Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Jurnal Internasional Farmasi 290 (2005) 1–13

Stabilitas metronidazol, tetrasiklin HCl dan famotidin

sendiri dan dalam kombinasi

Yunqi Wusebuah, Reza FassihiB,Keahlian

sebuahPengembangan Produk, Scorl Pharma, Inc., Bellevue, Washington, AS

BTemple University, Sekolah Farmasi, Departemen Ilmu Farmasi,
3307 N. Broad St., Philadelphia, PA 19140, AS

Diterima 25 Juni 2004; diterima dalam bentuk revisi 22 Oktober 2004; diterima 22 Oktober 2004

Abstrak

Metronidazol, tetrasiklin HCl dan famotidin biasanya digunakan untuk pengobatanHelicobacter pylori- terkait tukak lambung.
Dalam makalah ini, stabilitas obat ini dan kombinasinya dalam bentuk padat dan cair dipelajari sebagai bagian dari formulasi
awal dalam pengembangan sistem penghantaran obat kombinasi. Studi kelarutan metronidazol dan tetrasiklin HCl diselidiki,
yang menunjukkan bahwa metronidazol dan tetrasiklin HCl memiliki kelarutan tinggi pada dan sekitar pH 2,0. Metronidazol
relatif stabil dengan sedikit degradasi dalam fase cair. Tetrasiklin HCl dalam keadaan kering stabil bila disimpan pada suhu
kamar terlepas dari paparan cahaya atau kelembaban dalam kisaran 20-65%. Peningkatan suhu terkait efek kelembaban
bertanggung jawab atas ketidakstabilan tetrasiklin HCl dan famotidine ke luasan yang berbeda. Peningkatan suhu mempercepat
degradasi semua obat dalam fase cair tetapi paparan cahaya bukan merupakan faktor untuk degradasi. Proses degradasi
tetrasiklin HCl dan famotidine sangat bergantung pada pH larutan, dan profil yang relatif stabil dicapai pada pH 4,0. Tidak ada
potensi ketidakcocokan antara obat dalam kondisi penyimpanan yang diamati dalam pengembangan tablet pengiriman multi-
obat baru.
© 2004 Elsevier BV Hak cipta dilindungi undang-undang.

Kata kunci:Stabilitas; Kesesuaian; pH-kelarutan; Metronidazol; Tetrasiklin HCl; Famotidin; Kombinasi obat

1. Perkenalan Freston, 1997). Sekitar 90-100% pasien dengan tukak

duodenum dan 70-90% pasien dengan tukak lambung
Helicobacter pyloridiidentifikasi sebagai faktor telah terinfeksi olehH. pylori(Balaban dan Peura, 1997;
dominan penyebab tukak lambung (Malfertheiner dan Faigel dan Melnyk, 1999). Antibiotik telah sangat
direkomendasikan oleh National Institute of Health
(NIH) (Malfertheiner dan Freston, 1997) dan beberapa
KeahlianPenulis yang sesuai. Telp.: +1 215 707 7670;
faks: +1 215 707 3678. rejimen kombinasi berbasis antibiotik untuk
Alamat email:reza.fassihi@temple.edu (R. Fassihi). pengobatanH. pylori-terkait tukak lambung

