LAPORAN BULANAN PROGRAM DBD

BULAN : JULI
TAHUN : 2018
NO. < 1 TAHUN 1 - 4 TAHUN 5 - 14 TAHUN 15 - 44 TAHUN > 44 TAHUN TOTAL JML JML JML
KELURAHAN LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR M JML PE FOG LRV
L+P
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M L P MNGGL (Gr)
1 1 1 150 Gr
Tanjung Raya 10 Th
2 1 1 150 Gr
Tanjung Raya 8 Th
3 1 1 150 Gr
Kedamaian 37 Th
4 1 _ 150 Gr
Bumi Kedamaian 13 Th

Mengetahui, Bandar Lampung, 7 Agustus 2018

Kepala Puskesmas Rawat Inap satelit
Pengelola Program DBD

(dr. Ria Sari )

NIP. 197006242002122001 ( Linda Warzati,S.Kep )
NIP.19721231 201001 2 008
LAPORAN BULANAN PROGRAM DBD
BULAN : SEPTEMBER
TAHUN : 2018
NO. < 1 TAHUN 1 - 4 TAHUN 5 - 14 TAHUN 15 - 44 TAHUN > 44 TAHUN TOTAL JML JML JML
KELURAHAN LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR M JML PE FOG LRV
L+P
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M L P MNGGL (Gr)
5TH7 1 1 150 Gr
1 Tanjung Baru
BLN
1 Th 1 1 150 Gr
2 Bumi Kedamaian
8 Bln
3 Kedamaian 39 Th 1 1 150 Gr

4 Tanjung Baru 1 1 150 Gr

9 Th

Mengetahui, Bandar Lampung, 5 Oktober 2018

Kepala Puskesmas Rawat Inap satelit
Pengelola Program DBD

(dr. Ria Sari )

NIP. 197006242002122001 ( Linda Warzati,S.Kep )
NIP.19721231 201001 2 008

LAPORAN BULANAN PROGRAM DBD

BULAN : OKTOBER
TAHUN : 2018
NO. < 1 TAHUN 1 - 4 TAHUN 5 - 14 TAHUN 15 - 44 TAHUN > 44 TAHUN TOTAL JML JML JML
KELURAHAN LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR M JML PE FOG LRV
L+P
NO.
KELURAHAN
L+P
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M L P MNGGL (Gr)

1 Tanjung Gading 7 Th 1 1 150 Gr

2 Kedamaian 1 1 150 Gr
6 Th

Mengetahui, Bandar Lampung, 6 November 2018

Kepala Puskesmas Rawat Inap satelit
Pengelola Program DBD

(dr. Ria Sari )

NIP. 197006242002122001 ( Linda Warzati,S.Kep )
NIP.19721231 201001 2 008

LAPORAN BULANAN PROGRAM DBD

BULAN : NOVEMBER
TAHUN : 2018
NO. < 1 TAHUN 1 - 4 TAHUN 5 - 14 TAHUN 15 - 44 TAHUN > 44 TAHUN TOTAL JML JML JML
KELURAHAN LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR M JML PE FOG LRV
L+P
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M L P MNGGL (Gr)

1 Tanjung Gading 14 Th 1 1 150 Gr

2 B Kedamaian 7 Th 1 1 150 Gr
3 B Kedamaian 6 Th 1 1 150 Gr

4 Kedamaian 1 Th 1 1 150 Gr

Mengetahui, Bandar Lampung, 6 Desember 2018

Kepala Puskesmas Rawat Inap satelit
Pengelola Program DBD

(dr. Ria Sari )

NIP. 197006242002122001 ( Linda Warzati,S.Kep )
NIP.19721231 201001 2 008
DATA KASUS DBD
BULAN : JULI
TAHUN : 2018
JENIS ALAMAT TGL
NO. NAMA PENDERITA UMUR ASAL S0 PE FOG LRV KET
KELAMIN TEMPAT TINGGAL MASUK RS

1 Rininta P 10 Th Jl way Sabu No. 20 Rt 004 RSGH 12-6-2018 15-6-2018 6-7-2018 150 Gr
Tanjung Raya

2 Zhifara P 8 Th RSGH 19-6-2018 24-6-2018 6-7-2018 150 Gr

Jl Way Sabu 39 Tanjung Raya

3 Ny Rivi P 37 Th Jl P Antasari Gg Langgar RSGH 19-7-2018 24-7-2018 25-7-2018 150 Gr

Kedamaian

4 Meileni Dea P 13 Th Jl Amd Bayur Bawah No. 6 Rt .14 Urip 6-7-2018 150 Gr
B. Kedamaian

Bandar Lampung, 7 Agustus 2018

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rawat Inap satelit Pengelola Program DBD

