BAB III

TINJAUAN KASUS

A. ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL NY.T.S

BIODATA

Nama ibu : Ny.T.S Nama suami : Tn.U.P

Umur : 22 tahun Umur : 31 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Tidak bekerja Pekerjaan : Swasta

Golongan Darah : - Golongan Darah : -

Alamat : Jl. Nanjung RT 05 RW 11 Cibodas Cimahi Selatan

ANC : Sumber Data Sekunder

Penuturan pasien :

Pasien Ny. T.S mengatakan sering melakukan pemeriksaan kehamilan di PKM

Cirebon oleh Bidan, menurut pengakuan ibu buku KIA tertinggal di Cirebon.

Ibu memeriksakan kehamilannya ± 6 kali di PKM Cirebon (data tidak ada), ibu

sudah mendapatkan suntikan TT1 pada usia kehamilan 5 bulan dan TT2 pada usia

kehamilan 6 bulan, pada usia kehamilan 8 bulan ibu dilakukan USG BB bayi

3300 gram keadaan bayi baik. Obat-obatan yang di konsumsi yaitu tablet FE dan

Vitamin.
B. ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NY.T.S

No.Register : -

Tanggal/jam masuk : 26-3-2013/ pukul 01.00 WIB

Tanggal / Jam pengkajian : 26-3-2013/ pukul 01.00 WIB

Pengkaji : Chandra Widayanti

Tempat : BPM “ E.N ”

BIODATA

Nama ibu : Ny.T.S Nama suami : Tn.U.P

Umur : 22 tahun Umur : 31 tahun

Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Tidak bekerja Pekerjaan : Swasta

Golongan Darah : - Golongan Darah : -

Alamat : Jl. Nanjung RT 05 RW 11 Cibodas Cimahi Selatan

I. DATA SUBYEKTIF

A. Alasan periksa

Ibu mengatakan hamil 9 bulan, ibu mengeluh mulas sejak pukul 21.00

WIB, sudah keluar lendir bercampur darah dari jalan lahir dirasakan

oleh ibu, keluar air-air pervagina tidak dirasakan oleh ibu, gerakan
 janin aktif dirasakan oleh ibu, pinggang terasa sakit, ibu mengatakan

takut.

B. Riwayat menstruasi

Ibu mengatakan pertama mendapat menstruasi pada usia 15 tahun,

siklus 28-30 hari teratur, lamanya 7 hari, konsistensi darah encer, ganti

pembalut 2x sehari, ibu tidak merasakan nyeri atau Dysmenorrhoe

pada setiap menstruasi.

C. Riwayat pernikahan

Ibu mengatakan menikah 1 kali, usia pertama menikah 18 tahun, suami

menikah 1 kali, usia pertama menikah 27 tahun dan menikah telah

berlangsung 4 tahun.

D. Riwayat kehamilan sekarang

G1 P0 A0, hari pertama dari haid terakhir tanggal 17-6-2012 dan hari

taksiran persalinan tanggal 24-3-2013.

Ibu mengatakan merasa hamil 9 bulan, pemeriksaan kehamilan di

Puskesmas Cirebon. Ibu mengatakan sudah mendapat immunisasi TT

sebanyak 2 kali pada usia kehamilan 5 bulan dan 6 bulan. Obat-obatan

yang dikonsumsi Fe, kalk.

Pergerakan janin pertama kali dirasakan oleh ibu pada usia kehamilan

4 bulan. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir lebih dari 20 kali.

Mengeluh mulas-mulas teratur sejak jam 21.00 WIB disertai dengan

keluarnya lendir bercampur darah.

E. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama.

F. Riwayat Ginekologi

Ibu mengatakan tidak mempunyai penyakit yang berhubungan dengan

organ reproduksi seperti : Mioma Uteri, Kista Ovarium, Ca Cerviks,

mollahidatidosa.

G. Riwayat penyakit

Ibu mengatakan tidak mempunyai penyakit yang dapat memperberat

dan diperberat oleh kehamilan seperti : penyakit jantung, paru-paru,

Diabetes militus (DM), asthma, hypertensi.

Ibu mengatakan tahun 2008 operasi usus buntu.

H. Riwayat kesehatan keluarga

Ibu mengatakan keluarga ibu dan keluarga suami tidak ada yang

mempunyai penyakit keturunan maupun penyakit menular.