0378-5173/$ – lihat bagian depan © 2004 Elsevier BV Hak cipta dilindungi undang-undang.
doi:10.1016/j.ijpharm.2004.10.015
2 Y. Wu, R. Fassihi / Jurnal Internasional Farmasi 290 (2005) 1–13
telah disetujui oleh Food and Drug
Administration (FDA) karena keefektifannya (
Balaban dan Peura, 1997).
Metronidazol dan tetrasiklin HCl adalah dua antibiotik yang
digunakan bersama dengan bismut dalam terapi rangkap tiga
yang diyakini sebagai salah satu rejimen paling efektif dalam
pemberantasanH. pyloridan digunakan sebagai "terapi standar
emas" (Balaban dan Peura, 1997). Namun, kepatuhan pasien
yang buruk secara signifikan mengurangi tingkat penyembuhan,
dan frekuensi pemberian dosis, efek samping dan sejumlah besar
tablet yang harus diminum setiap hari (misalnya 16 tablet/hari)
adalah beberapa perhatian utama (Malferteiner, 1996; Unge,
1996; Howden, 1997).
Untuk mengatasi kekurangan ini, tablet matriks tiga
lapis berdasarkan terapi triple standar emas dengan
suplemen H2antagonis reseptor telah dikembangkan di
laboratorium kami menggunakan prinsip modifikasi
geometris matriks monolitik bersama dengan strategi
pengiriman gastroretentif. Pendekatan formulasi baru ini
menyediakan pengiriman simultan dari empat aktif
dengan tingkat pelepasan yang berbeda untuk
berpotensi meningkatkan hasil terapi dan meningkatkan
kepatuhan pasien dengan mengatasi keterbatasan yang
disebutkan di atas. Namun, satu perhatian utama dalam
desain sistem penghantaran tersebut dari sudut
pandang praformulasi adalah kemungkinan
inkompatibilitas antara metronidazol dan tetrasiklin HCl
bila digabungkan dalam satu lapisan tablet matriks tiga
lapis.
Stabilitas dan kompatibilitas bahan aktif
menjadi perhatian penting dalam studi
praformulasi yang dilakukan selama tahap awal
pengembangan bentuk sediaan. Zat obat dapat
mengalami proses dekomposisi melalui hidrolisis,
oksidasi, fotolisis, dll. Selanjutnya, isomerisasi,
termasuk epimerisasi, juga dikelompokkan ke
dalam kategori dekomposisi ini dalam hal
ketidakstabilan farmasi. Misalnya, pembentukan
epitetrasiklin HCl merupakan indikasi penguraian
obat induknya tetrasiklin HCl.
Karakteristik fisikokimia, serta parameter
farmakologis dan farmakokinetik obat yang
diminati, yaitu metronidazol (Wearley dan Anthony,
1984; Moreau, 1995; Era dkk., 1997; Jones dkk.,
1997; Scheibel dan Dyke, 1997; Yao dan Moellering,
1999; Indeks Merck, 2001; Van der Wouden dkk.,
2001; Bakshi dan Singh, 2003), tetrasiklin HCl (Ali,
1976; Moreau, 1995; Corral, 1997; jones
dkk., 1997; Murray dkk., 1998; Yao dan Moellering,
1999), dan famotidin (Cooper dkk., 1990; Piper
dkk., 1997; Karalliedde dan Henry, 1998; Lacy dkk.,
2001; Schrefer dan Nissen, 2001; Indeks Merck,
2001), telah diselidiki dengan baik. Selain itu,
karena ketersediaan komersial bentuk sediaan ini
sebagai tablet atau kapsul tunggal, tampaknya
relatif aman dan dapat diberikan sebagai produk
kombinasi.
Namun, ketika kombinasi obat digunakan dalam
satu formulasi, masalah ketidakcocokan kimia
menjadi salah satu faktor terpenting yang
mempengaruhi stabilitas obat. Interaksi dapat terjadi
antara bahan aktif yang berbeda atau bahan aktif dan
eksipien dalam formulasi, dan dapat diklasifikasikan
sebagai ketidakcocokan fisik atau kimia sesuai
dengan mekanisme interaksi. Yang pertama selalu
ditunjukkan sebagai presipitasi, kompleksasi,
perubahan warna, dll., sedangkan yang terakhir
adalah reaksi kimia, termasuk dekomposisi.
Mengingat stabilitas zat farmasi, studi stabilitas
yang memadai diperlukan dan persyaratan sebelum
diserahkan ke Food and Drug Administration (FDA).
Selain itu, persyaratan United State Pharmacopoeia
(USP) dan pedoman Konferensi Internasional tentang
Harmonisasi (ICH) semuanya menyediakan berbagai
teknik yang digunakan secara luas untuk memantau
kemungkinan jalur dekomposisi dan produk
degradasi. Pemahaman tentang sifat senyawa aktif
dalam formulasi kombinasi adalah komponen penting
dari pengembangan produk yang sukses.
Lebih penting lagi, stabilitas, kompatibilitas fisik
dan kimia menjadi perhatian utama ketika
menghadapi kombinasi obat yang rumit dalam
desain tablet matriks tiga lapis. Oleh karena itu,
stabilitas obat yang berbeda dan kombinasinya
dalam keadaan padat dan cair, kondisi normal dan
dipercepat dipelajari dalam pekerjaan ini. Studi
kelarutan metronidazol dan tetrasiklin HCl awalnya
diselidiki, karena ini mendorong studi formulasi
dan disolusi dari tablet matriks tiga lapis yang
diusulkan.
Selanjutnya, evaluasi stabilitas granulasi
gabungan metronidazol dan tetrasiklin HCl, dan
granulasi koloid bismut subsitrat (CBS) dan
famotidine dilakukan dengan metode HPLC yang
dikembangkan dan divalidasi.
 Y. Wu, R. Fassihi / Jurnal Internasional Farmasi 290 (2005) 1–13
2. Bahan-bahan dan metode-metode
2.1. Bahan dan instrumen
Metronidazol (Farchemia, Italia), tetrasiklin HCl
(Sichuan Pharmaceutical Co., Ltd., Cina), famotidine
(Spectrum, NJ) dan CBS (MCP, CT) adalah agen
aktif. Sampel standar metronidazol dan tetrasiklin
HCl (USP) dibeli dari Spectrum, NJ. Polivinilpirolidon
K-25 (PVP, Plasdone®, ISP, NJ) dan natrium karboksi
metilselulosa (Na-CMC, Amend, NJ) dalam
viskositas rendah (31 cps larutan air 2%) digunakan
sebagai pengikat dalam granulasi basah.
Metanol (MeOH) dan kalium fosfat monobasa
(KH2PO4) dibeli dari Spectrum, NJ, asam fosfat (H3
PO4), asam klorida (HCl) dan asam nitrat (70%) dari
JK Backer, NJ, natrium hidroksida (NaOH) dari
Amend, NJ. Semua pelarut dan bahan kimia yang
digunakan untuk HPLC adalah kelas HPLC dan
sisanya adalah agen kelas analitik. Air deionisasi
digunakan dalam penelitian ini.
HPLC seri HP-1050 (Hewlett-Packard, DE) dengan
detektor UV dan SupelcosilTMKolom LC-18 (4,0 mm×
150 mm, 5 -m, Supelco, USA) digunakan untuk
melakukan pekerjaan analitis. Pengukur pH Accumet
25 (Fisher Scientific, USA) digunakan untuk menguji
pH larutan. Mesin ayakan berosilasi (Erweka, AR400,
Jerman), dan oven udara (Thelco, GCA, USA)
digunakan untuk granulasi. Sistem filter steril dan
membran filter Millex AH juga digunakan dalam
penelitian ini (Millipore, Bedford, MA).
2.2. Studi kelarutan metronidazol dan
tetrasiklin HCl
Pada suhu kamar (22◦C), larutan jenuh dibuat
dengan melarutkan metronidazol atau tetrasiklin HCl
dalam jumlah berlebih ke dalam larutan buffer
dengan pH berkisar antara 1,2 hingga 8,0, yang
mencakup kisaran pH normal saluran pencernaan
manusia. pH larutan diatur dengan asam klorida dan
natrium hidroksida. Sejumlah kecil larutan ini disaring
dan diencerkan seperlunya.
Ini disuntikkan ke C18kolom dan dielusi dengan
fase gerak yang terdiri dari metanol-50 mM KH2PO
4, pH 2,5 (40:60, v/v) pada laju alir 1,0 ml/menit.
Metronidazol dan tetrasiklin HCl ditentukan secara
bersamaan pada 280 nm. kelarutan
3
profil untuk metronidazol dan tetrasiklin HCl pada
pH yang berbeda dihitung dan dibangun sesuai
dengan data (n=2) dari analisis HPLC.
2.3. Stabilitas dan kompatibilitas obat dalam keadaan
padat
Granul metronidazol dan tetrasiklin HCl dibuat
menggunakan metode granulasi basah dengan
menambahkan 5% polivinilpirolidon (PVP) ke dalam
campuran serbuk metronidazol dan tetrasiklin HCl (1:1, b/b),
dan pengayakan dengan granulator berosilasi. Granul
dikeringkan pada suhu 60◦C. Butiran kering diayak kembali,
dibagi menjadi beberapa bagian, ditimbang secara tepat,
didistribusikan ke dalam botol penyimpanan kecil (wadah
kaca terbuka, tertutup, coklat dan transparan) dan disimpan
dalam kondisi yang berbeda (suhu kamar dan didinginkan)
masing-masing seperti yang dijelaskan dalamTabel 1.
Sampel rangkap tiga diambil pada interval waktu yang
telah ditentukan, ditimbang secara akurat dan dilarutkan
dalam air hingga volume yang diketahui. Larutan sampel
disaring melalui filter 0,45 -m, dan dianalisis dengan
HPLC pada 280 nm menggunakan fase gerak yang terdiri
dari metanol–50 mM KH2PO4, pH 2,5 (40:60, v/v) pada laju
alir 1,0 ml/menit.
Batch tambahan granul metronidazol dan tetrasiklin
HCl dibuat untuk uji stabilitas di bawah kondisi
dipercepat, dengan 3% (b/v) natrium karboksi
metilselulosa digunakan sebagai pengikat. Prosedur yang
sama diterapkan pada granulasi famotidine dan CBS
(1:20, b/b), dengan konsentrasi pengikat natrium
karboksi metilselulosa pada 1% (b/v). Granul kering
diayak, dibagi menjadi beberapa bagian dan ditimbang
secara akurat. Sampel ditempatkan dalam wadah kaca
tertutup yang berisi larutan natrium klorida jenuh untuk
menciptakan lingkungan kelembaban relatif 75% (
Nyqvist, 1983), dan kemudian disimpan dalam penangas
air suhu konstan pada 40◦C.
Sampel (tiga rangkap) telah dihapus pada interval
waktu yang telah ditentukan. Granula metronidazol
dan tetrasiklin HCl dilarutkan dalam 10 ml HCl 0,1 N
dan langsung diencerkan menjadi 500 ml air. Larutan
sampel disaring melalui filter 0,45 -m. Butiran
famotidine dan CBS dilarutkan dalam 50 ml buffer HCl
(USP, pH 2.0) dan disaring dengan sistem filter Sterifil
untuk menghilangkan endapan garam bismut. Filtrat
diencerkan bila diperlukan dan dianalisis dengan
HPLC pada 280 nm. Fase gerak terdiri
4 Y. Wu, R. Fassihi / Jurnal Internasional Farmasi 290 (2005) 1–13

