PANDUAN 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN

BAB I. PENDAHULUAN

A. LAT
LATAR BELAKA
BELAKANG
NG
Keselamatan pasien telah menjadi issue global sejak adanya laporan dari
 Institute of Medicine Amerika
Medicine Amerika Serikat pada tahun 2000 dalam sebuah buku “ TOO
HUMAN,  Building a Safer Health System”,
 ERR IS HUMAN,  System”, yang menyatakan kematian
akibat terjadinya kejadian yang tidak diharapkan (KTD aders
adersee eent ! di rumah
sakit melebihi angka kematian akibat ke"elakaan, #$% dan kanker& 'ebih dari 0
tahun, !atient
tahun, !atient safety telah diperkenalkan sehingga menjadi suatu issue global yang
sangat
sangat pentin
penting
g dan banyak
banyak hal sudah
sudah dikerj
dikerjaka
akan
n untuk
untuk men"ap
men"apai
ai  !atient safety
tersebut&

)adaa tahun
)ad tahun 200*,
200*, keselam
keselamatan
atan pa
pasien
sien mulai
mulai diperk
diperkena
enalka
lkan
n dalam
dalam dunia
dunia
kese
keseha
hata
tan
n $n
$ndo
done
nesi
siaa mela
melalu
luii )e
)erh
rhim
impu
puna
nan
n +uma
+umah
h Sa
Saki
kitt ya
yang
ng kemu
kemudi
dian
an
memb
memben
entu
tuk
k Komi
Komite
te Kesel
Keselam
amata
atan
n )asie
)asien
n +uma
+umah
h Saki
Sakitt da
dan
n di
diik
ikut
utii de
deng
ngan
an
 pen"anangan gerakan nasional keselamatan pasien "!atient safety# rumah sakit oleh
enterii Kesehatan
enter Kesehatan +$& Salah satu upaya untuk meningkatkan
meningkatkan keselamatan pasien
adalah penyusunan - sasaran keselamatan pasien& )enyusunan sasaran keselamatan
 pasien ini menga"u kepada  Nine $ife Saing %atients Solution dari .#/ )etient
Saety (2001! yang juga digunakan juga oleh Komite Keselamatan )asien +umah
Sakit (KK)+S )+S$! dan dari 3oint 4ommision
4ommision $nternational (34$!&

5erdasarkan
5erdasarkan )eraturan enteri
enteri Kesehatan
Kesehatan +epublik
+epublik $ndonesia
$ndonesia 6omor -7
tahu
tahun
n 20
20
, setia
setiap
p ru
ruma
mah
h sa
saki
kitt 8ajib
8ajib meng
mengup
upay
ayak
akan
an pe
peme
menu
nuha
han
n - sa
sasar
saran
an
kese
kesela
lama
mata
tan
n pasi
pasien
en,, me
meli
lipu
puti
ti ter"
ter"ap
apai
ainy
nyaa ke
kete
tepa
pata
tan
n id
iden
enti
tii
ika
kasi
si pa
pasi
sien
en99
 peningkatan komunikasi yang eekti, peningkatan keamanan obat yang perlu
di8a
di8asp
spad
adai
ai99 ke
kepa
past
stian
ian tepa
tepat:l
t:lok
okasi
asi,, te
tepa
pat:p
t:pro
rosed
sedur
ur,, te
tepa
pat:p
t:pasi
asien
en op
oper
erasi
asi99
 pengurangan risiko ineksi terkait pelayanan kesehatan9 dan pengurangan risiko
 pasien jatuh& Saat ini +umah Sakit manuel juga berupaya melaksanakan - sasaran
keselamatan pasien berdasarkan pada standar yang ditetapkan&
 

B. MAKS
MAKSUD
UD DAN
DAN TUJU
TUJUAN
AN
aksud dari sasaran keselamatan pasien adalah mendorong peningkatan spesiik 
dalam
dalam kesela
keselamat
matan
an pasien
pasien&& eliha
elihatt hal tersebu
tersebut,
t, +umah
+umah Sakit
Sakit manu
manuel
el se"ara
se"ara
kolabo
kolaborati
rati mengem
mengemban
bangka
gkan
n pandua
panduan
n sasaran
sasaran kesela
keselamat
matan
an pasien
pasien yang
yang dapat
dapat
ditera
diterapka
pkan
n dalam
dalam pelaya
pelayanan
nan kesehat
kesehatan&
an& )andua
)anduan
n sasaran
sasaran keselam
keselamatan
atan pasien
pasien ini

diharapkan dapat menjadi solusi se"ara sistem untuk memberikan asuhan pasien
yang aman dan bermutu tinggi&

C. LAND
LANDAS
ASAN
AN HUKU
HUKUM
M
& ;ndang
;ndang:: ;ndang
;ndang +epubl
+epublik
ik $ndonesi
$ndonesiaa nomor << tahun
tahun 2007
2007 tentang
tentang +umah
+umah
Sakit
2& Sura
Suratt kepu
keputu
tusa
san
n peng
pengur
urus
us =AKK;
AKK;
 6omo
6omorr >&&&
>&&&&&
&&&&
&&&&
&&&&
&&&&
&&&&
&&&&
&&&&
&&&&
&&te
tent
ntan
ang
g
)engangka
)engangkatan
tan Dokter
Dokter Samuel
Samuel ?a"harias
?a"harias Spesialis
Spesialis 5edah sebagai Direktur 
Direktur 
+umah
+umah sakit
sakit manue
manuell =AKK;
AKK; di 5anjar
5anjarneg
negara
ara period
periodee jabatan
jabatan 20<
20<
sampai dengan 207
@& ;; 6o&@
6o&@-- tahun
tahun 2007,
2007, tent
tentang
ang Keseh
Kesehatan
atan
<& 6KS)+
6KS)+%$$$2
%$$$20
0
 Tentang
Tentang Keselama
Keselamatan
tan )asien +umah
+umah Sakit
Sakit
*& )ermen
)ermenkes
kes nomer
nomer * tahun
tahun 20<
20< tentang
tentang Stand
Standar
ar )elayanan
)elayanan Kearma
Kearmasian
sian di
+umah Sakit
-& ))+$
))+$ 6o&1
6o&12
2 tahun
tahun 7
77
7,, tent
tentan
ang
g )e
)eng
ngam
aman
anan
an Se
Sedi
diaan
aan Barmasi
Barmasi da
dan
n Alat
Kesehatan
1& Keputusan enteri Kesehatan +epublik $ndonesia
no>2106KSSK$$$2001 tentang pedoman anajerial )en"egahan dan
)engendalian $neksi 6osokomial

BAB II. KETEPA

KETEPATAN IDENTIFIKASI
IDENTIFIKA SI PASIEN
PASIEN
 

A. DEFIN
EFINIISI
Celang
Celang identi
identitas
tas pasien
pasien merupa
merupakan
kan gelang
gelang indii
indiidua
duall yang
yang diguna
digunakan
kan untuk 
untuk 
mengidentiikasi pasien ra8at inap di rumah sakit& Celang identitas adalah alat yang

 penting untuk men"egah kesalahan ketidaksesuaian antara pasien dengan

 pera8atannya& Celang identitas pasien berisi inormasi tentang pasien, dan penting
untuk
untuk penge"
penge"eka
ekan
n identi
identitas
tas selama
selama proses
proses pera8a
pera8atan
tan berlan
berlangsu
gsung
ng (Austra
(Australia
lia
4ommision or Saety and Euality in #ealth 4are, 200 !&

B. RUAN
RUANG
G LING
LINGKU
KUP
P
& )andua
)anduan
n ini diterap
diterapkan
kan kepada
kepada semua pasien
pasien ra8at inap,
inap, pasien
pasien $nstalas
$nstalasii Ca8at
Ca8at
Darurat ($CD!, dan pasien yang
yang akan menjalani suatu prosedur&
prosedur&
2& )elaks
)elaksana
ana panduan
panduan ini adalah
adalah para
para tenaga
tenaga kesehata
kesehatan
n (medis
(medis,, pera8a
pera8at,
t, armasi,
armasi,
 bidan, dan tenaga kesehatan lainnya!9 sta di ruang ra8at, sta administrati, dan
sta pendukung yang bekerja di rumah sakit&

C. PROSEDUR
PROSEDUR PEMAK
PEMAKAIAN
AIAN GELANG
GELANG PENGENA
PENGENAL
L
& Semua
Semua pasien harus
harus diidenti
diidentiikasi
ikasi dengan
dengan benar
benar sebelum
sebelum pemberian
pemberian obat,
obat, darah,
darah,
atau
atau produk
produk darah9
darah9 pengam
pengambil
bilan
an darah
darah dan spesime
spesimen
n lain
lain untuk
untuk pemerik
pemeriksaan
saan
klinis9 atau pemberian pengobatan atau tindakan lain&
2& )akaikan
)akaikan gelang
gelang pengenal
pengenal di pergelang
pergelangan
an tangan pasien
pasien yang
yang dominan,
dominan, jelaskan
jelaskan
dan pastikan gelang tepasang dengan baik dan nyaman untuk pasien&
@& )ada
)ada pasien
pasien dengan
dengan istula
istula arterio:
arterio:ena
ena (pasien
(pasien hemodial
hemodialisis
isis!,
!, gelang
gelang pengena
pengenall

tidak boleh dipasang di sisi lengan yang terdapat istula&

<& 3ika tidak
tidak dapat dipakaik
dipakaikan
an di pergelanga
pergelangan
n tangan,
tangan, pakaikan
pakaikan di pergelang
pergelangan
an kaki&
)ada situasi di mana tidak dapat dipasang
dipasang di pergelangan
pergelangan kaki, gelang pengenal
pengenal
dapat dipakaikan di baju pasien di area yang jelas terlihat& #al ini harus di"atat di
rekam medis pasien& Celang pengenal harus dipasang ulang jika baju pasien
diganti dan harus selalu menyertai pasien sepanjang 8aktu&
*& )ada kondis
kondisii tidak memakai
memakai baju,
baju, gelang
gelang pengena
pengenall harus menempel
menempel pada
pada badan
badan
 pasien dengan menggunakan perekat
perekat transparantembus pandang& #al ini harus
di"atat di rekam medis pasien&
-& Celang
Celang pengenal
pengenal hanya
hanya boleh
boleh dilepas
dilepas saat pasien
pasien keluarpula
keluarpulang
ng dari rumah
rumah sakit&
sakit&
1& Celang
Celang peng
pengena
enall pasien
pasien sebaikn
sebaiknya
ya men"ak
men"akupup 4 detail wai! yang dapat
mengidentiikasi pasien, yaitu>
 

i& 6ama pa
pasien dedengan minimal 2 suku kata
ii&
ii& Tan
angg
ggal
al lah
lahir
ir pasi
pasien
en (ta
(tang
ngga
gal
lbu
bula
lan
nta
tahu
hun!
n! ata
atauu ;mu
;mur 
r 
iii& 6omor rekam medis pasien
i& Alamat
& Detail lainnya
lainnya adalah
adalah 8arna
8arna gelang
gelang pengenal
pengenal sesuai
sesuai jenis
jenis kelamin
kelamin pasien&
pasien&
7& 6ama
6ama tidak boleh
boleh disingk
disingkat&
at& 6ama
6ama harus sesuai
sesuai dengan
dengan yang tertul
tertulis
is di rekam
rekam
medis& 3angan pernah men"oret dan menulis ulang di gelang pengenal& Canti
gelang pengenal jika terdapat kesalahan penulisan data&
0& 3ika gelang pengenal terlepas, segera berikan
berikan gelang pengenal yan
yang
g baru&

&& Celang
Celang pengenal harus dipakai
dipakai oleh semua pasien selama pera8atan
pera8atan di rumah
sakit&
2& 3elaskan prosedur identiikasi dan tujuannya kepada
kepada pasien&
@& )eriksa ulang < detail
detail data di gelang pengenal
pengenal sebelum dipakaikan ke pasien&
<& Saat menanyakan
menanyakan identitas
identitas pasien, selalu gunakan pertanyaan
pertanyaan terbuka, misalnya>
misalnya>
FSiapa namaAndaGH (jangan menggunakan pertanyaan tertutup seperti FApakah
nama anda $bu SusiGH!
*& 3ika pasien tidak mampu memberitahu
memberitahukan
kan namanya (misalnya
(misalnya pada pasien tidak 
sadar, bayi, disasia, gangguan ji8a!, eriikasi identitas pasien kepada keluarga 
 pengantarnya& 3ika mungkin, gelang pengenal jangan dijadikan satu:satunya
 bentuk identiikasi sebelum dilakukan suatu interensi&
-& Tanya
anya ulang
ulang nama
nama dan tangga
tanggall lahir
lahir pasien
pasien,, kemudi
kemudian
an bandin
bandingka
gkan
n ja8aba
ja8aban
n
 pasien dengan data yang tertulis di gelang pengenalnya&
pengenalnya&
1
1&& Semu
Semuaa pa
pasie
sien
n ra8at
ra8at in
inap
ap da
dann ya
yang
ng ak
akan
an menj
menjala
alani
ni pr
pros
osed
edur
ur meng
menggu
guna
naka
kan
n
gelang pengenal&
& ;ntuk
;ntuk pasien anak dan neona
neonatus,
tus, gunakan
gunakan 2 gelang pengenal
pengenal pada ekstremitas
ekstremitas
yang berbeda&
7& )enge"ekan gelang pengenal
pengenal dilakukan tiap kali pergantian
pergantian jaga pera8at&
20& Sebelu
Sebelum
m pasien
pasien ditran
ditranser
ser ke unit
unit lain,
lain, lakuka
lakukann identi
identiik
ikasi
asi dengan
dengan benar
benar dan
 pastikan gelang pengenal terpasang dengan baik&
2& ;nit yang menerima
menerima transer pasien harus menanyakan ulang identitas pasien dan
membandingkan data yang diperoleh dengan yang ter"antum di gelang pengenal&
22& )ada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang pengenal>
i& #al
#al ini
ini dapat
dapat dik
dikar
aren
enak
akan
an ber
berba
baga
gaii ma"a
ma"am m sebab
sebab,, sepe
sepert
rti>
i>
a& enola
enolak k peng
penggun
gunaan
aan gelang
gelang pengen
pengenalal
 b& Celang pengenal menyebabkan iritasi kulit
"& Cela
Celang
ng pen
penge
gena
nall terla
terlalu
lu b
besa
esar r 
d& )asien
)asien melepa
melepass gelan
gelang g pengen
pengenal al
ii&
ii& )asie
)asienn harus
harus diino
diinorm
rmasi
asika
kann akan risi
risiko
ko yang
yang dapa
dapatt terjad
terjadii jika gela
gelang
ng
 pengenal tidak dipakai& Alasan pasien harus di"atat pada rekam medis&
2@& 3ika pasien menolak menggunakan
menggunakan gelang pengenal, petugas harus lebih 8aspada
dan men"ar
men"arii "ara
"ara lain
lain untuk
untuk mengid
mengident
entiik
iikasi
asi pasien
pasien dengan
dengan benar
benar sebelu
sebelum
m
dilakukan prosedur kepada pasien&
 

D. "ARNA PADA
PADA GELANG
GELANG PENGENAL
PENGENAL
& Cunak
Cunakan
an gelang
gelang pengen
pengenal
al sesuai dengan
dengan jenis
jenis kelami
kelaminny
nnya,
a, biru untuk
untuk pria dan
merah jambu untuk 8anita&
2& Semua
Semua pasien
pasien harus
harus ditanyaka
ditanyakan
n mengenai
mengenai alerg
alergii yang dimiliki
dimiliki

@& 3ika
3ika pa
pasi
sien
en memi
memililiki
ki alerg
alergi,
i, dibe
diberi
rika
kan
n ka
kan"
n"in
ing
g risik
risiko
o be
ber8
r8arn
arnaa #e
#e$a%. Tulis
$a%.
dengan jelas alergi pada kan"ing tersebut&
<& +i8aya
+i8ayatt alergi
alergi pasien
pasien harus
harus di"ata
di"atatt di rekam
rekam medis&
medis&
*& ;ntuk
;ntuk pasien
pasien dengan
dengan risiko jatuh,
jatuh, diberikan
diberikan kan"ing
kan"ing dengan
dengan 8arna
8arna kuning&
kuning&

E. PROSEDUR &ANG MEMBUTUHKAN

MEMBUTUHKAN IDENTIFIKASI
IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN
DENGAN
BENAR 
& 5erikut
5erikut adalah
adalah beberapa
beberapa prosedur
prosedur yang
yang membutuh
membutuhkan
kan identiikas
identiikasii pasien>
& )emberian ob
obat:obatan

i&
i& )r
)ros
osed
edur
ur pe
peme
meri
riks
ksaan
aan radio
radiolo
logi
gi (ront
(rontge
gen,
n, +$,
+$, da dan
n seb
sebag
agai
ainy
nya!
a!
ii&
ii& $n
$nte
ter
ren
ensi
si pe
pemb
mbed
edah
ahan
an da
dan
n pro
prose
sedu
durr in
inasi
asi lai
lainn
nnya
ya
iii& Transusi darah
iI&
iI& )eng
)engam
ambi
bila
lan
n samp
sampel
el (mi
(misal
salny
nyaa darah
darah,, tinj
tinja,
a, uri
urin,
n, da
dan
n seba
sebaga
gain
inya
ya!!
I& Transer pasien
Ii& Konirmasi kematian
2& )ara
)ara sta +S harus
harus mengko
mengkoni
nirma
rmasi
si identii
identiikas
kasii pasien
pasien dengan
dengan benar
benar dengan
dengan
menany
menanyaka
akan
n nama
nama dan tangga
tanggall lahir
lahir pasien
pasien umur
umur atau alamat , kemudi
kemudian
an
memb
memban
andi
ding
ngka
kann
nnya
ya de
deng
ngan
an ya
yang
ng ter"a
ter"ant
ntum
um di rekam
rekam medi
mediss da
dan
n ge
gela
lang
ng

 pengenal& Ja'(a' menyebutkan nama dan tanggal lahir, atau alamat pasien dan
meminta pasien untuk mengkonirmasi dengan ja8aban ya  tidak&
@& Ja
Ja'(
'(a'
a' #ela
#ela)*
)*)a
)a'
' +$,-
+$,-ed*$ ap
ed*$ apap
apun
un jika
jika pa
pasi
sien
en tida
tidak
k mema
memaka
kaii ge
gela
lang
ng
 pengenal& Celang pengenal harus dipakaikan ulang oleh pera8at yang bertugas
menangani pasien se"ara personal sebelum pasien menjalani suatu prosedur&
<& $denti
$dentiik
ikasi
asi pasien
pasien yang
yang menja
menjalan
lanii prosedur
prosedur +e#e$i)-aa' $adi,l,(i>
i& /perato
/peratorr harus memasti
memastikan
kan identi
identitas
tas pasien
pasien dengan
dengan benar
benar sebelu
sebelum
m
melakukan prosedur, dengan "ara>
 eminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal

lahirnya&
 

 )eriksa dan bandingkan data pada gelang pengenal dengan rekam

medis&
 3ika data yang diperoleh sama, lakukan prosedur&
ii& 3ika terdapat
terdapat J 2 pasien
pasien di departem
departemen
en radiologi
radiologi dangan
dangan nama
nama yang
yang sama,
 periksa ulang identitas dengan melihat alamat rumahnya&

iii& 3ika data pasien tidak

tidak lengkap,
lengkap, inormasi lebih
lebih lanjut harus diperoleh
diperoleh
sebelum pajanan radiasi (e&!osure#
(e&!osure# dilakukan&
*& $denti
$dentiik
ikasi
asi pasien
pasien yang
yang menja
menjalan
lanii tindaka
tindakan
n ,+e$a-i
i& )etugas
)etugas di kamar operasi
operasi harus
harus mengkon
mengkonirmasi
irmasi identitas
identitas pasien
pasien
ii& 3ika diperluka
diperlukan
n untuk
untuk melepas
melepas gelang pengenal
pengenal selama
selama dilakukan
dilakukan operasi,
operasi,
tugaskanlah seorang pera8at di kamar operasi untuk bertanggungja8ab
melepas dan memasang kembali gelang pengenal pasien&
iii& Celang pengenal
pengenal yang dilepas
dilepas harus ditempelkan
ditempelkan di depan rekam
rekam medis
 pasien

F. PROSEDUR
PROSEDUR PENGAM
PENGAMBILA
BILAN
N DAN PEMBERIA
PEMBERIAN
N PRODUK
PRODUK / KOMPONEN
KOMPONEN
DARAH
& $dentiikasi
$dentiikasi,, pengambilan
pengambilan,, pengiriman,
pengiriman, penerimaan
penerimaan,, dan penyerahan
penyerahan komponen
komponen
darah (transusi! merupakan tanggungja8ab petugas yang mengambil darah&
2& Dua ora
ran
ng st
sta
a +S yan
ang
g kompe
ompete
ten
n har
aru
us mem
memas
asti
tika
kan
n keb
eben
enar
aran
an>> dat
ataa
demograik pada kantong darah, jenis darah, golongan darah pada pasien dan
yang tertera pada kantong darah, 8aktu kadalu8arsanya, dan identitas pasien
 pada gelang pengenal&

