ALAT PANTAU

SISTEM KINERJA TATA KELOLA

KLINIK PELAYANAN KESEHATAN
MATERNAL DAN NEONATAL DI
RUMAH SAKIT
[REVISI]

November 2021
 TATA KELOLA KLINIK
3 DI RUMAH SAKIT

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH 2

SAKIT
2. TATA KELOLA KLINIK DI RUMAH SAKIT

Alat Pantau 1: Evaluasi Kinerja Klinik

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH 3

SAKIT
 Tata Kelola Klinik di Rumah Sakit - Alat Pantau 1:
Evaluasi Kinerja Klinik

Nama Fasilitas:
Kecamatan, Kabupaten, Kota:
Penilai: Tanggal:
Petunjuk pengisian:
Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan, dan tanda − apabila tidak
ditemukan. Tuliskan pada kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika
diperlukan).
NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN
1. Fasilitas kesehatan Memeriksa dokumen di fasilitas yang menunjukkan adanya kegiatan POCQI untuk
melakukan kegiatan meningkatkan kualitas pelayanan, khususnya kebidanan dan neonatal:
POCQI di setiap unit, • Sosialisasi/ Pemahaman terhadap POCQI oleh setiap
terutama unit pelayanan level
Kebidanan dan Neonatal
• Terdapat dokumentasi pertemuan diskusi POCQI

• Terdapat bukti pelaksanaan tahapan-tahapan

POCQI
• Terdapat bukti apresiasi dari pimpinan bagi
pelaksanaan POCQI di masing-masing unit
2. Fasilitas kesehatan
melakukan kajian/audit Mengkaji dokumen di fasilitas kesehatan yang mencatat hal‐hal berikut:
terhadap kasus near • Terdapat registrasi kasus nearmiss
miss secara rutin
• Audit nearmiss merupakan program dari komite
medik di RS

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH 4

SAKIT
 • SPO/Petunjuk Teknis yang di dalamnya
menjelaskan penyelenggaraan audit dengan budaya
tidak menyalahkan dan dengan pendekatan sistem,
serta kriteria untuk kasus near miss

• Tim/komite yang melakukan kajian terhadap kasus‐

kasus near miss dan menentukan kasus yang
membutuhkan audit pada level 1 atau 2

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH 5

SAKIT
 NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN
• Jadwal kegiatan near miss audit setidaknya satu
kali per bulan tergantung jumlah kasus di fasilitas

• Daftar hadir pada setiap kegiatan near miss

audit yang dihadiri oleh profesional terkait:
dokter spesialis Obgyn, Anak, Anestesi, dokter
umum, bidan dan perawat

• Laporan tertulis berisi rencana tindak lanjut dari

setiap kasus near miss
3. Fasilitas kesehatan
melakukan audit terhadap Mengkaji dokumen di fasilitas kesehatan yang mencatat hal‐hal berikut:
setiap kasus kematian ibu • SPO/pedoman yang menjelaskan bahwa audit
(level 1 dan level 2) harus dilakukan pada setiap
kasus kematian ibu

• Audit kematian ibu (level 1) harus dilakukan

pada setiap kematian ibu dalam 24 jam oleh
dokter spesialis Kebidanan dan Tim Kebidanan

• Audit kematian ibu (level 2) harus dilakukan pada

setiap kematian ibu setidaknya dalam 2 minggu
oleh Tim Kebidanan dan Komite Medik
• Daftar hadir pada setiap audit kematian ibu yang
dihadiri oleh profesional terkait: dokter spesialis
Obgyn, Anak, Anestesi, dokter umum, bidan dan
perawatan
• Laporan tertulis dari setiap kematian ibu yang
dilaporkan ke Direktur RS/Komite Medik 24 jam

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH 6

SAKIT
 NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN
4. Fasilitas kesehatan
melakukan audit terhadap Mengkaji dokumen di fasilitas kesehatan yang mencatat hal‐hal berikut:
setiap kasus lahir mati • Bahwa:
dan kematian neonatus o audit (level 1) harus dilakukan pada
setiap kasus lahir mati dan kematian
neonates dengan berat lahir > 2000gr
o audit (level 2) harus dilakukan pada
setiap kasus lahir mati dan kematian
neonatus dengan berat lahir > 2000 gram
• Audit kematian Perinatal (level 1) harus dilakukan
setidaknya dalam 1 bulan oleh dokter spesialis Anak
dan tim perinatology
• Audit kematian Perinatal (level 1) harus dilakukan
pada setiap kasus lahir mati dan kematian neonatus
berat lahir > 2000 gram setidaknya dalam 24 jam
oleh dokter spesialis Anak dan Tim Perinatologi
• Audit Kematian perinatal (level 2) harus dilakukan
pada setiap kasus lahir mati dan kematian neonatus
dengan berat lahir > 2000 gram setidaknya dalam 2
minggu oleh Tim Perinatologi, Tim Kebidanan dan
Komite Medik
• Dokumen rencana tindak lanjut dan rekomendasi
audit
• Daftar hadir pada setiap audit kematian ibu yang
dihadiri oleh profesional terkait: dokter spesialis
Obgyn, Anak, Anestesi, dokter umum, bidan
dan perawatan