Tabel 1
Kondisi penyimpanan butiran metronidazol dan tetrasiklin HCl
Contoh no.TransparanBrownTerbuka Tertutup Suhu kamar Didinginkan

SEBUAH + + +
B + + +
C + + +
D + + +
E + + +

metanol–asetonitril–50 mM KH2PO4, pH 2,5 (10:15:75,
v/v/v) pada laju alir 1,0 ml/menit dipilih untuk
mendapatkan resolusi terbaik dari semua analit dan
senyawa potensial degradasi.
2.4. Studi stabilitas dan kompatibilitas obat dalam
keadaan cair
Solusi obat disiapkan pada konsentrasi yang sama
dengan jumlah dalam formulasi yang diusulkan
dengan asumsi pembubaran lengkap. Kira-kira 250
mg metronidazol, 250 mg tetrasiklin HCl, dan 10 mg
famotidin dilarutkan masing-masing ke dalam 1000
ml larutan buffer USP. Campuran obat dengan
ubilitas pada pH <2,0. Misalnya, pada suhu kamar, pH 1,2,
kelarutan metronidazol dan tetrasiklin HCl masing-
masing adalah 64,80 dan 57,96 mg/ml. Nilai kelarutan
yang tinggi pada pH 1,2 menutupi pengaruh suhu
terhadap kelarutan. Namun, kelarutan tetrasiklin HCl,
sebagai obat amfoter, menunjukkan hubungan parabola
yang menunjukkan kelarutan minimum sekitar pH 3,0-6,0
dan kelarutan tinggi baik dalam kisaran asam dan basa
rendah. Ini mungkin hasil dari beberapa pKsebuahnilai
yang dimiliki tetrasiklin HCl
Meja 2
Studi stabilitas dalam keadaan cair di bawah berbagai kondisi
Sampel Kondisi penyimpanan

konsentrasi yang sama serta campuran dengan pH 2,0 pH 4,0 pH 6,0 Terang Gelap 37◦C 25◦C
suplemen 200 mg CBS juga disiapkan untuk
Tetrasiklin HCl
menyelidiki pengaruh kombinasi obat pada stabilitas T1 + + +
air dengan membandingkan dengan perawatan yang T2 + + +
mengandung obat tunggal. T3 + + +
Solusi yang disiapkan disimpan pada kondisi yang T4 + + +
T5 + + +
berbeda termasuk nilai pH yang berbeda, suhu, terang dan
T6 + + +
gelapMeja 2). Larutan buffer disiapkan pada pH 2.0, 4.0, dan Metronidazol
6.0 (USP), dan penangas air diatur pada 37 dan 25◦C, masing- M1 + + +
masing. Lampu florescence digunakan untuk memberikan M2 + + +
kondisi cahaya, dan aluminium foil, kertas coklat dan M3 + + +
M4 + + +
penutup ruang digunakan untuk memberikan lingkungan
M5 + + +
yang gelap. M6 + + +
Famotidin
F1 + + +
3. Hasil dan Pembahasan F2 + + +
F3 + + +
F4 + + +
3.1. Studi kelarutan metronidazol dan
F5 + + +
tetrasiklin HCl F6 + + +
Campuran

