LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

STROKE HEMORAGIK DI POSBINDU CICENTANG
RAWA BUNTU

Oleh
:

SHINTA
HANDAYANI
190210006

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
Jl. Rawabuntu BSD CITY Serpong, Tangerang SelatanBanten
Tahun 2022

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GERONTIK STIKES BANTEN
A. DATA DEMOGRAFI
1. Indentitas Klien
Nama : Ny. K
Umur : 62 tahun
Alamat : kp. Cicentang Rt 05/01
Pendidikan : SMP
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Betawi
Agama : Islam
Status perkawinan : Janda
Tanggal pengkajian : 02/02/22

2. Identitas Penanggung Jawab Klien

Nama : Julaina
Umur : 35 tahun
Alamat : Kp. Cicentang Rt 05/01
Pendidikan : SMA
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Betawi
Agama : Islam
Status perkawinan : kawin
Hubungan dengan klien : Anak

Riwayat Kesehatan
3. Riwayat masuk Panti :
Tahun/tanggal masuk panti :
4. Dikirim oleh :
Alasan dikirim ke panti :

5. Riwayat kesehatan
Keluhan utama : Nyeri ekstemitas atas dan bawah ( Stroke)
Riwayat kesehatan sekarang : Nyeri ekstemitas atas dan bawah
Riwayat kesehatan lalu : Hipertensi
Riwayat kesehatan keluarga : Hipertensi
6. Pengkajian fisik
Penampilan umum : Tingkat kesadaran compos mentis
System pernafasan : 1. Normal tidak ada sesak.
Tanda- Tanda vital
1. Tekanan Darah : pasien stroke hemoragik memiliki Riwayat
ke tekanan darah tanggal 02/02/22 ( 140/90) mmHg
2. Nadi : pasien stroke nadi terhitung normal
3. Pernafasan : pasien stroke memiliki nafas normal
4. suhu tubuh : pada pasien stroke tidak ada masalah suhu pada
pasien dengan stroke hemoragik.
Pemeriksaan ( head to toe )
1. Kepala dan muka : Normal bentuk simetris, tidak adanya
lesi. Wajah cerah, rambut tidak rontok,warna rambut hitam
keputihan.
2. Rambut : warna rambut klien tebal,tidak ada lesi,halus,
tidak ada tanda tanda infeksi
3. Mata : tidak ada konjungtiva bulbar,tidak ada skelera,tidak
ada edema.
4. Kelopak mata : tidak ada kotoran,simetris
5. Bulu mata: bulu mata tampak terdistribusi secara merata
 6. Telinga : simetris, kencang dan tampak empuk,daun telinga
sejajar.
7. Hidung : simetris,warnanya seragam,tidak ada nyeri
8. Mulut : bibir berwarna coklat,simteris.
9. Leher : tidak ada kelenjar getah bening,ukuran otot lehernya
sama,trakea tepat pada garus tengah leher
10. dada : dinding dada utuh,klien tenang
11. Tulang belakang : sejajar secara vertikal
12. Jantung : tidak ada pulsasi yang terihat diarea aorta
13. Abdomen : memiliki kulit yang tidak cacat,warna
seragam,simetris
14. Ekstremitas : otot tremor,ada bentuk kelainan pada kaki dan
tangan ( stroke ) tidak bengkak, nyeri saat sedikit.
System cardiovaskuler : 1. Pasien tidak ada batuk,peningkatan produksi sputum
2. Tidak ada sesak nafas ( normal)
3. Tidak menggunakan bantu nafas
4. Tidak terdengar bunyi Ronchi pada klien tidak ada
Kelainan.
System percernaan : 1. Tidak ada kembung
2. Tidak ada mual dan muntah
3. Tidak ada nyeri tekan