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH 7

SAKIT
 • Laporan tertulis dari setiap kasus lahir mati
dan kematian neonatus dengan berat lahir
>2000 gram yang dilaporkan ke Direktur
RS/Komite Medik dalam 24 jam

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH 8

SAKIT
 Total Sistem Kinerja 4
Total Diobservasi

Total Pencapaian

% Pencapaian

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH 9

SAKIT
3. TATA KELOLA KLINIK DI RUMAH SAKIT

Alat Pantau 2: Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH 10

SAKIT
 Tata Kelola Klinik di Rumah Sakit - Alat Pantau 2:
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Nama Fasilitas:
Kecamatan, Kabupaten, Kota:
Penilai: Tanggal:
Petunjuk pengisian:
Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan, dan tanda − apabila tidak
ditemukan. Tuliskan pada kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika
diperlukan).
NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN
1. Fasilitas kesehatan Memeriksa ketersediaan dokumen di fasilitas yang mencatat kegiatan KMKP
mempunyai Komite
Mutu dan Keselamatan  Regulasi tentang KMKP atau bentuk organisasi
Pasien (KMKP) atau lainnya lengkap dengan uraian tugas
bentuk organisasi
lainnya yang kompeten  Surat Keputusan tentang penetapan penanggung
dan berfungsi dalam jawab data di 5 unit kerja terkait pelayanan
mengelola kegiatan Maternal dan Neonatal oleh Direktur RS
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien  Program kerja KMKP terkait pelayanan
(PMKP) sesuai dengan maternal dan neonatal
peraturan perundang-
undangan
 Sertifikat pelatihan KMKP dan
penanggungjawab data terkait pelayanan
Maternal dan Neonatal
 Laporan tentang kegiatan KMKP terkait
pelayanan Maternal dan Neonatal

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH 11

SAKIT
 2. Fasilitas kesehatan
menyediakan teknologi Memeriksa ketersediaan dokumen di fasilitas kesehatan terhadap hal‐hal berikut:
dan dukungan lainnya
untuk mendukung  Regulasi tentang sistem manajemen data yang
sistem manajemen data terintegrasi terkait pelayanan Maternal dan
pengukuran mutu Neonatal
terintegrasi terkait
pelayanan Maternal dan  Unit maternal dan neonatal menggunakan TI
Neonatal sesuai dengan untuk pelaporan mutu unit
perkembangan teknologi
informasi.  Daftar inventaris sistem manajemen data
elektronik di RS contoh SISMADAK

3 Fasilitas kesehatan Memeriksa ketersediaan dokumen di fasilitas kesehatan terhadap hal‐hal berikut:
melakukan evaluasi
proses pelaksanaan  Regulasi tentang evaluasi panduan praktik
panduan praktik klinik, klinis, alur klinis atau protokol terkait dengan
alur klinis (clinical PPK dan CP pelayanan maternal dan neonatal
pathway) dan/atau berikut :
protokol klinis dan atau - Maternal : PPH, PEB, Sepsis, Eklampsia,
prosedur dan atau KPD, Preterm
standing order di - Neonatal : BBLR, RDS, Sepsis, asfiksia
prioritas pengukuran
mutu pelayanan klinis  Dokumentasi hasil capaian kepatuhan DPJP
terkait pelayanan terkait pelayanan Maternal dan Neonatal
Maternal dan Neonatal   Komite mutu dan keselamatan pasien
  Komite medis
 Dokumentasi hasil audit klinis dan atau audit
medis terkait pelayanan Maternal dan Neonatal
  Komite mutu dan keselamatan pasien 
Komite medis

4 Setiap unit kerja terkait Memeriksa ketersediaan dokumen di fasilitas kesehatan terhadap hal‐hal berikut:
pelayanan Maternal dan
Neonatal di Fasilitas
Kesehatan memilih dan
ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH 12
SAKIT
 menetapkan indikator  Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator
mutu yang dipergunakan mutu unit terkait pelayanan Maternal dan
untuk mengukur mutu Neonatal
unit kerja.  Dokumen indikator mutu di setiap unit kerja dan
unit pelayanan
- Intansi/ Unit Gawat Darurat
- Kamar Bersalin
- Ruang Rawat Kebidanan
- Kamar Operasi
- Ruang Perinatologi / NICU
- IPSRS

 Form pengumpulan data dan pelaporan data

 Catatan pelaksanaan supervisi dan hasil terhadap

progres pengumpulan data dan tindak lanjutnya

5 Program PMKP Memeriksa ketersediaan dokumen di fasilitas kesehatan terhadap hal‐hal berikut:
prioritas terkait
pelayanan maternal  Catatan analisis data program PMKP prioritas
neonatal di rumah sakit terkait pelayanan maternal neonatal dan tindak
telah dianalisis dan lanjut perbaikan
mempunyai dampak
terhadap peningkatan  Catatan hasil perbaikan dan efisiensi sumber
mutu dan efisiensi biaya daya prioritas kegiatan PMKP RS terkait
pertahun pelayanan maternal neonatal