Profil kelarutan pH untuk metronidazol dan tetrasiklin HCl TMF + + +

ditunjukkan pada:Gambar 1. Secara keseluruhan, kelarutan TMFB + + +
metronidazol secara signifikan lebih tinggi daripada tetrasiklin Nomor mewakili perlakuan yang berbeda di bawah kondisi penyimpanan
HCl pada semua nilai pH yang ditentukan. Baik metronidazol dan yang ditentukan. Huruf mencerminkan obat yang terlibat dalam
tetrasiklin HCl menunjukkan kelarutan tinggi pengobatan, yaitu T: tetrasiklin HCl; M: metronidazol; F: famotidin; B: CBS.
 Y. Wu, R. Fassihi / Jurnal Internasional Farmasi 290 (2005) 1–13
Gambar 1. Pengaruh berbagai nilai pH terhadap kelarutan
metronidazol (atas) dan tetrasiklin HCl (bawah) (n=2).
(Ali, 1976). Metronidazol, sebagai basa lemah,
tampaknya larut maksimal di sekitar pH≤.2.0.
3.2. Stabilitas dan kompatibilitas obat dalam keadaan
padat
3.2.1. Stabilitas dan kompatibilitas metronidzole dan
tetrasiklin HCl dalam keadaan padat dalam kondisi
ringan
Setelah evaluasi 8 minggu, hasil percobaan menunjukkan
bahwa dalam keadaan padat, metronidazol dan tetrasiklin
kompatibel dalam bentuk granular di bawah semua kondisi
penyimpanan yang dipilih. Jika dibandingkan dengan jumlah
awal analit, tidak ada penurunan nyata selama periode waktu
penyimpanan dan tidak ada perbedaan yang signifikan
dalam stabilitas obat ketika granul disimpan dalam wadah
berwarna coklat atau bening pada suhu dingin (4◦C) atau
suhu kamar (25◦C), dan kondisi terbuka atau tertutup (
Gambar 2.).
Kromatogram juga memberikan bukti bahwa tidak ada
degradasi analit untuk sampel awal atau akhir selama waktu
penyimpanan yang lama karena tidak ada tambahan
5
Gambar 2. Jumlah relatif metronidazol (atas) dan tetrasiklin HCl
(bawah) dalam butiran metronidazol dan tetrasiklin HCl dalam kondisi
penyimpanan berbeda selama 8 minggu (n=3). Legenda A–E adalah
nomor sampel berbeda yang dirujukTabel 1.
puncak kromatografi terdeteksi dan tidak ada variasi
signifikan di area puncak yang diamati.
Sedikit penurunan jumlah relatif tetrasiklin HCl
mungkin karena ekstraksi obat yang tidak lengkap
dari butiran mungkin karena efek pengikat.
Menurunkan pH larutan selalu meningkatkan
jumlah relatif tetrasiklin HCl karena kelarutan obat
yang lebih besar pada pH rendah.
3.2.2. Studi stabilitas metronidazol, tetrasiklin
HCl, dan famotidin dalam keadaan padat dalam
kondisi yang dipercepat
Dalam studi ini, studi stabilitas didasarkan pada
kombinasi obat di mana kompatibilitas obat-obat daripada
obat tunggal dilakukan dengan menggunakan metode HPLC
yang menunjukkan.
Obat-obatan dipisahkan menjadi dua set sebagai
penampilan mereka di lapisan pelepasan yang
berbeda dari tablet tiga lapis yang diusulkan. Ini
termasuk campuran metronidazol dan tetrasiklin HCl
dalam satu lapisan dalam bentuk tablet monolitik, dan
famotidin dan CBS di lapisan lain. Studi stabilitas solid-
state dari empat aktif dilakukan pada butiran
daripada tablet. Tes dilakukan selama 3 bulan di
bawah kondisi dipercepat (40◦C, 75% RH). stabilitas
6 Y. Wu, R. Fassihi / Jurnal Internasional Farmasi 290 (2005) 1–13
Gambar 3. Studi stabilitas metronidaole, tetrasiklin HCl, dan
famotidine dalam keadaan padat dalam kondisi dipercepat (40◦C, 75%
RH) selama 90 hari (n=3).
profil metronidazol, tetrasiklin HCl, dan famotidine
disajikan dalamGambar 3.
Dari hasil tampak bahwa metronidazol menunjukkan
stabilitas yang baik dalam keadaan padat di bawah
kondisi dipercepat (40◦C, 75% RH) selama 3 bulan.
Tetrasiklin HCl cukup stabil dalam kondisi penyimpanan
normal tetapi dalam penelitian yang dipercepat mengalami
degradasi lambat selama periode penelitian 3 bulan. Hasil
lebih lanjut menunjukkan bahwa suhu tinggi dan
kelembaban keduanya memfasilitasi degradasi tetrasiklin
HCl.
Granula yang mengandung tetrasiklin HCl berangsur-angsur
berubah warna dari kuning muda menjadi coklat dan coklat tua
setelah terpapar kelembaban dan panas selama 20-30 hari. Hasil
juga menunjukkan bahwa cahaya, yang merupakan faktor
terkenal yang bertanggung jawab untuk transformasi warna
tetrasiklin HCl, bukan satu-satunya faktor yang menyebabkan
perubahan warna.
Di bawah kondisi dipercepat yang diberikan, degradasi
yang relatif cepat juga diamati pada sampel yang
mengandung famotidine. Tingkat profil degradasi untuk
famotidine menunjukkan bahwa famotidine adalah obat
yang paling tidak stabil di antara bahan aktif yang diuji ketika
mengalami kondisi penyimpanan yang dipercepat.
Telah diterima secara luas bahwa sebagian besar
degradasi obat dari zat obat mengikuti kinetika orde
pertama. Namun, penentuan kinetika degradasi yang tepat
dalam sifat kompleks formulasi ini menjadi sulit untuk
diperkirakan meskipun bukan tidak mungkin.Martin, 1993).
Dengan menganalisis kinetika degradasi, tetrasiklin HCl
dan metronidazol tampaknya mengikuti degradasi orde
pertama semu. Metronidazol, seperti yang ditunjukkan pada
Gambar 3, menunjukkan degradasi yang dapat diabaikan
Tabel 3
Konstanta laju degradasi, % tersisa setelah 7 hari dan waktu paruh untuk
obat dalam keadaan padat dalam kondisi stres
Sampel k(per hari) % Tersisa T1/2(hari)
setelah 7 hari
Metronidazol 0,0003 98,98±0,76 2310
Tetrasiklin HCl 0,0020 98,85±1.33 346
Famotidin 0,0061 96.92±0,61 114
dan sesuai dengan kinetika orde nol atau orde satu semu
dengan konstanta laju degradasi yang sangat lambat
(lihat Tabel 3). Dengan demikian, konstanta laju
degradasi untuk setiap obat dihitung dan waktu paruh
degradasi dihitung menurut kinetika orde pertama semu.
3.3. Stabilitas keadaan cair dan studi kompatibilitas
metronidazol, tetrasiklin HCl, dan famotidine
3.3.1. Stabilitas metronidazol, tetrasiklin HCl,
dan famotidin dalam larutan berair
Dalam fase cair dan kondisi asam, metronidazol
menunjukkan relatif stabil, meskipun penurunan
metronidazol yang sangat sedikit diamati. Namun, tidak
ada puncak baru yang disajikan dalam kromatogram
untuk menunjukkan kemungkinan degradasi oleh
produk. Temuan ini konsisten dengan studi HPLC dan MS
lain yang diterbitkan yang menunjukkan sedikit
dekomposisi senyawa dengan berat molekul rendah
dengan adanya asam (Bakshi dan Singh, 2003).
Profil stabilitas sebagai fungsi waktu ditunjukkan dalam
Gambar 4. Secara keseluruhan, degradasi metronidazol lambat
dan dapat diabaikan dan tidak ada perbedaan yang signifikan
dalam kondisi yang berbeda selama 15 hari. Hasil, menunjukkan
bahwa metronidazol menunjukkan stabilitas yang sangat baik
dalam larutan berair.
Proses degradasi tetrasiklin HCl pada pH 2.0, 25◦C,
dan kondisi cahaya pada 7 hari pertama terlihat jelas.
Profil degradasi berbeda secara signifikan dalam sampel
di bawah kondisi penyimpanan yang berbeda seperti
yang ditunjukkan padaGambar 5dan pembentukan
epitetrasiklin HCl dari tetrasiklin HCl ditunjukkan pada
Gambar 6.
Telah dilaporkan bahwa sejumlah kecil epitetracycline
dan anhydrotetracycline dapat ditemukan dalam sediaan
tetrasiklin baru dan bahwa pembentukan degradasi ini
dapat dihambat tetapi tidak dapat dihilangkan bahkan
ketika disimpan dalam kondisi ideal (Ali,
 Y. Wu, R. Fassihi / Jurnal Internasional Farmasi 290 (2005) 1–13 7