I. Riwayat seksual

Ibu mengatakan selama kehamilan ini, ibu dan suami melakukan

hubungan seksual secara teratur dengan frekwensi 1-2 kali setiap

minggunya tanpa ada keluhan pada waktu hubungan seksual baik ibu

maupun suami.

J. Riwayat kontrasepsi

Ibu mengatakan sebelum kahamilan ini ibu menggunakan alat

kontrasepsi jenis suntik 1 bulan selama 1 tahun. Rencana KB yang

akan digunakan setelah melahirakan adalah KB suntik 3 bulan.

K. Riwayat psikososial

Ibu mengatakan, ibu, suami dan keluarga sangat mengharapkan

kehamilan ini karena 4 tahun usia perkawinan dan 1 tahun setelah

tidak KB ibu baru hamil, ibu mengatakan khawatir menghadapi

persalinan.

Ibu tinggal bersama orang tua dan suami, di dalam keluarga suami

sebagai pengambil keputusan yang utama.

Adat istiadat dalam keluarga selama kehamilan adalah ibu tidak boleh

makan kerupuk kulit dan salak.

Ibu mengatakan rencana persalinan ingin ditolong oleh Bidan

L. Riwayat nutrisi

Ibu mengatakan pola makan ibu teratur 3-4 kali perhari dengan porsi 1

piring sedang setiap kali makan. Jenis makanan yang ibu konsumsi

adalah nasi, lauk pauk, sayur dan buah-buahan. Selama kehamilan

tidak ada makanan yang dipantang. Makanan yang terakhir dimakan

nasi dan lauk pauk jam 19.00 WIB.

M. Riwayat aktifitas

Ibu mengatakan kegiatan rutin ibu adalah mengurus rumah tangganya,

pekerjaan rumah dibantu oleh orangtua. Pola tidur ibu teratur, tidur

siang lebih kurang 2 jam dan tidur malam 6-7 jam.

 N. Riwayat eliminasi

BAB : Ibu mengatakan dalam sehari ibu buang air besar 1 kali,

konsistesi lembek, tidak ada keluhan, terakhir buang air besar kemarin

pada jam 06.00 WIB.

BAK : Ibu mengatakan dalam sehari ibu buang air kecil sebanyak 4-5

kali dan tanpa keluhan. Warna kuning jernih, terakhir buang air kecil

sebelum ke BPM.

O. Riwayat penggunaan obat-obatan dan Bahan Lain

Ibu mengatakan tidak pernah merokok, minum-minuman keras, tidak

mengkonsumsi obat-obatan terlarang dan tidak minum jamu-jamuan,

suami tidak merokok dan tidak minum-minuman keras dan tidak

mengkonsumsi obat-obatan terlarang. Ibu hanya mengkonsumsi obat

yang diberikan oleh bidan selama hamil yaitu fe dan vitamin.

II. DATA OBJEKTIF

A. Keadaan Umum : Baik

B. Kesadaran : Compos mentis

C. Tanda-tanda Vital : TD : 120/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Respirasi : 18x/menit

Suhu : 370C
D. Pemeriksaan Fisik

1. Kepala

a. Rambut : Warna hitam, bersih, tidak ada lesi dan tidak ada

benjolan abnormal.

b. Muka : Tidak ada oedem.

c. Mata : Konjungtiva merah muda, sklera putih.

d. Hidung : Tidak ada polip, nyeri tekan, maupun

pengeluaran.

e. Telinga : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak

ada pengeluaran, bersih dan fungsi pendengaran

baik.

f. Mulut : Bibir lembab, warna merah, lidah tidak stomatitis,

gigi tidak ceries, tidak berlubang.

g. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar lymfe maupun

kelenjar thyroid, reflek menelan baik.

2. Dada

a. Paru-paru : Pergerakan nafas baik, tidak ada bunyi ronchi

maupun wheezing.

b. Jantung : Irama jantung teratur, frekuensi 80x/menit.

c. Payudara : Bentuk dan ukuran simetris, puting susu menonjol,

ada colostrum, tidak ada benjolan maupun nyeri

tekan,tidak ada pembesaran kelenjar axiler,

retraksi/dimpling tidak ada.

3. Abdomen : Tidak ada luka bekas operasi, tidak ada nyeri

tekan, benjolan abnormal, ada striae gravidarum.

