GERAKAN PRAMUKA

PANGKALAN MADRASAH ALIYAH SHOLAHUDDIN

PETUNJUK PELAKSANAAN
DAN PETUNJUK TEKNIS
KEGIATAN LOMBA PENGGALANG BERPRESTASI 2
(GALATASI 2)
PANGKALAN MA SHOLAHUDDIN TAHUN 2022

GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN DEMAK 06.113 – 06.114
BERPANGKALAN PADA MA SHOLAHUDDIN KERANGKULON
Alamat : Jl. Demung – Trengguli KM 1 Kerangkulon  +62(812)2857 716
Demak 59571  : office@ma-sholahuddin.sch.id
website : www.ma-sholahuddin.sch.id
 LOMBA PENGGALANG BERPRESTASI
AMBALAN SHOLAHUDDIN –R. ADAWIYAH
GUDEP 06.113 - 06.114
MADRASAH ALIYAH SHOLAHUDDIN
Alamat : Jl Demung-Trengguli KM 1 Kerangkulon +62(812)2857 716 Demak 59571
 : office@ma-sholahuddin.sch.id website : www.ma-sholahuddin.sch.id

PETUNJUK TEKNIS (JUKNIS)

LOMBA PENGGALANG BERPRESTASI TAHUN 2022

I. PENDAHULUAN
Gerakan pramuka merupakan salah satu dari bagian besar agen perubahan
(agent of change) yang menjadi harapan bangsa, Negara serta agama, dituntut
mampu berpartisipasi dan memberi warna dalam masyarakat. Sehingga pramuka
mampu meningkatkan kualitas dan kuantitas dalam tubuh dan jiwa anggota pramuka
itu sendiri dan mempersiapkan masa depannya (future life). Kepramukaan
merupakan proses pendidikan yang dilakukan di alam terbuka dan diluar jam sekolah,
yang berbentuk kegiatan menarik, menyenangkan, terarah, sehat, dan teratur. Yang
mendidik anggotanya agar memiliki rasa nasionalisme dan natriotisme kepada
bangsa dan negara.
Dalam rangka meningkatkan kualitas dan kuantitas keanggotaan organisasi
pramuka pada generasi muda khususnya pramuka tingkat penggalang, sehingga siap
menjadi generasi emas bangsa Indonesia pada masa yang akan datang, maka kami
Ambalan Sholahuddin - Robi’atul Adawiyah Gudep 06.113-06.114 Pangkalan
Madrasah Aliyah Sholahuddin mencoba merealisasikan lewat karya nyata sebagai
wujud kecintaan terhadap pramuka serta mengenang pahlawan pramuka, yaitu
dengan mengadakan kegiatan Lomba Penggalang Berprestasi tahun 2022. Dalam
hal ini fokus kami adalah mengembangkan skill, kreatifitas dan mencetak generasi
pramuka yang cerdas sesuai satya dharma pramuka serta menanamkan sifat
menghormati pahlawan pramuka. Untuk itu dengan adanya kegiatan ini, diharapkan
dapat menjadi agen perubahan kader muda pramuka agar lebih cerdas dan
berprestasi.
.
II. DASAR KEGIATAN
1. Undang-undang RI No. 12 tahun 2010 tentang Gerakan Pramuka
2. Keputusan Presiden RI No. 238 Tahun 1961 tentang Gerakan Pramuka
3. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Gerakan Pramuka
4. Rencana Kerja Madrasah Aliyah Sholahuddin tahun 2021-2022
5. Program Kerja Gugus Depan Madrasah Aliyah Sholahuddin Masa Bhakti 2021-
2023.
6. Program Kerja Dewan Ambalan Sholahuddin – Robiatul Adawiyah Tahun 2021-
2022.
7. Rapat Dewan Ambalan Sholahuddin – Robiatul Adawiyah pada tanggal 12
Januari 2022.

III. TUJUAN KEGIATAN

1. Merealisasikan program kerja Dewan Ambalan, Ambalan Sholahuddin – Robiatul
Adawiyah Tahun 2022.
2. Mencetak kader muda pramuka yang berprestasi, kreatif dan mempunyai skill
yang tinggi.
3. Menanamkan nilai – nilai kepramukaan, disiplin, bertanggungjawab dan
mempunyai jiwa berkompetisi.
 4. Menambah wawasan yang luas baik dalam kepramukaan maupun diluar
kepramukaan.
5. Peringatan Boden Powell Days.

