LABEL PASIEN

LEMBAR TRIASE MR 1/IGD/REV-1/2018

TRIASE TANGGAL : JAM :

ANAMNESA : KELUHAN UTAMA :

AUTO/ALLO ANAMNESA :

TANDA VITAL : RR : /menit TD : / HR : /menit S: O

C

GCS E: M: V:

ATS1 ATS2 ATS3 ATS4 ATS5

HENTI NAFAS RESIKO GANGGUAN HIPERTENSI BERAT PERDARAHAN SEDANG NYERI RINGAN
JALAN NAFAS, STRIDOE (SKALA 1-3)
BERAT
DISTRESS NAFAS PENDEK ASPIRASI BENDA ASING GEJALA RINGAN
PERNAFASAN SESAK NAFAS (RESP. DISTRESS(-) PENYAKIT
STABIL
HENTI JANTUNG DEMAM CEDERA
SIRKULASI TERGANGGU DADA(BREATHING GEJALA RINGAN
NORMAL) PENYAKIT
RESIKO RENDAH
CEDERA KEPALA
SISTOLIK <80 OR MUNTAH PERSISTEN RINGAN
SYOK 1. AKRAL DINGIN
LUKA LECET
(HECTING(-))
RESPON(-) DGN
DEHIDRASI NYERI SEDANG
RANGSANG 2. HR<50/>150XMENIT
(SKALA4-6) IMUNISASI
NYERI (GCS<9)

KEJANG SEDANG
BERLANGSUNG CEDERA KEPALA MUNTAH/DIARE
3. PERDARAHAN MASIF (DEHIDRASI(-)) KASUS
OVERDOSIS PSIKIATRI
OBAT(IV) NYERI INFLAMASI/BENDA DENGAN GEJALA
4. NYERI DADA HEBAT(SKALA7-8) ASING OCULI (VISUS KRONIK, KLINIS
NORMAL) SEHAT
GANGGUAN
JIWA (ANCAMAN NYERI PERUT PASIEN
KEKERASAN NYERI HEBAT(SKALA 9- >65 THN TRAUMA EKSTREMITAS
SEGERA 10) RINGAN, TERKILIR
CEDERA EKSTREMITAS
SEDANG (DEFORMITAS, NYERI ABDOMEN TIDAK
PENURUNAN RESPON LASERASI BERAT) SPESIFIK
(GCS<13)
RIWAYAT KEJANG
KASUS PSIKIATRI
HEMIPERESE/DYSFASIA RINGAN
MENDADAK

DEMAM+TNDA KEJANG

TRAUMA KIMIA OCULI

MULTIPLE
TRAUMA/BERAT
(FRAKTUR BERAT,
AMPUTASI)

KERACUNAN/RIWAYAT
ZAT ADIKTIF
(KECANDUAN)

NYERI HEBAT
KEHAMILAN (KET)

TRIASE ULANG JAM ATS 1 ATS 2 ATS 3 ATS 4 ATS 5

ALASAN :

RIWAYAT TERAKHIR :
 LABEL PASIEN

HAND OVER : RESUSITASI : PERAWATAN IGD

PERAWAT TRIASE : DOKTER TRIASE:

TTD : TDD :