TFU : 33 cm

a. Leopold I : Di fundus teraba bulat, lunak, tidak

melenting (bokong)

b. Leopold II : Bagian kiri teraba keras, datar, memanjang

(puki), bagian kanan teraba bagian terkecil

Janin.

c. Leopold III : Di symfisis teraba bulat, keras (kepala)

bagian terendah janin sudah masuk PAP.

d. Leopold IV : Divergen, penurunan kepala 4/5.

e. DJJ : 148 x/menit, teratur.

f. Kontraksi : Frekuensi 3x/10 menit lama 35 detik,

kurang kuat.

d. TBF : 3255 gram (33-12 x 155)

4. Anogenital

a. Vulva : Tidak ada lesi maupun varises.

b. Anus : Tidak ada haemoroid.

5. Pemeriksaan dalam pukul 01.00 WIB

a. Vagina : Tidak ada lesi, varises maupun

pembengkakan kelenjar bartholini.

b. Portio : Tebal lunak

 c. Pembukaan : 6 cm.

d. Ketuban : Utuh.

e. Presentasi janin : Kepala

f. Penurunan kepala : Stasion -2

g. Moulage : 0 (tidak ada moulage).

6. Ekstremitas

a. Ekstremitas Atas : Tidak ada oedem, kuku tidak pucat, turgor

kulit baik.

b. Ekstremitas Bawah : Tidak ada oedem, kuku tidak pucat, turgor

kulit baik, tidak ada varises, refleks baik.

III. ANALISA

G1 P0 A0 Parturient aterm kala I fase aktif janin tunggal, hidup, intra uterin

keadaan umum ibu dan janin baik.

IV. PENATALAKSANAAN

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu, suami dan keluarga bahwa ibu

akan memasuki proses persalinan dengan pembukaan 6 cm.

Ev : ibu, suami dan keluarga mengerti.

2. Memberikan dukungan emosional pada ibu dan melibatkan keluarga untuk

mendampingi ibu.

Ev : ibu merasa tenang, ibu didampingi oleh suami dan orang tua.
3. Menganjurkan keluarga untuk memenuhi nutrisi ibu dengan memberikan

makanan dan minuman.

Ev : makanan yang dikonsumsi terakhir ibu roti dan teh manis.

4. Memberikan informasi posisi-posisi pada saat persalinan dan membantu

ibu mengambil posisi yang nyaman, ibu disarankan lebih baik untuk

miring ke kiri.

Ev : ibu memilih posisi miring ke kiri.

5. Memberitahu ibu bila ada rasa mulas tarik nafas panjang dengan cara

menarik nafas panjang dari hidung dan mengeluarkannya secara perlahan

dari mulut.

Ev : ibu menarik nafas dengan baik sesuai dengan yang disarankan.

6. Mengajarakan suami dan keluarga tehnik pain relief untuk mengurangi

rasa sakit ibu dengan mengusap halus punggung ibu atau di tempat yang

diinginkan ibu.

Ev : ibu merasa lebih nyaman.

7. Menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAK.

Ev : ibu BAK setiap ibu menginginkannya.

8. Memantau kemajuan persalinan (hasil pada partograf)

9. Menyiapkan peralatan dan perlengkapan pertolongan persalinan.

Ev : peralatan dan obat-obatan esensial disiapkan dan pakaian ibu dan bayi

disusun rapi.
 Tabel 3.1 Catatan Perkembangan persalinan Ny.T.S

Hari/tanggal/
Catatan perkembangan ket
Waktu
Selasa KALA II

26-3-2013 I. Data Subjektif

07.30WIB Ibu mengatakan mulas yang sering dan kuat, ada

keinginan untuk mengedan.

II.Data Objektif

A. Keadaan umum : Baik

B. Kesadaran : Composmentis

C. His : 3x dalam 10 menit 45 detik

D. Djj : 152x/menit

E. Pemeriksaan Dalam

Vagina : Tidak ada kelainan

Portio : Tidak teraba

Pembukaan : Lengkap

Ketuban : Pecah spontan jernih

± 25cc

Presentasi : Kepala

Penurunan kepala : Stasion + 2

Moulage : Tidak ada

 III.Analisa

G1 P0 A0 Parturient aterm kala II, janin, tunggal,

hidup intra uterin keadaan ibu dan janin baik.