(dr. Ria Sari ) ( Linda Warzati,S.Kep )

NIP. 197006242002122001 NIP.19721231 201001 2 008
DATA KASUS DBD
BULAN : SEPTEMBER
TAHUN : 2018
JENIS ALAMAT TGL
NO. NAMA PENDERITA UMUR ASAL S0 PE FOG LRV KET
KELAMIN TEMPAT TINGGAL MASUK RS
RS
Gunung
1 Chika Nazwa P 5 Th 7 Bln 1 - 9 - 2018 4-9-2018 13-9-2018 150 Gr
Jl P Antasari Gg SMP 20 Sulah
Tanjung Baru Medika
griya H Wuruk Blok A 1 No. 8 RS 150 Gr
2 Fojura Jeleno Kamsah P 1 Th 8 Bln 5 - 9 - 2018 8-9-2018 14-9-2018
Bumi Kedamaian Imanuel

3 Soni Hendriaki L 39 Th Jl P Antasari Gg Ujang Mami No. RSGH 5 - 9 - 2018 10-9-2018 15-9-2018 150 Gr
50 Kedamaian
Jl R Rais Gg karya Rt 03 tanjung
4 Desnabila P 9 Th baru 12 - 9 - 2018 18-9-2018 21-9-2018 150 Gr

Bandar Lampung, 5 Oktober 2018

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rawat Inap satelit Pengelola Program DBD

(dr. Ria Sari ) ( Linda Warzati,S.Kep )

NIP. 197006242002122001 NIP.19721231 201001 2 008
DATA KASUS DBD
BULAN : OKTOBER
TAHUN : 2018

JENIS ALAMAT TGL

NO. NAMA PENDERITA UMUR ASAL S0 PE FOG LRV KET
KELAMIN TEMPAT TINGGAL MASUK RS

Jl Meranti Gunung No. 25 150 Gr

1 Azky Zahran L 7 Th RSGH 24 - 9 - 2018 29 - 9 - 2018 2 - 10 - 2018
Tanjung Gading

Jl H wuruk No. 40 Rt 013 150 Gr

2 Sifa Khairunisa P 6 Th 20-10-2018 24-10-2018 26-10-2018
Kedamaian RS
Advent

Bandar Lampung, 6 November 2018

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rawat Inap satelit Pengelola Program DBD

(dr. Ria Sari ) ( Linda Warzati,S.Kep )

NIP. 197006242002122001 NIP.19721231 201001 2 008

DATA KASUS DBD

BULAN : NOVEMBER
TAHUN : 2018

JENIS ALAMAT TGL

NO. NAMA PENDERITA UMUR ASAL S0 PE FOG LRV KET
KELAMIN TEMPAT TINGGAL MASUK RS

Jl Merbau No. 15 A Rt 005 150 Gr

1 Didan L 14 Th RSUD 23-10-2018 28-10-2018 1-11-2018
Tanjung Gading

Jl Putri Balau Gg Mangga Rt 01 150 Gr

2 Fatwa Qonita P 7 Th 12-11-2018 20-11-2018 21-11-2018
Bumu Kedamaian
RSBW

Jl Mangundiprojo Gg Adipura Rt 150 Gr

3 Saskia P 6 Th 11-11-2018 17-11-2018 19-11-2018
10 Bumi Kedamaian
RSUD

Jl P Antasari Gg Langgar
Sarah Malika P 1 Th 12-11-2018 21-11-2018 22-11-2018 150 Gr
Kedamaian
RSGH

Bandar Lampung, 6 Desember 2018

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rawat Inap satelit Pengelola Program DBD

(dr. Ria Sari ) ( Linda Warzati,S.Kep )

NIP. 197006242002122001 NIP.19721231 201001 2 008
 FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE)
Nama Penderita :
Nama KK :
Alamat :

Kelurahan/ Desa :
Kecamatan :