System musculoskeletal : 1. Tangan kanan stroke terdapat gangguan mobilisasi

2. Kaki kanan stroke memakai alat bantu jalan Gerakan
Otot lemah namun masih bisa berjalan.
System integument : 1. Kulit : klien kekurangan O2 kulit agak sedikit pucat
2. kuku : pasien stroke hemoragik capillary refill timenya < 3
Detik bila ditangani secara cepat dan baik.
System endokrin :-
System reproduksi : menciutnya ovarium dan uterus serta atropi payudara
System perkemihan : tidak ada masalah pada sistem perkemihan
System persyarafan : mengalami penurunan daya koordinasi dan kemampuan dalam
mengingat
 7. Pengkajian Katz Indeks, Bartel Indeks dan Pengkajian Keseimbangan
*Katz Indeks :
a. Mandiri dalam makanan, kontinensia (BAK,BAB), menggunakan pakaian, A
pergi ke toilet, berpindah dan mandi
b. Mandiri semua kecuali salah satu saja dari fungsi diatas B
c. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain C
d. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yang lain D
e. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian ke toilet dan satu fungsi yang lain E
f. Mandiri, kecuali mandi, berpakian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang F
Lain
g. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas G

*Barthel indeks :
Dengan
No. Kriteria Mandiri
bantuan
1. Makan 5 10 Keterangan :
2. Minum 5 10 a. 130 : Mandiri
3. Berpindah dari kursi roda 5 - 10 15 b. 65-125 : Ketergantungan
ke tempat tidur, sebaliknya
sebagian
4. Personal toilet (cuci muka, 0 5
menyisir rambut, gosok
gigi)
5. Keluar masuk toilet 5 10
(mencuci pakaian, menyeka
tubuh, menyiram)
6. Mandi 5 15
7. Jalan dipermukaan datar 5 15
8. Naik turun tangga 5 10
9. Mengenakan pakaian 5 10
10. Control bowel (BAB) 5 10
11. Control Blader (BAB) 5 10
12. Olah raga/latihan 5 10
13. Rekreasi/pemanfaatan 5 10
waktu luang
 *Keseimbangan
a. Perubahan posisi/gearakan keseimbangan 0 1
1. bangun dari kursi
2. Duduk ke kursi
3. Menahan dorongan pada sternum
4. Mata tertutup
5. Perputaran leher
6. Gerakan menggapai sesuatu
7. Membungkuk
b. komponen Gaya berjalan 0 1
8. Berjalan sesuai perintah
9. Kemampuan mengangkat kaki saat berjalan
10. Kontinuitas langkah kaki saat berjalan
11. Kesimetrisan langkah
12. Penyimpangan jalur pada saat berjalan
13. Berbalik
TOTAL

Keterangan :
a. 0 – 5 : Resiko jatuh
b. 6 – 10 : Resiko jatuh sedang
c. 11 – 13 : Resiko jatuh tinggi

8. Data psikologis
1) Status emosional
Ya Tidak
Tidak
a. Mengalami sukar tidur
Tidak
b. Sering melara gelisah
Tidak
c. Sering murung atau menangis sendiri
Tidak
d. Sering was-was/khawatir

Ya Tidak
a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1
Tidak
bulan
Tidak
b. Ada masalah atau banyak pikiran
Tidak
c. Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain
Tidak
d. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter
Tidak
e. Cenderung mengurung diri

2) Status mental (SPSMQ)

No Pertanyaan Benar Salah
1 Tanggal berapa hari ini ? Benar
2 Hari apakah ini ? Benar
3 Apa nama tempat ini ? Benar
4 Dimana alamat anda ? Benar
 5 Berapa umur anda ? Benar
6 Kapan anda lahir ? (minimal tahun lahir) Benar
7 Siapa presiden indonesiea sekarang ? Benar
8 Siapa presiden indonesie sebelumnya ? Salah
9 Siapa nama ibu anda ? Benar
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka Salah
baru semua secara menurun
∑ TOTAL 8

Keterangan :
a. Salah 0 – 3 : fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 – 5 : kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 : keruskaan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 : kerusakan intelektual berat

3) Status kognitif (MMSE)

