LAPORAN KASUS

KEPERAWATAN JIWA PADA PASIEN HALUSINASI PENDENGARAN

PADA NY.F DI REHABILITAS PRIMA HARAPAN

(Untuk Memenuhi Salah satu Tugas Mata Kuliah Praktik Klinik Keperawatan Jiwa)

Dosen pengampuh : Lia Nurlianawati S.Kep Ners.Mkep

Oleh
Putri Kania Syahrani
191FK01090
3B

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA
2021

ASUHAN KEPERAWATAN
RUANG RAWAT : Prima Harapan TANGGAL DIRAWAT : 24 juni 2020

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial : Ny. F (L / P) Tanggal Pengkajian : 22 Desember 2020

Umur : 46 tahun RM No. : _______________________

Alamat : Jln sawah kurung ,Bandung

Pekerjaan : Chemicel (Pabrik kimia )

Informan : Pembimbing

II. ALASAN MASUK

Klien bekerja di chemical sebagai seles properti, klien mengatakan memiliki

pacarnya, lalu klien diajak menikah oleh pacarnya lalu klien diajak menikah oleh
pacarnya namun klien menolaknya karena belum siap, lalu klien berangkat ke
tiongkok, lalu pas pulang klien mengetahui pacarnya sudah menikah dengan
orang lain.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Ya Tidak

Bila ya jelaskan _______________________________________________

2. Pengobatan sebelumnya

Berhasil Kurang berhasil √ Tidak Berhasil

3. Pelaku / usia Korban / usia Saksi / usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan
Kekerasan dalam keluarga

Tindakan Kriminal

Jelaskan No. 1,2,3 : _______________________________________________

Masalah Keperawatan : ________________________________________________

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami Gangguan Jiwa?

Ya √ Tidak

Hubungan Keluarga

Gejala

Riwayat Pengobatan / perawatan

Masalah Keperawatan : ___________________________________________________

5. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio,psiko,sosio,kultural

spiritual) :

Klien mengatakan saat kehilangan ibunya

Masalah Keperawatan : _________________________________________________

IV. FISIK

1. Keadaan umum : Composmetis

2. Tanda vital : TD : 120/80 N :66 x menit S : 38 ̊ c P : 18x menit

3. Ukur : TB : 150 BB: 39 Turun Naik

4. Keluhan fisik : Tidak √ Ya

jelaskan ː Setelah di lakukan pengkajian keadaan klien sadar/composmetis

5. Pemeriksaan fisik :

●Rambut ː bersih ,warna hitam ,●mata ː lesu,wajah ː pucat dan bersih ●kulit ː
bersih
●kuku tangan ː bersih kuku. Kaki ː bersih, ●ekstremitas atas ː 5 ● ekstemitas
bawah 5
Masalah Keperawatan:
________________________________________________________

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram :

Px Anak Ke 9 dari 10 saudara

2. Konsep diri :

a. Citra tubuh : Kurus, klien menyukai dan menerima semua anggota tubuhnya

b. Identitas : Klien berjenis Perempuan

c. Peran : Anak ke 9 dari 10 bersaudara

d. Ideal diri : Ingin segera sembuh

e. Harga diri : Hubungan dengan orang lain cukup baik

Masalah Keperawatan : ___________________________________________________

3. Hubungan Sosial :

a. Orang yang berarti : Orang tua saja terutama yang berharga adalah ibunya

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :

Suka mengikuti Kebaktian

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Susah Ber interaksi dengan orang lain

Masalah Keperawatan : ________________________________________________

4. Spiritual & kultural

a. Nilai dan keyakinan :

Agama Kristen

b. Kegiatan ibadah :

Kebaktian

Masalah Keperawatan : ________________________________________________

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya

Jelaskan : Klien menggunakan pakaian rapih baju kaos dan celana pendek

Masalah Keperawatan : ______________________________________

2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap

Inkoheren Apatis Lambat √

Membisu Tidak Mampu Memulai Pembicaraan

Jelaskan : Karena klien lambat dalam berbicara karena jarang mengobrol

Masalah Keperawatan : ______________________________________

3. Aktivitas Motorik
Lesu √ Tegang √ Gelisah √ Agitasi

Tik Grimase Tremor Kompulsif

Jelaskan : _________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________

4. Alam Perasaan
Sedih √ Ketakutan √ Putus Asa Khawatir √

Khawatir Gembira Berlebihan

Jelaskan : _________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________

5. Afek
 Datar √ Tumpul Labil Tidak Sesuai

Jelaskan : Saat dikaji klien wajah klien datar dan tidak fokus saat diajak berbicara