@& Sta
Sta +S harus
harus meminta
meminta pasien untuk
untuk menyeb
menyebutk
utkan
an nama lengkap
lengkap dan tanggal
tanggal
lahirnya  umur atau alamatnya&
<& 3ika
3ika sta +S tidak
tidak yakin
yakin  ragu akan
akan kebenar
kebenaran
an identi
identitas
tas pasien,
pasien,  a'(a' lakukan
transusi darah sampai diperoleh kepastian identitas pasien dengan benar&

G. PROSEDUR IDENTIFIKASI PADA

PADA BA&I
BA&I BARU LAHIR AT
ATAU NEONATUS
NEONATUS
& Cunakan
Cunakan gelang
gelang pengenal
pengenal di
di ekstremit
ekstremitas
as yang
yang berbeda
berbeda
2& ;ntuk
;ntuk bayi
bayi baru lahir
lahir yang
yang masih belum
belum diberi
diberi nama,
nama, data di gelang
gelang pengen
pengenal
al
 berisikan jenis kelamin bayi, nama ibu, tanggal dan jam lahir bayi, nomor rekam

medis bayi, dan modus kelahiran&

 

@& Saat
Saat nama bayi sudah
sudah didatark
didatarkan,
an, gelang
gelang pengena
pengenall berisi data ibu dapat
dapat dilepas
dilepas
dan diganti dengan gelang pengenal yang berisikan data bayi&
<& Cuna
Cunaka
kan
n gelan
gelang
g penge
pengena
nall ber8ar
ber8arna
na #e$a% #*da ( !in'#
 !in'# untuk bayi perempuan
dan !i$* untuk bayi laki:laki&
*& )ada
)ada ko
kond
ndis
isii di mana
mana jeni
jeniss ke
kela
lami
min
n ba
bayi
yi sulit
sulit di
diten
tentu
tuka
kan,
n, gu
guna
naka
kan
n ge
gela
lang
ng

 pengenal ber8arna putih&

H. PASIEN RA"
RA"AT JALAN
& Tidak
idak perlu
perlu mengguna
menggunakan
kan gelang
gelang pengen
pengenal
al (ke"ua
(ke"uali
li pasien
pasien yang mengunju
mengunjungi
ngi
 poliklinik mata!&
2& )asie
asien
n polik
olikli
lini
nik
k mata
mata yan
yang akan
akan men
menja
jala
lani
ni pro
rose
sedu
durr ber
erik
ikut
ut in
inii har
aru
us
menggunakan gelang pengenal&
i& Angi
Angiog
ogram
ram l
luo
uores
resen
enss
ii&
ii& Ter
erap
apii oto
otodi
dina
nami
mik
k ( !hoto
 !hoto dynamic thera!y!
thera!y!

iii&
iii& $n
$nu
uss iint
ntra
rae
ena
na
@& Sebe
Sebelu
lum
m mela
melaku
kuka
kann susuat
atu
u pr
pros
osed
edur
ur terap
terapi,
i, tenag
tenagaa medi
mediss ha
haru
russ mena
menany
nyak
akan
an
identitas pasien berupa nama dan tanggal lahir umur atau alamat& Data ini harus
dikonirmasi dengan yang ter"antum pada rekam medis&
<& 3ika
3ika pasien
pasien adalah
adalah rujukan
rujukan dari dokter
dokter umum
umum  puskes
puskesmas
mas  layanan
layanan kesehat
kesehatan
an
lainnya, surat rujukan harus berisi identitas pasien berupa nama lengkap, tanggal
lahi
lahirr, dan
dan alam
alamat
at&& 3i
3ika
ka data
data ini
ini tida
tidak
k ad
ada,
a, pr
pros
osed
edur
ur  te
tera
rapi
pi tida
tidak
k da
dapa
patt
dilaksanakan&
*& 3ika pasien
pasien ra8at
ra8at jalan tidak
tidak dapat
dapat mengident
mengidentiikasi
iikasi dirinya
dirinya sendiri,
sendiri, eriik
eriikasi
asi

data dengan menanyakan keluarga  pengantar pasien&

I. PASIEN DENGAN NAMA

NAMA &ANG SAMA DI RUANG RA"
RA"AT
& 3ika terdapat
terdapat pasien
pasien dengan
dengan nama
nama yang sama,
sama, harus
harus diinormasik
diinormasikan
an kepada
kepada
 pera8at yang bertugas setiap kali pergantian jaga&
2& 5erikan
5erikan label  penand
penandaa berupa
berupa Fpasien dengan
dengan nama
nama yang samaH di lembar
lembar
 pen"atatan, lembar obat:obatan, dan lembar tindakan&
@& Kartu bertand
bertandaa Fpasien dengan
dengan nama
nama yang
yang samaH harus dipasan
dipasang
g di tempat
tempat tidur
tidur
 pasien agar petugas dapat memeriikasi identitas pasien&

J. PASIEN &ANG IDENTITASN&

IDENTITASN&A
A TIDAK DIKETAHUI
DIKETAHUI
 

& )asien
)asien akan dilabel
dilabel menurut
menurut prosedur
prosedur setempa
setempatt sampai pasien
pasien dapat
dapat diidentiik
diidentiikasi
asi
dengan benar& 4ontoh pelabelan yang diberikan berupa> )ria.anita Tidak
Tidak
Dikenal9 r& , r& 2 dan sebagainya&
2& Saat pasien
pasien sudah
sudah dapat
dapat diidentiika
diidentiikasi,
si, berikan
berikan gelang
gelang pengenal
pengenal baru dengan
dengan
identitas yang benar&
benar&

K. PROSEDUR IDENTIFIKASI
IDENTIFIKASI PASIEN
PASIEN PADA
PADA UNIT GANGGUAN
GANGGUAN JI"A
JI"A
a& Kapanp
Kapanpun
un dimungki
dimungkinka
nkan,
n, pasien
pasien ganggua
gangguan
n ji8a
ji8a harus
harus mengguna
menggunakan
kan gelang
gelang
 pengenal&
 b& Akan tetapi terdapat hal:hal seperti
s eperti kondisi pasien atau penanganan pasien yang
menyebabkan sulitnya mendapat identitas pasien dengan benar sehingga perlu
dipertimbangkan untuk menggunakan metode identiikasi lainnya&
"& $den
$denti
tii
ika
kasi
si pasi
pasien
en dila
dilaku
kuka
kan
n oleh
oleh pe
petu
tuga
gass ya
yang
ng da
dapa
patt di
dian
anda
dalk
lkan
an un
untu
tuk 
k 
mengidentiikasi pasien, dan lakukan pen"atatan di rekam medis&

d& )ada
)ada kondisi
kondisi di mana petugas
petugas tidak
tidak yakin
yakin  tidak
tidak pasti dengan
dengan identi
identitas
tas pasien
pasien
(misalnya saat pemberian obat!, petugas dapat menanyakan nama dan tanggal
lahir pasien (jika memungkinkan! dan dapat di"ek ulang pada rekam medis&
e& 3ika
3ika terdapa
terdapatt J 2 pasien
pasien dengan
dengan nama
nama yang
yang sama di ruang
ruang ra8at,
ra8at, berika
berikan
n tanda
tanda 
label notiikasi pada rekam medis, tempat tidur pasien, dan dokumen lainnya

L. PASIEN
ASIEN &ANG
&ANG MENING
MENINGGAL
GAL
a& )asien
)asien yang mening
meninggal
gal di ruang ra8at
ra8at rum
rumah
ah sakit harus
harus dilakuka
dilakukan
n konirm
konirmasi
asi
terhadap identitasnya dengan gelang pengenal dan rekam medis (sebagai bagian

dari proses eriikasi kematian!&

 b& Semua pasien yang telah meninggal harus diberi identiikasi dengan
menggunakan 2 gelang pengenal, satu di pergelangan tangan dan satu lagi di
 pergelangan kaki&
"& Satu salinan
salinan surat
surat kematian
kematian harus
harus ditempel
ditempelkan
kan di kain
kain kaan&
kaan& Salinan
Salinan kedua
kedua harus
harus
ditempelkan di kantong jenaLah ((ody
( (ody (ag#&
(ag#& Salinan ketiga disimpan di rekam
medis pasien&

M. MELEP
MELEPAS GELANG PENGENAL
PENGENAL

a& Celang
Celang pengenal
pengenal hanya
hanya dilepas
dilepas saat
saat pasien
pasien pulang
pulang atau
atau keluar
keluar dari rumah
rumah sakit
sakit
 

 b& =ang bertugas melepas gelang pengenal adalah pera8at yang bertanggungja8ab
terhadap pasien selama masa pera8atan di rumah sakit&
"& Cela
Celang
ng pe
peng
ngen
enal
al dilep
dilepas
as setel
setelah
ah semua
semua pr
pros
oses
es se
seles
lesai
ai di
dila
laku
kuka
kan&
n& )ros
)roses
es in
inii
melipu
meliputi>
ti> pember
pemberian
ian ob
obat:o
at:obat
batan
an kepada
kepada pasien
pasien dan pember
pemberian
ian penjel
penjelasan
asan
mengenai ren"ana pera8atan selanjutnya kepada pasien dan keluarga&

d& Celang
Celang pengen
pengenalal yang sudah tidak
tidak dip
dipaka
akaii harus
harus diguntin
digunting
g menjad
menjadii potong
potongan:
an:
 potongan ke"il sebelum dibuang ke
ke tempat sampah&
e& Terdapat
erdapat kondisi:kon
kondisi:kondisi
disi yang
yang memerlukan
memerlukan pelepasan
pelepasan gelang
gelang pengenal
pengenal sementara
sementara
(saat
(saat masih dira8at
dira8at di rumah sakit!,
sakit!, misa
misalny
lnyaa lokasi
lokasi pemasan
pemasangan
gan gelang
gelang
 pengenal mengganggu suatu prosedur&
prosedur& Segera setelah prosedur selesai dilakukan,
gelang pengenal dipasang kembali&

N. PELAPORA
PELAPORAN
N INSIDENS
INSIDENS / KEJADIAN
KEJADIAN KESALAHA
KESALAHAN
N IDENTIFIKAS
IDENTIFIKASII
PASIEN

a& Setiap
Setiap petuga
petugass yang
yang menemu
menemukan
kan adanya
adanya kesala
kesalahan
han dalam identi
identiik
ikasi
asi pasien
pasien
haru
haruss se
sege
gera
ra mela
melapo
porr kepa
kepada
da petu
petuga
gass ya
yang
ng be
ber8
r8en
enan
ang
g di ru
ruan
angg ra
ra8a
8att 
departemen tersebut, kemudian melengkapi laporan insidens&
 b& )etugas harus berdiskusi dengan Kepala $nstalasi atau anajer mengenai
 pemilihan "ara
" ara terbaik dan siapa yang memberitahukan kepada pasien
pasie n  keluarga
mengenai kesalahan yang terjadi akibat kesalahan identiikasi&
"& 4ontoh
4ontoh kesalaha
kesalahan
n yang
yang dapat
dapat terjadi
terjadi adalah>
adalah>
i& Kesalah
Kesalahan
an penul
penulisan
isan alamat
alamat di rekam
rekam medi
mediss
ii& Kesalah
Kesalahan
an inorm
inormasi
asi  data
data di gelang
gelang peng
pengena
enall

iii&
iii& Tidak
idak adanya
adanya gelan
gelangg pengen
pengenal
al di pasien
pasien
i&
i& isidentiik
isidentiikasi
asi data
data  pen"atata
pen"atatan
n di
di rekam
rekam medis
medis
& isidentiik
isidentiikasi
asi pemeriksaan
pemeriksaan radiologi
radiologi (rontgen!
(rontgen!
i& iside
isidenti
ntiika
ikasi
si lapor
laporan
an ines
inestig
tigasi
asi
ii&& iside
ii isidenti
ntiika
ikasi
si perjan
perjanjian
jian (a!!ointment !
iii&
iii& +egist
+egistrasi
rasi gand
gandaa saat masu
masuk
k rumah
rumah sakit
sakit
iI& Salah
Salah member
memberika
ikan
n obat
obat ke pas
pasien
ien
I& )asien
)asien menj
menjalan
alanii prosedu
prosedurr yang
yang salah
salah
Ii& Salah
Salah pelab
pelabelan
elan iden
identit
titas
as pada
pada sampel
sampel darah
darah
 

d& Kesalahan
Kesalahan juga termasuk
termasuk insidens yang terjadi
terjadi akibat adanya
adanya misidentiikas
misidentiikasi,
i,
dengan atau tanpa menimbulkan bahaya, dan juga insidens yang hampir terjadi di
mana misidentiikasi terdeteksi sebelum dilakukan suatu prosedur&
e& 5eberapa
5eberapa penyebab
penyebab umum
umum terjadinya
terjadinya misidentii
misidentiikasi
kasi adalah>
adalah>
i& Kesalah
Kesalahan
an pada
pada admin
administr
istrasi
asi  tata
tata usah
usahaa

o Salah memberikan label

o Kesalahan mengisi ormulir 
o Kesalahan memasukkan nomor  angka pada rekam medis
o penulisan alamat yang salah
o pen"atatan yang tidak benar  tidak lengkap  tidak terba"a
ii&
ii& Ke
Kega
gaga
galan
lan e
eri
riik
ikasi
asi
o Tidak adekuatnya  tidak adanya protokol eriikasi
o Tidak mematuhi protokol eriikasi
iii&
iii& Kesu
Kesuli
lita
tan
n kom
komun
unik
ikasi
asi

o #ambatan akibat penyakit pasien, kondisi keji8aan pasien, atau

keterbatasan bahasa
o Kegalan untuk pemba"aan kembali
o Kurangnya kultur  budaya organisasi
& 3ika terjadi
terjadi insidens
insidens akibat
akibat kesalahan
kesalahan identiikas
identiikasii pasien,
pasien, lakuka
lakukan
n hal
hal berikut
berikut ini>
i& )astik
)astikan
an keaman
keamanan
an dan kesela
keselamat
matan
an pasien
pasien&&
ii&
ii& )asti
)astika
kan
n bah8a
bah8a tind
tindak
akan
an pen"
pen"eg
egah
ahan
an "ede
"edera
ra tela
telah
h dilak
dilakuk
ukan
an&&
iii&
iii& 3ika
3ika suatu
suatu prosed
prosedur
ur tela
telah
h dilak
dilakuka
ukan
n pada
pada pasie
pasien
n yang
yang salah
salah atau
atau dilak
dilakuka
ukan
n
di tempat
tempat yang
yang salah,
salah, para
para klnisi
klnisi harus
harus memasti
memastikan
kan bah8a
bah8a langka
langkah:
h:

langkah yang penting telah diambil untuk melakukan prosedur yang tepat
 pada pasien yang tepat&

O. RE0IS
RE0ISII DAN
DAN AUDIT
AUDIT
A& Kebijakan
Kebijakan ini akan
akan dikaji
dikaji ulang dalam
dalam kurun 8aktu
8aktu 2 tahun
tahun
5& +en"
+en"an
anaa au
audi
ditt ak
akan
an disu
disusu
sun
n de
deng
ngan
an ba
bant
ntua
uan
n ka
kant
ntor
or au
audi
ditt medi
medik
k da
dan
n ak
akan
an
dilaksanaka
dilaksanakan
n dalam 8aktu - bulan setelah implementasi
implementasi kebijakan&
kebijakan& Audit
Audit klinis
klinis
ini meliputi>

i) 3umlah persentase pasien yang menggunakan gelang pengenal

ii& Aku
Akurasi
rasi dan reliabi
reliabilit
litas
as inor
inormas
masii yang
yang terd
terdapa
apatt di gelang
gelang pengen
pengenal
al
 

iii&
iii& Alasa
Alasan
n menga
mengapa
pa pasi
pasien
en tida
tidak
k mengg
menggun
unak
akan
an gela
gelang
ng pen
penge
gena
nall
i&
i& 
ik
ikas
asii ""ar
araa ide
ident
nti
iik
ikas
asii lai
lainn
nnya
ya
& $ns
$nside
idens
ns yang
yang terjadi
terjadi dan berhub
berhubung
ungan
an dengan
dengan miside
misidenti
ntiik
ikasi
asi
4& Setiap
Setiap pelapo
pelaporan
ran inside
insidens
ns yang
yang berhub
berhubung
ungan
an dengan
dengan identii
identiikasi
kasi pasien
pasien akan
akan
dipantau dan ditindaklanjuti saat dilakukan reisi kebijakan&

BAB II. PENINGKATAN KOMUNIKASI EFEKTIF

A. DEFI
DEFINI
NISI
SI
a& Komuni
Komunikasi
kasi merupak
merupakan
an sebuah proses
proses penyamp
penyampaian
aian pikiran
pikiran atau inormas
inormasii

dari seseorang kepada orang lain melalui suatu "ara tertentu sehingga orang
lai
lain
n terseb
tersebut
ut menger
mengerti
ti betul
betul apa yang
yang dimaks
dimaksud
ud oleh
oleh penyam
penyampai
pai pikira
pikiran:
n:
 

 pikiran atau inormasi”& (Komaruddin, 77<9S"hermerhorn, #unt M /sborn,

77<9 KoontL M .eihri"h, 7!&
 b& Komunikasi eekti adalah> tepat 8aktu, akurat, jelas, dan mudah dipahami
oleh pener
eriima, seh
ehiingga dapat mengurangi tingkat kesa
sallahan
(kesalahpahaman!&

"& S5A+ merupakan singkatan dari Sit Situat

uation
ion,, Bac'g
Bac'gro
round
und,, Assesmen
Assesment,
t,
 Reccomendation, tekn
teknik
ik komu
komuni
nika
kasi
si teters
rstr
truk
uktuturr in
inii di
digu
guna
naka
kan
n un
untu
tuk 
k 
komunikasi standar diantara dua orang atau lebih (Brenkell, 2007!&

B. RUAN
RUANG
G LIN
LINGK
GKUP
UP
a& )andua
)anduan
n ini diterapka
diterapkan
n kepada
kepada semua pasien
pasien ra8at inap,
inap, pasien
pasien $nstalasi
$nstalasi
Ca8at Darurat
Darurat ($CD!, dan
dan pasien yang akan
akan menjalani
menjalani suatu prosedur 
prosedur 
operasi&
 b& )elaksana panduan ini adalah para tenaga kesehatan (medis, pera8at,
armasi, bidan, dan tenaga kesehatan lainnya!9 sta di ruang ra8at, sta 
administrati, dan sta pendukung yang bekerja di rumah sakit&

C. PROSES
PROSES KOMUNIKAS
KOMUNIKASII EFEKTIF
EFEKTIF
a& Komuni
Komunikas
kasii dapat
dapat eekti
eekti apabil
apabilaa pesan
pesan diterima
diterima dan dimenger
dimengerti
ti sebagaima
sebagaimana
na
dimaksud oleh pengirim pesan, pesan ditindaklanjuti dengan sebuah perbuatan
oleh penerima pesan dan tidak ada hambatan untuk hal itu (#ardjana, 200@!&
 b& )rosesnya adalah>
& )emb
)emberi
eri pesan
pesan se"ara
se"ara lisan
lisan membe
memberik
rikan
an pesan,
pesan, setel
setelah
ah itu di
ditu
tuli
lisk
skan
an
se"ara lengkap isi pesan tersebut oleh si penerima pesan
2& $si pesan
pesan diba"aka
diba"akan
n kembali
kembali (+ead 5a"k!
5a"k! se"ara
se"ara lengkap
lengkap oleh peneri
penerima
ma
 pesan&
@& )enerima
)enerima pesan
pesan mengkon
mengkonirmasi
irmasi isi pesan
pesan kepada
kepada pemberi
pemberi pesan&
Cambar>