Gambar 4. Stabilitas metronidazol dalam keadaan cair di bawah berbagai kondisi

penyimpanan dari waktu ke waktu. Plot atas dan bawah masing-masing mewakili
data dalam skala logaritma normal dan natural. Lihat Tabel 2 untuk kondisi
penyimpanan spesifik dari sampel yang berbeda.
Gambar 5. Stabilitas tetrasiklin HCl dalam keadaan cair di bawah berbagai kondisi
penyimpanan dari waktu ke waktu. Plot atas dan bawah masing-masing mewakili
data dalam skala logaritma normal dan natural. Mengacu pada Meja 2untuk kondisi
penyimpanan tertentu dari sampel yang berbeda.

1976). Analisis HPLC awal kami menunjukkan bahwa

sampel standar tetrasiklin HCl mengandung lebih dari Profil stabilitas famotidine versus waktu dalam larutan
98,0% tetrasiklin HCl dan kurang dari 1,64% berair di bawah berbagai kondisi disajikan dalam:Gambar
epitetrasiklin HCl. 7. Gambar menunjukkan bahwa stabilitas famotidine
Diamati bahwa epitetrasiklin HCl di T1, T3, TMF, dan TMFB sangat tergantung pada perubahan suhu dan pH dalam
terbentuk dan meningkat seiring waktu dengan cara orde nol larutan berair dan muncul
(Gambar 6). Profil parabola juga diamati untuk perlakuan T2,
T4, T5, dan T6, yang menunjukkan peningkatan pesat, diikuti
dengan penurunan datar (T2, T4, T5) atau penurunan lambat
(T6). Jelas bahwa peningkatan suhu dan pH, terlepas dari
kondisi terang atau gelap, awalnya meningkatkan
pembentukan epitetrasiklin HCl. Pada saat yang sama adalah
mungkin bahwa senyawa degradasi yang terbentuk dapat
diubah kembali menjadi obat induknya atau selanjutnya
dapat terdegradasi menjadi senyawa lain yang
mengakibatkan penurunan profil.
Famotidine adalah senyawa yang paling tidak stabil
dalam sistem kombinasi obat ini. Kromatogram
degradasi famotidine menunjukkan bahwa famotidine Gambar 6. Pembentukan epitetrasiklin HCl dari tetrasiklin HCl dalam keadaan cair pada
disimpan dalam larutan berair pada pH 2,0, 25◦C dan di berbagai kondisi penyimpanan selama periode waktu tertentu (n=3). Mengacu padaMeja 2
bawah kondisi cahaya sangat tidak stabil. untuk kondisi penyimpanan tertentu dari sampel yang berbeda.
8 Y. Wu, R. Fassihi / Jurnal Internasional Farmasi 290 (2005) 1–13

Gambar 7. Stabilitas famotidine dalam keadaan cair di bawah berbagai kondisi

penyimpanan dari waktu ke waktu. Plot atas dan bawah masing-masing mewakili
data dalam skala logaritma normal dan natural. Mengacu padaMeja 2 untuk kondisi
penyimpanan tertentu dari sampel yang berbeda.

menjadi independen dari paparan cahaya. Kehadiran obat

lain dalam penelitian ini tidak mempengaruhi stabilitas
famotidine dan hasil keseluruhan menunjukkan
kompatibilitas kimia yang baik.