Masalah Keperawatan : ______________________________________

6. Interaksi Selama Wawancara

Bermusuhan Tidak Kooperatif √ Mudah Tersinggung
Kontak Mata Kurang Defensif Curiga

Jelaskan : Saat dikaji klien mengalihkan pandangan saat diajak bicara

Masalah Keperawatan : ______________________________________

7. Persepsi Halusinasi

Pendengaran √ Penglihatan √ Perabaan

Pengecapan Pembauan Lain-lain sebutkan …………

Jelaskan : Saat dikaji klien mengatakan suka mendengar suara suara seperti
mengajak ngobbrol dan selalu melihat bayangan orang di waktu tertentu seperti di
malam hari.√
Masalah Keperawatan : ______________________________________

8. Proses Pikir

Tangensial Sirkumstansiality Kehilangan Asosiasi

Flight of Ideas √ Blocking

Pengulangan Pembicaraan

Jelaskan : Saat dikaji klien selalu menjawab pertanyaan yang diberikan

Masalah Keperawatan : ______________________________________

9. Isi Pikir

Obsesif Fobia Hipokondria

Depersonalisasi √ Ide Yang Terkait Pikiran magis

Waham : (Tidak ada)

Agama Somatik/ hipokondrik Kebesaran Curiga

Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol piker

kejaran Dosa

Jelaskan : ________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________

10. Tingkat Kesadaran

Bingung √ Sedasi Stupor

Disorientasi :

Waktu Tempat Orang

Jelaskan : Saat Dikaji klien mengatakan sering terjadi pada waktu tertentu seperti
di malam hari
Masalah Keperawatan : ______________________________________

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek √

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan : ________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________

12. Tingkat

Konsentrasi dan Berhitung √ Mudah beralih

Tidak mampu berkonsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : Saat di kaji klien mampu konsetrasi saat di ajak bicara dan dapat
menghitung ketika dilakukan perhitungan
Masalah Keperawatan : ______________________________________

13. Kemampuan Penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan : ________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________

14. Daya tilik diri /insight

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : ________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Bantuan minimal √ Bantuan total
2. BAB / BAK
Bantuan minimal √ Bantuan total
3. Mandi
Bantuan minimal √ Bantuan total
4. Berpakaian / berhias
Bantuan minimal √ Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : 2 s/d 4

Tidur malam lama : 7 s/d 5

Aktivitas sebelum / sesudah tidur : Rohani s/d Rohani

6. Penggunaan obat

Bantuan minimal √ Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan Ya Tidak √

Perawatan Lanjutan

Sistem Pendukung
8. Aktivitas di dalam rumah Ya Tidak √

Mempersiapkan makanan √

Menjaga kerapihan rumah √

Mencuci pakaian √

Pengaturan keuangan

9. Aktivitas di luar rumah Ya Tidak

Belanja

Transportasi

Lain-lain

Jelaskan : ____________________________________________________

Masalah Keperawatan : _________________________________________

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain √ Minum alcohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat / berlebih

Teknik relokasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif Menghindar

Olah raga Mencederai diri

Lainnya …………………….. Lainnya …………………………..

Jelaskan : ___________________________________________________

Masalah Keperawatan : _________________________________________

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan

(Klien mengatakan di prima harapan Ikut Kegiatan kelompok)

Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan

( Klien mengatakan ketika di kamar kegiatannya yaitu tidur)

Masalah dengan pendidikan, uraikan

(Klien mengatakan pendidikannya sampai smp)

Masalah dengan pekerjaan, uraikan

(Klien mengatakan dulunya bekerja di chemical pabrik kimia sebagai seles)

Masalah dengan perumahan, uraikan

(Klien mengatakan tinggal bersama orang tuanya)

Masalah dengan ekonomi, uraikan

(Klien mengatakan ketika di prima harapan klien tidak memegang uang)

Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan

Masalah lainnya, uraikan

Masalah Keperawatan : _________________________________________

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG :

Penyakit jiwa Sistem pendukung

Faktor presipitasi Penyakit fisik

Koping Obat-obatan

Lainnya : ______________________________________________

Masalah Keperawatan : _________________________________________

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : Gangguan Persepsi sensorik Halusinasi Pendengaran

Terapi medik : -merlofan 2x1 pagi

-merloca 0,05
- Lacatin malam

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

-DSː - Klien mengatakan suka mendengar suara suara seperti mengajak

mengobrol
- Klien mengatakan selalu melihat bayangan orang di waktu tertentu
- klien mengatakan susah berhubungan dengan orang lain.
- DOː - Klien tampak melamun
- Klien lebih sering berdiam diri menghabiskan waktunya tidur di dalam
kamar
XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Gangguan Persepsi sensorik halusinasi Pendengaran