6 Program manajemen Memeriksa ketersediaan dokumen di fasilitas kesehatan terhadap hal‐hal berikut:
risiko berkelanjutan
digunakan untuk
melakukan identifikasi  Dokumen strategi pengurangan risiko di tingkat
dan mengurangi cedera RS
serta mengurangi risiko

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH 13

SAKIT
 lain terhadap  Catatan bahwa rumah sakit telah melakukan
keselamatan pasien dan Failure Mode Effect Analysis/ FMEA (Analisis
staf. Efek Modus Kegagalan/ AEMK) setahun sekali
pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan

 Dokumen tindaklanjut dari hasil analisis

FMEA /AEMK RS, penerapan redisain (desain
baru) dan monitoringnya

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH 14

SAKIT
Total Sistem Kinerja 6
Total Diobservasi

Total Pencapaian

% Pencapaian

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH 15

SAKIT
3. TATA KELOLA KLINIK DI RUMAH SAKIT

Alat Pantau 3: Pemberdayaan Pasien, Keluarga dan Masyarakat

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH 16

SAKIT
 Tata Kelola Klinik di Rumah Sakit - Alat Pantau 3:
Pemberdayaan Pasien, Keluarga dan Masyarakat

Nama Fasilitas:
Kecamatan, Kabupaten, Kota:
Penilai: Tanggal:
Petunjuk pengisian:
Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan, dan tanda − apabila tidak
ditemukan. Tuliskan pada kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika
diperlukan).
NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN
1. Fasilitas Kesehatan Rumah Melakukan observasi langsung di fasilitas dan memeriksa dokumen, apakah terdapat:
sakit berkomunikasi dengan
masyarakat untuk  Pedoman komunikasi efektif yang meliputi
memfasilitasi akses komunikasi dengan masyarakat, dengan pasien
masyarakat ke pelayanan di dan keluarga, serta antar staf klinis
rumah sakit dan informasi  SOP komunikasi efektif yang meliputi
tentang pelayanan yang komunikasi dengan masyarakat, dengan pasien
disediakan oleh rumah sakit dan keluarga, serta antar staf klinis

 Tersedia media informasi tentang jenis, kualitas

pelayanan, waktu, akses, dan proses
mendapatkan pelayanan dalam bentuk
brosur/leaflet/banner, buletin, Web site, Call
center/SMS Center, Seminar Awam, Pameran,
slide show di TV / LCD dll.

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH 17

SAKIT

2 Fasilitas Kesehatan
menyediakan sarana bagi
masyarakat, pasien dan
keluarga untuk
menyampaikan umpan balik
dan keluhan
3 Fasilitas kesehatan
melaksanakan survey
kepuasan pelanggan dan
menindaklanjuti dalam
penyelenggaraan pelayanan
4 Fasilitas kesehatan memiliki
mekanisme yang
memungkinkan perujuk
menyampaikan saran dan
ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH
SAKIT
 Catatan/dokumentasi/laporan evaluasi kegiatan
komunikasi dengan masyarakat untuk
menyampaikan Informasi pelayanan RS (jenis
pelayanan, waktu pelayanan, proses
mendapatkan pelayanan)
Mengkaji dokumen dan terdapat sarana berikut di fasilitas:
Media kotak saran ditempat‐tempat yang strategis
atau sarana penyampaian umpan balik lain
Alur pengelolaan umpan balik dan keluhan dari
masyarakat yang dapat diketahui oleh masyarakat,
pasien dan keluarga
Nomor telepon humas yang terpampang jelas dan
dapat dihubungi dengan mudah
Catatan analisis dan tindak lanjut
Melakukan observasi langsung di fasilitas dan memeriksa dokumen, apakah terdapat:
SPO pelaksanaan survey kepuasan pelanggan
Catatan pelaksanaan survey kepuasan pelanggan
Catatan analisis dan rekomendasi hasil survey
Dokumen rencana tindak lanjut dan perbaikan
penyelenggaraan pelayanan
Memeriksa ketersediaan dokumen di fasilitas kesehatan terhadap hal‐hal berikut:
• SPO tentang mekanisme penyampaian keluhan
dan saran dari perujuk
18
 keluhan
5 Fasilitas kesehatan memiliki
mekanisme komunikasi antar
staf klinis selama bekerja
dalam shift atau antar shift
tentang Informasi asuhan
pasien dan hasil asuhan
ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH
SAKIT
• Dokumentasi yang menunjukkan bahwa mekanisme
umpan balik dilakukan dan dilaporkan
Mengkaji catatan di fasilitas yang berisi:
SOP tentang tata cara komunikasi antar staf klinis pada
saat bekerja shift dan antar shift yang meliputi informasi
tentang:
1)  status kesehatan termasuk Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi (CPPT)
2)  ringkasan pulang pasien ranap
3)  informasi klinis saat pindah ruangan
4)  serah terima/operan
Dokumentasi pelaksanaan komunikasi antar staf klinis
tercatat di rekam medis
19
Total Sistem Kinerja 5
Total Diobservasi

Total Pencapaian

% Pencapaian

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH 20

SAKIT
ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH 21
SAKIT
ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH 22
SAKIT