Yah.. benar. Dikonfrmasikan Jadi isi pesannya ini

yah pak…
 

Komunikator Isi pesan Ditulis Dibacakan Komunikan

"& ;nsu
;nsurr Komu
Komuni
nika
kasi
si
& Sumberkom
Sumberkomunika
unikator
tor (Dokter
(Dokter,, )era8at,
)era8at, )etugas
)etugas admission,
admission, Administr
Administrasi
asi
+a8at $nap, kasir, dll!
Sumb
Sumber
er (y
(yan
ang
g meny
menyam
ampa
paik
ikan
an in
ino
orm
rmas
asi!
i!>> ad
adal
alah
ah or
oran
ang
g ya
yang
ng
menyampaikan isi pernyataannya kepada penerima& #al:hal yang menjadi
tanggu
tanggung
ng ja8ab
ja8ab pengir
pengirim
im pesan
pesan adalah
adalah mengir
mengirim
im pesan
pesan dengan
dengan jel
jelas,
as,
memilih media yang sesuai, dan meminta kejelasan apakah pesan tersebut
sudah di terima dengan baik& (Konsil Kedokter
eraan $ndonesia
ia,,
hal&!&Komunikator yang baik adalah komunikator yang menguasai materi,
 berpengetahuan luas dan dalam tentang inormasi yang disampaikan, "ara
 berbi"ara jelas dan menjadi pendengar yang baik saat dikonirmasi oleh si
 penerima pesan (komunikan!&
2& $s
$sii pes
pesan
an
)anjang
)anjang pendeknya
pendeknya,, kelengkapa
kelengkapan
n yang perlu disesuaikan
disesuaikan dengan
dengan tujuan
tujuan
komunikasi, media penyampaian, penerimanya
@& ediasaluran
ediasaluran (lektroni
(lektroni",'isan
",'isan,dan
,dan Tulisan!&
Tulisan!&
edia berperan sebagai jalan atau saluran yang dilalui isi pernyataan yang
disampaikan pengirim atau umpan balik yang disampaikan penerima& 5erita
 

dapat berupa
berupa lisan, tertulis,
tertulis, atau keduany
keduanyaa sekaligus&
sekaligus& )ada kesempatan
kesempatan
tertentu, media dapat tidak digunakan oleh pengirim yaitu saat komunikasi
 berlangsung atau tatap muka dengan eek yang mungkin terjadi berupa
 perubahan sikap& (Konsil Kedokteran $ndonesia, hal&!& edia yang dapat
digunakan> melalui telepon, menggunakan lembar lipat, buklet, %4D, '4D,

dan atau alat peraga lainnya&

<& )enerimako
)enerimakomuni
munikan
kan ()asien, Keluarga
Keluarga pasien, )era8at, Dokter,
Dokter, )etugas
Admission, Administrasi
Administrasi +a8at $nap!&
: )ene
)eneri
rima
ma berun
berungs
gsii sebag
sebagai
ai peneri
penerima
ma berita
berita&& Dalam
Dalam komun
komunik
ikasi
asi,, pe
pera
ran
n
 pengirim dan penerima bergantian sepanjang pembi"araan& Tanggung
 ja8ab penerima adalah berkonsentrasi untuk menerima pesan dengan baik 
dan member
memberika
ikan
n umpan
umpan balik
balik kepada
kepada pengir
pengirim&
im& ;mpan
;mpan balik
balik sangat
sangat
 penting sehingga proses komunkasi berlangsung dua arah& (Konsil
Kedokteran $ndonesia, hal&!&

: )emb
)ember
eri
ik
komun
omunikikat
ato
or yan
yang baik
aik ad
adal
alah
ah pad
adaa sa
saat
at mela
melakkuk
ukan
an +$,-e-
*#+a'
*#+a ' !ali) , dip
diperlu
erlukan
kan kemamp
kemampuan
uan dalam
dalam hal:ha
hal:hall beriku
berikutt (Konsi
(Konsill
Kedokteran $ndonesia, hal <2!>
a! 4ara berbi"ara "t
"tal
al'i
'ing
ng#,
#, te
term
rmas
asuk
uk "a
"ara
ra be
bert
rtan
anya
ya ( ka
kapa
pan
n
meng
menggu
guna
naka
kan
n pert
pertan
anya
yaan
an te
tert
rtut
utup
up da
dan
n ka
kapa
pan
n mema
memaka
kaii
 pertanyaan terbuka !, menjelaskan, klariikasi, paraphrase,
intonasi&
 b! endengar "listening#,
"listening#, termasuk
 termasuk memotong kalimat&
"! 4ara me
mengamati "o(seration#
"o(seration#   agar
agar dapat
dapat memaha
memahami
mi yang
yang

tersi
tersira
ratt di ba
bali
lik
k ya
yang
ng tersu
tersurat
rat (b
(bah
ahasa
asa no
non
n e
erb
rbal
al di ba
bali
lik 
k 
ungkapan katakalimatnya, gerak tubuh!&
d! enj
enjag
agaa si
sika
kap
p se
sela
lama
ma be
berk
rkom
omun
unik
ikas
asii de
deng
ngan
an ko
komu
muni
nika
kan
n
(bahasa tubuh! agar tidak menggangu komunikasi, misalnya
karena komunikan keliru mengartikan gerak tubuh, raut tubuh,
raut muka, dan sikap komunikator&
komunikator&
 

Dalam menuliskan kalimat yang sulit, ,maka komunikan harus menjabarkan hurunya
satu persatu dengan menggunakan alabeth yaitu>

Kode Alabet $nternational>

Sumber> .ikipedia
 

E. KOMUNIKA
KOMUNIKASI
SI SAAT
SAAT MEMBERIKAN
MEMBERIKAN EDUKASI KEPADA
KEPADA PASIE
PASIEN
N DAN
KELUARGAN&
KELUARGAN &A BERKAITAN DENGAN
DEN GAN KONDISI KESEHATANN&
KESEHATANN&A
A

)roses>
Tahap
ahap asesmen
asesmentt pasien> sebelum melakukan edukasi, petugas menilai dulu kebutuhan
edukasi pasien M keluarga berdasarkan> (data ini didapatkan dari +!>
& Keyaki
Keyakinan
nan dan
dan nilai:n
nilai:nilai
ilai pasien
pasien dan
dan keluar
keluarga&
ga&
2& Kemampuan
Kemampuan memba"a
memba"a,, tingkat
tingkat pendidik
pendidikan
an dan bahasa yang diguna
digunakan&
kan&
@& #ambatan
#ambatan emosional
emosional dan
dan motiasi&
motiasi& (emosion
(emosional>
al> depresi,
depresi, senang
senang dan marah!
marah!
<& Keterb
Keterbata
atasan
san isik
isik dan
dan kognit
kogniti&
i&
*& Keterse
Ketersedia
diaan
an pasien
pasien untuk
untuk meneri
menerima
ma inorma
inormasi&
si&
Tahap 4ara penyampaian
penyampaian inormasi
inormasi dan edukasi yang eekti& Setelah melalui
melalui tahap

asesment pasien, di temukan >

asesment pasien,
& )a
)asi
sien
en dala
dalamm kond
kondis
isii baik
baik se
semu
muaa dan
dan emos
emosio
iona
naln
lnya
ya se
sena
nang
ng,, maka
maka pr
pros
oses
es
komunikasinya mudah disampaikan&
2& 3ika pada
pada tahap
tahap asesmen pasien di temukan
temukan hambatan
hambatan isik
isik (tuna
(tuna rungu dan tuna
tuna
8i"ara!, maka komunikasi yang eekti adalah memberikan lealet kepada pasien
dan keluar
keluarga
ga sekand
sekandung
ung (istri,
(istri,ana
anak,
k, ayah,
ayah, ibu,
ibu, atau
atau saudar
saudaraa sekand
sekandung
ung!! dan
menjelaskannya kepada mereka&
@& 3ika
3ika pada tahap asesmen
asesmen pasien
pasien ditemuka
ditemukan
n hambat
hambatan
an emosiona
emosionall pasien
pasien (pasien
(pasien
marah atau depresi!, maka komunikasi yang eekti adalah memberikan materi

edukasi dan menyarankan pasien memba"a lealet& Apabila pasien tidak mengerti
materi edukasi, pasien bisa menghubungi medi"al inormation&
Tahap 4ara eriikasi
eriikasi bah8a pasien dan keluarga
keluarga menerima
menerima dan memahami
memahami edukasi
yang diberikan>
& Apab
Apabil
ilaa pa
pasie
sien
n pa
pada
da taha
tahap
p "a
"ara
ra memb
memberi
erika
kan
n ed
eduk
ukasi
asi da
dan
n in
ino
orm
rmasi
asi,, ko
kond
ndisi
isi
 pasien baik dan senang, maka eriikasi yang dilakukan adalah> menanyakan
kembali eduksi yang telah diberikan&
)ertanyaannya adalah> “ Dari materi edukasi yang telah disampaikan, kira:kira
apa yang bpkibu bisa pelajari G”&

2& Apabil
Apabilaa pasien
pasien pada
pada tahap
tahap "ara memberik
memberikan
an edukasi
edukasi dan inormas
inormasi,
i, pasiennya
pasiennya
mengalami hambatan isik, maka eriikasinya adalah dengan pihak keluarganya
 

dengan pertanyaan yang sama> “Dari materi edukasi yang telah disampaikan,
kira:kira apa yang bpkibu bisa pelajari G”&
@& Apab
Apabil
ilaa pasi
pasien
en pada
pada ta
taha
hap
p "ara
"ara memb
member
erik
ikan
an ed
eduk
ukas
asii da
dan
n in
ino
orm
rmas
asi,
i, ad
adaa
hambatan emosional (marah atau depresi!, maka eriikasinya adalah dengan
tanyakan kembali sejauh mana pasiennya mengerti tentang materi edukasi yang

dibe
diberi
rika
kan
n da
dann pa
paha
hami
mi&& )r
)ros
oses
es pe
pert
rtan
anya
yaan
an in
inii bi
bisa
sa i
iaa te
tele
lepo
pon
n at
atau
au da
data
tang
ng
langsung ke kamar pasien setelah pasien tenang&
Dengan
Dengan diberik
diberikann
annya
ya inorm
inormasi
asi dan edukas
edukasii pasien
pasien,, diharap
diharapkan
kan komuni
komunikas
kasii yang
yang
disampaikan
disampaikan dapat dimengerti
dimengerti dan diterapkan
diterapkan oleh pasien&
pasien& Dengan
Dengan pasien mengikuti
mengikuti
semua arahan dari rumah sakit, diharapkan memper"epat proses penyembuhan pasien&
Setiap petugas dalam memberikan inormasi dan edukasi pasien, 8ajib untuk mengisi
ormulir
ormulir edukasi
edukasi dan inormsi, dan ditandatang
ditandatangani
ani kedua belah pihak antara dokter dan
 pasien atau keluarga pasien& #al ini dilakukan sebagai bukti bah8a pasiendan keluarga
 pasien sudah diberikan edukasi dan inormasi yang benar&
benar&

F. KOMUNIKASI ANTAR PETUGAS

Sala
Salah
h satu
satu pe
peny
nyeb
ebab
ab ya
yang
ng pa
pali
ling
ng umum
umum te
terja
rjadi
di medi
medi"a
"all error
errorss ad
adala
alah
h
kegagalan
kegagalan komunikasi
komunikasi baik erbaltertu
erbaltertulis,
lis, miskomuni
miskomunikasi
kasi antar sta, antar shi,
inormasi tidak didokumentasikan dengan baikhilang, masalah:masalah komunikasi
tim layanan kesehatan di satu lokasi, antar berbagai lokasi, antar tim layanan dengan
 pekerja non klinis, dan antar sta dengan pasien& Kesalahan juga dapat terjadi pada
keterse
ketersedia
diaan
an inorm
inormasi
asi yang
yang kritis
kritis saat akan
akan merumu
merumuskan
skan keputu
keputusan
san pentin
penting,
g,
komunikasi tepat 8aktu dan dapat diandalkan saat pemberian hasil pemeriksaan

yang kritis, koordinasi instruksi obat saat transer antara unit, inormasi penting
tidak disertakan saat pasien ditranser ke unit laindirujuk ke +S lain& ;paya untuk 
meningkatkan komunikasi antar petugas yang eekti dapat dilakukan dengan >

a! Tekn
eknik S5A+ 
S5A+ 

: Teknik
eknik ini memba
membantu
ntu menen
menentuk
tukan
an ekspekt
ekspektasi
asi pembi"
pembi"araa
araan
n yang spesi
spesiik,
ik,
relean, dan inormasi kritis yang akan dibi"arakan setiap kali kondisi
 pasien didiskusikan (Brankel, dkk&, 2007!,
2007!,

: Teknik
eknik S5A+
S5A+ mena8ar
mena8arkan
kan solusi
solusi bagi
bagi asili
asilitas
tas keseha
kesehatan
tan rumah
rumah sakit
sakit
untuk
untuk mengat
mengatasi
asi "elah:"
"elah:"elah
elah yang
yang ada dalam
dalam komuni
komunikasi
kasi,, melipu
meliputi
ti
 

komu
komuni
nika
kasi
si pada
pada sa
saat
at han
hands
ds off , transe
transerr pasien
pasien,, pembi"
pembi"araa
araan
n atau
atau
 panggilan telepon yang penting (ciritcal 
(ciritcal !&&
!&&

: S5A+
S5A+ dila
dilakuk
kukan
an dengan
dengan (Saer
(Saer #ealth
#ealth 4are,
4are, 20<!>
20<!>

& Sege
Segera
ra meng
mengum
umpu
pulk
lkan
an in
ino
orm
rmasi
asi ya
yang
ng ad
adaa da
dan
n menu
menuli
lisk
skan
anny
nyaa pa
pada
da
kertas menggunakan empat elemen (Situation,
( Situation, Bac'ground, Assesment,
 Recomendation!&
 Recomendation!& Data yang dituliskan adalah data yang relean&

2& 'aku
'akuka
kan
n br
brie
iei
ing
ng se
sela
lama
ma angg
anggot
otaa tim
tim  pe
petu
tuga
gass ke
kese
seha
hata
tan
n da
dapa
patt
memahami ormat S5A+, hal tersebut dapat membantu mreka lebih
eisien dan eekti untuk memahami situasi atau solusi untuk masalah
yang ada&

@& )enerima
)enerima inormasi
inormasi akan mengko
mengkonirma
nirmasi
si atau memer
memeriikasi
iikasi apa
apa yang
yang
dilaporkan, kemudian bekerja sama dengan pemberi inormasi untuk 
mengambil tindakan yang diperlukan&

: 'angka
'angkah:la
h:langk
ngkah
ah pada
pada S5A+
S5A+ melip
meliputi
uti (Bran
(Brankel
kel&,
&, dkk&,
dkk&, 2007!>
2007!>

&  Situation
 Situation.. 5agian dari mekanisme
mekanisme dimana
dimana pemberi
pemberi inormasi
inormasi
menentukan topik yang akan dibi"arakan&

2&  Background
 Background.. $ni men"angkup inormasi yang dibutuhkan untuk 
menentukan inomasi mengenai pasien, antara lain>

- Dagnosis dan tanggal saat pasien masuk rumah sakit

- )engobatan , alergi, "airan intraena, dan lab saat ini

- *ital sign terbaru
sign terbaru

- #asil lab terbaru dengan tanggal dan 8aktu tes dilakukan, dan
 juga hasil pemeriksaaan sebelumnya untuk perbandinga

- $normasi kritis lain

- Status kode

3. Assesment 

)emb
)ember
erii in
ino
orm
rmasi
asi da
dapa
patt meny
menyat
atak
akan
an assesm
assesmen
en meng
mengen
enai
ai
kondisi dan situasi pasien saat ini&

4. Reco
Recomm
mmen
enda
dati
tion
on
 

)emberi inormasi dapat mena8arkan rekomendasi mengenai

apa yang harus dilakukan selanjutnya
se lanjutnya dan kapan itu dilakukan&

 b! Komunikasi erbal dengan REA+

dengan REA+ BA-  T5AK (Tulis, 5A"a Kembali

-
The 3oint 4ommission memiliki beberapa sasaran keselamatan pasien yang
 berhubungan dengan meningkatkan komunikasi antar
a ntar pemberi layanan& Salah
satu
satu sa
sasa
sara
rann
nnya
ya adal
adalah
ah mema
memast
stik
ikan
an pe
perm
rmin
inta
taan
an da
dan
n ha
hasi
sill la
lab
b kr
krit
itis
is
dikomunika
dikomunikasikan
sikan se"ara akurat melalui telepon
telepon (C8inett
(C8inett edi"al
edi"al 4entre,
4entre,
20<!&

- T5AK
T5AK dila
dilaku
kuka
kan
n Saat
Saat Dokt
Dokter
er memb
member
erii in
instr
struk
uksi
si e
erb
rbal
al da
dan
n pa
pada
da saat
saat
menerima telepon yang melaporkan hasil test kritis& Tenaga kesehatan yang
menerima instruksi erbal (telepon lisan melaporkan hasil test yang kritis,
harus menuliskan kemudian memba"akan kembali permintaan yang diberikan

le8at
le8at telep
telepon
on da
dan
n meng
mengko
kon
nir
irma
masi
sika
kann
nnya
ya ke
kepa
pada
da pe
pemb
mber
erii in
inst
stru
ruks
ksi
i
inormasi&

& T*li-  pesan dari pengirim

pengirim di
di "atatan
"atatan terintegrasi
terintegrasi dalam +ekam
edik pasien>

 Tanggal dan jam pesan diterima&

 Dosis obat yang

yang akan diberikan
diberikan dan
dan 8aktu pemberian
pemberian harus
harus
spesiik untuk menghindari salah penasiran  hasil test kritis
yang dilaporkan&

2& BA1a
BA1a)a' Ke#!ali  /BAK (read back ! ke pengirim
)a' Ke#!ali pengirim pesan untuk 
untuk 
konirmasi kebenaran pesan yang dituliskan, termasuk >

  6ama 'engkap )asien, Tanggal

Tanggal lahir dan Diagnosis&

 Tulis nama dokter yang memberikan pesan&

 Tulis nama dan tanda tangan petugas yang menerima pesan&

 Dokter
Dokter pengir
pengirim
im pesan
pesan akan
akan menand
menandatan
atangan
ganii "atatan
"atatan pesan
pesan
yang ditulis penerima pesan sebagai tanda persetujuan dalam
8aktu  I 2< jam
 

"! )erm
)ermin
inta
taan
an oba
obatt yang
yang ama
aman
n

)ermintaan
)ermintaan erbal kadang
kadang lebih mudah terja
terjadi
di kesalahan
kesalahan dibandingkan
dibandingkan
dengan
dengan permin
permintaa
taan
n melalu
melaluii tulisa
tulisan
n atau mengir
mengirimk
imkann
annyase
yase"ara
"ara elektr
elektroni
onik&
k&
)embi"araan yang diinterpretasikan terkadang mengalami masalah karena adanya
 perbedaan akses, dialek, dan pengu"apan& 'ingkungan yang berisik, adanya
interupsi dan nama obat yang tidak amiliar kadang kala menjadi bagian dari
masalh tersebut
tersebut ())S+S,
())S+S, 200-!&
200-!& )ermintaan
)ermintaan obat yang aman
aman dapat dilakukan
dilakukan
dengan>

- 5atas
5atasii ko
komu
muni
nika
kasi
si e
erb
rbal
al da
dalam
lam pe
peres
resep
epan
an at
atau
aupu
pun
n pe
perm
rmin
inta
taan
an ob
obat
at&&
)eresepan
)eresepan permintaan obat dilaku
dilakukan
kan hanya pada situasi darura
daruratt diman
dimanaa
 penulisan atau komunikasi elektronik tidak mungkin dilakukan, seperti
selama
selama pro
proses
ses stre
strerili
rilisasi
sasi&& )er
)ermin
mintaan
taan er
erbal
bal dap
dapat
at dik
dikesam
esampin
pingka
gkan
n bil
bilaa
 penulis resep ada dan terdapat datar obat dari pasien
- ;ntu
;n tuk
k pepetu
tuga
gass ya
yang
ng memela
laku
kuka
kann peperm
rmin
inta
taan
an seb
sebaik
aikny
nyaa me
meng
ngu"
u"ap
apka
kan
n

 permintaan erbal se"ara jelas& ;ntuk penerima permintaan sebaiknya

menu
menuli
lisk
skan
an sem
semua
ua pe
perm
rmin
intaa
taan
n se"
se"ara
ara ko
komp
mpli
lit,
t, me
memb
mba"a
a"a ke
kemb
mbal
alii da
dan
n
mene
meneri
rima
ma ko
kon
nir
irma
masi
si da
dari
ri pi
piha
hak
k ya
yang
ng me
memb
mberi
eri pe
perm
rmin
intaa
taan&
n& )a
)ada
da saa
saatt
 pemberi dan penerima permintaan tidak amiliar dengan obat yang diminta,
u"apka
u"apkan
n hur
huru
u nam
namaa oba
obatt sepe
seperti
rti “ D unt
untuk
uk Da
Daid”
id”&& ;n
;ntuk
tuk men
mengur
gurang
angii
kebingungan pada angka, angka setiap digit diu"apkan se"ara terpisah seperti
“satu enam” untuk “enambelas”&
-  ;ntuk semua permintaan obat men"angkup tujuan dari obat yang diminta
untuk
untuk memast
memastikan
ikan pembe
pemberi
ri permin
permintaan
taan memah
memahami
ami kond
kondisi
isi pasien
pasien,, sepert
sepertii