3.3.2. Efek cahaya dan suhu pada stabilitas Efek

gabungan cahaya dan suhu pada stabilitas obat
diselidiki pada sampel yang disimpan dalam buffer
pada pH 2,0. Plot persentase sisa metronidazol,
tetrasiklin HCl, dan famotidin sebagai fungsi waktu
penyimpanan ditunjukkan padaGambar 8.
Terlihat bahwa degradasi dalam sampel yang
mengandung obat yang berbeda tidak tergantung pada
cahaya, tetapi dipercepat oleh kenaikan suhu. Misalnya,
profil serupa diperoleh di T1 (25◦C, ringan) dan T3 (25◦C,
gelap), dan T2 (37◦C, ringan) dan T4 (37◦C, gelap), masing-
masing bila disimpan pada suhu yang sama terlepas dari
paparan cahaya. Namun, peningkatan suhu
penyimpanan pada T2 dan T4 menghasilkan degradasi
yang lebih cepat dibandingkan dengan sampel T1 dan T3
yang disimpan pada suhu yang lebih rendah.
Gambar 8. Pengaruh cahaya dan suhu terhadap stabilitas metronidazol
(atas), tetrasiklin HCl (tengah), dan famotidin (bawah) (n=3). Mengacu pada
Meja 2untuk kondisi penyimpanan tertentu dari sampel yang berbeda.
Semua obat yang diuji kecuali metronidazol,
mengalami tingkat degradasi yang berbeda ketika
mengalami stres termal. Dalam semua sampel yang
diuji, tidak ada bukti dekomposisi obat yang diinduksi
cahaya.
Hasil yang diperoleh untuk metronidazol dalam penelitian
ini bertentangan dengan literatur yang dilaporkan (Bakshi
dan Singh, 2003), di mana dinyatakan bahwa metronidazol
mengalami fotolisis dalam kondisi fotolitik.
Berdasarkan hasil yang disajikan di sini, terbukti bahwa tidak
ada obat yang diuji menunjukkan kepekaan terhadap cahaya.
 Y. Wu, R. Fassihi / Jurnal Internasional Farmasi 290 (2005) 1–13
pernah, umumnya adalah bijaksana untuk melindungi obat terhadap
paparan cahaya yang berlebihan.
3.3.3. Pengaruh pH terhadap stabilitas obat dalam
keadaan cair
Persentase sisa metronidaozle, tetrasiklin HCl, dan
famotidin versus waktu penyimpanan diplot dan
ditunjukkan padaGambar 9.
Jelas bahwa nilai pH larutan berair merupakan
faktor kritis pada stabilitas ketiga obat. Secara
keseluruhan, metronidazol relatif stabil pada
semua kondisi pH. Hanya variasi kecil menjadi-
Gambar 9. Pengaruh pH terhadap stabilitas tetrasiklin HCl (atas),
metronidazol (tengah), dan famotidin (bawah) (n=3). Mengacu padaMeja 2
untuk kondisi penyimpanan tertentu dari sampel yang berbeda.
9
antara profil yang diamati. Secara khusus, pH 4,0
memberikan kondisi yang paling stabil, sementara
sedikit percepatan degradasi terlihat baik dalam
kondisi pH 2,0 atau 6,0, yang sesuai dengan laporan
yang diterbitkan (Era et al., 1997).
Hasilnya memberikan jaminan bahwa metronidazol
akan tetap stabil selama studi pembubaran dalam semua
kondisi.
Profil degradasi tetrasiklin HCl menunjukkan
bahwa stabilitas tetrasiklin HCl sangat
tergantung pada pH larutan. Gelar-
Gambar 10. Pengaruh kombinasi obat terhadap stabilitas tetrasiklin HCl
(atas), metronidazol (tengah), dan famotidin (bawah) (n=3). Mengacu pada
Meja 2untuk kondisi penyimpanan tertentu dari sampel yang berbeda.
10 Y. Wu, R. Fassihi / Jurnal Internasional Farmasi 290 (2005) 1–13
profil dasi dari pH yang berbeda menunjukkan
perbedaan yang signifikan dalam kinetika degradasinya.
Pada semua sampel, degradasi paling cepat terjadi pada
pH 2.0, dan diikuti oleh sampel yang disimpan pada pH
6.0. Sampel yang memperlambat proses degradasi
dicapai pada pH 4,0. Pengamatan ini konsisten dengan
profil kelarutan pH tetrasiklin HCl yang berperilaku mirip
dengan zat amfoter.
Oleh karena itu, metronidazol dan tetrasiklin HCl
menunjukkan stabilitas terbesarnya di sekitar pH 4,0. Perlu
dicatat bahwa dalam situasi in vivo penurunan keasaman
lingkungan yang diciptakan oleh famotidine akan
meningkatkan stabilitas dan kemanjuran tetrasiklin terhadap
H. pylori(Malferteiner, 1996; Balaban dan Peura, 1997;
Howden, 1997; Seppala dkk., 2000; Dore dkk., 2002). Oleh
karena itu, penyerapan famotidine dapat meningkatkan pH
lambung hingga atau lebih besar dari 4,0 yang dapat
kondusif untuk kemanjuran obat yang diberikan secara lokal.
Gambar 11. Kromatogram sampel (TMFB) disimpan pada pH 2.0, 25◦C dan kondisi cahaya masing-masing setelah 0, 3, dan 7 hari. Perhatikan hilangnya puncak 1
setelah 7 hari dan perubahan puncak 3 dan 4 pada hari 3 dan 7.
3.3.4. Pengaruh kombinasi obat pada stabilitas dalam
keadaan cair
Pengaruh kombinasi obat pada stabilitas obat
diselidiki pada sampel yang disimpan pada suhu 25◦C dan
dalam kondisi terang. Plot persentase sisa kombinasi
metronidaozle, tetrasiklin HCl, dan famotidin selama
waktu penyimpanan diberikan dalamGambar 10.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa campuran
metronidazol dan tetrasiklin HCl tidak menyebabkan
inkompatibilitas.
Tetrasiklin cenderung membentuk kompleks (khelat)
dengan banyak ion logam dan pembentukan ini akan
mengganggu absorpsi obat.Ali, 1976; Mayersohn, 1996;
Corral, 1997; Yao dan Moellering, 1999). Oleh karena itu,
perhatian utama adalah kemungkinan kompleksasi antara
garam bismut dan tetrasiklin, yang dapat mengakibatkan
penurunan ketersediaan tetrasiklin bebas baik untuk efek
lokal maupun penyerapan.
 Y. Wu, R. Fassihi / Jurnal Internasional Farmasi 290 (2005) 1–13 11

Laporan terbaru (Healy dkk., 1997) menyelidiki Tabel 4

Konstanta laju degradasi, % tersisa setelah 1 hari, dan waktu paruh obat
kemungkinan interaksi antara tetrasiklin dan bismut
dalam keadaan cair dalam berbagai kondisi penyimpanan
subsalisilat bersama dengan metronidazol yang digunakan
untuk pengobatanHelicobacter pyloriinfeksi memberikan Sampel k(per hari) % Tersisa setelah 1 hari T1/2(hari)

informasi yang berharga. Baik data in vitro dan in vivo T1 0,0197 98.95±0.17 35.18

menunjukkan bahwa garam bismut tidak bertanggung jawab T2 0.1241 84.94±0.12 5.58
T3 0,0187 98.82±0,29 37.06
atas penurunan bioavailabilitas tetrasiklin yang diamati
T4 0.1275 85.52±0.27 5.44
dengan membentuk kompleks dengan tetrasiklin seperti T5 0,0403 92.82±0.39 17.20
yang didalilkan sebelumnya. T6 0,0749 89.17±0,44 9.25
Dalam studi stabilitas keadaan cair, penurunan nyata Tmf 0,0097 99.19±0,23 30.94

dari tetrasiklin HCl dalam kombinasi dengan obat lain Tmfb 0,0125 97.68±0.31 24.06
M1 0,0018 100.13±0.32 385.00
termasuk CBS (TMFB) diamati bila dibandingkan dengan
M2 0,0025 99.55±0.12 277.20
sampel obat saja (T1) atau bila dikombinasikan dengan M3 0,0015 99.46±0,25 462.00
obat tanpa garam bismut (TMB). Penurunannya tidak M4 0,0026 100.14±0,47 266.54
signifikan pada awalnya, namun meningkat secara M5 0,0016 99.93±0.21 433.13