 Rencana Tindakan Keperawatan Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran
DIAGNOSA
TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
Gangguan sensori Pasien mampu: Setelah 2x pertemuan SP1 1. Dengan pasien mengenal halusinasinya
persepsi: 1. Membina pasien dapat menyebutkan: 1. Identifikasi halusinasi : isi, diharapkan pasien menyadari yang
Halusinasi hubungan saling 1. Isi, waktu, frekuensi, frekuensi, waktu terjadi, situasi didengar atau dilihat adalah
Pendengaran percaya situasi, pencetus, pencetus, perasaan dan respon. bohong/tidak ada dan mengarahkan
2. Mengenal perasaan dan respon pasien ke hal yang lebih nyata.
halusinasi yang
dialami
3. Mengontrol
halusinasi
4. Mengikuti
pengobatan secara
optimal

Setelah 2x
pertemuan SP2P 1. Dengan mengevakuasi kegiatan di SP1
1. Jelaskan cara mengontrol
pasien dapat mampu: dapat mengenal halusinasinya
halusinasi: Hardik, bercakap-
1. Mampu 2. Dengan menjelaskan cara-cara
cakap, melakukan kegiatan,
memperagakkan cara mengontrol halusinasi pasien lebih
 dalam mengontrol obat. dapat terarah dalam melakukannya.
halusinasi 2. Latih cara mengontrol 3. Dengan melatih pasien mengontrol
halusinasi dengan halusinasi dengan menghardik dapat
menghardik. memutus halusinasinya.
3. Masukkan dalam jadwal 4. Dengan memasukkan kegiatan pasien
kegiatan untuk latihan diharapkan dapat mengurangi
menghardik. datangnya halusinasi dan melatih
pasien

Setelah 2x pertemuan SP3P 1. Dengan mengevaluasi kegiatan pada

pasien dapat mampu: SP1 dan SP2 yang sudah dilakukan
1. Latih cara mengontrol
1. Menyebutkan kegiatan dapat mengetahui apakah pasien sudah
halusinasi dengan bercakap-
yang sudah dilakukan paham dan suka melakukannya supaya
cakap saat terjadi halusinasi
dan bisa lanjut ke tahap berikutnya.
2. Memperagakkan cara 2. Dengan melatih pasien mengontrol
bercakap-cakap dengan 2. Masukkan pada jadwal halusinasi dengan bercakap-cakap
orang lain kegiatan untuk latihan dengan orang lainpada saat muncul
menghardik, minum obat dan halusinasi, perhatian pasien dapat
bercakap-cakap teralihkan dan halusinasi akan hilang.
 3. Dengan memasukkan kegiatan pasien
diharapkan klie dapat mengingat dan
mengatur kegiatan secara continue.
Setelah 2x pertemuan SP4P 1. Dengan mengevaluasi kegiatan pada
pasien dapat mampu: 1. Evaluasi kegiatan latihan SP1, SP2, dan SP3 yang sudah
1. Menyebutkan kegiatan mengahardik,bercakap-cakap. dilakukan dapat mengetahui apakah
yang sudah dilakukan Berikan pujian pasien sudah paham dan suka
dan melakukannya supaya bisa lanjut ke
2. Membuat jadwal 2. Latih cara mengontrol tahap berikutnya.
sehari-hari dan mampu halusinasi dengan melakukan 2. Dengan melatih kegiatan diharapkan
melakukannya kegiatan harian (mulai 2 dapat membantu pasien
(minimal dua kegiatan) kegiatan) menyibukkandirinya dengan aktivitas
teratur sehingga pasien tidak akan
mengalami banyak waktu luang
3. Masukkan pada jadwal sendiri yang seringkali mencetuskan
kegiatan untuk latihan halusinasi
menghardik, bercakap-cakap 3. Dengan memasukkan dalam jadwal
dan kegiatan harian. kegiatan harian dapat mengetahui
apakah kegiatan yang telah
dijadwalkan telah terlaksana dengan
 baik.