-  pada permintaan
)ember
)em beri
i per
permin obat:obatan
mintaa
taan
n men
menany 'ASA
anyakan yang
akan memiliki
inorm
inormasi
asi pas indikasi
pasien
ien gberbeda&
yang
yan pentin
pen ting
g sep
seperti
erti
alergi obat, hasil lab, dan diagnosis atau kondisi komorbiditas yang dapat
mempengaruhi peresepan obat&
- Sampaikan dosis obat berdasakan unit beratnya (seperti mg, gram, mN,
mol!& )ermintaan erbal yang menyebutkan se"ara spesiik dosis dalam
 bentuk tablet, ampul atau ial dan meminta pada olume obat tertentu tanpa
meny
menyeb
ebut
utka
kan
n ko
kons
nsen
entra
trasi
si da
dari
ri ob
obat
at ya
yang
ng di
dimi
mint
ntaa da
dapa
patt me
meny
nyeb
ebab
abka
kan
n
kesala
kesalahan
han dan "id
"idera
era seri
serius
us pad
padaa pas
pasien
ien kar
karena
ena ban
banyak
yak obat ada dal
dalam
am
 bungkus yang berma"am:ma"am
berma"am:ma"am dengan kekuatan obat yang berbeda&
 

- Seba
Sebaik
ikny
nyaa te
terd
rdap
apat
at or
oran
ang
g ke
kedu
duaa ya
yang
ng ik
ikut
ut me
mend
nden
enga
gark
rkan
an pe
perm
rmin
inta
taan
an
(seand
(seandain
ainya
ya mem
memung
ungkin
kinkan
kan!,
!, ter
teruta
utama
ma pad
padaa saa
saatt pen
peneri
erima
ma per
permin
mintaan
taan
adalah mahasis8a atau petugas yang belum berpengalaman&
- +ekam
+ek am per
permin
mintaa
taan
n er
erbal
bal se"a
se"ara
ra lan
langsu
gsung
ng pad
padaa lem
lembar
bar per
permin
mintaa
taan
n oba
obatt
 pasien&
- )eneri
)en erima
ma per
permin
mintaan
taan oba
obatt dap
dapat
at men
menand
andata
atanga
ngani,
ni, men
menuli
uliska
skan
n har
harii dan
tanggal dan "atatan terkait prosedur permintaan&
- )emberi permintaan dapat diminta untuk memeriikasi dan menandatangani
 permintaan yang telah ditulis&
- )ermintaan erbal tidak boleh dilakukan pada kasus kemoterapi&
- )ermintaan obat dari unit pera8at tidak diperbolehkan bila permintaan erbal
tidak dituliskan pada lembar permintaan obat dan dapat terlihat oleh armasi
sebelum obat didispensi&
- 5atasi permintaan erbal hanya pada obat yang telah diormulasikan dan
amiliar bagi sta&
- 5atasi jumlah personil yang menerima permintaan telepon untuk membantu
memast
memastika
ikan
n penerim
penerimaa am
amili
iliar
ar den
dengan
gan aturan
aturan asi
asilit
litas
as dan kemampua
kemampuan
n
mengetahui penelepon&
- 5ila
5ila di
dimu
mung
ngki
kink
nkan
an,, ap
apot
otek
eker
er ya
yang
ng me
mene
neri
rima
ma pe
perm
rmin
intaa
taan
n ob
obat
at un
untu
tuk 
k 
menuliskan kembali permintaan se"ara langsung pada rekam medis&

G. RE0ISI DAN AUDIT

a& Kebijakan
Kebijakan ini
ini akan
akan dikaji
dikaji ulang
ulang dalam
dalam kurun
kurun 8aktu 2 tahun
tahun
 b& +en"ana audit akan disusun dengan bantuan kantor audit medik dan akan
dilaksanaka
dilaksanakan
n dalam 8aktu - bulan setelah implementasi
implementasi kebijakan&
kebijakan& Audit
Audit klinis
klinis
ini meliputi>
i& Kete
Ketepa
pata
tan
n peng
pengis
isia
ian
n o
orm
rmul
ulir
ir S5A+ 
S5A+ 
ii&
ii& Kete
Ketepa
pata
tan
n komu
komuni
nika
kasi
si deng
dengan
an Tbak 
Tbak 
iii&
iii& 3u
3um
mlah
lah pelap
elapor
oran
an has
asil
il kri
riti
tiss yan
ang
g dilap
ilapo
ork
rkan
an dan ket
eter
erla
lam
mba
bata
tan
n
 pelaporan hasil kritis
"& Setiap
Setiap pelapora
pelaporan
n inside
insidens
ns yang berhubun
berhubungan
gan dengan
dengan komunik
komunikasi
asi eekti
eekti akan
akan
dipantau dan ditindaklanjuti saat dilakukan reisi kebijakan&
 

BAB III. PENINGKAT

PE NINGKATAN
AN KEAMANAN OBAT &ANG PERLU DI"ASPADAI
DI"ASPADAI
2 HIGH
 HIGH ALERT 3

A. DEFINISI

a&  High.alert medication ad

adal
alah
ah /bat
/bat ya
yang
ng ha
haru
russ di
di8a
8asp
spad
adai
ai ka
kare
rena
na serin
sering
g
menyebabk
menyebabkan
an terjadi
terjadi kesalahanke
kesalahankesalahan
salahan serius "sentin
"sentinel
el eent# dan /bat yang
 berisiko tinggi menyebabkan +eaksi /bat yang
yang Tidak
Tidak Diinginkan (+/TD!&
 b& Kelompok /bat high.alert diantaranya (Kemenkes, 20<!>
& /bat yang
yang terlihat
terlihat mirip
mirip dan
dan kedengara
kedengarannya
nnya mirip
mirip (6ama
(6ama /bat
/bat +upa
+upa dan
;"apan irip6/+;, atau $oo'
atau $oo' Ali'e Sound Ali'e'ASA!&
Ali'e'ASA!&
2& lektrolit
lektrolit konsentr
konsentrasi
asi tinggi
tinggi (misalnya
(misalnya kalium
kalium klorida
klorida 2meNml
2meNml atau
atau yang
lebih pekat, kalium osat, natrium klorida lebih pekat dari 0,7O, dan
magnesium sulat P*0O atau lebih pekat!&
@& /bat
/bat:/b
:/bat
at sit
sitos
ostat
tatik
ika&
a&
"&  Medication error  merupakan
 merupakan kegagalan dalam proses pengobatan yang mengarah
atau
atau memi
memilik
likii po
pote
tens
nsii un
untu
tuk
k terj
terjad
adin
inya
ya ba
baha
haya
ya pa
pada
da pa
pasi
sien
en da
dan
n meli
melipu
puti
ti
melakukan omission
omission atau
 atau comission
comission&& (Australian Coerment, 20<!&

B. OBAT
OBATOBATAN KATEGORI 5 HIGH
5 HIGH ALLERT 
ALLERT 
a& Dat
taar obat high alert ditentukan oleh $nstalasi Barmasi (datar terlampir!,
termasuk di dalamnya >

: lektrolit )ekat,
: 6arkotika,
: Sitostatika
: /bat $oo'
/bat $oo' Ali'e Sound Ali'e  'ASA (6/+; > 6ama /bat +upa
irip!& &
 b& Setiap satelit armasi, ruang ra8at, poliklinik harus memiliki datar obat high
alert dan panduan penanganan obat high alert &
"& Setiap satelit armasi,
armasi, ruang ra8at, polikl
poliklinik
inik harus
harus memiliki
memiliki datar
datar obat
obat
'ASA (datar terlampir!&

d& Setiap tenaga

tenaga kesehatan
kesehatan harus mengeta
mengetahui
hui penangan
penanganan
an khusus
khusus untuk
untuk obat
obat
high alert &
 

e& /bat high alert harus disimpan di tempat terpisah, akses terbatas

C. KE"ASP
KE"ASPADAAN
ADAAN TERHADAP ELEKTROLIT PEKAT
PEKAT
enurut ansur 3 (200!, terdapat strategi yang dapat dilakukan untuk mengurangi
risiko yang berhubungan dengan elektrolit pekat>

a& 5atasi
5atasi penyi
penyimpa
mpanan
nan elek
elektro
trolit
lit di luar
luar unit
unit armasi
armasi
 b& Di armasi, penyimpanan dan inentarisasi elektrolit terpisah dari obat:
obatan lain dan dibedakan terpisah dari tipe produk 
"& )e
)era
ra8a
8att tida
tidak
k dipe
diperb
rbol
oleh
ehka
kan
n me
mema
masu
suki
ki a
arm
rmas
asii bi
bila
la da
dala
lam
m ke
kead
adaa
aan
n
terkun"i& Simpan stok se"ara hati hati, meliputi "ampuran K4' di tempat
yang aman misalkan pada rak dengan akses terkontrol&
d& %ial
ial se
seba
baik
ikan
anya
ya tida
tidak
k didi
didisp
spen
ensi
sing
ng ha
hany
nyaa un
untu
tuk
k pa
pasi
sien
en pe
perse
rseor
oran
anga
gan&
n&
Barm
Barmas
asii sebaik
sebaikny
nyaa meny
menyia
iapk
pkan
an la
laru
ruta
tan
n pr
prem
emiI
iIed
ed at
atau
au meny
menyiap
iapka
kan
n
"ampuran yang spesiik untuk pasien bila diperlukan& )ada kasus operasi

cardiacc (y!ass
cardia (y!ass,, pen"
pen"am
ampu
pura
ran
n da
dapa
patt di
dila
laku
kuka
kan
n di ararea
ea la
lain
in de
deng
ngan
an
menggunaka
mengg unakan
n mini(ag  dengan
  dengan elektrolit yang telah dipilih dan disediakan
oleh armasi&
e& 5ila
5ila laru
laruta
tan
n elek
elektr
trol
olit
it haru
haruss ada
ada pa
pada
da area
area te
tert
rten
entu
tu,, maka
maka di
dila
laku
kuka
kan
n
 pelabelan pada obat dengan label lourosens yang terlihat dan yang
menyatakan “ #A+;S D$64+KA6”&

D. KE"ASP
KE"ASPADAAN
ADAAN TERHADAP NARKOTIKA
enurut ansur 3 (200!, terdapat strategi yang dapat dilakukan, antara lain>

a& Tahap
ahap peny
penyiap
iapan
an dan dispen
dispensin
sing
g
- )enggunaan bar"ode atau alat dispensing otomatis
- 'akukan pen"ampuran obat opiat yang berbentuk larutan di armasi dan
spesii
spesiik
k untuk
untuk pasien&
pasien& ;ntuk
;ntuk laruta
larutan
n dengan
dengan konsent
konsentrasi
rasi tinggi
tinggi yang
yang
 berbeda dengan konsentrasi yang biasa maka pada obat ditempeli tulisan
“obat dalam konsentrasi tinggi”
 b& Tahap permintaan dan trans"ribing
- embua
embuatt protok
protokol
ol dan kriteri
kriteriaa pasien
pasien,, dan menstan
menstandar
darkan
kan langka
langkah
h
 permintaan menggunakan permintaan pre:print atau dengan memasukan

 permintaan resep menggunakan komputer&

komputer&
 

- emb
embua
uatt dat
datar
ar dosi
dosiss opia
opiatt be
berd
rdas
asar
arka
kan
n be
bera
ratn
tnya
ya da
dan
n be
beri
ri ta
tand
ndaa
 peringatan pada sistem masukan permintaan bila terdapat permintaan
dosis maksimum
- )engkajian penggunaan opiat yang bersamaan ketika mengealuasi dosis
yang "o"ok untuk pasien&

- Sela
Selalu
lu meres
meresep
epka
kan
n ob
obat
at de
deng
ngan
an do
dosi
siss ya
yang
ng spes
spesii
iik
k meng
menggu
guna
naka
kan
n
miligram
- 4egah penggunaan singkatan DT/, S/< dan CS/<
- embua
embuatt protok
protokol
ol untuk
untuk agen
agen reersa
reersall yang
yang dapat
dapat diberik
diberikan
an sebagai
sebagai
 bagian dari permintaan narkotika yang asli&

E. KE"ASP
KE"ASPADAAN
ADAAN TERHADAP
TERHADAP OBAT
OBATOBAT
OBATAN LASA
a& )ermintaan
)ermintaan obat:obat
obat:obatan
an 'ASA
'ASA diusahakan
diusahakan tidak
tidak melalui
melalui komunikasi
komunikasi erbal
erbal
atau telepon&

 b& )ada saat obat:obatan 'ASA akan diberikan, sebaiknya label nama pada
obat diba"a pada saat pengambilan obat, daripada mengingat bentuk, lokasi
atau "iri spesiik obat tersebut&
"& )erl
)erlu
u ad
adan
anya
ya pe
peng
nge"
e"ek
ekan
an tu
tuju
juan
an da
dari
ri pe
peng
ngob
obata
atan
n de
deng
ngan
an ob
obat
at:ob
:obata
atan
n
tersebut dan pada saat pemberian obat perlu di"ek apakah diagnosis sesuai
dengan tujuan atau indikasi dari obat:obatan tersebut, termasuk nama obat
dan nama dagang obat pada permintaan obat dan label obat& 6onpropietary
name lebih besar dari nama dagang&
d& Simpan
Simpan obat:obatan
obat:obatan di lokasi
lokasi yang terpisah
terpisah atau tidak
tidak sesuai
sesuai dengan
dengan alabet,
alabet,

misalkan dengan nomer rak atau la"i&

e& enggu
enggunak
nakan
an teknik
teknik seperti
seperti tulisan
tulisan dibuat
dibuat tebal
tebal atau ada perbedaa
perbedaan
n 8arna
 pada nama label, penyimpanan pada rak atau
ata u la"i , alat dispensing otomatis,
dan "atatan administrasi obat untuk mengurangi kebingungan&
& emb
embua
uatt st
strea
reate
tegi
gi ya
yang
ng meli
meliba
batk
tkan
an pa
pasie
sien
n da
dan
n pe
petu
tuga
gass ke
kese
seha
hata
tan
n un
untu
tuk 
k 
mengurangi risiko melalui>
: eny
enyed
edia
iaka
kan
n in
ino
orm
rmas
asii ob
obat
at melipu
meliputi
ti in
indi
dika
kasi
si obat,
obat, na
nama
ma dagan
dagang
g ob
obat
at
dan eek samping obat yang potensial
: elaku
elakukan
kan reie
reie8
8 obat deng
dengan
an pasien
pasien apaka
apakah
h terdapa
terdapatt nama
nama obat:ob
obat:obatan
atan

yang hampir sama

 

& ema
emast
stik
ikan
an bah8
bah8aa lang
langka
kah:
h:la
lang
ngka
kah
h mana
manage
geme
ment
nt ob
obat
at:o
:oba
bata
tan
n 'ASA
'ASA
dilakukan oleh petugas yang terkualiikasi dan kompeten

F. PENERAP
PENERAPAN
AN  BENAR DALAM MENUNJANG
MENUNJANG !E"I#A
 !E"I#ATI$%
TI$% SA&ET'
2!a(i d,)te$7 8a$#a-i-7 da' +e$awat3

9. Be'a$ Pa-ie'
- Cunakan minimal 2 identitas pasien&
- 4o"okkan obat yang akan diberikan dengan instruksi terapi tertulis&
- Anamnesis ri8ayat alergi&
- Anamnesis kehamilan menyusui&
- Anamnesis lengkap ri8ayat obat penggunaan obat saat ini dan buat
datar obatobat tersebut&
- 5a
5and
ndin
ingk
gkan
an pe
pemb
mber
eria
ian
n ob
obat
at saat
saat in
inii de
deng
ngan
an da
dat
tar
ar ob
obat
at ya
yang
ng
digu
diguna
naka
kan
n pasi
pasien
en diru
diruma
mah
h (ter
(terma
masu
suk
k ke
kela
lala
laia
ian,
n, du
dupl
plik
ikas
asi,
i,
 penyesuaian, kehilangan menghilangkan, interaksi, atau tambahan
obat!&
- $dentiikasi pasien yang akan mendapat obat dengan ke8aspadaan
tinggi dilakukan oleh dua orang yang kompeten (dou(le
( dou(le chec'#&
chec'#&

:. Be'a$ O!at
- 5eri label semua obat dan tempat obat (syringes, "angkir obat, baskom
obat!, dan larutan lain&
- /bat dan larutan lain di lokasi perioperati atau ruang prosedur yang tidak 
akan segera dipakai juga harus diberi label&
- )ember
)emberian
ian label
label di lokasi
lokasi periop
perioperat
erati
i atau
atau ruang
ruang prosed
prosedur
ur dilaku
dilakukan
kan
setiap kali obat atau larutan diambil dari kemasan asli ke tempat lainnya&
- )ada label, tuliskan nama obat, kekuatan,
kekuatan, jumlah, kuantitas,
kuantitas, pengen"eran
dan olume, tanggal persiapan, tanggal kadaluarsa jika tidak digunakan
dalam 2< jam dan tanggal kadaluarsa jika kurang dari 2< jam&
- Semua obat atau larutan dieriikasi oleh 2 orang se"ara erbal dan isual
 jikaorang yang menyiapkan obat bukan
bukan yang memberikannya ke pasien&
- Pe#!e$ia' la!el tia+ ,!at ata* la$*ta' -e(e$a -etela% ,!at di-ia+)a'
 jika tidak segera diberikan&
 

- 3angan memberi label pada syringes atau tempat kosong, sebelum obat
disiapkan diisi&
- Sia+)a' -at* ,!at ata* la$*ta' +ada -at* -aat & 5eri label hanya untuk 

satu obat atau larutan pada satu saat&

- 5uang segera setiap obat atau larutan yang tidak ada labelnya&

- 5uang semua tempat obat berlabel di lokasi steril segera setelah operasi
atau prosedur dilakukan (ini berarti tempat obat orisinal disimpan sampai
tindakan selesai!&
- Saat pergantian
pergantian tugas jaga, re
reie/
ie/ semua obat dan larutan oleh petugas
lama dan petugas baru se"ara bersama&
- ;bah datar obat kardeks jika terdapat perubahan obat&

- Ke!e'a$a' e'i- ,!at ;a'( +e$l* )ewa-+adaa' ti'((i di 1e) ,le% d*a

,$a'( ;a'( ),#+ete' ( doub(e c)eck*&

<. Be'a$ D,-i-

- Dosis
Dosis olume
olume obat,
obat, terutam
terutamaa yang
yang memerlu
memerlukan
kan ke8asp
ke8aspada
adaan
an tinggi
tinggi,,
dihitung M di"ek oleh dua orang yang kompeten (dou(le
(dou(le chec'#)
-  3ika ragu konsultasi ke dokter yang menulis resep&

- 5erkonsentrasi penuh saat menyiapkan obat, dan hindari gangguan&

4. Be'a$ "a)t*
- Sesuai
Sesuai 8aktu yang ditentu
ditentukan
kan>> sebelu
sebelum
m makan,
makan, setelah
setelah makan,
makan, saat
makan&
- )erhatikan 8aktu pemberian>

@ I sehari tiap  jam

2 I sehari tiap 2 jam
Sehari sekali tiap 2< jam
Selang sehari tiap < jam
- /bat segera diberikan setelah diinstruksikan oleh dokter&

-  5elum memasuki masa kadaluarsa obat&

=. Be'a$ Ca$a/ R,*te Pe#!e$ia'

 

- 4ara pemberian obat harus sesuai dengan bentuk jenis sediaan obat>

 Slo/. Release tidak boleh digerus 0

 enteric coated tidak boleh digerus&
- /bat:obat yang akan diberikan per 6CT sebaiknya adalah obat "air sirup&

- )emberian antar obat sedapat mungkin berjarak&

- 3ad8al pemberian obat dan nutrisi juga berjarak&

6. Be'a$ D,)*#e'ta-i
- Setiap perubahan yang terjadi pada pasien setelah mendapat obat harus
didokumentasikan&
- Setiap dokumen klinik harus ada bukti nama dan tanda tangan para yang
melakukan&
- Setelah memberikan obat, langsung di para dan diberi nama siapa yang
memberikan obat tersebut&
- Setiap perubahan jenis dosis jad8al "ara pemberian obat harus diberi
nama M para yang mengubahnya&
-   Ji)a ada 1,$eta' ;a'( %a$*- dila)*)a' !*at %a';a -at* (a$i- da' di
+a$a8 di **'(';a
4ontoh>
'asiI tab,  I <0 mg 3"md Q 'asiI inj,  I <0 mg i&
- Dokumentasikan respon pasien terhadap pengobatan> ek Samping /bat
(
(S
S/! di"a
di"ata
tatt dalam
alam re
rek
kam med
medik M F,
F,$#
$# Pela
Pela+,
+,$a
$a'
' I'-i
I'-ide
de'
' >
F,$#*li$ Pela+,$a' E8e) Sa#+i'( O!at. )elapo
)elaporan
ran $nsiden
$nsiden dikirim
dikirim ke
Tim Keselamatan )asien di ;nit )elayanan 3aminan utu& )elaporan ek 
Samping /bat dikirim ke Komite Barmasi dan Terapi&
Terapi&
- Dokumentasikan Kejadian 6yaris 4edera terkait pengobatan dengan Borm
)elaporan $nsiden ke Tim Keselamatan )asien&
-   Dokumentasikan Kejadian Tidak Diharapkan Q Borm )elaporan $nsiden
ke Tim Keselamatan )asien&