IV.Penatalaksanaan

1. Memeriksa kembali kelengkapan alat-alat

partus, dan obat-obatan esensial.

Ev : alat-alat sudah lengkap

2. Memberitahu ibu, suami dan keluarga bahwa

ibu akan segera melahirkan dengan

pembukaan sudah lengkap.

Ev : ibu, suami dan keluarga mengerti

3. Menanyakan pada ibu pendamping saat proses

persalinan.

Ev : ibu minta di dampingi oleh suami

4. Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman

untuk meneran.

Ev : ibu miring kiri terlebih dahulu sampai ke-

pala turun lalu posisi setengah duduk.

5. Memakai alat pelindung diri.

Ev : memakai apron, dan sepatu tertutup

Pukul
6. Mengajarkan ibu cara meneran yang benar.
08.50 WIB
 7. Melakukan pimpinan meneran.

8. Menolong persalinan secara Asuhan

Persalinan Normal.

Ev : bayi lahir spontan jam 09.05 WIB

langsung menangis, jenis kelamin

perempuan.

9. Melakukan penanganan segera bayi baru lahir.

10. Melakukan IMD

Ev : IMD dilakukan ± 20 menit

Pukul

09.06 WIB

KALA III

I.Data Subjektif

Ibu merasa senang, tetapi masih merasa lemas

II.Data Objektif

A. Keadaan umum : Baik

B. Kesadaran : Composmentis

C. Pemeriksaan fisik

1. Abdomen : TFU setinggi pusat

Kontraksi uterus baik

Kandung kemih kosong

 2. Genital : Tampak tali pusat di depan

vulva, plasenta belum lahir,

belum ada pemanjangan tali

pusat tetapi sudah ada sem-

buran darah.

III. Analisa

P1 A0 Kala III keadaan ibu baik.

IV. Penatalaksanaan

1. Melakukan pengecekkan kemungkinan bayi

kedua.

Ev : tidak ada bayi kedua dalam uterus ibu.

2. Memberitahu ibu akan disuntik oksitosin 10

unit agar uterus berkontraksi baik.

Ev : ibu bersedia dan dilakukan penyuntikan

oksitosin 10 unit IM 1/3 paha atas bagian

distal lateral.

3. Mengklem tali pusat di dua tempat lalu

memotongnya.

4. Memindahkan klem pada tali pusat 5-10 cm

di depan vulva.

Ev : klem sudah dipindahkan 5-10 cm di

 depan vulva.

5. Meletakkan tangan kiri di kain yang berada di

atas perut ibu kemudian melakukan dorso

kranial dan tangan kanan melakukan

peregangan tali pusat terkendali saat uterus

berkontraksi.

Ev : tindakan sudah di lakukan.

Pukul
6. Menghentikan PTT apabila uterus tidak
09.21 WIB
berkontraksi.

7. Melakukan PTT kembali apabila uterus

berkontraksi sampai 15 menit setelah

kelahiran bayi.

I.Data Subjektif

Ibu mengatakan perut sedikit mules.

II.Data Objektif

A. Keadaan umum : ibu tampak lemas

B. Kesadaran : Composmentis

C. Pemeriksaan Fisik

1. Abdomen : TFU setinggi pusat

Kandung kemih kosong

Kontraksi uterus kurang baik

 2. Genitalia : Tampak tali pusat di depan

vulva, belum ada tanda pele –

pasan plasenta.

III.Analisa

P 1 A 0 kala III, belum ada tanda-tanda pelepasan

Plasenta

IV.Penatalaksanaan

1. Memberitahukan kepada ibu hasil

pemeriksaan bahwa plasenta belum lahir.

Ev : ibu mengerti.

2. Memberi tahu ibu akan di suntik kembali agar

Pukul plasenta lahir.

09.35 WIB
Ev : ibu bersedia dan di lakukan penyuntikan

Oksitosin 10 unit IM di 1/3 paha atas ba-

gian distal lateral.

3. Meminta suami untuk melakukan rangsangan

puting susu.

Ev : suami melakukan rangsangan puting susu

4. Melakukan PTT ulang selama 15 menit.

Ev : plasenta belum lahir.