IV. NAMA KEGIATAN

Kegiatan ini bernama : Lomba Penggalang Berprestasi tahun 2022 disingkat
dengan akronim “GALATASI”.

V. MOTTO DAN TEMA KEGIATAN

1. Motto Kegiatan
”Satyaku Ku Dharmakan Dharmaku Ku Bahktikan”
2. Tema Kegiatan
“Jalin persahabatan, bersaing dalam kebajikan bersama AMSHORA”

VI. WAKTU DAN TEMPAT KEGIATAN

Kegiatan Lomba Penggalang Berprestasi Tahun 2022 akan diselenggarakan pada :
hari : Minggu
tanggal : 20 Februari 2022
waktu : 07.00 WIB sampai selesai
tempat : Madrasah Aliyah Sholahuddin Kerangkulon

VII. PERLOMBAAN
1. LCTP
2. English Speech
3. Pionering Kreasi
4. Scouting Skill
5. Hasta Karya
6. Vlog
7. Musikalisasi Yel – Yel

VIII. PESERTA LOMBA

Anggota Pramuka Penggalang MTs/SMP Se-Kecamatan Wonosalam, dengan
persyaratan sebagai berikut :
1. Persyaratan Umum
a. Peserta adalah anggota pramuka golongan penggalang.
b. Setiap pangkalan mengirimkan 1 Regu putra dan 1 Regu putri.
c. Setiap Regu terdiri dari 6 orang.
d. Sehat jasmani dan rohani.
2. Persyaratan Khusus
a. Membawa surat Tugas dari Gudep/Ka. Mabigus.
b. Mengumpulkan foto copy KTA pramuka yang masih berlaku sebanyak 1
lembar atau KTA Sekolah/Madrasah.
c. Mengisi formulir pendaftaran dan menyerahkan pas photo berseragam
pramuka ukuran 3x4 cm sebanyak 2 lembar tanpa tutup kepala baik putra
maupun putri, salah satunya ditempel pada formulir pendaftaran.
d. Setiap peserta wajib Subscribe youtube channel @Amshora Jaya dan follow ig
amshora @pramuka_amshora, dibuktikan dengan mengirimkan screnshootan
ke nomor +62895-4213-50604 ( kak Liya Noviana)
e. Semua persyaratan harus dipenuhi.
3. Fasilitas Peserta :
a. Tanda Peserta
b. Tiska
c. Air minum dan Makan Siang
 d. Teman baru dan pengalaman
e. Piagam
f. Piala

IX. PEMBINA PENDAMPING (BINDAMPING)

1. Jumlah Bindamping :
a. 1 orang pembina pendamping putra
b. 1 orang pembina pendamping putri
2. Persyaratan Bindamping :
a. Pembina Gudep/pembina pembantu putra dan putri.
b. Menyerahkan surat Mandat dari Ka. Mabigus masing – masing pangkalan.
c. Mengisi biodata Bindamping dan menyerahkan pas photo berseragam pramuka
ukuran 3x4 cm sebanyak 2 lembar tanpa tutup kepala baik putra maupun putri,
salah satunya ditempel pada biodata Bindamping.
d. Membawa perlengkapan pribadi lainnya yang dibutuhkan.
e. Subscribe youtube chanel @Amshora Jaya dan follow ig @pramuka_amshora,
dibuktikan dengan mengirim bukti screnshotan ke nomor ( Kak Rika -
0895414913580 ).

X. ADMINISTRASI LOMBA
1. Surat Mandat dari Gugus Depan.
2. Menyerahkan Formulir Daftar Peserta Dan Pembagian Lomba, Biodata Peserta
dan Bindamping dilengkapi dengan Pas Foto 3x4 sebanyak 2 lembar.
3. Tiap Peserta dan Bindamping melampirkan Fotocopy KTA.
4. Surat Ijin orang tua bagi peserta
5. Berkas 1-4 dijilid menjadi 1 berkas dengan cover warna merah.

XI. ALUR PENDAFTARAN

Pendaftaran lomba dibuka sejak diterimanya surat undangan ini sampai tanggal
15 Februari 2022. Pendaftaran bertempat di Sanggar Pramuka Pangkalan Madrasah
Aliyah Sholahuddin.