. Be'a$ I'8,$#a-i
- Semua ren"ana tindakan pengobatan harus dikomunikasikan pada pasien M atau
keluarganya, termasuk pasien di $4; (hak pasienR!&
 

- 3elaskan tujuan M "ara mengkonsumsi obat yang benar&

- 3elaskan eek samping yang mungkin timbul&

-  +en"ana lama terapi juga dikomunikasikan pada pasien&

- Ti+-> semua
semua inorm
inormasi
asi yang
yang telah
telah diberi
diberikan
kan pada
pada pasien
pasien M keluar
keluargan
ganya
ya ini
ditulis dalam “Borm )enjelasan M )endidikan Dokter kepada )asien” yang ada
di dalam paket rekam medik dan ditandatangani oleh dokter dan pasien keluarga
 pasien&

E. DOKU
DOKUME
MENT
NTAS
ASII
- $nstalasi Barmasi bersama dengan Departemen edik terkait membuat datar 
obat high alert  2
 2elektrolit perkat, 'ASA, narkotika, sitostatika!
- Ba
Barm
rmas
asii mene
menerb
rbit
itka
kan
n dat
datar
ar si
sing
ngka
kata
tan
n ya
yang
ng ti
tida
dak
k di
dipe
perrgu
guna
naka
kan
n un
untu
tuk 
k 
mengurangi risiko medication error 
- )etugas
)etugas melaporkan
melaporkan adanya kejadian
kejadian medi"ation
medi"ation error dengan
dengan menggunaka
menggunakan
n
ormulir insiden keselamatan pasien
pas ien kepada Tim )K)

F. E0ALU
E0ALUAS
ASII DAN MONIT
MONITORI
ORING
NG
a& Kebijakan
Kebijakan ini
ini akan dikaji
dikaji ulang
ulang dalam
dalam kurun
kurun 8aktu
8aktu 2 tahun
 b& +en"ana audit akan disusun dengan bantuan kantor audit medik dan akan
dilaksanakan
dilaksanakan dalam 8aktu - bulan setelah implementasi
implementasi kebijakan&
kebijakan& Audit
klinis ini meliputi>
i))enandaan
i) )enandaan obat:obatan high alert
ii))enyimpanan
ii) )enyimpanan obat:obatan high alert di armasi
iii)
iii))enyimpangan
)enyimpangan penyimpanan obat:obatan high alert di critical1 emergency
area ($CD,
area ($CD, $4;, /KA!
"& Setiap
Setiap pelapo
pelaporan
ran inside
insidens
ns yang
yang berhub
berhubun
ungan
gan dengan
dengan keaman
keamanan
an obat
obat high
alert   akan
akan dipantau dan ditindaklanjuti saat dilakukan reisi kebijakan
 

BAB I0. KEPASTIAN TEPAT LOKASI7 TEPAT PROSEDUR7 TEPAT PASIEN

OPERASI

A. DEFIN
EFINIISI
- %eriikasi pra prosedur merupakan proses melihat kembali semua data yang ada
untuk memeriikasi keakuratan prosedur yang dapat diantisipasi, melibatkan
 pasien dan keluarga untuk memahami
memahami prosedur operasi yang diren"anakan&
-  Mar'ing site merupakan
site merupakan penandaan isik dari lokasi operasi atau prosedur
inasi lain, menggunakan surgical
menggunakan surgical mar'ing !en (6#S, 202!&
- Time out   meru
merupa
paka
kan
n jeda
jeda un
untu
tuk
k br
brie
iei
ing
ng ya
yang
ng di
dila
laku
kuka
kan
n se
sesaa
saatt sebel
sebelum
um
dilaku
dilakukan
kan in"isi
in"isi untuk
untuk mengko
mengkoni
nirma
rmasi
si pasien,
pasien, prosed
prosedur
ur,, dan lokasi
lokasi operasi
operasi
(.#/, 2007!&
- .#/ Surgical safety che'list adalah "he"klist dari .#/ untuk mengidentiikasi

lang
langka
kah
h ku
kun"
n"ii ke
keam
aman
anan
an selam
selamaa pe
pelay
layan
anan
an pe
peri
riop
opera
erati
ti ya
yang
ng seharu
seharusn
snya
ya
dilakukan pada setiap operasi (6#S, 202!&

B. RUAN
RUANG G LING
LINGKUKUP P
a& )anduan
)anduan ini diterapkan
diterapkan kepada
kepada semua
semua pasien di $nstalasi
$nstalasi Kamar
Kamar 5edah
 b& )elaksana panduan ini adalah para tenaga kesehatan medis dan pera8at, untuk 
memastikan tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi&

C. TATA LAKSANA KESELAMA

KESELAMAT
TAN OPERASI 2TEPA
2TEPAT LOKASI7 TEPAT
TEPAT
PROSEDUR7 TEPAT
TEPAT PASIEN OPERASI
- )rotokol umum yang ditetapkan untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur,
prosedur,

tepat pasien operasi di $nstalasi Kamar 5edah meliputi @ komponen berikut

(.#/, 2009 Stahel, dkk&, 2007!>
& proses
proses eriik
eriikasi
asi pra prosed
prosedur 
ur 
2& menand
menandai
ai lokasi
lokasi yang
yang akan
akan dilak
dilakuka
ukan
n operasi
operasi ( surgical
( surgical mar'ing site!
site!
@& time out  sesaat
 sesaat sebelum memulai prosedur operasi
- 5eberap
5eberapaa hal yang
yang berpot
berpotens
ensii untuk
untuk menimb
menimbulk
ulkan
an kekelir
kekeliruan
uan untuk
untuk /rong 
 surgery>>
 surgery
 'ebih dari satu dokter bedah terlibat

 Dilakukan lebih dari satu prosedur 

 

 )asien memiliki beberapa karakteristik

karakteristik khusus,
khusus, seperti deormitas
deormitas isik 
atau obesitas masi 
 Ada beberapa pasien yang memiliki nama yang sama atau prosedur yang
sama atau di 8aktu yang bersamaan&
- Kesalah
Kesalahan
an lokasi
lokasi (/rong
/rong site!
site! da
dan
n ke
kesal
salah
ahan
an pa
pasie
sien
n (/rong
/rong !atient 
!atient ! sering

disebut sebagai “neer

“ neer eent ” dimana se"ara teori 00 O dapat di"egah dan
seharusnya
seharusnya tidak pernah terjadi& Surgical neer eent  yang
  yang dapat terjadi antara
lain>
 )embedahan dilakukan pada bagian tubuh yang salah

 )embedahan dilakukan pada pasien yang salah

 )rosedur operasi salah

 Tertinggalnya benda asing di dalam tubuh pasien setelah operasi

 Kemati
Kematian
an pasien
pasien dengan
dengan ASA kelas
kelas  selama
selama dilaku
dilakukan
kan op
operas
erasii dan
sesaat setelah dilakukan operasi
- $nterensi
$nterensi yang dapat dilakukan
dilakukan untuk men"egah
men"egah /rong site 
site  ()el"Larski, dkk&,
200!>
 )enjad8alan operasi

 %eriikasi inormasi pasien yang penting untuk operasi

 )enandaan lokasi operasi

 Time out

 )ertimbangan ruang operasi

D. 0ERIFIKAS
0ERIFIKASII PRA PROSEDUR
PROSEDUR OPERASI
OPERASI 2 +RE$+ERA
 +RE$+ERATI,E
TI,E #HE#K 3
- Tahap ini terdiri dari memeriika
memeriikasi
si ketepatan
ketepatan pasien, lokasi dan prosedur
prosedur pada
setiap
setiap tahapa
tahapan
n dari
dari 8aktu
8aktu pengam
pengambil
bilan
an keputu
keputusan
san op
operas
erasii dilaku
dilakukan
kan sampai
sampai
 pasien menjalani operasi& Tahap
Tahap ini harus dilakukan (.#/, 200!>
200!>
 Ketika prosedur terjad8al

 )ada saat admisi atau masuk ke instalasi kamar bedah

 Saat tanggungja8ab atas pelayanan pasien akan dilimpahkan ke orang

lain


Sebelum
Sebelum pasien
pasien mening
meninggal
galkan
kan area preope
preoperasi
rasi atau memasu
memasuki
ki kamar 
kamar 
operasi
 

- Tahapan ini dilakukan sedapat mungkin melibatkan pasien dalam kondisi sadar 
dan terbangun&
- %eriikasi dilakukan dengan memberi label, mengidentiikasi pasien dan selama
 proses persetujuan& 'okasi, lateralitas, dan prosedur dikonirmasi dengan
 penge"ekan "atatan pasien dan gambaran radiogra&
- #al tersebut adalah proses yang harus melibatkan anggota yang terkait dengan
 pelayanan pasien, dan tiap penge"ekan dilakukan se"ara terpisah& #arus
dimeng
dimengert
ertii bah8a
bah8a banyak
banyaknya
nya orang
orang yang
yang terliba
terlibatt dalam
dalam erii
eriikas
kasii ini dapat
dapat
menyeb
menyebabk
abkan
an pelang
pelanggar
garan
an terhada
terhadap
p protok
protokol
ol ini&
ini& Ketaata
Ketaatan
n dalam
dalam prosed
prosedur 
ur 
eriikasi dapat diasilitasi dengan pembuatan "he"klist yang sistematis tentang
 prosedur tersebut&
- %erii
eriika
kasi
si in
inii be
berd
rdas
asark
arkan
an "h
"he"
e"kl
klis
istt pr
preo
eope
pera
rati
tie
e ya
yang
ng be
bert
rtuj
ujua
uan
n un
untu
tuk 
k 
memastikan semua dokumen yang diperlukan dan pemeriksaan diagnostik yang
ada sebelum memulai interensi prosedur operasi dan dokumen ini telah di"ek 
dan teridentiikasi dengan tepat (#AS, 202!&

E. PENAND
PENANDAAN
AAN LOKA
LOKASI
SI OPER
OPERASI
ASI 2 S-RGI#AL SITE !ARKI%G 
!ARKI%G 3
a) )en
)enand
andaan
aan lokasi
lokasi operasi
operasi dilaku
dilakukan
kan oleh
oleh operat
operator
or petuga
petugass medis
medis yang
yang
amiliar dengan pasien dan merupakan anggota dari tim bedah yang akan
 berada selama time out operasi dan selama
selama prosedur
prosedur operasi berjalan&
berjalan& /rang
tersebutt adalah dokter bedah atau seseorang yang diijinkan
tersebu diijinkan melalui program
program
residen untuk berpartisipasi dalam operasi atau seseorang yang berlisesnsi
untuk melakukan tugas berkolaborasi dengan dokter bedah, misalkan pera8at
atau asisten dokter
dokter&& )ada kondisi
kondisi ideal, penandaan
penandaan lokasi
lokasi dilakukan
dilakukan oleh
dokter bedah yang memimpin operasi (Stahel, dkk&, 2007!>
() )enandaan lokasi dilakukan di ruang persiapan operasi ( !reo!eratie
 !reo!eratie holding 
area!,
area!, sebelum
sebelum memindahka
memindahkan
n pasien ke dalam ruang
ruang operasi atau ruangan
ruangan
lain dimana prosedur akan dilakukan&
c) )ad
)adaa proses
proses penand
penandaan
aan lokasi
lokasi harus
harus dilaku
dilakukan
kan setelah
setelah identi
identitas
tas pasien
pasien,,
 prosedur dan lokasi operasi telah di"ek ulang, dengan reie8 dokumen yang
relean, meliputi "atatan medis, rontgen diagnostik, dan penge"ekan semua
inorm
inormasi
asi dilaku
dilakukan
kan oleh
oleh 2 orang&
orang& )rosed
)rosedur
ur tidak
tidak boleh
boleh dilaku
dilakukan
kan tanpa
tanpa

dilakukan reie8 tersebut (Stahel, dkk&, 2007!&

2007!&
 

d) Sedapat mungkin penandaan harus melibatkan pasien untuk menghindarkan

menghindarkan
kekeliruan&
- )ada saat penandaan pasien dalam keadaan terbangun dan sadar 

- )ada pasien anak:anak, penandaan harus melibatkan orang tua pasien

- )ada pasien yang mengalami gangguan atau tidak dapat berbi"ara,

 proses penandaan melibatkan keluarga&
e) )en
)enand
andaan
aan dilaku
dilakukan
kan pada
pada pasien
pasien saat konir
konirmasi
masi persetu
persetujua
juan
n tindak
tindakan
an
operasi
operasi dan pasien
pasien setuju
setuju untuk
untuk diberik
diberikan
an tanda
tanda (6#S,
(6#S, 20<!&
20<!& eskipu
eskipun
n
 jarang, pasien boleh menolak penandaan setelah dijelaskan maksud dan
tujuannya&
 f) )enand
)enandaan
aan harus
harus dibuat
dibuat menggu
menggunak
nakan
an  surgical mar'ing !en 
!en  yang
yang tidak 
tidak 
hilang bila di"u"i saat persiapan area operasi& Sterilisasi surgical
Sterilisasi  surgical mar'ing !en
tidak perlu dilakukan&
 g) Tanda sebaiknya tetap terlihat setelah pasien disiapkan dan ditutup kain
h) ;ntuk pasien dengan 8arna kulit gelap, boleh digunakan 8arna selain hitam
atau
atau biru
biru gelap
gelap (biru
(biru tua!
tua! agar
agar penand
penandaan
aan jel
jelas
as terliha
terlihat,
t, misaln
misalnya
ya 8arna
8arna
merah&
i) )enandaan lokasi operasi dibuat pada atau berdekatan dengan area in"isi&
3angan
3angan member
memberika
ikan
n tanda
tanda pada
pada area
area bukan
bukan lokasi
lokasi operasi
operasi,, ke"ual
ke"ualii bila
bila
dibutuhkan aspek pera8atan lain&
 2) )enandaan pada kulit pasien berupa garis lurus yang di bagian ujungnya
terdapat tulisan inisial dokter yang akan melakukan operasi terhadap pasien
tersebut&
4ontoh> S&?
') )enandaan lokasi operasi dilakukan pada kasus in"isi, pun"ture perkutan, atau
insersi instrumen (seperti laparos"opy!, yang melibatkan
melibatkan lateral ( single
 single lim(
atau satu dari organ ganda!, struktu permukaan multipel (leIor, eItensor,
lesi, jari kaki dan tangan!, ruas (leels! seperti tulang belakang (#AS, 202!&
l) )ada prosedur yang melibatkan organ lateral, lokasi harus ditandai dan ada
 pen"atatan mengenai sisi yang ditandai& )en"atatan dilakukan pada lembar 
assesment bedah di rekam medis dengan memberikan tanda pada gambar 
tubuh yang tersedia&
 

m) )ada kasus:kasus seperti operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahap
yang meliputi penandaan preoperati per leel spinal (yang akan dioperasi!
dan inters!ace
inters!ace   spesii
spesiik
k intrao
intraoper
perati
ati menggu
menggunak
nakan
an radio
radiogra!h
gra!hic
ic mar'ing 
mar'ing 
(seper
(seperti
ti penand
penandaan
aan leel
leel spinal
spinal dengan
dengan jarum
jarum pada
pada gambar
gambaran
an radiog
radiogra
ra,,
intraopearyi arteriogram atau "holangiogram!&

n) )ada operasi mata tunggal, penandaan dilakukan di atas mata dengan arah
menunj
menunjuka
ukan
n mata
mata yang
yang akan
akan dioper
dioperasi
asi&& )enand
)enandaan
aan di"atat
di"atat dalam
dalam rekam
rekam
medis& )enandan tidak dilakukan pada operasi mata bilateral (6#S, 202!
o) Dalam kasus:kasus di mana tidak dilakukan penandaan, alasan harus dapat
dijelaskan dan dipertanggungja8abkan&
 !) )asie
)asien
n ya
yang
ng tida
tidak
k memu
memung
ngki
kink
nkan
an di
dilak
lakuk
ukan
an pe
pena
nand
ndaan
aan,, maka
maka di
dibu
buat
at
 penandaan pada gambar tubuh manusia
manusia di status rekam medis pasien&
3) 5eberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan>
& )rosedur
)rosedur yang
yang dilakukan
dilakukan pada organ
organ soliter
soliter ("ontoh>
("ontoh> pituita
pituitary
ry,, jantung,
jantung,

trakea
trakea,, esopha
esophagus
gus,, lambu
lambung,
ng, pan"rea
pan"reas,
s, hati,
hati, limpa,
limpa, kolon,
kolon, re"tum,
re"tum,
agina, "eriks, uterus, uretra, kandung kemih, skrotum, penis atau
 prostat! atau dengan pendekatan tunggal ke dalam salah satu rongga
tubuh
tubuh seperti
seperti abdomen
abdomen,, atau
atau mediast
mediastinu
inum,
m, (termas
(termasuk
uk prosedur 
prosedur 
in
ina
asi
sie
e mini
minima
mall lary
laryng
ngos
os"o
"opy
py at
atau
au "y
"ysto
stosk
skop
opi!
i! at
atau
au pr
pros
osed
edur 
ur 
orii"ium alami ("ontoh eksisi transanal atau transaginal!, dan operasi
"esar tidak membutuhkan penandaan&
2& Kasus yang melibatkan
melibatkan membran
membran mukosa
mukosa dan perineum
perineum
@& kasus
kasus yang melib
melibatk
atkan
an gigi )en"at
)en"atatan
atan lokasi
lokasi gigi pada
pada rekam medis
medis

dilakukan
dilakukan dengan
dengan menggunaka
menggunakan
n nomenklatu
nomenklaturr berdasarkan
berdasarkan Bederal
Bederal
Dental $nternational (BDA!, angka pertama menunjukan kuadran gigi
dan angka kedua menunjukan elemen gig ('ee, dkk&, 2001!
4ontoh> gigi
gigi permanen geraham pertama atas kanan P  -
<& prosedur
prosedur yang
yang melibatkan
melibatkan bayi
bayi prematur
prematur neonatus
neonatus di
di mana penand
penandaan
aan
akan menyebabkan tato permanen (Stahel, dkk&, 2007!&
*& semua
semua endos
endos"op
"opii tanpa
tanpa prose
prosedur
dur ina
inasi
si
-& /perasi
/perasi pada organ
organ is"eral
is"eral seperti uterus,
uterus, usus,
usus, hati,
hati, kandung
kandung kemih,
kemih,
appendiI (#AS, 202!
1& sisi
sisi dengan
dengan lokasi yang
yang tidak dketahu
dketahuii pasti
pasti untuk
untuk akses operasin
operasinya,
ya,

seperti "ardia" "atheterisation& )rosedur yang men"akup aspirasi (one

 

marro/,, pemasangan arteri line,

marro/ line, ena central , epidural
epidural atau tindakan
yang menggunakan "ateter 
& )ada
)ada luka (misal
(misalkan
kan luka
luka bakar!
bakar! atau
atau lesi tungg
tunggal
al
7& )rosedur
)rosedur inasi
inasi minor
minor seperti
seperti kanulasi
kanulasi intraena,
intraena, injeksi
injeksi $ $%
$%
r) %eriikasi akhir dari tanda lokasi operasi ( site mar'# 
mar'#  dilakukan selama time
out)

F. TI!E $-T  OPERASI
 OPERASI
- )rosedur time out  dilakukan
  dilakukan di ruang operasi dan disampaikan oleh salah satu
tim bedah, biasanya oleh pera8at sirkulasi (Stahel, dkk&, 2007!>
- )rose
rosedu
durr time
time ou
out 
t   melipu
meliputi
ti eriik
eriikasi
asi identi
identitas
tas pasien,
pasien, lokasi
lokasi operasi
operasi dan
 prosedur operasi tepat, dan persetujuan operasi (informed
(informed consent !&
!&
- Time out   juga
juga member
memberii gambar
gambaran
an mengen
mengenai
ai keadaa
keadaan
n pasien
pasien se"ara
se"ara tepat,
tepat,
kebutuhan antibiotik, adanya alergi, dan tersedianya dokumen dan pemeriksaan
diagno
diagnosti
stik
k yang
yang relea
relean,
n, instru
instrumen
men,, implan
implan dan peralat
peralatan
an lai
lain
n yang
yang perlu
perlu
dikonirmasi selama 8aktu tersebut (.#/, 2007!&
- 3ika
3ika terd
terdap
apat
at be
bebe
berap
rapaa pr
pros
osed
edur
ur da
dala
lam
m sa
satu
tu op
opera
erasi
si,, maka
maka time.out   harus
dilakukan sebelum setiap prosedur& Apabila terjadi diskrepansi, prosedur tidak 
 boleh dimulai sebelum ter"apai kata sepakat oleh semua anggota tim (dalam
time.out ! atau sebelum semua pertanyaan atau masalah terja8ab&
- renur
renurut
ut .#/ (2007!
(2007!,, bila
bila memung
memungkin
kinkan
kan,, pasien
pasien sebaik
sebaiknya
nya dalam
dalam posisi
posisi
sadar dan berpartisipasi dalam proses eriikasi identitas pasien, lokasi operasi
dan detail serta implikasi dari prosedur yang telah diren"anakan ( a/a'e time
out !&
!&
- )roto"ol persetujan dapat dikesampingkan bila terdapat kasus yang mengan"am
nya8a pasien&
- Dokter bedah, dokter anestesi dan pera8at sirkulasi harus berpartisipasi akti 
dalam time out  (.#/,
 (.#/, 2007!&