I.Data Subjektif

Ibu mengatakan tidak ada mules

 II.Data Objektif

A. Keadaan umum : Baik

B. Kesadaran : Composmentis

C. TFU : Setinggi pusat

D. Kandung kemih : Kosong

E. Kontraksi uterus : kurang baik

F. Perdarahan : + 50 cc

Tidak ada tanda-tanda pelepasan plasenta

III.Analisa

P1 A0 Kala III dengan retensio plasenta

Masalah Potensial : Perdarahan

IV.Penatalaksanaan

1. Memberitahu pada ibu dan keluarga bahwa

plasenta belum lepas setelah 30 menit bayi

lahir dan tentang tindakan yang akan dilaku-

kan selanjutnya (penanganan retensio

plasenta).

Ev : ibu dan keluarga menyetujui

2. Mencelupkan handscoen ke dalam larutan

clorin 0,5%

3. Menyiapkan alat dan bahan yang akan di

gunakan termasuk menyiapkan infus set.

Pukul Ev : alat dan bahan sudah siap

09.40 WIB
 4. Memasang infus dengan menggunakan cairan

RL 30 tetes/menit.

Ev : infus sudah terpasang

5. Memakai handscoen DTT pada kedua tangan

dan menggunakan handscoen DTT panjang

pada tangan sebelah kanan.

Ev : sudah dilakukan

6. Membersihkan daerah perineum dan vulva

dengan kapas DTT, dan melakukan

kateterisasi bila perlu.

Ev : kateterisasi tidak di lakukan karena kan-

dung kemih kosong.

7. Melakukan manual plasenta.

Ev : plasenta lahir pukul 09.45 WIB

8. Melakukan massage uterus selama 15 detik

Pukul
dan memeriksa plasenta.
09.55 WIB
Ev : kontraksi uterus lembek, plasenta : koti-

ledon dan selaput lengkap, perdarahan

banyak + 150 cc

9. Memberitahukan ibu akan disuntik metergin .

Ev : ibu setuju dan dilakukan penyuntikan

Metergin 0,2 mg IM di 1/3 paha atas ba-

gian distal lateral, dan memasukkan oksi-

 tosin 20 unit ke dalam infus.

10. Mengajari ibu melakukan massage uterus bila

terasa darah banyak keluar.

Ev : ibu mengerti dan akan melakukan

Kala IV

I.Data Subjektif

Ibu mengatakan senang plasenta sudah lahir

II.Data Objektif

A. Keadaan umum : Baik

B. Kesadaran : Composmentis

C. Tanda-tanda vital : TD : 120/80

Nadi : 84x/menit

RR : 20x/menit

Suhu : 370C

D. Kontraksi uterus : Baik

E. TFU : 3 jari bawah pusat

F. Perdarahan : + 100cc

III.Analisa

P 1 A 0 Kala IV, keadaan ibu dan bayi baik

IV.Penatalaksanaan

1. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa keadaan

ibu dan bayi baik.

Ev : ibu dan keluarga tampak senang.

2. Melakukan penjahitan pada perineum dengan

anastesi.

Ev : dilakukan penjahitan perineum dengan 5

jahitan pada bagian dalam dan 4 jahitan

pada bagian luar.

3. Membuang sampah medis dan non medis.

Ev : sampah dibuang ke tempat sampah me-

dis dan non medis.

4. Merendam alat-alat yang terkontaminasi

didalam larutan klorin 0,5 % selama 10 menit

Ev : alat-alat sudah direndam didalam larutan

klorin 0,5%

5. Membersihkan badan ibu dengan air DTT dan

membersihkan tempat tidur dengan larutan

klorin 0,5% dan dibilas dengan air DTT.

Ev : sudah dilakukan.

6. Memakaikan pembalut dan pakaian ganti ibu

Ev : sudah dilakukan.
 7. Mencuci alat dan mensterilkan

Ev : sudah dilakukan.

8. Mencuci tangan dan melepaskan perlindungan

diri .

Ev : mencuci tangan dengan tehnik 7 langkah,

celemek dilepaskan dan disimpam di tem-

patnya.

9. Mengobservasi keadaan ibu pada kala IV dan

mencatatnya dalam partograf.

10. Memberikan asupan nutrisi pada ibu (makan

dan minum).

Ev : ibu mau makan dan minum.

11. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini

Ev : ibu mengerti dan akan melakukannya.

12. Memantau tetesan infus sampai habis.

Ev : keadaan ibu baik infus di lepas.

13. Mendokumentasikan asuhan kebidanan

(terlampir).