Nilai Nilai
No Aspek kognitif Kriteria
Maks Klien
1 Orientasi 5 3 Menyebutkan dengan benar :
o Tahun
o Musim
o Tanggal
o Hari
o Bulan
Orientasi 5 2 Dimana kita sekarang berada?
o Negara Indonesia
o Propinsi jawa barat
o Kota…………………….
o PSTW…………………..
o Wisma…………………
2 Registrasi 3 2 Sebutkan nama objek (oleh pemeriksa)
I detik untuk mengatakan masing-
masing objek. Kemudian tanyakan
kepada klien ke 3 objek tadi (untuk
disebutkan) :
o Objek…………………..
o Objek…………………..
o Objek…………………..
3 Perhatikan dan 5 3 Minta klien untuk memulai dari angka
kalkulasi 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat 93,86,72,65
4 Mengingat 3 2 Minta klien untuk mengulangi ke 3
objek pada nomor 2 (registrsi). Bila
benar 1 point untuk masing-masing
objek.
 5 Bahasa 9 8 a. Menyebutkan nama benda yang
ditunjuk minimal 2
b. Kemampuan mengulang kata :
o Tak ada, jika
o Tak ada, tetapi
o Tak ada, atau
c. Kemampuan melakukan perintah
o Mengambil
o Melakukan sesuatu terhadap
benda yang diambil
o Menaruh
d. Kemampuan menutup mata
e. Kemampuan menulis 1 kalimat
f. Kemampuan menyimpan gambar

Keterangan :
>23 : Aspek Kognitif dari intelektiual baik
18-22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental
9. Data Sosial
a. Kemampuan sosialisasi : jarang bersosialosasi
b. Sikap klien pada orang lain : ramah
c. Harapan klien dalam bersosialisasi dengan orang lain : baik
d. Kepuasan dalam sosialisasi :-
10. Data Spiritual
a. Masalah keagamaan : baik
b. Kegiatan keagamaan : zikir
c. Keyakinan/konsep tentang kematian : yakin
d. Keyakinan/konsep tentang kematian :yakin
e. Harapan-harapan klien : selalu ingin sehat

ANALISA DATA
DATA (SIGN /
PENYEBA (ETIOLOGI) MASALAH (PROBLEM)
SYMPTOM)
 Data Subjektif Hipertensi Gangguan mobilisasi
1. Klien mengatakan fisik
nyeri pada bagian Kompresi
ektremitas atas dan
bawah sebelah Menekanjar otak
kanan. Klien
mengatakan nyeri Pada selebral
karena 6 tahun lalu
mengalami stroke Gangguan fungsi motorik
disebabkan karna
darah tinggi Kelemahan anggota gerak
 Data Objektif
1. Klien tampak Hemiplegi
sehat sudah bisa
bangun dari kursi. Gangguan mobilisasi fisik
Klien bersikap
protektif posisi
menghindari
nyeri, TD :
 140/90mmHg, N :
80x/menit, RR:28
x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH (PES / PE)

1. Gangguan mobilitas fisik b.d kelemahan anggota gerak (D.0054)

PERENCANAAN KEPERAWATAN
Intervensi keperawatan

Perencanaan keperawatan Ny. K dengan Stroke hemoragik di kp.Cicentang Rt05/001

Diagnosa Tujuan Intervensi
NO
1. (D.0054) Mobilitas fisik (L.0504) Teknik pergerakan fisik
Gangguan
mobilitas fisik b.d Kemampuan dalam ( 1.05173)
kelemahan gerakan fisik dari satu Observasi
anggota gerak
atau lebih ekstremitas  Identifikasi adanya nyeri atau
secara mandiri meningkat, keluhan fisik lainnya.
ditandai dengan:
 Identifikasi toleransi fisik
1. Pergerakan ekstremitas
melakukan pergerakan
meningkat
 Monitor lokasi dan sifat
2. Nyeri menurun
ketidaknyamanan atau rasa
3. Penurunan kekuatan otot
sakit selama gerakan/aktivitas
4. Gangguan kognitif
Terapeutik
5. Program pembatasan  Fasilitasi aktivitas mobilisasi
gerak
dengan alat bantu ( mis, pagar
6. Malnutrisi tempat tidur )