Pemeriksaan Penderita Panas/ tersangka DBD*

Kesimpulan
Bintik
Perdarahan/ Pemeriksaan
No. Nama KK Nama
Umur Tanda Uji Torniquet Pend. Jentik
Penderita Tersangka
Perdarahan Panas
lain

Jumlah

*) Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

**) Bila ada penderita DBD yang lain

Kesimpulan
Perlu Pengasapan ( Fogging) Ya** Tidak

**) Ya : Jika Penderita DBD lainnya atau ada tersangka DBD (>3 tersangka) dan ada jentik (HI > 5%)

Tanggal,……………………………………….2015
Memgetahui, Petugas Pelaksana
Kepala Puskesmas

(………………………………………………..) (………………………………………………..)
 PUSKESMAS………………………………..
DINAS KESEHATAN KOTA BANDAR LAMPUNG

Nomor :
Lampiran :

Kepada
Yth: Lurah/ Kades
di
Tempat

Dengan Hormat,

Bersama ini kami beritahukan bahwa berdasarkan hasil penyelidikan kami di lokasi penderita dan
bangunan di sekitar tempat tinggal penderita Dbd.

Nama Penderita :
Umur :
Nama KK :
Alamat :
Rt: Rw: Kel/ Des:

dapat disimpulkan bahwa terdapat/ tidak terdapat*) tanda tanda penularan demam berdarah di wilayah
tersebut. Oleh karena itu di wilayah RW………………………………………Kel/ Desa……………………………………..akan
dilakukan :

Penyuluhan kepada masyarakat

Penggerakan Masyarakat untuk melakukan pemberantasan sarang nyamuk (PSN DBD)
Larvasidasi
Penyemprotan Insektisida, akan kami lakukan pada tanggal
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, mohon kepada warga masyarakat setempat diminta untuk
berperan serta dan membantu kelancaran pelaksanaan kegiatan tersebut.

Atas perhatian dan bantuannya kami ucapakan terimakasih

Keterangan : KEPALA PUSKESMAS

coret yang tidah perlu

tembusan Kepada YTH (………………………………)

Camat…. Nip.
 KOP PUSKESMAS.................
DINAS KESEHATAN KOTA BANDAR LAMPUNG

Bandar Lampung…………………………………………….2015
Nomor :
Lampiran : Hasil Pelaksanaan Penanggulangan DBD

BERITA ACARA

Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan hasil pelaksanaan penanggulangan penyakit DBD di wilayah RW…………………… Yang
berupa kegiatan
Penyuluhan
Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN DBD)
Larvasidasi
Penyemprotan Insektisida dilaksanakan

Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terimaksih.

mengetahui Kepala Puskesmas

Kepala desa

(……………………………) (……………………………)

Tembusan Kepada Yth.

Camat………

Beri tanda V pada kotak kegiatan yang dilaksanakan

CHEKLIST SUPERVISI P2 DBD
INPUT
Apakah buku-buku berikut tersedia ??
1 Buku Program Pengendalian DBD Y T
2 Buku Tatalaksana DBD Y T
3 Buku Petunjuk Pelaksanaan dan Petunjuk Teknis Jumantik Y T
4 Leafleat DBD, Flipchart DBD dan Poster DBD Y T
5 Formulir S0, K-DBD, W1, W2 Y T
6 Apakah tersedia bagan penatalaksanaan penderita DBD ? Y T
7 Apakah tersedia alat-alat berikut :
a. Manset anak Y T
b. Mikroskop Y T
c. Haemometer Sahli Y T
d. Pipet Hb Y T
e. Pipet Eritrosit Y T
f. Pipet Leukosit Y T
g. Kamar Hitung Trombosit Y T
h. Hemositometer Y T