C. ASUHAN KEBIDANAN 6 JAM IBU NIFAS NY. T.S

 No. Register :-

Tanggal : 26-3-2013

Tanggal/jam Pengkajian : 26-3-2013 / 15.00 WIB

Pengkaji : Chandra Widayanti

Tempat : BPM “ E.N ”

BIODATA

Nama ibu : Ny.T.S Nama suami : Tn.U.P

Umur : 22 tahun Umur : 31 tahun

Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Tidak bekerja Pekerjaan : Swasta

Golongan Darah : - Golongan Darah : -

Alamat : Jl. Nanjung RT 05 RW 11 Cibodas Cimahi Selatan

I. DATA SUBJEKTIF

A. Alasan periksa

Ibu mengatakan masih merasa nyeri pada luka jahitan dan mulas.

B. Riwayat Persalinan Sekarang

Ibu mengatakan ini merupakan persalinan yang pertama, ibu tidak

pernah mengalami keguguran.

Persalinan ditolong oleh : Bidan

 Tempat persalinan : Di BPM E.N

Cara persalinan : Normal

Penyulit pada persalinan : Retensio Plasenta

Jenis kelamin anak : Perempuan

BB : 3750 gram

PB : 50 cm

Penyulit pada anak : Tidak ada

C. Riwayat Nutrisi

Ibu mengatakan sesudah melahirkan ibu sudah makan nasi, sayur dan

lauk pauk dengan porsi sedang serta minum 1 gelas teh manis, minum

3 gelas air putih.

D. Riwayat Aktifitas

Ibu mengatakan setelah melahirkan ibu sudah bisa ke kamar mandi

sendiri tanpa di dampingi oleh keluarga.

E. Riwayat Eliminasi

Ibu mengatakan setelah melahirkan ibu sudah BAK 2 kali tetapi belum

BAB.

F. Riwayat Psikososial

Ibu mengatakan, ibu, suami dan keluarga sangat senang dengan

kelahiran anaknya.

II. DATA OBJEKTIF

 a. Keadaan umum : Baik

b. Kesadaran : Composmentis

c. Tanda-tanda vital : TD : 120/80

N : 80x/menit

R : 20x/menit

S : 37,20C

d. Pemeriksaan Fisik

1) Mata : Konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterik.

2) Payudara : Bentuk dan ukuran simetris, puting susu menonjol

colostrum sudah keluar, tidak ada benjolan mau –

pun nyeri tekan.

3) Abdomen : Kontraksi uterus baik, TFU 2 jari di bawah pusat,

kandung kemih kosong.

4) Anogenital : Lochea warna merah dengan bau khas, jumlah

± 100 ml, konsistensi cair.

Luka episiotomi bersih.

5) Ekstremitas : Ekstremitas atas tidak oedem,kuku tidak pucat.

Ekstremitas bawah tidak oedem, tidak ada nyeri te-

kan, tidak ada varises.

III. ANALISA
 P 1 A 0 6 jam post partum dengan keadaan umum ibu baik.

IV. PENATALAKSNAAN

1. Menjelaskan pada ibu dan suami bahwa ibu dalam keadaan baik.

Ev : ibu dan suami merasa senang.

2. Memberi tahu ibu bahwa mules yang di rasakan ibu adalah hal yang

normal dan bagus untuk mengurangi terjadinya perdarahan dan

mengembalikan uterus ke kondisi semula seperti sebelum hamil

dengan cepat.

Ev : ibu mengerti.

3. Memberikan konseling mengenai cara perawatan luka jahitan

perineum yaitu membasuhnya dengan menggunakan sabun dan air

dingin sampai bersih dan kemudian keringkan dengan handuk kering

dan bersih setiap kali ibu habis BAB/BAK.

Ev : ibu mengerti dan akan melakukan anjuran bidan.

4. Menganjurkan ibu untuk mengganti pembalut minimal 3 kali dalam

sehari.

Ev : ibu mengerti dan akan melakukannya.

5. Memberikan antibiotik peroral : Amoxicillin 3 x 500mg

Asam Mefenamat 3 x 500mg

Dan menjelaskan cara mengkonsumsi serta aturannya.

6. Menjelaskan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya masa nifas seperti

perdarahan banyak, demam tinggi, pusing yang hebat dan pandangan

kabur.

Ev : ibu mengerti apa yang dijelaskan bidan.