7. Kaku sendi menurun

 Fasilitasi melakukan
8. Gerakan terbatas pergerakan, jika perlu
menurun
 Libatkan keluarga untuk
9. Kelemahan fisik membantu pasien dalam
menurun meningkatkan pergerakan

10. Nyeri Edukasi

 Jelaskan tujuan dan prosedur
11. Kecemasan mobilisasi
Gangguan
 Anjurkan melakukan mobilisasi
sensoripersepsi dini

 Ajarkan mobilisasi sederhana

yang harus dilakukan (mis,
duduk ditempat tidur,atau
disisi tempat tidur,atau
pindah dari tempat tidur ke
kursi
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

PARAF
MASALAH IMPLEMENTASI EVALUASI
PERAWATAN PERAWATAN KEPERAWATAN

1. Gangguan  Observasi daerah  S : klien mengatakan Shinta

mobilisasi yang tertekan, sudah merasa enakan
fisik termasuk warna, saat dilakukan ROM
oedema atau tanda selama 4 hari, klien
lain gangguan mengatakan sudah
sirkulasi bisa melakukan
banyak aktivitas
 Mengkaji perlahan
kemampuan motorik  O : Klien tampak
 Lakukan latihan ROM jauh lebih sehat
pasif atau ROM TTV
dengan TD: 120/80mmHg
bantuan, sesuai Nadi : 129x/menit
indikasi. RR : 28x/menit
 Mengidentifikasi Suhu : 36 c
nyeri tekan
 Melakukan  A: Masalah sudah
pergerakan anggota teratasi
gerak dengan cara  P : -
ROM
 Melihat lokasi dan
sifat nyeri selama
aktivitas

CATATAN PERKEMBAGAN

Nama klien : Ny. K

62 tahun

No. Hari/ Tanggal catatan perkembangan paraf

1. Kamis
03/02/2022 S : klien mengatakan masih sedikit sakit saat bangun dari kursi Shinta
dengan skala nyeri 3
09:00 O : 120/80mmHg
A: masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

09:15 Observasi
1. Mengidentifikasi skala nyeri
E/F : Klien masih merasakan nyeri tetapi sekali menurun menjadi 3
 Traupetik
1. Melakukan teknik senam ROM
E/F : Nyeri berkurang setelah dilakukan teknik senam ROM

Edukasi
1. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis, duduk ditempat
tidur,atau disisi tempat tidur,atau pindah dari tempat tidur ke kursi
E/F : Klien dapat melakukan teknik senam ROM secara mandiri

E: S = klien mengatakan nyeri berkurang

0 = skala nyeri 2,klien tampak tidak nyeri
A= masalah teratasi sebagian
P = Intervensi dilanjutkan
R:-

2. Kamis S : klien mengatakan sudah tidak nyeri saat bangun berdiri

03/02/2022 O : Klien tampak tenang, TD : 120/80

A : Masalah teratasi
09:45 P : Intervensi dihentikan
I ( 09:45 WIB )

Observasi
3. Mengidentifikasi kesediaan,kemampuan,penggunaan teknik sebelumnya

E/F : klien lebih nyaman melakukan Teknik untuk mengurangi rasa

nyeri dengan cara ROM sendiri

Terapeutik
1. Menciptakan susana yang tenang dan ruangan yang nyaman dan cukup luas

Edukasi
5. Anjurkan melakukan mobilisasi dini dengan sering mengulang dan
melatih teknik yang dipilih

E/F : klien dapat melakukan teknik ROM ketika merasa nyeri

E : S = Klien mengatakan sudah tidak nyeri

O = Klien tampak lebih nyaman

A = Masalah teratasi

P = Intervensi dihentikan

R:-