signifikan seiring berjalannya waktu. Diasumsikan bahwa M6 0,0023 99.13±0,06 301.30

tMf 0,0018 100.13±0.17 385.00
tetrasiklin HCl mungkin teradsorpsi secara fisik ke CBS
tMfb 0,0016 99.71±0,10 433.13
karena luas permukaannya yang sangat besar dengan F1 0.3410 77.67±0.32 2.03
kesetimbangan tertunda, karena tidak ada penurunan F2 1.0642 37.46±0.63 0.65
yang jelas dari tetrasiklin HCl selama hari pertama, F3 0,3625 77.37±0,53 1.91
pembentukan kompleks semacam ini tidak akan F4 1.1450 34.43±0,85 0.61
F5 0,0045 98.58±0,76 154.00
mempengaruhi pelepasan obat selama pembubaran.
F6 0,0059 99.50±0.35 117.46
studi dari tablet tiga lapis yang diusulkan. tmF 0,3305 87.72±3.01 2.10
Kromatogram sampel yang mengandung empat obat tmFb 0,3092 89.12±0,65 2.24
(TMFB) ditunjukkan pada:Gambar 11. Gambar dengan jelas
menunjukkan bahwa metronidazol stabil, namun, famotidin
dan tetrasiklin HCl menunjukkan perubahan bentuk dan
ukuran kromatogram. Puncak tetrasiklin dan epitetrasiklin profil dan membandingkan nilai koefisien regresi (R)
berubah sementara puncak famotidine menghilang setelah 7 di antara kinetika orde satu semu dan orde nol,
hari dengan pembentukan puncak baru yang mendekati terlihat bahwa hampir semua profil degradasi
puncak metronidazol (lihatGambar 11, data untuk hari ke 3 mengikuti kinetika orde satu semu. Akibatnya,
dan 7). konstanta laju degradasi, persentase obat yang
Profil degradasi untuk sampel yang mengandung tersisa setelah 1 hari, dan waktu paruh obat dalam
kombinasi obat tidak menunjukkan perbedaan yang sampel yang berbeda dihitung seperti yang
signifikan dengan sampel yang mengandung obat saja. ditunjukkan pada Tabel 4.
Tetrasiklin HCl menunjukkan penurunan kecil setelah kontak
dengan CBS setelah 1 hari yang bukan merupakan masalah
besar dalam pekerjaan ini. Berdasarkan profil 4. Kesimpulan
inkompatibilitas dan degradasi obat di atas, terbukti bahwa
selama pengembangan bentuk sediaan dan evaluasi Hasil dari studi kelarutan menunjukkan bahwa
pelepasan obat tetap stabil dan kompatibel dalam desain metronidazol dan tetrasiklin HCl menunjukkan kelarutan
formulasi dan sistem pengiriman yang sebenarnya. yang baik pada pH rendah. Oleh karena itu seharusnya
cukup mudah untuk menggabungkan obat-obatan ini
3.3.5. Kinetika degradasi obat menjadi satu lapisan inti dari tablet tiga lapis yang akan
Dengan membandingkan nilai koefisien regresi ( melepaskan kedua antibiotik ini secara bersamaan di
R) dari profil degradasi yang diplot dalam skala lingkungan asam lambung.
logaritmik (kinetika orde satu semu) dengan yang Hasil studi stabilitas dalam keadaan padat
dalam skala normal (kinetik orde nol) degradasi menunjukkan bahwa metronidazol dan tetrasiklin HCl
12 Y. Wu, R. Fassihi / Jurnal Internasional Farmasi 290 (2005) 1–13
stabil dalam keadaan kering bila disimpan pada suhu kamar
terlepas dari paparan cahaya atau kelembaban dalam
kisaran 20-65%. Dalam kondisi yang dipercepat, suhu dan
kelembaban yang tinggi hanya bertanggung jawab atas
ketidakstabilan tetrasiklin HCl dan famotidin pada tingkat
yang berbeda. Tidak ada potensi ketidakcocokan antara obat
dalam bentuk granular yang dicatat di bawah berbagai
kondisi penyimpanan.
Laju degradasi obat yang disimpan dalam fase cair
terutama melalui hidrolisis. Metronidazol adalah bahan
yang relatif stabil, dengan perbedaan yang tidak
signifikan diamati antara profil degradasi dari berbagai
sampel yang diuji. Peningkatan suhu mempercepat
degradasi semua obat, namun paparan cahaya bukanlah
faktor untuk degradasi. Proses degradasi tetrasiklin HCl
dan famotidin sangat bergantung pada pH larutan,
meskipun profil obat yang relatif stabil dicapai pada pH
4,0. Secara umum dalam keadaan padat dan kondisi
penyimpanan yang terlindungi dengan baik, kombinasi
metronidazol dan tetrasiklin HCl, famotidin bersama
dengan bismut subsitrat tidak menimbulkan masalah
besar dalam pengembangan sistem pengiriman multi-
obat baru.
ucapan terima kasih
Bagian dari pekerjaan ini dipresentasikan pada Pertemuan
Tahunan dan Pameran AAPS 2002 di Toronto, Ontario, Kanada.
Penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada Dr. Munir A.
Hussain dari Bristol-Myers Squibb atas masukannya dalam karya
ini.
Referensi
Ali, SL, 1976. Tetrasiklin. Dalam: Florey, K. (Ed.), Analisis Pro-
file Zat Obat, vol. 5. Academic Press, New York, hlm. 597–
653.
Bakshi, M., Singh, S., 2003. Studi degradasi stres pada metronida-
zole dan pengembangan metode uji HPLC yang menunjukkan stabilitas
yang divalidasi. Farmasi. Teknologi., 148–160.
Balaban, DH, Peura, DA, 1997. Dalam: LaMont, JT (Ed.), Gastroin-