XII. TECHNICAL MEETING

Hari, tanggal : Senin, 14 Februari 2022
Waktu : 13.00 WIB – Selesai
Tempat : MA Sholahuddin, Ruang kelas XI-MIPA
Keterangan : Perwakilan 2 orang perpangkalan
Pakaian : Bebas, sopan dan rapi

XIII. KEJUARAAN
1. Juara I,II,III LCTP Putra
2. Juara I,II,III LCTP Putri
3. Juara I,II,III English Speech Putra
4. Juara I,II,III English Speech Putri
5. Juara I,II,III Pionering Kreasi Putra
6. Juara I,II,III Pionering Kreasi Putri
7. Juara I,II,III Scouting Skill Putra
8. Juara I,II,III Scouting Skill Putri
9. Juara I,II,III Hasta Karya Putra
10. Juara I,II,III Hasta Karya Putri
11. Juara I,II,III Vlog dan juara favorit vlog
12. Juara I,II,III Musikalisasi Yel – Yel Putra dan Putri
13. Juara Umum
 PETUNJUK PELAKSANAAN (JUKLAK) LOMBA PENGGALANG BERPRESTASI
TAHUN 2022

1. LCTP
a. Hari, tanggal : Minggu, 20 Februari 2022
b. Tempat : Ruang kelas Xl-MIPA dan Hall
c. Waktu : 09.00 s.d 11.30 WIB
d. Pakaian : SPL
e. Materi :
1) Materi SKU Penggalang
2) Pengetahuan Umum dan Pengetahuan Kepramukaan
3) Teknik Kepramukaan.
f. Peserta : 2 orang tiap Regu.
g. Ketentuan Lomba :
1) Lomba dilaksanakan 2 babak yaitu babak penyisihan
dan final.
2) Sistem yang digunakan pada babak penyisihan dengan
mengerjakan 50 soal pilihan ganda melalui google form
selama 30 menit.
3) Babak penyisihan peserta membawa Smartphone yang
terkoneksi dengan internet.
4) 3 Regu putra dan 3 Regu putri yang memperoleh nilai
tertinggi pada babak penyisihan melanjutkan kebabak
final.
5) Sistem babak final yaitu soal lisan terdiri dari (soal wajib,
soal rebutan dan lempar rebut).
h. Aspek Penilaian : Kebenaran jawaban.

2. English Speech
a. Hari, tanggal : Minggu, 20 Februari 2022
b. Tempat : Ruang Seni
c. Waktu : 09.00 s.d 11.30 WIB
d. Pakaian : SPL
e. Tema :
1) Boden Powell Days
2) Galang Prestasi
3) Scouts as Agent of Change
f. Peserta : 1 orang tiap Regu
g. Ketentuan Lomba :
1) Pidato harus sesuai tema yang telah ditentukan oleh
sangga kerja.
2) Urutan penampilan akan diundi ketika mengikuti
Technical Meeting
3) Lomba terdiri dari satu babak dan langsung ditentukan
pemenangnya.
4) Teks pidato diketik di kertas A4, Font Times New Roman,
ukuran font 12, spasi 1,5 dikumpulkan kepada dewan juri
dan peserta tidak diperkenankan membaca teks.
5) Pidato berdurasikan 5-7 menit.
h. Aspek Penilaian :
1) Bobot isi pidato
2) Gesture
3) Grammer
 4) Pronouncation
5) Kelantangan dan kelancaran
3. Pionering Kreasi
a. Hari, tanggal : Minggu, 20 Februari 2022
b. Tempat : Lapangan MA Sholahuddin
c. Waktu : 09.30 s.d 11.00 WIB
d. Pakaian : SPL
e. Peserta : 3 orang tiap Regu
f. Ketentuan Lomba :
1) Waktu yang diberikan maksimal 90 menit (lomba
dihentikan pada saat waktu habis).
2) Perlengkapan disediakan oleh peserta.
3) Pionering yang dibuat adalah kreasi, bebas dengan bentuk
apapun sesuai kreatifitas masing – masing.
g. Aspek Penilaian :
1) Kebenaran simpul dan ikatan
2) Waktu
3) Kekuatan
4) Kerapian
5) Kreativitas Pionering