G. S-RGI#AL
S-RGI#AL SA&ET'
SA&ET' #HE#KLIST 
#HE#KLIST 
Dala
alam mengimpleme
ementas
tasikan "he"klist se
sellama bedah, sa
sattu orang
 bertanggungja8ab untuk mengisi kotak pada datar yang ada& Koordinator "he"klist

ini dapat berasal dari pera8at sirkulasi ataupun petugas klinis yang berpartisipasi di
dalam operasi& )ada setiap ase, koordinator "heklist tersebut diperbolehkan untuk 
 

meng
mengko
kon
nir
irma
masi
si ba
bah8
h8aa tim
tim tela
telah
h sel
selesa
esaii mela
melaku
kuka
kan
n tu
tuga
gasn
snya
ya da
dan
n pr
pros
osed
edur 
ur 
dijala
dijalanka
nkan&
n& Selama
Selama tim operasi
operasi amilia
amiliarr dengan
dengan tahapa
tahapan
n pada
pada "he"kl
"he"klist,
ist, mereka
mereka
dapat mengintegrasikan penge"ekan ke dalam pola kerja mereka dan menyampaikan
se"ara erbal penyelesaian yang telah mereka lakukan sesuai tahapan yang ada di
"he"klist tanpa interensi dari koordinator (.#/, 2007!&

Surgic
Surgical
al safety
safety chec'li
chec'list 
st   memb
membag
agii op
oper
erasi
asi menj
menjad
adii tiga
tiga a
ase,
se, se
seti
tiap
ap a
ase
se
menggambarkan periode 8aktu spesiik di dalam alur prosedur yang normal, yaitu>
 periode sebelum induksi anestesi (Sign in!,
in!, periode setelah induksi anestesi dan
sebelum in"isi bedah (time
(time out !,
!, dan periode selama atau sesaat setelah penutupan
luka tetapi sebelum memindahkan pasien dari ruang operasi ( sign
( sign out !&
!& Koordinator 
"he"klist yang dipilih dapat men"egah tim melakukan
melakukan tahap selanjutnya bila tahap
sebelumnya belum benar:benar selesai dikonirmasi (.#/, 2007!&
a! Sign in
- Koordinator "he"klist bersama dengan pasien (bila memungkinkan!, se"ara

erbal meliha
erbal melihatt kembal
kembalii apakah
apakah identi
identiik
ikasi
asi pasien
pasien telah
telah dikon
dikonirm
irmasi
asikan
kan
se"ar
se"araa tepa
tepat,
t, pr
pros
osed
edur
ur dadan
n loka
lokasi
si te
tela
lah
h te
tepa
pat,
t, da
dan
n pe
perse
rsetu
tuju
juan
an un
untu
tuk 
k 
dilakukan operasi telah diberikan&
- Koordinat
Koor dinator
or se"ara isual akan mengkonirmasi
mengkonirmasi apakah lokasi operasi
operasi telah
ditand
ditandai
ai dan akan
akan se"ara
se"ara erbal
erbal bersam
bersamaa dengan
dengan dokter
dokter anestes
anestesii meliha
melihatt
kembali resiko kehilangan darah, hambatan saluran pernaasan, reaksi alergi,
dan apakah penge"ekan
penge"ekan keamanan anestesi telah dilakukan&
dilakukan& $dealnya
$dealnya dokter 
dokter 
 bedah ada saat  sign in
in   un
untu
tuk
k memb
member
erik
ikan
an masu
masuka
kan
n saran
saran un
untu
tuk 
k 
meng
mengan
anti
tisi
sipa
pasi
si ke
kehi
hilan
langa
gan
n da
dara
rah,
h, al
aler
ergi
gi,, at
atau
au a
akt
ktor
or ko
komp
mpli
lika
kasi
si lain&
lain&
Keberadaan dokter bedah tidak terlalu penting dalam menyelesaikan bagian
"he"klist ini&
 b! Time out
- Setiap anggota memperkenalkan diri mereka sesuai nama dan peran mereka&
5ila anggota bersama setiap hari dalam operasi, tim dapat se"ara sederhana
meng
mengko
kon
nir
irma
masi
si ba
bah8
h8aa setia
setiap
p or
oran
ang
g di ru
ruan
anga
gan
n op
oper
erasi
asi te
telah
lah salin
saling
g
mengetahui satu sama lain&
- Tim akan berhenti sejenak sebelum dilakukan in"isi untuk mengkonirmasi
dengan
dengan meneriakan
meneriakan bah8a mereka
mereka akan melakukan
melakukan operasi
operasi yang tepat pada
 pasien dan lokasi yang tepat
- Kemudi
Kem udian
an se"ara
se"ara erbal
erbal memeri
memeriksa
ksa elemen
elemen kritis
kritis dari
dari ren"an
ren"anaa mereka
mereka

terhadap operasi yang akan dilakukan, sesuai pertanyaan "he"klist& ereka

 

 juga akan mengkonirmasi bah8a antibiotik proilaksis telah diberikan -0

meni
menitt sebel
sebelum
um tind
tindak
akan
an da
dan
n ga
gamb
mbar
aran
an ra
radi
diol
olog
ogii ya
yang
ng pe
pent
ntin
ing
g ha
haru
russ
terpasang&
"! Sign out
- Tim akan meriie8 operasi yang mereka lakukan, penghitungan instrumen
dan kasa, serta pelabelan spesimen bedah yang diperoleh&
- Tim juga akan mereie8 adanya malungsi alat atau masalah yang perlu
diatasi&
- Terakhir, tim akan mereie8 ren"ana penting dan yang berhubungan dengan
manajemen post operasi dan pemulihan sebelum memindahkan pasien dari
ruang operasi&
- )enge"ekan
)enge"ekan dilakukan
dilakukan oleh satu orang yang sama dari tahapan
tahapan  sing in
in   dan
time out &

H. DOKU
DOKUME
MENT
NTAS
ASII
- )enandaan lokasi operasi terdokumentasikan pada lembar mar'ing site di
site di rekam
medis pasien
- Time out  harus
 harus didokumentasikan di surgical
di surgical safety chec'list 

- )etu
)etuga
gass mela
melapo
pork
rkan
an ad
adan
anya
ya ke
keja
jadi
dian
an salah
salah pa
pasi
sien
en,, sa
salah
lah po
posis
sisii at
atau
au sa
salah
lah
 prosedur operasi kepada Tim )K) 2I 2< jam menggunakan ormulir laporan
insiden keselamatan pasien

I. E0AL
E0ALUA
UASI
SI DAN
DAN MONIT
MONITOR
ORIN
ING
G
a& Kebijakan
Kebijakan ini
ini akan
akan dikaji
dikaji ulang
ulang dalam
dalam kurun
kurun 8aktu 2 tahun
tahun
 b& +en"ana audit akan disusun dengan bantuan kantor audit medik dan akan
dilaksanaka
dilaksanakan
n dalam 8aktu - bulan setelah implementasi
implementasi kebijakan&
kebijakan& Audit
Audit klinis
klinis
ini meliputi>
i)
i) 3umlah insiden pasien yang mengalami pembedahan pada bagian tubuh
yang salah (/rong
(/rong site!
site!
) 3umlah insiden operasi yang dilakukan pada pasien yang salah ( /rong 
 !atient !
i) 3umla
3umlah
h kesalahan
kesalahan prosedur operasi yang dilakukan pada pasien "/rong 
 !roceduree!
 !rocedur
ii) 3umlah prosentase pemberian tanda lokasi operasi (mar'ing
( mar'ing site!
site!
iii) 3umlah prosentase pengisian ormulir surgical
ormulir  surgical safety chec'list 
 

"& Setiap
Setiap pelapo
pelaporan
ran inside
insidens
ns yang
yang berhub
berhubung
ungan
an dengan
dengan kepasti
kepastian
an tepat
tepat loka
lokasi,
si,
tepat prosedur dan tepat pasien operasi akan dipantau dan ditindaklanjuti saat
dilakukan reisi kebijakan&

BAB 0.
0. PENGURANGAN
PENGURANGA N RISIKO INFEKSI TERKAIT PELA&
PELA&ANAN
KESEHATAN

A. DEFINISI
 

- $neksi 6osokomial adalah ineksi yang didapat penderita ketika penderita

tersebut dira8at di rumah sakit
- en"u"i tangan telah dianggap sebagai salah satu tindakan terpenting untuk 
mengur
mengurang
angii mikroo
mikroorg
rgani
anisme
sme dan men"eg
men"egah
ah ineksi
ineksi selama
selama lebih
lebih dari
dari *0
tahu
tahun&
n& )e
)ene
neli
liti
tian
an Se
Semm
mmel
el8e
8eis
is (
(-
-!
! da
dan
n ba
bany
nyak
ak pe
pene
neli
liti
tiaa la
lain
inny
nyaa
memper
memperlih
lihatk
atkan
an bah8a
bah8a penula
penularan
ran penyak
penyakit
it menula
menularr dari
dari pasien
pasien ke pasien
pasien
mungkin terjadi melalui tangan petugas kesehatan& enjaga kesehatan tangan
dengan
dengan baik
baik dapat
dapat men"eg
men"egah
ah mikroo
mikroorg
rgani
anisme
sme dan menuru
menurunka
nkan
n rekue
rekuensi
nsi
ineksi nosokomial (5oy"e 7779 'arson 77*!&

B. RUANG LINGKUP
a& )anduan
)anduan ini diterap
diterapkan
kan kepada
kepada semua
semua pasien rumah
rumah sakit
sakit dan pada
pada semua
semua proses
proses
 pelayanan kesehatan baik ra8at inap maupun ra8at jalan&
 b& )elaksana panduan ini adalah para tenaga kesehatan medis dan pera8at, dan

semua karya8an rumah sakit lainnya, untuk mengurangi risiko ineksi dalam
 pelayanan kesehatan rumah sakit&

C. TATA LAKSANA KEBERSIHAN TANGAN 2 HA%"

 HA%" H'GIE%E*
a& Kebe
Kebers
rsih
ihan
an tanga
tangan
n dila
dilaku
kuka
kan
n pada
pada * mome
momen
n "fie moment# 
moment#  sesuai ketentuan
.#/ yaitu>
& Sebe
Sebelu
lum
m kont
kontak
ak deng
dengan
an pasi
pasien
en
2& Sebelu
Sebelum
m melak
melakuka
ukan
n tindak
tindakan
an asept
aseptik&
ik&
@& Setelah
Setelah kontak
kontak dengan
dengan pasien
pasien&&

<& Setelah
Setelah terpaj
terpajan
an denga
dengan
n "airan
"airan tubuh&
tubuh&
*& Setelah
Setelah kontak
kontak dengan
dengan area sekitar
sekitar  lingk
lingkungan
ungan pasien&
pasien&
 b& Teknik embersihkan Tangan dengan Sabun dan air harus dilakukan seperti
diba8ah ini>
& 5asahi
5asahi tanga
tangan
n dengan
dengan air
air mengal
mengalir
ir yang
yang bersih
bersih&&
2& Tuangka
Tuangkan
n sabun
sabun se"ukupn
se"ukupnya,
ya, pilih sabun "air&
"air&
@& +ataka
+atakan
n denga
dengan
n kedua
kedua tel
telapa
apak
k tangan
tangan&&
<& Cosok
Cosok pung
punggu
gung
ng dan sela  sela
sela ta
tang
ngan
an kiri denga
dengan
n ta
tang
ngan
an kanan
kanan da
dan
n
sebaliknya&

*& Cosok
Cosok kedu
keduaa telapa
telapak
k dan jari  jari&
jari&
-& jari  jari sisi
sisi dalam
dalam dari kedua tangan
tangan saling
saling mengun"i
mengun"i&&
 

1& Cosok
Cosok ibu jari kiri berput
berputar
ar dalam gengga
genggaman
man tangan
tangan kanan
kanan dan lakukan
lakukan
sebaliknya&
& Coso
Cosok
k deng
engan memut
emutar
ar uju
jun
ng ja
jari
ri  ja
jari
ri di te
tela
lap
pak ka
kana
nan
n ki
kiri
ri dan
sebaliknya&
7& 5ilas
5ilas kedua
kedua tang
tangan
an denga
dengan
n air meng
mengalir
alir&&

0& Keringkan
Keringkan dengan handuk
handuk sekali pakai
pakai atau tissue to8el sampai benar  
 benar kering&
& Cunakan handuk sekali pakai atau tissue to8el untu
untuk
k memnutup kran&
2& Karena
Karena mikroo
mikroorg
rganis
anisme
me tumbuh
tumbuh dan berkem
berkemban
bang
g biak
biak pada
pada keadaa
keadaan
n
lembab dan air yang tidak mengalir, maka >
@& Dispens
Dispenser
er sabun
sabun harus
harus dibersi
dibersihka
hkan
n terleb
terlebih
ih dahulu
dahulu sebelu
sebelum
m pengis
pengisian
ian
ulang&
<& 3angan
3angan membil
membilaa masih
masih ada isinya,
isinya, penamb
penambaha
ahan
n ini akan
akan menyeb
menyebabk
abkan
an
kontaminasi bakteri pada sabun
sa bun yang dimasukkan&

- 'angkah 4u"i Tangan menurut .#/

 

"& 3angan menggun

menggunakan
akan baskom yang
yang berisi air& eskipun
eskipun memakai
memakai tambahan antisepti"
antisepti"
(seperti > Dettol atau Salon!, mikroorganisme dapat bertahan dan berkembang biak 
dalam larutan ini (+utala 77-!&
d& 'ama pembersiha
pembersihan
n tangan dengan
dengan air dan sabun adalah
adalah * detik&
detik&
e& 3ika tidak ada air mengalir
mengalir pertimbang
pertimbangkanla
kanlah
h untuk menggunak
menggunakan
an >
-  .adah
 .adah air dengan kran dan 8adah atau tempat untuk menampung air&
- Cunakan larutan berbasis al"ohol tanpa air (handrub antisepti" !

a! )enggu
)enggunaa
naan
n handrub
handrub antise
antisepti
pti"" untu
untuk
k tangan
tangan yang
yang !e$-i%  lebih eekti 
membunuh lora residen dan lora transien daripada men"u"i tangan
dengan sabun antisepti" atau dengan sabun biasa dan air& Antisepti" ini
"epat dan mudah digunakan serta menghasilkan penurunan jumlah lora
tangan a8al yang lebih besar ( Cirou et al&2002!& handrub antisepti"
 juga berisi emolien seperti gliserin, glisol propelin, atau sorbitol yang
melindungi dan melembutkan kulit&
 

 b! Teknik untuk menggosok tangan dengan antisepti" dijelaskan diba8ah

ini&
La'(
La'()a% 9  Tuangka
)a% uangkan
n se"uku
se"ukupny
pnyaa handru(
handru(   berbasis
berbasis al"ohol
al"ohol untuk 
untuk 
dapat men"angkup seluruh permukaan tangan da jari ( kira  kira satu
sendok teh!&

La'()a% : Cosokkan larutan dengan teliti dan benar pada kedua belah
tangan, khusunya diantara jari  jari jemari dan di ba8ah kuku hingga
kering&
Agarr eekti
Aga eekti,, gu
gunak
nakan
an se"ukup
se"ukupnya
nya laruta
larutan
n handru
handrub
b sesuai
sesuai petunj
petunjuk 
uk 
 pabrik ( sekitar satu sendok the, @:*"" !&
"! #andrub antise
sep
pti" tida) men
menghi
ghilan
langka
gkan
n kotora
kotoran
n atau
atau Lat or
organ
gani",
i",
sehingga jika tangan sangat kotor atau terkontaminasi oleh darah atau
"airan
"airan tubuh
tubuh,, harus
harus men"u"
men"u"ii tangan
tangan dengan
dengan sabun
sabun dan air terlebi
terlebih
h
dahulu
dahulu&& Selain
Selain itu,
itu, untuk
untuk mengur
mengurang
angii “penum
“penumpuk
pukan
an “ emolie
emolien
n pada
pada

tangan setelah pemakaian handrub antisepti" berulang, tetap diperlukan

men"u"
men"u"ii tangan
tangan dengan
dengan sabun
sabun dan air setiap
setiap kali
kali setelah
setelah *:0
*:0 kali
kali
aplikasi handrub& 'arutan Alkohol untuk embersihkan Tangan&
d! 'ama
'ama pe
peng
nggo
goso
soka
kan
n un
untu
tuk
k pe
pemb
mbers
ersih
ihan
an ta
tang
ngan
an de
deng
ngan
an larut
larutan
an da
dasar 
sar 
 berbahan dasar akohol minimal 0 detik
e! 4ara en"u"i
en"u"i Tangan
Tangan dengan
dengan Antiseptik
Antiseptik 5erbasis
5erbasis Alkohol>
Alkohol>
 

& #al  hal yang

yang #arus
#arus Diperh
Diperhatiakan
atiakan dalam enjaga
enjaga Kebersihan
Kebersihan Tangan
& 3ari tan
ang
gan
 penelitian membuktikan bah8a daerah diba8ah kuku (ruang subungual!
maengandung jumlah mikroba tertinggi ("Cinley, 'arson dan 'eydon 7 !&
5eberapa penelitian bau  baru ini telah memperlihatkan kuku yang panjang

dapat berperan sebgaia reseroir sebgai bakteri Cram negatie ()&aeroginosa!,

 jamur dan pathogen lain (#edder8i"k et al&2000!& kuku panjang, baik yang alami
maupun
maupun yang buatan,
buatan, lebih mudah
mudah melubangi
melubangi sarung tangan (/lsen et al&77@!&
al&77@!&
oleh karena itu, kuku tetap harus dijaga pendek, tidak lebih dari @mm melebihi
ujung jari&
2& Kuku buata
uatan
n
Kuku buatan (pembungkus kuku, ujung kuku, pemanjang akrilik! yang dipakai
oleh petugas kesehatan dapat berperan dalam ineksi nosokomial (#edderi"k et
al&2000&!& Selain itu, telah terbukti bah8a kuku buatan dapat berperan sebagai

reseroir Cram negatie, pemakaiannya oleh petugas kesehatan harus dilarang&

@& 4at kuku
)enggunaan "at kuku saat bertugas tidak diperkenankan&
<& )erhi
rhiasa
san
n
)engguanaan perhiasaan saat bertugas tidak diperbolehkan

J. DOK
DOKUME
UMENTAS
NTASII
- #asil audit mengenai "u"i tangan
tangan akan dialporkan
dialporkan dalam bentuik laporan audit&
Dalam pembuatan laporan tersebut Tim )K) bekerja sama dengan ))$ dan
kantor audit medik&
- Sosialisasi "u"i tangan atau kegiatan lain berkaitan dengan pengurangan ineksi
dalam
dalam pelaya
pelayanan
nan keseha
kesehatan
tan akan
akan dilapo
dilaporka
rkan
n kepada
kepada direkt
direktur
ur menggu
menggunak
nakan
an
laporan kegiatan bersama
bersama dengan ))$&

D. E0ALUA
E0ALUASI
SI DAN
DAN MONIT
MONITORING
ORING
d& Kebijakan
Kebijakan ini
ini akan dikaji
dikaji ulang
ulang dalam
dalam kurun
kurun 8aktu
8aktu 2 tahun
e& +en"
+en"an
anaa au
audi
ditt ak
akan
an disu
disusu
sun
n de
deng
ngan
an ba
bant
ntua
uan
n ka
kant
ntor
or au
audi
ditt medi
medik
k da
dan
n ak
akan
an
dilaksanakan
dilaksanakan dalam 8aktu - bulan setelah implementasi
implementasi kebijakan&
kebijakan& Audit
klinis ini meliputi>
 

i&) Ketepatan "u"i tangan sesuai - langkah .#/

 &) kepatuham petugas dalam melakukan "u"i tangan pada ie momen&
 &i) Ketersediaan alat kebersihan tangan di unit kerja
& Setiap pelaporan
pelaporan insidens
insidens yang berhubung
berhubungan
an dengan
dengan penguranga
pengurangan
n ineksi
ineksi di
dalam pelayanan kesehatan akan dipantau
dipantau dan ditindaklanjuti
ditindaklanjuti saat dilakukan
dilakukan

reisi kebijakan
 

BAB 0I. PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH

A. PENGER
PENGERTIA
TIAN
N JATUH
JATUH

& 3atuh (3 orse, 2002 cit)

cit)   4onsta
4onstanti
ntine,
ne, 200<!
200<! adalah
adalah suatu
suatu peristi
peristi8a
8a di mana
mana
seoran
seorang
g mengal
mengalami
ami jatuh
jatuh dengan
dengan atau
atau tanpa
tanpa disaksi
disaksikan
kan oleh
oleh orang
orang lain,
lain, tak 
disengaja
disengaja tak diren"anaka
diren"anakan,
n, dengan arah
arah jatuh ke lantai, dengan
dengan atau tanpa
tanpa
men"ederai dirinya&
2& Kejadi
Kejadian
an jatuh tak disengaj
disengaja>
a> kejadian
kejadian jatuh
jatuh yang
yang terjadi
terjadi se"ara
se"ara tidak sengaja
sengaja
(misalnya terpeleset, tersandung!& )asien yang berisiko mengalami kejadian ini
tida
tidak
k da
dapa
patt diid
diiden
enti
tii
ikas
kasii sebel
sebelum
um meng
mengal
alam
amii ja
jatu
tuh
h da
dan
n umum
umumny
nyaa tida
tidak 
k 
dikategorik
dikategorikan
an dalam risiko jatuh& Kejadian jatuh jenis ini dapat di"egah dengan
menyediakan lingkungan yang aman&