Infeksi, Diagnosis dan Penatalaksanaan Testis. Marcel Dekker, New
York, hlm. 29–69.
Cooper, DG, Muda, RC, Durant, GJ, Ganellin, CR, 1990. Dalam:
Hansch, C. (Ed.), Kimia Obat Komprehensif: Desain
Rasional, Studi Mekanistik dan Aplikasi Terapi Senyawa
Klinis, vol. 3. Pergamon Press, New York, hlm. 323–421.
Corrall II, CJ, 1997. Dalam: Craig, CR, Stitzel, RE (Eds.), Modern
Farmakologi dengan Aplikasi Klinis, edisi ke-5. Little, Brown and
Company, Boston, hlm. 579–582.
Dore, MP, Graham, DY, Mele, R., Marras, L., Nieddu, S., Manca,
A., Realdi, G., 2002. Terapi quadruple dua kali sehari berbasis
subsitrat koloid sebagai terapi primer atau penyelamatan untuk
Helicobacter pyloriinfeksi. Saya. J.Gastroenterol. 97, 857– 860.
Erah, PO, Goddard, AF, Barrett, DA, Shaw, PN, Spiller, RC,
1997. Stabilitas amoksisilin, klaritromisin dan metronidazol dalam
jus lambung: relevansi dengan pengobatanHelicobacter pylori
infeksi. J. Antimikroba. kemoterapi. 39, 5–12.
Faigel, DO, Melnyk, C., 1999. Brandt, LJ (Ed.), Praktik Klinis
bagian Gastroenterologi, vol. 1, Churchill Livingstone, Current
Medicine, Philadelphia, hlm. 264–272.
Healy, DP, Dansereau, RJ, Dunn, AB, Clending, CE, Mount,
AW, Deepe Jr., GS, 1997. Berkurangnya ketersediaan hayati
tetrasiklin yang disebabkan oleh magnesium aluminium silikat
dalam formulasi cair bismut subsalisilat. Ann. apoteker. 31, 1460–
1464. Howden, CW, 1997. Dalam: Friedman, G. (Ed.), Gastrointestinal
Farmakologi dan Terapi. Penerbit Lippincott-Raven,
Philadelphia, hlm. 45–54.
Jones, RN, Pfaller, MA, Cormican, MG, 1997. Dalam: Speight, TM,
Holford, NHG (Eds.), Perawatan Obat Avery, vol. 1471, edisi ke-4.
Adis Press, Auckland, hlm. 1465–1466.
Karalliedde, L., Henry, JA, 1998. Buku Pegangan Interaksi Obat.
Arnold, London, hal. 331.
Lacy, CF, Armstrong, LL, Goldman, MP, Lance, LL, 2001. Narkoba
Buku Pegangan Informasi, edisi ke-8. Lexi-Comp, Inc., Hudson, hlm.
479–480.
Malferteiner, P., 1996. Pengantar moderator. IV. Pengelolaan
dariHelicobacter pylori- penyakit ulkus peptikum positif Pindai.
J.Gastroenterol. 31 (S215), 69.
Malfertheiner, P., Freston, JW, 1997. Dalam: Friedman, G. (Ed.), Gas-
Farmakologi dan Terapi usus. Lippincott-Raven
Publishers, Philadelphia, hlm. 21–29.
Martin, A., 1993. Farmasi Fisik: Prinsip Kimia Fisik
dalam Ilmu Farmasi, edisi ke-4. Williams & Wilkins,
Baltimore.
Mayersohn, M., 1996. Dalam: Banker, GS, Rhodes, CT (Eds.), Modern
Farmasi, Revisi dan Perluasan, edisi ke-3. Marcel Dekker, New
York, hlm. 21–73.
Moreau, D., 1995. Buku Pegangan Obat Dokter, edisi ke-6. Rumah musim semi
Corporation, Springhouse, hlm. 662–664, 965–968.
Murray, PR, Rosenthal, KS, Kobayashi, GS, Pfaller, MA, 1998.
Dalam: Brown, M. (Ed.), Mikrobiologi Medis, 3rd ed. Mosby, St.
Louis, hlm. 165–167, 254–257.
Nyqvist, H., 1983. Larutan garam jenuh untuk mempertahankan spesifikasi
kelembaban relatif. Int. J. Farmasi. teknologi. Melecut. manuf. 4,
47–48.
Piper, DW, De Carle, DJ, Talley, NJ, Gallagher, ND, Wilson,
JS, Powell, LW, Crawford, D., Gibson, PR, Sorrell, TC, Kellow, JE,
Roberts, RK, 1997. Dalam: Speight, TM, Holford, NHG (Eds.),
Perawatan Obat Avery, edisi ke-4. Adis Press, Auckland, hlm.
933–1021.
Scheibel, LW, Dyke, KV, 1997. Dalam: Craig, CR, Stitzel,
RE (Eds.), Farmakologi Modern dengan Aplikasi Klinis
 Y. Wu, R. Fassihi / Jurnal Internasional Farmasi 290 (2005) 1–13
tion, edisi ke-5. Little, Brown and Company, Boston, hlm. 635– 636.
Schrefer, J., Nissen, D., 2001. GenRx Mosby: Sebuah Komprehensif
Referensi Obat Generik dan Resep Merk, edisi ke-11.
Mosby, St. Louis.
Seppala, K., Kosunen, TU, Nuutinen, H., Sipponen, P., Rautelin,
H., Sarna, S., Hyvarinen, H., Farkkila, M., Miettinen, TA, 2000.
PenyembuhanHelicobacter pyloriinfeksi setelah pengobatan
primer gagal: hasil satu pusat dari 120 pasien. Pindai.
J.Gastroenterol. 35, 929–934.
Indeks Merck, 2001. Indeks Merck: Sebuah Ensiklopedia
Kimia, Obat-obatan, dan Biologis, 13th ed. Merck & Co., Inc.,
Stasiun Gedung Putih.
13
Unge, P., 1996. Ulasan tentangHelicobacter pylorirezim pemberantasan.
Pindai. J.Gastroenterol. 31, 74-81.
Van der Wouden, E.-J., Thijs, JC, Kusters, JG, Van Zwet, AA,
Kleibeuker, JH, 2001. Mekanisme dan signifikansi klinis
resistensi metronidazol dalamHelicobacter pylori. Pindai.
J.Gastroenterol. 36, 10–14.
Wearley, LL, Anthony, GD, 1984. Dalam: Florey, K. (Ed.), Analitis
Profil Zat Narkoba, vol. 13. Academic Press, Orlando, hlm.
327–344.
Yao, JDC, Moellering Jr., RC, 1999. Dalam: Murray, PR (Ed.), Man-
ual Mikrobiologi Klinis, edisi ke-7. ASM Press, Washington, DC,
hlm. 1485–1486, 1492–1493.