Setelah 2x pertemuan SP5P 1. Dengan mengevaluasi kegiatan

pasien dapat mampu: 1. Evaluasi kegiatan latihan pada SP1, SP2, SP3, SP4 yang
1. Menyebutkan kegiatan mengahardik, bercakap- sudah dilakukan dapat mengetahui
yang sudah dilakukan cakapdan latih kegiatan harian apakah pasien sudah paham dan
yaitu menghardik, Berikan pujian suka melakukannya supaya bisa
bercakap-cakap dan 2. Latih cara mengontrol lanjut ke tahap berikutnya.
kegiatan harian. halusinasi dengan obat 2. Agar pasien mengetahui cara
2. Mengetahui prinsip 6B (jelaskan 6 benar : Jenis, guna, menggunakan obat dengan benar.
minum obat dan tahu dosis, frekuensi, cara,
cara minum obat yang kontinuitas minum obat) 3. Dengan memasukkan kegiatan
benar dan tepat waktu 3. Masukkan pada jadwal pasien diharapkan klie dapat
kegiatan untuk latihan meminum obat secara teratur dan
tepat waktu.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

 DIAGNOSA HARI/TANGGAL/
IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN JAM
Gangguan sensori 22 Desember 2021 SP1 S : Senang
persepsi: Halusinasi 1. Mengidentifikasi halusinasi : isi, frekuensi, waktu O : Pasien mampu mengenali halusinasi yang
Pendengaran terjadi, situasi pencetus, perasaan dan respon. dialami nya; isi, frekuensi, watu terjadi, sruasi
pencetus,perasaan, respon dengan mandiri
A : Halusinasi Pendengaran (+)
P : Latihan mengidentifikasi halusinasinya; isi,
frekuensi, watu terjadi, sruasi pencetus,
perasaan dan respon halusinasi 2x /hari
Lanjutkan SP 2 kamis 23 Desember 2021

8 Agustus 2018 SP2P S : Pasien mengatakan sudah mampu

1. Menjelaskan cara mengontrol halusinasi:
menghardik dengan cara menutup telinga
10.00 Wita
Hardik, bercakap-cakap, melakukan kegiatan, sambil mengatakan pergi pergi saya tidak
mau dengar kamu suara palsu.
obat.
O: Pasien cooperative, Pasien tampak mudah
2. Melatih cara mengontrol halusinasi dengan
beralih.
menghardik.
A : Halusinasi Pendengaran (+)
3. Measukkan dalam jadwal kegiatan untuk latihan
 menghardik. Klien mampu melakukan secara mandiri
masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan SP 3 pada hari jum’at 24
desember 2021

9 Agustus 2018 SP3P S:

1. Mengevaluasi kegiatan latihan menghardik, Beri
10.00 Wita - Pasien mengatakan sudah mampu
pujian
menghardik halusinasi.
- Pasien mengatakan saat timbul
2. Melatih cara mengontrol halusinasi dengan
halusinasi pasien mencari teman untuk
bercakap-cakap saat terjadi halusinasi
bercakap-cakap.
- klien mengatakan dia merasa senang bisa
3. Memasukkan pada jadwal kegiatan untuk bercakap-cakap dengan orang lain
latihan menghardik, minum obat dan bercakap- O :
cakap - Tampak pasien dapat menghardik
dengan benar.
- Klien mempraktekkan cara bercakap-
cakap dengan orang lain
 A : Halusinasi Pendengaran (+)

P:
- Intervensi di lanjutkan
- Evaluasi Sp1,2,3 cara mengontrol
haluinasi
- Latihan menghardik 2x sehari
- Latihan bercakap-cakap dengan orang lain
2x/ hari
- Lanjutkan Sp4 : Ajarkan pasien cara
mengontrol halusinasi melakukan
aktivitas.

10 Agustus 2018 SP4 S:

09.30 Wita 1. Mengvaluasi kegiatan latihan
mengahardik,bercakap-cakap. Berikan pujian

2. Melatih cara mengontrol halusinasi dengan

melakukan kegiatan harian (mulai 2 kegiatan)
 3. Memasukkan pada jadwal kegiatan untuk
latihan menghardik, bercakap-cakap dan
kegiatan harian.

SP5
1. Mengevaluasi kegiatan latihan mengahardik,
bercakap-cakap dan latih kegiatan harian S : Klien Senang dan Antusias
Berikan pujian O: - klien mampu mengontrol halusinasi dengan
2. Melatih cara mengontrol halusinasi dengan minum obat secara teratur dengan

obat (jelaskan 6 benar : Jenis, guna, dosis, bantuan pengawas yayasan.

frekuensi, cara, kontinuitas minum obat) A : halusinasi pendengaran (+).

3. Memasukkan pada jadwal kegiatan untuk P :

latihan - intervensi di lanjutkan
- Latihan mengidentifikasi halusinasinya; isi,
frekuensi, watu terjadi, sruasi pencetus,
perasaan dan respon halusinasi 2x/hari
- Latihan menghardik halusinasi 2x/ hari
- latihan bercakap- cakap dengan orang lain
2x/ hari
- latihan melakukan aktivitas kegiatan 2x/hari
- Latihan minum obat dengan prinsip 6 benar
2x/ hari