KUESIONER

STUDI KELAYAKAN BISNIS USAHA SANITASI

DI KABUPATEN MAGETAN TAHUN 2019

I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama Responden :
2. Katagori Responden : Rumah Tangga/Pengusaha/Kantor/Dll
3. Jenis Kelamin :
4. Kedudukan dalam : KK : ……… Isteri. ……. Anak : ……………..
Keluarga/Perusahaan/Kantor Pimp Perusah…../laionnya
Kdepala Kantor/lain /……..
5. Jumlah Anggota
Keluarga/Karwayan
6. Alamat :
a. Jalan :
b. RT/RW :
c. Kelurahan/Desa :
d. Kecamatan :
e. Kabupaten/Kota :
7. Pekerjaan :
8. Penghasilan Bersih/Bln (RT) :

II. FASILITAS/PERALATAN SANITASI :

1. Fasilitas Sanitasi Yang Dimiliki :
a. Jamban/WC
b. Jaringan Pipa PDAM
c. Instalasi Sumur Gali/Pompa
d. Wastafel
e. Urinoir
f. IPAL
g. Dll : sebutkan …….
III. KONDISI FASILITAS SANITASI
1. Asal Produk :
a. Pabrikan
b. Non Pabrikan
2. Kondisi :
2.1. Jamban/WC :
a. Baik berfungsi dan masih standard
b. Baik berfungsi dan pernah servis
c. Rusak
2.2. Jaringan Pipa PDAM
a. Baik berfungsi dan masih standard
b. Baik berfungsi dan pernah servis
c. Rusak
2.3. Instalasi Sumur Gali/Pompa
a. Baik berfungsi dan masih standard
b. Baik berfungsi dan pernah servis
c. Rusak
2.3. Wastafel
a. Baik berfungsi dan masih standard
b. Baik berfungsi dan pernah servis
c. Rusak
2.4. Urinoir
a. Baik berfungsi dan masih standard
b. Baik berfungsi dan pernah servis
c. Rusak
2.5. Pengelolaan Sampah
a. Baik berfungsi dan masih standard
b. Baik berfungsi dan pernah servis
c. Rusak
2.6. Dll : sebutkan …….
a. Baik berfungsi dan masih standard
 b. Rusak
c. Baik berfungsi dan pernah servis

IV. PERILAKU TERHADAP SANITASI

A. PENGETAHUAN PENYAKIT LINGKUNGAN DAN SANITASI
1. Penyakit lingkungan
2. Penyehatan Rumah dan Lingkungannya
3. Penyehatan Kotoran
4. Penyehatan Air
5. Pengendalian Vektor
6. Pengendalian Tikus
7. Penyehatan Sampah
8. Penyehatan Tanah
9. Penyehatan Udara
10. Fasilitas/Peralatan/Sanitasi

B. SIKAP TERHADAP KONDISI dan Bisnis SANITASI

C. PRAKTIK DALAM SANITASI dan Bisnis

V. PROSPEK BISNIS SANITASI

A. Bagi yang belum ada fasilitas/alat sanitasi
1. Berkeinginan/tidak
2. Jenis fasilitas/alat sanitasi
3. Pemilihan Pabrikan/TTG/yang lain
4. Taksiran ketersediaan biaya
5. Trademark
6. Tempat rencana membeli
7. Pemeliharaan
B. Bagi yang sudah ada fasilitas/alat sanitasi
1. Berkeinginan Fasilitas lain
 2. Jenis fasilitas/alat sanitasi
3. Pemilihan Pabrikan/TTG/yang lain
4. Taksiran ketersediaan biaya
5. Trademark
6. Tempat Biasa membeli
7. Keinginan perbaikan/servis
8. Pemeliharaan
9. Jasa Pemeliharaan/Perbaikan
VI. Persyaratan Perusahaan (di Akses dari Instansi terkait)
A. Ktr DPMPTSP/ Kab/Kota :
1. TDP
2. SIUP
3. Surat-/Dokumen Lampiran Rekom
4. dll
B. Surat Rekom dari Dinas Terkait
1. Dinas Kesehatan Kab/Kota
2. DLH Kab/Kota
C. Surat Rekom dari Asosiasi Pengusaha
1. Lokal
2. Regional
3. Nasional
4. Internasional
D. Kelayakan Investasi/Pendampingan
1. Dinas Koperasi
2. Diperindag
3. Bank
4. Komunitas UKM