4. Scouting Skill
a. Hari, tanggal : Minggu, 20 Februari 2022
b. Tempat : Lapangan MA Sholahuddin
c. Waktu : 13.00 s.d 14.30 WIB
d. Pakaian : SPL
e. Materi : 1. Soal Sandi (Morse, Kotak, dan Rumput)
2. Isyarat ( Morse dan Semaphore)
f. Peserta : 2 orang tiap Regu
g. Ketentuan Lomba :
1) Peserta mengerjakan soal berupa Sandi
2) Kedua peserta ditempatkan berhadapan pada jarak + 10
m.
3) Satu peserta mengambil soal semaphore sekaligus
sebagai pengirim berita semaphore, dan satu peserta
mengambil soal morse sekaligus sebagai pengirim berita
morse.
4) Pengirim berita semaphore menjawab berita morse, dan
pengirim berita morse menjawab berita semaphore secara
tertulis.
5) Alat peraga pengiriman berita morse dan semaphore
adalah bendera.
6) Kalimat berita terdiri dari 3 kata kurang lebih 6-8 suku kata.
7) Tiap peserta wajib memakai masker.
8) Lembar jawaban disediakan oleh sangga kerja.
9) Diperbolehkan corat-coret di belakang kertas jawaban dan
tidak diperbolehkan membawa catatan dalam bentuk
apapun.
10) Waktu menjawab 5 menit, pengiriman berita boleh
mengulangi 2 kali.
h. Aspek Penilaian : Ketepatan jawaban perkata.
5. Hasta Karya
a. Hari, tanggal : Minggu, 20 Februari 2022
b. Tempat : Hall MA Sholahuddin
c. Waktu : 13.00 sd 14.30 WIB
d. Pakaian : SPL
e. Peserta : 3 orang tiap Regu
f. Ketentuan Lomba :
1) Hasta karya menggunakan bahan – bahan yang tidak
terpakai.
2) Semua bahan dan alat disediakan peserta.
3) Peserta hanya diperbolehkan memulai mengerjakan
hasta karya apabila suda diberi intruksi sangga kerja.
4) Hasta karya dibuat ketika perlombaan tidak boleh dibuat
sebelum perlombaan, apabila didapati bahwasanya
karya sudah dikerjakan sebelum perlombaan maka
akan didiskualifikasi.
5) Waktu perlombaan 90 menit.
g. Aspek Penilaian :
1) Nilai guna
2) Kreativitas
3) Keunikan
4) Nilai ekonomi
6. Vlog
a. Hari, tanggal : Minggu, 20 Februari2022
b. Tempat : Pangkalan masing – masing.
c. Waktu : Sejak diterimanya surat undangan ini sampai tanggal 15
Februari 2022 Jam 00.00 WIB
d. Pakaian : SPL
e. Peserta : Maksimal 12 orang
f. Tema Vlog : Memilih salah satu dari tema berikut:
1. Produktif berdampingan dengan pandemi
2. Boden Powell Day’s
3. Kegiatan pramuka selama pandemi

g. Ketentuan Lomba :
1) Peserta mengirimkan video vlog dengan durasi minimal
5 menit, maksimal 7 menit melalui link google drive
peserta. Link dikirimkan ke nomor ( Kak Rika -
0895414913580 ).
2) Batas pengiriman 15 Februari 2022 Jam 00.00 WIB.
3) Video vlog akan diunggah di chanel youtube @Amshora
Jaya oleh sangga kerja pada 16 Februari 2022 Jam 00.10
WIB.
4) Promosi karya dibuka sejak 16 Februari 2022 - 20
Februari 2022 Jam 14.00 WIB
5) Setiap pangkalan hanya boleh mengirimkan 1 ( satu )
karya
6) Video belum pernah dipublisasikan.
7) Panitia memiliki hak atas video yang dikirimkan.
8) Pada saat pelaksanaan Galatasi, Perwakilan peserta 1
Pa dan 1 Pi melakukan Presentasi Vlog disaat penilaian
dari Dewan Juri.
 g. Aspek Penilaian :
1) Like ( 25 % ) dan viewers ( 75 % ) terbanyak untuk juara favorit.
2) Kesesuaian tema
3) Keindahan
4) Waktu
5) Isi

7. Musikalisasi Yel – Yel

a. Hari, tanggal : Minggu, 20 Februari 2022
b. Tempat : Lapangan MA Sholahuddin
c. Waktu : 14.30 sd 15.30 WIB
d. Pakaian : SPL
e. Tema : Lagu penyemangat kegiatan atau lomba
f. Peserta : 12 orang (Regu Putra dan Regu Putri)
g. Ketentuan Lomba :
1) Menciptakan 1 lagu penyemangat dengan kata kunci
“Galang Prestasi bersama AMSHORA”.
2) Atraksi yel – yel diiringi alat musik tradisional/perkakas
rumah tangga, tidak diperkenankan menggunakan alat
musik modern.
3) Syair yel – yel diketik di kertas HVS, Font 12 Arial, Margin
kiri atas bawah 3 cm dan menggunakan page border
rangkap 2, diserahkan pada dewan juri saat perlombaan.
4) Waktu perlombaan maksimal 10 menit.
h. Aspek Penilaian :
1) Kreatifitas lagu
2) Kekompakan
3) Kreatifitas gerak
4) Penampilan
5) Musik pengiring