PROSES
SURVEILANS KASUS
Apakah data berikut tersedia ??
1 Trend : Grafik kasus/ insidens, CFR, jumlah Kelurahan / Desa terjangkit
pertahun, sejak mulai ada DBD Y T
2 Musim Penularan : Grafik (rata-rata) jumlah kasus perbulan selama 5 tahun
yang terakhir untuk Kelurahan / Desa Y T
3 Grafik maksimum minimum bulanan kasus 5 tahun, disertai grafik jumlah
kasus tahun ini dan tahun yang lalu? Y T
4 Data pemantauan kasus harian (buku catatan harian) dan pemantauan
kasus mingguan Y T
5 Peta lokasi Kelurahan / Desa rawan DBD (endemis sporadis, potensial
maupun bebas) dan yang ditanggulangi atahun ini Y T
6 Tambal daftar nama ; Kelurahan endemis, Kelurahan sporadis, potensial
dan bebas yang ditanggulangi tahun ini Y T
7 Apakah ada pemberitahuan kasus dari RS melalui keluarga penderita
(Form KD-DBD) Y T
8 Apakah ada umpan balik kasus DBD dari Kab / Kota? Y T
9 Apakah ada pemberitahuan kasus dari puskesmas lain ? Y T
10 Berapa lama waktu (time laps) rata-rata sejak diagnosis ditegakkan
sampai dilaksanakan PE ........... Hari
11 Berapa lama waktu (time laps) rata-rata sejak PE sampai dilaksanakan
fogging Focus ........ Hari

PENANGGULANGAN KASUS
Apakah data di bawah ini tersedia ?
1 Daftar rencana kegiatan Puskesmas & Jadwal waktunya (realisasinya) Y T
2 Catatan pelaksanaan PE, FF, Larvasidasi dan penyuluhan Y T
3 Apakah semua penderita/tersangka DBD dilakukan PE ? Y T
4 Apakah digunakan Form PE ? Y T
5 Apakah Puskesmas melakukan fogging? Y T
6 Apakah sebelum Fogging Focus dilakukan PE ? Y T
7 Apakah Fogging Focus sesuai kriteria ? Y T
8 Daftar inventaris dan stok bahan dan alat di Puskesmas , mesin fogging, Y T
larvasida, bahan penyuluhan
SURVEILLANS VEKTOR
1 Usulanrencana kegiatan surveilans vektor (pemberantasan vektor
dan bulan bakti gerakan 3M) dan telah dikirimkan ke Kab/Kota? Y T
2 Apakah seluruh kelurahan dilakukan PJB ? Y T
3 Siapa yang melaksanakan PJB ?
Petugas Puskesmas / Jumantik / kader Y T
4 Apakah Form PJB / AS-1 masih digunakan oleh petugas ? Y T
5 Apakah petugas PJB sudah dilatih ? Y T
6 Bulan apa dilaksanaknnya
Siklus 1 :
Siklus 2 :
Siklus 3 :
Siklus 4 :
7 Formulir PJB-R (hasil PJB rumah untuk masing-masing kelurahan) Y T
8 Formulir PJB-TU (hasil PJB sekolah / TTU-I) Y T

PENANGGULANGAN DAN PENYELIDIKAN KLB

Apakah data berikut tersedia ?
1 Rencana Kelurahan yang dilakukan Fogging massal (tabel) Y T
2 Realisasi kelurahan yang dilakukan Fogging Massal (tabel) Y T
3 Laporan pelaksanaan Fogging massal 2 siklus dengan interval 1 minggu Y T
4 Laporan pelaksanaan larvasidasi massal Y T
5 Laporan Pelaksanaan PSN-DBD massal dan serentak Y T

BULAN BAKTI GERAKAN "3M" DBD

1 Apakah sudah ada SK atau Instruksi camat tentang PSN ? Y T
2 Apakah sudah dibentuk TIM Penggerak PSN (POKJA DBD) ?
Susunan ? Y T
3 Bagaimana bentuk kegiatan penggerakan PSN oleh Tim Penggerak PSN
Kecamatan ? Y T
4 Berapa kali diseenggarakan pertemuan LS ? Adakah dokumennya? Y T
5 Apakah pertemuan LS biasanya dipimpin oleh camat ? Y T
6 Apakah ada kegiatan penyuluhan DBD di Posyandu ? Y T
7 Laporan hasil penyuluhan Y T
8 Apakah hasil PJB disampaikan dalam pertemuan POKJA DBD ? Y T
/Pertemuan lainnya (terutama kepada Camat dan Kepala Sekolah)

PENINGKATAN PROFESIONALISME SUMBER DAYA

Apakah data berikut tersedia ?
1 Data Dokter Puskesmas yang sudah dilatih tatalaksana kasus DBD Y T
2 Data Petugas Pengelola Program yang sudah dilatih atau mengikuti pertemuan Y T
3 Petugas laboratorium telah melakukan pemeriksaan trombosit dan Y T
hematokrit
4 Laporan pelatihan kader PSN (Jumanik) Y T
..........orang / RT