-4

LAMPIRAN I
KEPUTUSAN REKTOR INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI
PAREPARE
NOMOR TAHUN 2021
TENTANG
PEMBERIAN KERINGANAN UANG KULIAH TUNGGAL
BAGI MAHASISWA INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI
PAREARE ATAS DAMPAK BENCANA WABAH COVID-19

FORMAT 1 (SURAT PERMOHONAN KERINGANAN UKT)

SURAT PERMOHONAN KERINGANAN UKT

Kepada
Rektor IAIN Parepare
Di
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Saadduddin Sani
Nim : 210103071
Program Studi : M a t e m a t i k a
Fakultas : Tarbiyah dan Keguruan
Semester : II (DUA)
Alamat : Sukarema Barat Desa Sukarema, Kec. Aikmel, Kab. Lotim
Nama Orang Tua/Wali : M a r s u m
Pekerjaan Orang Tua/Wali : Usaha Rental playtation

Dengan ini kami mengajukan permohonan keringanan pembayaran UKT

semester genap tahun akademik 2020/2021 dikarenakan terdampak pandemik
Covid-19.

Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh

tanggung jawab.

Sukarema 10 Februari 2002

Yang mengajukan permohonan,

(Saadduddin Sani )

Mengetahui orang tua/wali mahasiswa

( MARSUM )
 -5

LAMPIRAN II
KEPUTUSAN REKTOR INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI
PAREPARE
NOMOR TAHUN 2021
TENTANG
PEMBERIAN KERINGANAN UANG KULIAH TUNGGAL
BAGI MAHASISWA INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI
PAREARE ATAS DAMPAK BENCANA WABAH COVID-19

FORMAT 2 (SURAT PERNYATAAN MENGALAMI KERUGIAN)

SURAT PERNYATAAN
MENGALAMI KERUGIAN USAHA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Marsum
NIK : 9010768006652030
Alamat : Sukarema Barat, Desa Sukarema, Kec Aikmel, Kab. Lotim
Jenis Usaha : Rental Playtation
: …………………………………….
Hubungan dengan Mahasiswa Ybs: (Ayah/Ibu Kandung) / Wali
Nama Mahasiswa Ybs : Saadduddin Sani
NIM : 210103071
Fakultas : Tarbiyah dan Keguruan
Rogram Studi : Matematika

Dengan ini saya nyatakan bahwa usaha PLAYTATION mengalami kerugian

dikarenakan terdampak pandemik Covid-19.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh
tanggung jawab.

Sukarema 10 Februari 2002

Orang Tua/Wali

(Marsum)

Mengetahui
(Kepala Desa/Lurah)

( H. M. TAHIR, SH)
Nip.
 -6

LAMPIRAN III
KEPUTUSAN REKTOR INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI
PAREPARE
NOMOR TAHUN 2021
TENTANG
PEMBERIAN KERINGANAN UANG KULIAH TUNGGAL
BAGI MAHASISWA INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI
PAREARE ATAS DAMPAK BENCANA WABAH COVID-19

FORMAT 3 (SURAT PERNYATAAN MENGALAMI PENURUNAN PENDAPATAN)

SURAT PERNYATAAN
MENGALAMI PENURUNAN PENDAPATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Marsum
NIK : 9010768006652030
Alamat : Sukarema Barat, Desa Sukarema, Kec.Aikmel Kab. Lotim
Pekerjaan : Usaha Playtation
Pendapatan/Penghasilan Sekarang : Rp. 300.000
Pendapatan/Penghasilan Sebelumnya : Rp. 1000.000

Hubungan dengan Mahasiswa Ybs: (Ayah/Ibu Kandung) / Wali

Nama Mahasiswa Ybs : Saadduddin Sani
NIM : 210103071
Fakultas : Tarbiyah dan Keguruan
Rogram Studi : Matematika

Dengan ini saya nyatakan bahwa pendapatan/penghasilan saya mengalami

penurunan secara signifikan dikarenakan terdampak pandemik Covid-19.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh

tanggung jawab.

Sukarema, 10 Februari 2022

Orang Tua/Wali

(MARSUM)

Mengetahui
(Kepala Desa/Lurah)

( H.M. TAHIR)
Nip.