Contact Person : 0877 8504 1834 (Kak Hasyim)

0895 4149 13580 (Kak Rika)

NB : (Hal – hal yang belum tertulis dan sewaktu – waktu ada perubahan akan
disampaikan ketika Technical Meeting)

XIV. PENUTUP
Demikianlah Petunjuk Pelaksanaan dan Petunjuk Teknis Lomba Penggalang
Berprestasi 2 (Galatasi II) Pangkalan MA Sholahuddin kami sampaikan, besar
harapan kami, Kakak Ka.Mabigus berkenan berpartisipasi dalam kegiatan lomba
tersebut dengan mengirimkan putra-putrinya. Sebagai sarana pengembangan
potensi dan aktualisasi putra putri Kakak. Atas perhatian dan kerjasamanya, kami
ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Ka. Mabigus
Pangkalan MA Sholahuddin

H. M. Ali Akhmadi, SE
NTA. 11.21.06.000.00093
 JADWAL KEGIATAN LOMBA PENGGALANG BERPRESTASI TAHUN 2022

HARI
NO JAM KEGIATAN TEMPAT PESERTA
TGL

1 07.15-08.00 Registrasi MAS Bindamping

2 08.00-08.45 Upacara Pembukaan Lapangan MAS ALL

3 08.45-09.00 Persiapan Perlombaan - -

Pelaksanaan Lomba
• Ruang
Minggu, 20 Februari 2022

- LCTP 2 Orang
4 09.00-11.30 Kelas&Hall
- English Speech • Ruang Seni 1 Orang
• Lapangan MAS
- Pionering Kreasi 3 Orang

5 11.30-13.00 ISHOMA - ALL

Lomba Lanjutan
- Scouting Skill 2 Orang
6 13.00-14.30 • Lapangan MAS
- Hasta Karya • Hall MAS 3 Orang
- Vlog • Kelas X-MIPA 1 Orang
Musikalisasi 12 Orang (Regu
7 14.30-15.30 Lapangan MAS
Yel-Yel Pa&Pi)

Upacara Penutupan
8 15.30-16.00 dan Pengumuman Lapangan MAS ALL
Juara
 FORM : A.01/GALATASI.MAS/2022

DAFTAR PESERTA PUTRA

LOMBA PENGGALANG BERPRESTASI (GALATASI)
PANGKALAN MADRASAH ALIYAH SHOLAHUDDIN
TAHUN 2022

PANGKALAN :

No Nama TTL Golongan Pangkalan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Demak, ……………………… 2022

Mengetahui,
Ka. Mabigus Bindamping

………………………………. …………………………………
NTA. NTA.
 FORM : A.01/GALATASI.MAS/2022

DAFTAR PESERTA PUTRI

LOMBA PENGGALANG BERPRESTASI (GALATASI)
PANGKALAN MADRASAH ALIYAH SHOLAHUDDIN
TAHUN 2022

PANGKALAN :

No Nama TTL Golongan Pangkalan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Demak, ……………………… 2022

Mengetahui,
Ka. Mabigus Bindamping

………………………………. …………………………………
NTA. NTA.
 FORM : A.02/GALATASI.MAS/2022

BIODATA PESERTA
LOMBA PENGGALANG BERPRESTASI
PANGKALAN MADRASAH ALIYAH SHOLAHUDDIN
TAHUN 2022

GALANG
Utusan :
PRESTASI
Nama Lengkap : TAHUN 2022
Nama Panggilan :
Tempat Lahir : Tgl/Bulan/Tahun :
Agama : Jenis Kelamin : L / P *)
Gol. Darah : NTA/NIM/Lain : Pas Photo 3 X 4
Tinggi : Cm Berat : Kg (BAJU PRAMUKA)
Alamat Rumah :
Kab/Kota Kode Pos
Email/FB :
Instagram : PESERTA
Telp. Rumah : Cell/WA :

ORANG TUA
Nama Orang Tua/Wali :
Pekerjaan :
Alamat :
Kab./Kota : Kode Pos :
Telp. Rumah : Handphone :

