas.
Dokumen
acuan
Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu
klinis dan keselamatan pasien 0
5
10
Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di
fasyankes berdasarkan berbagai pertimbangan
0
5
10
Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis

dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk
pelayanan yang prioritas akan diperbaiki
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

4.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan
telah ditetapkan secara periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.
Dokumen
acuan
Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien secara periodik 0
5
10
Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis

0
5
10
Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 0
5
10
≥ 80% terpenuhi

4.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan
4.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang
ung jawab dalam upaya tersebut. Penanggung jawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim peningkatan mutu
Dokumen
acuan
SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan
mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dengan 0
uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-masing 5
dalam tim
10
SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim
0
5
10
Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota 0

tim 5
10
Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja,
monitoring, dan evaluasi
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

4.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan
perlu perencanaan yang matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien yang
Dokumen
acuan
Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang disusun secara periodik
0
5
10
Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil

monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
0
5
10
0
5
10
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien 0
5
10
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien
0
5
10
Ketetapan tentang petugas yang bertanggung jawab untuk

pelaksanaan kegiatan yang direncanakan
0
5
10
SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan

pemantauan pelaksanaan kegiatan 0
5
10
Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan
tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 0
5
10
≥ 80% terpenuhi

4.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan, maka perlu
Dokumen
acuan
Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien 0
5
10
Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
0
5
10
Bukti tindak lanjut, buktri perubahan prosedur jika

diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
0
5
10
Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

4.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
atkan motivasi petugas dan meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
Dokumen
Skor
acuan
SK dan SPO penyampai informasi hasil peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
0
5
10
Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan

keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi
kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis
0
5
10
Hasil evaluasi dan tindak lanjut

0
5
10
Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota 0
5
10

Manajemen Fasilitas Klinik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Manajemen Fasilitas Klinik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab I.

Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas K

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PEN

Persyaratan umum klinik

4. Klinik memiliki perijinan yang berlaku

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PEN

Persyaratan Bangunan dan Ruangan

Maksud dan Tujuan :

1. Klinik diselenggarakan di atas bangunan yang permanen. Observasi bangunan

3. Bangunan Klinik memenuhi persyaratan lingkungan yang sehat. Observasi bangunan

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PEN

Maksud dan Tujuan :

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PEN

Persyaratan Prasarana Klinik

Maksud dan Tujuan :

1. Tersedia prasarana klinik sesuai kebutuhan Observasi bangunan

2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadual terhadap prasarana klinik Petugas pemeliharran

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PEN

Persyaratan Peralatan Klinik

Maksud dan Tujuan :

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring Kepala Klinik dan

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PEN

Persyaratan Pimpinan Klinik

Maksud dan Tujuan :

2. Ada kejelasan persyaratan penanggung jawab Klinik

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PEN

Maksud dan Tujuan :

5. Persyaratan perijinan untuk tenga medis dan keperawatan dipenuhi

1.1. Kegiatan Pengelolaan

iaan pelayanan kesehatan dengan jumlah penduduk.

Pertimbangan dalam pendirian Dokumen hasil analisis

arus memenuhi persyaratan lingkungan sehat.

iaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang disediakan.

Kepedulian terhadap orang-orang yang SK atau SPO yang

m memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan

dilengkapi dengan prasarana klinis yang dipersyaratkan

Pelaksanaan monitoirng Bukti pelaksanaan monitoring 0

Pelaksanaan kalibrasi peralatan Daftar peralatan yang perlu

1.2. Persyaratan Ketenagaan Klinik

elola fasilitas tersebut.

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAI

Tata kelola Klinik

Pengorganisasian Fasilitas Kesehatan

Maksud dan Tujuan :

1. Ada struktur organisasi yang ditetapkan oleh Pemilik.

2. Pimpinan menetapkan Penanggung Jawab pada tiap jabatan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan yang

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

2. Hasil kajian ditindak lanjuti dengan Kepala Fasyankes dan pemangku

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi sebagai

3. Ada pola ketenagaan yang disusun berdasarkan kebutuhan.

4. Ada pemeliharaan catatan/dokumen sesuai dengan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Pengelolaan Fasilitas Kesehatan

Maksud dan Tujuan :

2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai dan