@& Keja
Kejadi
dian
an jatu
jatuh
h yang
yang tida
tidak
k dian
dianti
tisi
sipa
pasi
si>> ke
keja
jadi
dian
an ja
jatu
tuh
h ya
yang
ng te
terj
rjad
adii ke
keti
tika
ka
 penyebab isik tidak dapat diidentiikasi&
<& Kejadian
Kejadian jatuh yang
yang dapat
dapat diantisipasi
diantisipasi (diperk
(diperkirakan
irakan!>
!> kejadian
kejadian jatuh yang
yang terjadi
terjadi
 pada pasien yang memang berisiko mengalami jatuh
ja tuh (berdasarkan skor asesmen
risiko jatuh!&

B. RUAN
RUANG
G LING
LINGKU
KUP
P
& )anduan
)anduan ini diterap
diterapkan
kan kepada
kepada semua
semua pasien ra8at
ra8at inap,
inap, pasien
pasien $nstalasi
$nstalasi Ca8at
Darurat ($CD!, dan pasien ra8at jalan&

2& )elaksa
)elaksana
na panduan
panduan ini adalah
adalah para tenaga
tenaga kesehatan
kesehatan (medis,
(medis, pera8at,
pera8at, bidan!,
bidan!,
untuk pelaksaanaan penilaian9 sta armasi, sta di ruang ra8at, sta administrati,
dan sta pendukung yang bekerja di rumah sakit untuk pelaksanaan tindakan
 pen"egahan dan pelaporan insiden pasien jatuh&

C. PEN&EB
PEN&EBAB
AB RISIK
RISIKO
O JATUH
JATUH
3atuh dapat disebabkan oleh aktor (6$4, 20@!>
- $ntrinsik
a& +i8ayat
+i8ayat jatuh yang pernah
pernah terjadi
terjadi sebelum
sebelumnya
nya paling
paling tidak
tidak dalam
dalam rentang
rentang

8aktu :2 bulan terakhir

 

 b& gangguan sistem muskuloskeletal (rheumatoid arthtritis, osteoarthtritis,

osteoporosis, kelemahan tungkai ba8ah!
"& gangguan
gangguan mobilitas
mobilitas pada pasien
pasien geriatri
geriatri (adany
(adanyaa pergerakan
pergerakan yang lambat
lambat
dari pasien dapat meningkatkan risiko jatuh!
d& status mental dan kogniti
kogniti seperti
seperti depresi
depresi dan dementia
dementia
e& penyakit>
i& Kard
Kardio
ioa
ask
skul
uler
er > arit
aritmi
mia,
a, st
sten
enos
osis
is aor
aorta
ta,, sink
sinkop
opee sinu
sinuss "aro
"aroti
tiss
ii& 6eurologi > T$A, stroke, serangan kejang, )arkinson,
Kompresi sara spinal karena spondilosis, )enyakit serebelum
iii&
iii& 6yeri
yeri kepal
epalaa dan
dan atau
atau er
erti
tig
go
i& #ipotensi orthost
staati" (#ipoilemia  "u
"urrah jantung re
ren
ndah,
disungsi otonom, penurunan kembalinya darah ena ke jantung,
terlalu lama berbaring!
& asa
asala
lah
h nutr
tris
isi,
i, se
sepe
pert
rt dei
deisi
sien
ensi
si i
ita
tami
min
n D (b
(ber
erka
kait
itan
an den
denga
gan
n

osteoporosis!
g& obat:ob
obat:obatan
atan seperti
seperti sedati
sedati,
, hynoti
hynotik,
k, antide
antidepre
presan
sant,
t, benLod
benLodiaL
iaLepi
epin,
n, obat
obat
"ardia" (diureti", antihipertensi, antiaritmia! , laIatie, analgesik (opioid
dan nonopioid!
h& kebutuhan
kebutuhan ke toilet
toilet ( rekuensi
rekuensi ken"ing
ken"ing atau pada
pada kasus
kasus diare!
diare!
i& $diopa
$diopatik
tik ( ta
tak
k jelas
jelas seba
sebabny
bnya!
a!
 j& Dehidrasi
k& )ata
)atah
h tul
tulan
ang
g
l& hipo
hipogl
glik
ikem
emia
ia

m& )erasaan
)erasaan takut
n& Canggu
Cangguan
an pendeng
pendengaran
aran

- kstrinsik>
a& murni
murni ke"ela
ke"elakaa
kaan
n misalnya
misalnya terpe
terpelese
leset,
t, tersand
tersandung
ung
 b& kondisi lingkungan seperti pen"ahayaan kurang,
kurang, lantai li"in, dll
"& alas
alas kaki
kaki yan
yang
g digu
diguna
naka
kan
n li"in
li"in
d& alat
alat b
bant
antu
u berja
berjalan
lan tidak
tidak sesuai
sesuai
 

D. PROSEDUR
PROSEDUR PENIL
PENILAIAN
AIAN RISIK
RISIKO
O JATUH
JATUH
a& )era8at
)era8at yang bertuga
bertugass akan melakuk
melakukan
an skrining
skrining risiko
risiko jatuh
jatuh kepada
kepada setiap
setiap pasien
pasien
dengan
dengan menggu
menggunak
nakan
an “Asesme
“Asesmen
n +isiko
+isiko 3atuh
3atuh #arian
#arian”” dan dimasu
dimasukan
kan dalam
dalam
rekam medis pasien
 b& )ada pasien ra8at inap, penilaian resiko diealuasi setiap hari selama pera8atan
 berjalan atau bila terdapat perubahan pengobatan maupun status mental&
"& )erubahan
)erubahan status
status resiko
resiko (terutama
(terutama untuk
untuk risiko jatuh tinggi!
tinggi! di
di tulis dalam
dalam lembar 
lembar 
"atatan terintegrasi di rekam medis pasien beserta bentuk interensi yang akan
dilakukan, termasuk pemakaian gelang risiko dan pemasangan sigitiga penanda
risiko jatuh&
d& Adanya
Adanya perubahan
perubahan penilaian
penilaian dikomu
dikomunikasi
nikasikan
kan dengan
dengan dokter
dokter penanggun
penanggung
g ja8ab
 pera8atan&
e& penilaian
penilaian resiko
resiko jatuh
jatuh dapat dilaku
dilakukan
kan dengan
dengan skala
skala penilaian
penilaian yang
yang berbeda
berbeda untuk 
untuk 

setiap usia, yaitu>

  pasien anak:anak (berusia 0: tahun!> -)ala %*#+t; d*#+t;
- Skor 1:> +isiko +endah ;ntuk 3atuh
- Skor J 2> +isiko Tinggi ;ntuk 3atuh
  pasien de8asa> -)ala #,$-e (3& orse, 771!!
- skala ini mengidentiikasi>
& ri
ri8a
8aya
yatt jatu
jatuh
h
skorr 0 > bila tidak
sko tidak ada ri8ayat
ri8ayat jatuh
jatuh selama pera8at
pera8atan
an atau ri8aya
ri8ayatt
 jatuh selama @ bln terakhir 

skor 2*> bila terdapat kejadian satu atau dua dari yang disebutkan
diatas
2& diag
diagno
nosi
siss sekun
sekunde
der 
r 
sk
skor
or 0 >b
bil
ilaa han
hanya
ya ada
ada sat
satu
u dia
diag
gno
nosi
siss med
medis
is ak
akti
ti 
 
skor
skor * > bila
bila terd
terdap
apat
at leb
lebih
ih dar
darii satu
satu dia
diagn
gnos
osis
is med
medis
is akti
akti pada
pada
8aktu admisi
@& ke
kebu
butu
tuha
han
n alat
alat ban
bantu
tu jal
jalan
an
skor
skor 0 >b
bil
ilaa pas
pasien
ien be
berj
rjala
alan
n tan
tanpa
pa alat
alat b
ban
antu
tu ja
jalan
lan,, atau
atau ku
kurs
rsii rod
rodaa
skor
skor * >b
>bil
ilaa pasi
pasien
en meng
menggu
guna
naka
kan
n pen
penop
opan
ang
g ata
atau
u 8al
8alke
ker 
r 

skor
skor@0
@0 >b
>bil
ilaa pasie
pasien
n berp
berpeg
egan
anga
gan
n pad
padaa urn
urnit
itur
uree untu
untuk
k men
menya
yang
ngga
ga
selama berjalan
 

<& adanya
adanya terapi
terapi heparin
heparin lo"k$
lo"k$%
%
skor 0 > pas
asiien tidak menggunak
akaan $%, hepar
ariin lo"k atau alat
alat
terpasang pada peralatan tertentu
skor
skor 20 >p
pasi
asien
en meng
menggu
guna
naka
kan
n $%, hep
hepar
arin
in lo"
lo"k
k atau
atau alat
alat terp
terpas
asan
ang
g
 pada peralatan tertentu (mis> alat monitor, Boley "atheter!
*& "ara
"ara berj
berjal
alan
an
skor 0 >
-  berjalan dengan kepala tegak 

- lengan berayun bebas di samping

- melangkah tanpa ragu

skor 0 >
-  bungkuk tetapi dapat menegakkan kepala tanpa kehilangan
keseimbangan
- menggunakan urniture untuk memandu berjalan

- langkah pendek dan menyeret

skor 20 >
- kesulitan berdiri dari kursi

- kepala menunduk 

- tidak
tidak dapat
dapat berjal
berjalan
an tanpa
tanpa didamp
didamping
ingii dan memega
memegang
ng
u
urn
rnit
itur
uree atau
atau ap
apap
apun
un ya
yang
ng memu
memung
ngki
kink
nkan
an un
untu
tuk 
k 
 pegangan
- langkah pendek dan diseret

-
menggunakan kursi roda
-& st
stat
atu
us men
enta
tall
skor 0 > normal
sk
skor
or * > lupa
lupa keter
eterb
batas
atasan
an di
diri
ri

- kategori skor>
skor 0 > tidak beresiko
skor U 2< > resiko rendah
sko
skor 2*:*
:*0
0 > risi
sik
ko sedang

skor J* > resiko tinggi

 

 )asien geriatri (V -* th!> skala jatuh pada pasien geriatri (pasien ra8at inap!
dan skala penilaian time and go (pasie
(pasien
n ra8at jalan!& +esiko tinggi bila skor 
 jatuh J< dan 8aktu penilaian time and go lebih
go lebih dari 0 detik&
& )e
)era
ra8a
8att yang
yang bert
bertug
ugas
as akan
akan meng
mengid
iden
enti
tii
ika
kasi
si da
dan
n mene
menera
rapk
pkan
an “)
“)ro
rose
sedu
dur 
r 
)en"egahan 3atuh”, berdasarkan pada>
- Kategori risiko jatuh
- Kebutuhan dan keterbatasan per:pasien
- +i8ayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman "safety
deices#
- Asesmen Klinis #arian

g& )asien yang

yang semula
semula berisiko
berisiko tinggi
tinggi tetapi
tetapi dalam ealuasi
ealuasi selanjut
selanjutnya
nya berturut:tu
berturut:turut
rut
memiliki 2 skor penilaian risiko rendah baru dapat dikatakan pasien memiliki
risiko jatuh rendah& Celang risiko dapat dilepas tetapi tindakan pen"egahan risiko
 jatuh tetap dilakukan&
h& Komunikas
asii
Saat pergantian jam kerja, setiap pera8at yang bertugas akan melaporkan pasien:
 pasien yang telah menjalani asesmen risiko jatuh kepada pera8at jaga berikutnya&

E. INTER0
INTER0ENSI
ENSI STANDAR
STANDAR UNTUK PENCEGAH
PENCEGAHAN
AN RISIKO
RISIKO JA
JATUH PADA
PADA
SEMUA PASIEN RA"AT INAP
a& 'akuka
'akukann orienta
orientasi
si kamar
kamar inap
inap kepada
kepada pasien
pasien
 b& Ajarkan pasien dan keluarga menggunakan
menggunakan bel tersebut
"& Dekatk
Dekatkan
an bel sehi
sehingg
nggaa mudah
mudah dijan
dijangka
gkauu
d& Cunakan
Cunakan handrail
handrail saat berjalan
berjalan di
di kamar mandi,
mandi, atau
atau jalan di
di luar ruangan
ruangan
e& )osisikan
)osisikan tempat
tempat tidur
tidur rendah,
rendah, roda terkun"i
terkun"i,, kedua sisi
sisi pegangan
pegangan tempat
tempat

& tidur
)ada
)ad tepasang
a sat berhen dengan
berhenti kursibaik 
ti kursi roda
roda dalam
dalam keada
keadaan
an terkun
terkun"i
"i
g& Cunaka
Cunakan n alas
alas kaki
kaki yang
yang tidak
tidak li"in
li"in
h& +uan
+uang gan ra
rapi
pi
i& 5enda:
5enda:ben
benda
da pribadi
pribadi berada
berada dalam
dalam jangkaua
jangkauann (telep
(telepon
on genggam
genggam,, tombol
tombol
 panggilan, air minum, ka"amata!
 j& )en"ahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutu
kebutuhan
han pasien!
k& Alat bantu
bantu berada
berada dalam
dalam jangkau
jangkauan
an (tongkat,
(tongkat, alat penopan
penopang!
g!
l& /ptimalisasi
/ptimalisasi penggu
penggunaan
naan ka"amata
ka"amata dan alat bantu
bantu dengar
dengar (pastikan
(pastikan bersih
dan berungsi!
m& )antau
)antau eek obat:o
obat:obat
batan
an
n& Anjura
Anjurann ke kama
kamarr mandi
mandi se"ara
se"ara rutin
rutin
o& Sediakan
Sediakan dukun
dukungan
gan emosional
emosional dan psikologis
psikologis
 p& 5eri edukasi mengenai pen"egahan jatuh pada pasien dan keluarga
keluarga
 

F. PROSEDUR PENCEGAHAN
PENCEGAHAN PADA
PADA PASIEN DENGAN
DENGAN RESIKO
RESIKO JATUH
JATUH
TINGGI
 Pada +a-ie' $awat ala'/IGD
a& )asien
)asien ra8at
ra8at jal
jalan
an yang memili
memiliki
ki resiko
resiko jatuh tinggi
tinggi tidak
tidak perlu menggu
menggunak
nakan
an
gelang resiko jatuh&
 b& +esiko jatuh di"atat oleh pera8at ke dalam rekam medis ra8at jalan pasien pada
lembar pemeriksaan pasien&
"& Dilakukan
Dilakukan analisa
analisa "ara
"ara berjalan
berjalan pada
pada pasien sehingga
sehingga dapat
dapat ditentuk
ditentukan
an interensi
interensi
spesiik seperti menggunakan terapi isik atau alat bantu jalan untuk membantu
mobilisasi&
d& eminta
eminta keluarg
keluargaa untuk menemani
menemani pasien
pasien selama
selama dilakukan
dilakukan pera8ata
pera8atan&
n&
e& ke
kesel
selam
amat
atan
an ru
ruan
anga
gan>
n> lant
lantai
ai rata
rata da
dan
n tida
tidak
k li"i
li"in,
n, pe
pene
neran
ranga
gan
n "u
"uku
kup
p da
dan
n tida
tidak 
k 
terlalu banyak urniture kabel&

 Pada +a-ie' $awat i'a+ 2dila)*)a' ,le% +e$awat3

a& )aka
)akaik
ikan
an ge
gela
lang
ng ri
risi
siko
ko jatu
jatuh
h be
ber8
r8ar
arna
na ku
kuni
ning
ng be
bers
rsam
amaa de
deng
ngan
an pe
pema
masan
sanga
gan
n
gelang identitas&
 b& )asang tanda risiko jatuh segitiga 8arna kuning pada tempat tidur pasien&
"& 5ila
5ila memungki
memungkinka
nkan
n lokasi kamar
kamar tidur
tidur berdekat
berdekatan
an dengan
dengan pos pera8at
pera8at (nurse
(nurse
 station!!
 station
d& /rientasika
/rientasikan
n ruangan
ruangan kepada
kepada keluarg
keluargaa dan pasien
pasien termasuk
termasuk letak bel
bel
e& Kunjungi
Kunjungi pasien
pasien setiap
setiap jam
jam oleh petugas
petugas medis dan
dan lakukan
lakukan penga8
penga8asan
asan ketat
ketat
& )astik
)astikan
an sepanj
sepanjang
ang 8akt
8aktu
u posisi
posisi tempa
tempatt tidur
tidur rendah
rendah dan terrem
terrem dengan
dengan kedua
kedua
sisi pegangan tempat tidur terpasang dengan baik kokoh
g& Ta8arka
a8arkan
n bantuan
bantuan ke kama
kamarr mandi
mandi setiap
setiap 2 jam (terut
(terutama
ama bila
bila tidak ditu
ditungg
nggu
u
keluarga!
h& 5ata
5atasi
si akti
aktii
ita
tass pasi
pasien
en dan
dan beri
berika
kan
n tind
tindak
akan
an pe
pen"
n"eg
egah
ahan
an pa
pada
da pa
pasi
sien
en dan
dan
keluarga
i& )era8a
)era8att menging
mengingatk
atkan
an keluar
keluarga
ga untuk
untuk memba8a
memba8a alas kaki
kaki yang tidak
tidak li"in
li"in dan
alat bantu dari rumah (seperti tongkat, alat penopang!
 j& 6ilai kebutuhan akan isioterapi
k& 6ilai gaya
gaya berjalan
berjalan pasien
pasien dan "atat dalam
dalam bagian
bagian “)enangan
“)enanganan
an Kepera8atan
Kepera8atan”” di

subbagian “asalah 3atuh”

l& )astik
)astikan
an pasie
pasien
n menggu
menggunak
nakan
an alat
alat bantu
bantu yang
yang sesuai
sesuai
 

m& Kolaborasi
Kolaborasi dengan
dengan tim interdisiplin
interdisiplin dalam meren"anakan
meren"anakan )rogram
)rogram )en"egahan
)en"egahan
3atuh
n& )astik
)astikan
an perangkat
perangkat keselamat
keselamatan
an pasien digunak
digunakan
an dan berun
berungsi
gsi dengan
dengan baik 
(misal bel!& Dekatkan bel sehingga mudah dijangkau oleh pasien
o& )antau
)antau obat:o
obat:obat
batan
an yang
yang diberik
diberikan
an
 p& Keselamatan lingkungan>
: hindari ruangan
ruangan yang ka"au balau dan terlalu banyak urniture kabel
: biarkan pintu terbuka sehingga mempermudah penga8asan,
: gunakan lampu saat malam hari
: 'ant
'antai
ai ka
kama
marr mand
mandii de
deng
ngan
an ka
karp
rpet
et an
anti
ti slip
slip tida
tidak
k li"i
li"in,
n, se
serta
rta an
anju
jura
ran
n
menggunakan tempat duduk di kamar mandi saat pasien mandi (untuk pasien
de8asa