PENDIDIKAN FORMAL
JENJANG NAMA SEKOLAH ALAMAT KET
SD
KEPRAMUKAAN
JUMLAH
GOLONGAN TINGKATAN TERAKHIR TAHUN
TKK
SIAGA
PENGGALANG
KEIKUTSERTAAN KEGIATAN KEPRAMUKAAN
NAMA KEGIATAN TAHUN NAMA KEGIATAN TAHUN

ALASAN KEIKUTSERTAAN

*) Coret Yang Tidak Perlu

Peserta

.................................................
 FORM : A.03/GALATASI.MAS/2022

BIODATA BINDAMPING PESERTA

LOMBA PENGGALANG BERPRESTASI
PANGKALAN MADRASAH ALIYAH SHOLAHUDDIN
TAHUN 2022

Utusan : GALANG PRESTASI

Nama Lengkap : TAHUN 2022
Nama Panggilan :
Tempat Lahir : Tgl/Bulan/Thn :
Jenis
Agama : : L / P *)
Kelamin
Pas Photo 3 X 4
Gol. Darah : NTA/NIM/Lain :
(BAJU PRAMUKA)
Tinggi : Cm Berat : Kg
Alamat Rumah :
Kab.Kota Kode Pos
Email/FB :
PENDAMPING
Instagram :
PESERTA
Telp. Rumah : Cell/WA :

PENDIDIKAN FORMAL
JENJANG NAMA SEKOLAH ALAMAT LULUS TAHUN
SD
SMP
SMA
PERGURUAN TINGGI
KEPRAMUKAAN
GOLONGAN TINGKATAN TERAKHIR TAHUN JUMLAH TKK
SIAGA
PENGGALANG
PENEGAK
PANDEGA
KEIKUTSERTAAN KEGIATAN KEPRAMUKAAN
NAMA KEGIATAN TAHUN NAMA KEGIATAN TAHUN

*) Coret Yang Tidak Perlu

Bindamping

.....................................................
 FORM : A.04/GALATASI.MAS/2022

FORMULIR PEMBAGIAN LOMBA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Ka. Mabigus :
Gugus depan :
Pangkalan :
Alamat :

Mendaftarkan anak didik kami yang namanya tersebut dibawah ini sebagai peserta
LOMBA PENGGALANG BERPRESTASI yang di selenggarakan oleh Ambalan
Sholahuddin-Robi’atul Adawiyah Pangkalan MA Sholahuddin Kerangkulon.

PERLOMBAAN REGU PUTRA :

TEMPAT, TANGGAL
NAMA PERLOMBAAN TINGKATAN
LAHIR

LCTP

English Speech

Pionering Kreasi

Scouting Skill

Hasta Karya

Vlog

Demak, ……………………… 2022

Mengetahui,
Ka. Mabigus Bindamping

………………………………. …………………………………
NTA. NTA.
 FORM : A.04/GALATASI.MAS/2022

FORMULIR DAFTAR PESERTA DAN PEMBAGIAN LOMBA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Ka. Mabigus :
Gugus depan :
Pangkalan :
Alamat :

Mendaftarkan anak didik kami yang namanya tersebut dibawah ini sebagai peserta
LOMBA PENGGALANG BERPRESTASI yang di selenggarakan oleh Ambalan
Sholahuddin-Robi’atul Adawiyah Pangkalan MA Sholahuddin Kerangkulon.

PERLOMBAAN REGU PUTRI :

TEMPAT, TANGGAL
NAMA PERLOMBAAN TINGKATAN
LAHIR

LCTP

English Speech

Pionering Kreasi

Scouting Skill

Hasta Karya

Vlog

Demikian formulir ini kami buat, atas perhatianya kami sampaikan terima kasih.
Demak, 2022

Mengetahui
Ka. Mabigus, Bindamping

………………………………… ……………………………………
 SURAT IZIN ORANG TUA / WALI MURID

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Adalah orang tua / wali murid dari siswa:

Nama :
Jenis Kelamin :
Kelas :
Sekolah :

Dengan ini mengizinkan kepada anak kami tersebut diatas untuk mengikuti Lomba Penggalang
Berprestasi (GALATASI 2) yang di selenggarakan oleh Gerakan Pramuka Pangkalan MA
Sholahuddin, pada hari Minggu tanggal 20 Februari 2021.

Demikian surat ini kami buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak lain dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

………….., .................................
Orang tua / Wali

……………………….