Anda di halaman 1dari 1

LABEL PASIEN

MR. 3/RJ/2018

PENGKAJIAN HARIAN PASIEN RAWAT JALAN

Tanggal Kunjungan Waktu Kunjungan Unit Yang Dituju:


 Penyakit Dalam,  bedah,  Anak,
 kebidanan,  umum,
 Lain-Lain…………………………
I. Pengkajian keperawatan:

Tanda Vital Nutrisi Fungsional Nama dan tanda tangan perawat


1. Tekanan Darah : ………mmhg 1. Berat badan: ………kg Alat bantu : Tanggal / jam :
2. Frekuensi Nadi : …… x/menit 2. Tinggi Badan : ..… Cm …………………
3. Frekuensi napas : …….x/menit 3. IMT :…kg/m2 Prothesa :
4. Suhu : ……˚C 4. Khusus pediatric ……………………
5. Lingkar kepala: ……Cm Cacat tubuh :
(Tanda Tangan / Nama)
……………………
II.Pengkajian Dokter

Anamnesis (S) Dan Pemeriksaan Fisis (O) Diagnosis (A)

Rencana Terapi:

Dirujuk /Konsul Ke:

Status Gizi pediatric : Tanggal/ Jam ……………………………..


 Gizi Cukup ,  Gizi Kurang ,  Gizi lebih Nama dan Tanda tangan dokter

(………………………………………………………)

Anda mungkin juga menyukai