I. PROSED
PROSEDUR
UR MENGG
MENGGUNA
UNAKAN
KAN TEMP
TEMPAT TIDUR
TIDUR RENDAH
RENDAH 2KHUSU
2KHUSUS3
S3
& )ada
)ada pasien
pasien dengan
dengan risiko
risiko tinggi,
tinggi, tempat
tempat tidur
tidur harus berada
berada pada posisi
posisi
se
sere
rend
ndah
ah mung
mungki
kin&
n& Tempa
empatt tidu
tidurr ha
hany
nyaa bo
bole
leh
h di
diti
ting
nggi
gika
kan
n sasaat
at
 pemeriksaan medis, penanganan kepera8atan, dan atau saat transer 
2& 5ant
5antal
alan
an dile
dileta
takk
kkan
an di si
sisi
si temp
tempat
at tidu
tidurr ya
yang
ng serin
sering
g di
digu
guna
naka
kan
n pa
pasie
sien
n
un
untu
tuk
k tu
turu
run
n da
dari
ri tem
tempa
patt tidu
tidurr& )e
)ega
gang
ngan
an di sisi
sisi te
temp
mpat
at tidu
tidurr ha
haru
russ
terpasang dengan baik&
Catata' +a'a'( +e(a'(a' di -i-i te#+at tid*$ ? @ +a'a'( te#+at
tid*$ -e%i'((a tida) dia'((a+ -e!a(ai +e#!ata- (e$a) 2#e1%a'i1al
$e-t$ai't3.
@& )ada
)ada pa
pasi
sien
en bu
buka
kan
n ri
risi
siko
ko ting
tinggi
gi,, pe
peng
ngat
atur
uran
an ting
tinggi
gi te
temp
mpat
at tidu
tidurr tida
tidak 
k 

 boleh melebihi -@,* "m&

G. EDUKASI
EDUKASI PASIE
PASIEN
N DAN KELUARGA
KELUARGA
)asien dan keluarga harus diinormasikan mengenai aktor risiko jatuh dan
setuju untuk
untuk mengikuti
mengikuti strategi pen"egaha
pen"egahan
n jatuh standar
standar yang telah ditetapkan
ditetapkan
rumah sakit& )asien dan keluarga harus diberikan edukasi mengenai aktor risiko
 jatuh di lingkungan rumah sakit dan melanjutkan keikutsertaannya sepanjang
kepera8atan pasien&
i& $norm
$normasi
asikan
kan pasien
pasien dan keluar
keluarga
ga dalam menggun
menggunaka
akan
n alat bantu
bantu
sebelum memulai aktiitas
ii& Ajari pasien untuk
untuk menggu
menggunakan
nakan pegangan
pegangan dinding
dinding
 

iii& $normasikan
$normasikan pasien mengenai
mengenai dosis
dosis dan rekuensi
rekuensi konsumsi
konsumsi obat:
obat:
obatan, eek samping, serta interaksinya dengan makanan obat:
obatan lain&

H. PROSEDUR PENANGANAN
PENANGANAN PASCA
PASCA PASIEN JATUH
JATUH
& )era8a
)era8att segera
segera memerik
memeriksa
sa pasien,
pasien, 6ilai
6ilai apakah
apakah terdapa
terdapatt "edera
"edera akibat
akibat jatuh
jatuh
(abrasi, kontusio, laserasi, raktur, "edera kepala!
2& Dokter
Dokter yang
yang bertugas
bertugas akan
akan segera diber
diberita
itahu
hu untuk
untuk menentu
menentukan
kan ealua
ealuasi
si lebih
lanjut
@& )era8a
)era8att akan mengi
mengikut
kutii tatalaks
tatalaksana
ana yang
yang diberik
diberikan
an oleh
oleh dokter
dokter
<& )indah
)indahkan
kan kama
kamarr pasien
pasien lebih
lebih deka
dekatt dengan
dengan pos
pos pera8
pera8atat (nurse
(nurse station!
station!
*& 3ika
3ika pasien menun
menunjuk
jukkan
kan adanya
adanya ganggua
gangguan n kogniti
kogniti,
, sediakan
sediakan alarm
alarm tempat
tempat
tidur
tidur&& 3ika
3ika kurang
kurang eekti
eekti,
, dapat
dapat dipert
dipertimb
imbang
angkan
kan untuk
untuk mengun
mengunaka
akan
n tali
tali
 pengaman (non.emergency
(non.emergency restraint !
-& )eme
)emerik
riksaa
saan
n neuro
neurolo
logi
gi dan
dan tanda
tanda it
ital
al
1& )asien
)asien yang
yang diperbo
diperboleh
lehkan
kan untuk
untuk turun
turun dari
dari tempat
tempat tidur
tidur harus ditema
ditemani
ni oleh
 petugas dalam 2< jam pertama, lalu dilakukan asesmen ulang
& Dengan
Dengan iLin
iLin dari pasien,
pasien, kelua
keluarg
rgaa akan diberit
diberitahu
ahukan
kan jika
jika pasien
pasien mengala
mengalami
mi
kejadian jatuh, termasuk "edera yang ditimbulkan
7& Keja
Kejadi
dian
an jatu
jatuh
h ak
akan
an di"atat
di"atat dalam
dalam ba
bagi
gian
an “)
“)en
enan
anga
gana
nan
n Kepe
Kepera8
ra8at
atan
an”” di
subbagian “asalah”
0
0&& )eng
)engas
asuh
uh yang menya
menyaks
ksik
ikan
an ke
kejad
jadia
ian
n jatuh
jatuh atau mene
menemu
muka
kan
n pa
pasie
sien
n ja
jatu
tuh
h
akan mengisi laporan kejadianinsidens dan memberikannya ke pera8at yang
 bertugas& Kemudian pera8at akan meneruskan laporan insidens ini ke
Departemen )enanganan +isiko&
& )era8a
)era8att yang bertu
bertugas
gas akan
akan melengk
melengkapi
api ormul
ormulir
ir laporan
laporan inside
insiden
n yang akan
akan

diserahkan ke Tim )K)

2
2&& 5erik
5erikan
an ed
eduk
ukasi
asi menge
mengena
naii ri
risik
siko
o jatuh
jatuh dan up
upay
ayaa pe
pen"
n"eg
egah
ahan
anny
nyaa ke
kepa
pada
da
 pasien dan keluarga
@& +isiko
+isiko jatuh
jatuh pasien
pasien akan
akan dinila
dinilaii ulang mengg
mengguna
unakan
kan “Asesm
“Asesmen
en +isiko
+isiko 3atuh
3atuh
#arian”, lalu akan ditentukan interensi dan pemilihan alat pengaman yang
sesuai&

I. DOKUMENTASI
- Skorr penila
Sko penilaian
ian risiko
risiko dituli
dituliss dalam
dalam ormul
ormulir
ir assesme
assesment
nt risiko
risiko jat
jatuh
uh di rekam
rekam
medi
medis&
s& )eni
)enilai
laian
an ulan
ulang
g dilak
dilakuk
ukan
an setia
setiap
p ha
hari
ri atau
atau bi
bila
la te
terja
rjadi
di pe
peru
ruba
baha
han
n
 pengobatan ataupun status mental pasien&
 

- Se
Seti
tiap
ap petu
petuga
gass yang
yang mela
melaku
kuka
kan
n peni
penila
laia
ian
n da
dan
n pe
pen"
n"at
atat
atan
an sk
skor
or risi
risiko
ko
membubuhk
membubuhkan
an para dan nama pada kolom di ba8ah total skor penilaian
penilaian pada
ormulir assesment risiko jatuh&
: Tingkat
ingkat risi
risiko
ko kate
kategor
gorii risiko
risiko dan tindak
tindakan
an inter
interens
ensii terhad
terhadap
ap pasien
pasien
: Keja
Kejadi
dian
an jatu
jatuh
h dila
dilapo
pork
rkanan ke
kepa
pada
da Tim )K)
)K) meng
mengguguna
naka
kan
n o
orm
rmul
ulir
ir la
lapo
pora
ran
n

insiden keselamatan pasien&

: Apabil
Apabilaa terjad
terjadii kejadi
kejadian
an jatuh
jatuh "atat
"atat di reka
rekam
m medis
medis menge
mengenai
nai>>
 Tanggal dan 8aktu kejadian jatuh

 'okasi insiden dan kondisi lingkungan

 )enyebab jatuh

 Akibat jatuh

 Apakah jatuh diketahui atau tidak, siapa yang ada di tempat kejadian

 Status pasien (medikasi yang diterima sebelum jatuh, penilaian isik 

setelah jatuh, hasil penanganan pas"a jatuh!


)enangananinterensi yang diberikan oleh sta medis

J. PELAPORA
PELAPORAN
N INSID
INSIDENS
ENS / KEJAD
KEJADIAN
IAN PASIEN
ASIEN JATUH
JATUH
a& Seti
Setiap
ap pe
petu
tuga
gass ya
yang
ng mene
menemu
muka
kan
n ad
adan
anya
ya ke
keja
jadi
dian
an pa
pasie
sien
n ja
jatu
tuh
h ha
haru
russ seger
segeraa
melapor kepada petugas yang ber8enang di ruang ra8at  departemen tersebut,
kemudian melengkapi laporan insidens&
 b& )etugas harus berdiskusi dengan Kepala $nstalasi atau anajer mengenai
 pemilihan "ara terbaik dan siapa yang memberitahukan kepada pasien
pasie n  keluarga
mengenai kesalahan yang terjadi akibat pasien jatuh&

"& 4ontoh
4ontoh kejadi
kejadian
an jatuh pada
pada pasien
pasien,, yaitu jatuh
jatuh dari tempat
tempat tidur,
tidur, jatuh di dalam
kamar pera8atan, jatuh di kamar mandi, jatuh di luar kamar pera8atan (masih di
lingkungan rumah sakit! yang terjadi tanpa disengaja atau bukan karena didorong
selama menjalani pera8atan di rumah sakit&
d& 3atuh dapat menimbulk
menimbulkan
an kompli
komplikasi:ko
kasi:komplik
mplikasi
asi seperti
seperti>>
! )erl
)erluk
ukaan
aan (i
(inj
njur
ury!
y!
- +usakn
+usaknya
ya jaringa
jaringan
n lunak
lunak yang
yang terasa
terasa sangat
sangat sakit
sakit berupa
berupa robek
robek atau
tertariknya jaringan otot, robeknya arteri  ena
-  )atah tulang (raktur! >

o
)elis
o Bemur (terutama kollum!
 

o #umerus

o 'engan ba8ah

o Tungkai ba8ah

o Kista

-  #ematom subdural
2! )era8
)era8ata
atan
n rum
rumah
ah sak
sakit
it
: Kompli
Komplikas
kasii akiba
akibatt tidak
tidak dapat
dapat ber
berger
gerak
ak (imo
(imobil
bilisa
isasi!
si!
: +i
+isi
siko
ko pe
peny
nyak
akit
it:pe
:peny
nyak
akit
it iatr
iatrog
ogen
enik 
ik 
@! Disa
Disabi
bili
lita
tass
: )enuru
)enurunan
nan mobi
mobilit
litas
as yang
yang berhu
berhubun
bungan
gan deng
dengan
an perlu
perlukaa
kaan
n isik 
isik 
: )enu
)enuru
run
nan mobi
mobili
lita
tass akib
akibat
at jatu
jatuh,
h, keh
ehil
ilan
ang
gan ke
kep
per
er"a
"aya
yaan
an diri,
iri, dan
 pembatasan gerak 
<! Kematian

K. E0ALUA
E0ALUASI
SI DAN MONIT
MONITORING
ORING
g& Kebijakan
Kebijakan ini
ini akan dikaji
dikaji ulang
ulang dalam
dalam kurun
kurun 8aktu
8aktu 2 tahun
h& +en"an
+en"anaa audit
audit akan disusun
disusun dengan
dengan bantua
bantuan
n kantor
kantor audit
audit medik dan akan
akan
dilaksanakan
dilaksanakan dalam 8aktu - bulan setelah implementasi
implementasi kebijakan&
kebijakan& Audit
klinis ini meliputi>
 &ii) 3umlah persentase pasien yang menggunakan gelang resiko jatuh
 &iii) 3umlah
3umlah persen
persentase
tase segiti
segitiga
ga kuning
kuning yang
yang terpasan
terpasang
g pada
pada tempat
tempat tidur 
tidur 
 pasien
 &i)) ;paya pen"egahan jatuh yang telah dilaksanakan oleh tenaga medis dan
 &i
 pera8at, seperti penggunaan side
penggunaan side rail  dan
 dan alat bantu jalan
i& 3u
3uml
mlah
ah in
insi
sid
den pasi
pasien
en jatu
jatuh
h
i& Seti
Setiap
ap pelap
elapo
ora
ran
n in
insi
side
den
ns yan
ang
g ber
erh
hubu
bung
ngan
an den
eng
gan pe
pen
nilai
ilaian
an dan
 pen"egahan resiko jatuh pada pasien akan dipantau dan ditindaklanjuti saat
dilakukan reisi kebijakan&
 

DAFTAR PUSTAKA

Agus
Agus & #ardjana&
#ardjana& (200@!&
(200@!&  -omuni'asi intra!ersonal   4 -omuni'asi
-omuni'asi Inter!ersona
Inter!ersonal 
l ,
=ogyakarta> )enerbit Kanisius&

Australian 4ommission or Saety and Euality in #ealth 4are ,

4are , 200,
 200, S!ecifications
 S!ecifications for a
 standard !atient identification (and , 888&saetyandNuality&go&au
888&saetyandNuality&go&au   (diunduh
Desember 20<!

A8, Suranto&
Sur anto& (20!& -omuni'asi
(20!& -omuni'asi Inter!ersonal & =ogyakarta>
=ogyakarta> Craha $lmu&

5ath and 6orth Somerset, 2007, %atient

2007, %atient Identification %olicy And %rocedure
%rocedure

4aliornia Asso"iation or edi"al 'aboratory Te"hnology Distan"e 'earning )rogram,

200, %atient
200, %atient identification
 

4onsta
4onstatin
tine,
e, 200<,
200<,  5all Assessment and %reention,
%reention, 888&rn&"om
888&rn&"om   (diunduh
(diunduh Desember 
20<!

4riti"al anagement Solutions, 2007, %atient

2007, %atient Identification %olicy,
%olicy, 888&kraskerh"&"om&
888&kraskerh"&"om&
(diakses tanggal 2* Bebruari 202!

Departement
Departement o #ealth,
#ealth, Coernmen
Coernmentt o .estern Australia, .estern
.estern Australian200,
Australian200,
 %atient Identification %olicy 200
%olicy 200
Derby #ospital, 200 , Trust
Trust %olicy And %rocedures
%rocedures 5or The %reention Of In.%atient 
 5alls And The Use Of Bed Safety E3ui!ment,
888&derbyhospitals&nhs&ukasysite.
888 &derbyhospitals&nhs&ukasysite.ebgetresour"e&aId
ebgetresour"e&aIdG&
G&&& (d
(diu
iund
nduh
uh tangg
tanggal
al *
Apri
Ap rill 20
20@
@!a
!ans
nsur
ur 3&
3&,, 20
200
0,,  High Alert Medication. Strategis for Im!roing 
Safety,, The 3oint 4ommision (diakses dari googlebook Desember 20<!
Safety

Bran
Branke
kell
ll,, dk
dkk&
k&,, 20
2007
07,, The Essent
Essential
ial 6uide
6uide for %atien
%atientt Safety
Safety Office
Officer 
r , The
The 3o
3oin
intt
4ommision book hal ** (diunduh dari Cooglebook, Desember 20<!

C8inett edi"al 4entre, 20<,  Im!roing aregier 

ommunication,888&g8inettmedi"al"entre"aregier:"omunni"ation&htm
ommunication,888&g8inettmedi"al"entre"aregier:"omunni"ation&htm
(diunduh Desember 20<!

Komaruddin, 77<9S"hermerhorn, #unt M /sborn, 77<9 KoontL M .eihri"h, 7&

-omuni'asi& 3akarta> 5umi Aksara
 Manual -omuni'asi&

Komarudin)) 7889
Komarudin 7889&& Ensi'lo!edi Mana2emen,
Mana2emen, disi kedua& 3akarta> 5ina Aksara&

Konsil Kedokteran $ndonesia, 200-, 3akarta

'ee,, 3anise
'ee 3anise S&, 2001,
2001,  %reention of :rong.Site Tooth E&traction; linical 6uidelines7
Ameri"an Asso"iation o /ral and aIilloa"ial Surgeons , 3 /ral aIilloa" Surg
-*>17@:177

'ili8eri, Alo& 771& -omuni'asi

771& -omuni'asi Antar
 Antar )ribadi& 5andung> )T 4itra Aditya 5akti&

'T4 #omes and the +egional 5est )ra"ti"e 4oordinator in Toronto, 200-,  %olicy And 
 %roceduree
 %rocedur 5alls %reention And Management ,
http>rgp&toronto&on&"atorontobestpra"ti"e)oli"ypro"edureallspreentionmanage
ment&pd  (diunduh
 (diunduh tanggal * April 20@!

id .estern
estern +egion
+egional
al #ospit
#ospital,
al, id .estern
estern +egion
+egional
al /rthop
/rthopaed
aedi"
i" #ospit
#ospital,
al, id
.estern
estern +egion
+egional
al at
atern
ernity
ity #ospit
#ospital,
al, 200,
200,  %atient Identification %olicy And 
 %roceduree
 %rocedur

 6#S, 200,  %olicy
%olicy And %rocedures
%rocedures 5or The Management
Management And %reention
%reention Of Sli!s, Tri!s
 And 5alls In Hos!ital , 888&eastlondon&nhs&ukmis"s"riptsdldms&aspG

idPA@7-2@57,, (diunduh tanggal * April 20@!

idPA@7-2@57
 

 6#S .ales,
.ales, 202, %reention
202, %reention and Management of 5all in *ulnera(le
*ulnera(le Adults %rocedur
%rocedures
es,,
http>888&"ardiandaleuhb&8ales&nhs&uksitesplusdo"uments-<BallsO20inal
O200*O202O202O20O22O27&pd  (diunduh tanggal * April 20@!

 
 6$4, 20@,  Assessment and !reention of falls in older !eo!le,
!eo!le ,
888&ni"e&org&ukguid
888&ni"e&org&ukguidan"e4C-
an"e4C- (diunduh Desember 202!

 6/+T# SS )A+

 6/+T# )A+T6+S#$)
T6+S#$) 6#S B/;6DAT$/6
B/;6DAT$/6 T+;ST,
T+;ST, 200, %reention
200, %reention and 
 Management of 5alls
5alls,, http>888&nept&nhs&ukuploadsdo"umentstrust:poli"ies:
and:pro"eduresalls:preention:and:management:o:poli"y:200&pd   (diunduh
tanggal * April 20@!
)ensylania
)ensylania )atient Saety +eporting
+eporting System ())S+S!, 200-,  Im!roing the Safety of 
Tele!hone or *er(al Orders,
Orders, the %
the %A.%SRS
A.%SRS %atient Safety Ad
Adisory< 
isory< %ol&
%ol& @, 2>:-

)ermenkes nomer * tahun 20< tentang Standar )elayanan Kearmasian di +umah

Sakit,  http>binar&kemkes&go&id
Sakit, http>binar&kemkes&go&id  (diunduh Desember 20<!

)odsia
)odsiadlo
dlo,, D&, +i"hardso
+i"hardson,n, S&, 77& The timed
timed F;p and CoH Test>
Test> a Test o 5asi"
5asi"
Bun"ti
Bun "tiona
onall obili
obility
ty or Brail
Brail lderl
lderly
y )erson
)ersons&
s&  =ournal of American 6eriatric
Society&& 779 @7><2:<
Society

)rimary 4are )roision, 2007, %atient

2007, %atient Identification %olicy,
%olicy , 888&bolton&nhs&uk  (diakses
tanggal 2* Bebruari 202!&

+oyall ;nited
+oya ;nited #ospital 5ath, 200,  %olicy 5or The %ositie Identification Of %atients
200&

+oyal Bree #ampstead 6#S Trust, 200,  %atient Identification %olicy

http>en&8ikipedia&org8iki6AT/phon
http>en&8ikipedia&org8iki6AT/phoneti"alphabet
eti"alphabet&& (Diakses aret 20@!&

Saer #ealth 4are, 20<,  :hy is SBAR communication so critical> ,

888&saerhealth"are&htm (diunduh
888&saerhealth"are&htm (diunduh Desember 20<!

SiLe .aes, Undersrsta

tannding 5all Ris's',, %reention, 4 %rotection,
888&siLe8ise
888&siLe8ise&netge
&netgetatta
tatta"hment
"hment&&&S.:
&&&S.:Fall :
 :Ri-)  :Toolkit&aspI  
 :Toolkit&aspI (diunduh
Desember 20<!

Tameside
ameside #ospital
#ospital 6#S Boundation
Boundation Trust, 200,  %atient Identification %olicy 
%olicy  200&3&
orse , 771,  %reenting %atient 5alls)
5alls) A; Sage %u(lishing o)

.#/, 2007, :HO 6uideline for safe surgery "first edition#, Amerika>

edition#,  Amerika> .#/ )ress

.#/,, 200*, :HO guidenlines on hand hygiene in health care "adanced draft# ; A
.#/
 summary,, .orld Allian"e or )atient Saety,
 summary Saety, .orld #ealth /rganiLation
$nstitute or Sale edi"ation )ra"tises& 20&
20& ISM%?
 ISM%?ss $ist of onfused +rud Name)

.#/ odel 'ist / ssential

ss ential edi"ines& 20& Iplanatory 6otes
 

.orld #ealth /rganiLation

/rganiLation 4ollaborati
4ollaborating
ng 4entre
4entre or )atient
)atient Saety Solutions,
Solutions, 2001
2001,,
Identification& )atient Saety Solutions %ol
 %atient Identification& %ol  Solution 2