7. Memberikan asupan nitrisi yang cukup sesuai dengan kebutuhan.

Ev : ibu bersedia makan nasi dan minum air putih.

8. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan.

Tabel 3.2 Catatan Perkembangan Pada Ibu Nifas

Hari/tanggal
Catatan Perkembangan Ket
Waktu
Kamis I. Data Subjektif
28-3-2013
Ibu merasa senang dan lebih baik, tidak
Pkl 12.15
ada keluhan dan sudah melakukan

aktifitas seperti biasa.

II. Data Objektif

a. Keadaan Umum : Baik

b. Kesadaran : Composmentis

c. Tanda-tanda Vital : T : 120/80

N : 84×/menit

R : 20×/menit

S : 37OC

d. Mata : berwarna merah muda sklera

berwarna putih

e. Payudara : puting susu menonjol,

tidak ada nyeri tekan,

tidak ada pembengkakan,

pengeluaran asi lancar

f. Abdomen : TFU 2 jari di bawah pusat

g. Vulva : lochea serosa, tidak ada

Kelainan
 h. Perineum : luka jahitan bersih dan

tidak ada tanda-tanda

infeksi.

III. Analisa

P 1 A 0, 2 hari post partum dengan

keadaan ibu baik

IV.Penatalaksanaan

1. Memberitahukan hasi pemeriksaan

pada ibu dan keluarga.

Ev : ibu mengerti

2. Menganjurkan ibu untuk memenuhi

nutrisi dengan menu seimbang dan

bervariasi.

Ev : ibu mengerti dan akan

melaksanakan.

3. Mengingatkan kembali pada ibu

tentang tanda-tanda bahaya masa

nifas.

Ev : ibu dapat menyebutkan tanda

bahaya masa nifas.

Senin 4. Memberikan informasi tentang cara

01-04-2013 perawatan payudara masa laktasi.

Pukul 5. Mencatat semua hasil pemeriksaan.

09.30WIB I.Data Subjektif

Ibu mengatakan merasa lebih baik, tapi ibu

mengeluh sudah 2 hari ini badan terasa

panas dingin dan payudara bengkak, sudah

berobat ke bidan “E” dapat obat penurun

panas.

II.Data Objektif

a.Keadaan Umum : Baik

b.Kesadaran : Composmentis

c.Tanda-tanda Vital : TD : 120/70mmHg

S : 380C

N : 88x/menit

R : 20x/menit

d.Mata : Konjungtiva tidak anemis,

sklera tidak ikterik.

e.Payudara : Puting susu menonjol, ada

nyeri tekan dan pembeng –

kakan payudara, pengeluaran

ASI kurang lancar.

f.Abdomen : TFU 2 jari diatas simpisis,

kandung kemih kosong.

g.Vulva : Pengeluaran pervaginam,

lochea serosa.
 h.Perineum : Luka bekas jahitan bersih

dan tidak ada tanda infeksi

III.Analisa

P 1 A 0 6 hari post partum dengan

bendungan payudara.

IV.Penatalaksanaan

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan

kepada ibu dan keluarga.

Ev : ibu mengatakan ya.

2. Melakukan perawatan payudara.

Ev : pembengkakan payudara berku-

rang, pengeluaran ASI lancar.

3. Menganjurkan ibu untuk cukup

istirahat.

Ev : ibu mengatakan tidur siang 1-2

jam, malam 6-7 jam.

4. Menganjurkan ibu untuk memenuhi

nutrisi dengan makanan bergizi dan

minum 8-10 gelas perhari.

5. Memotivasi ibu intuk memberikan

Selasa immunisasi pada bayi secara lengkap

09-04-2013 di BPM, PUSKESMAS, atau

Pukul POSYANDU.
16.00 WIB EV : ibu berencana immunisasi di

bidan.

6. Mendokumentasikan semua asuhan

yang diberikan.

I.Data Subjektif

Ibu mengatakan tidak ada keluhan dan me-

lakukan aktifitas seperti biasa, ibu menyu-

sui bayinya dengan ASI.

II.Data Objektif

a.Keadaan Umum : Baik

b.Kesadaran : Composmentis

c.Tanda-tanda Vital : TD : 120/70mmHg

S : 370C

N : 76x/menit

R : 18x/menit

d.Mata : Konjungtiva tidak anemis,

sklera tidak ikterik.

e.Payudara : Puting susu menonjol, tidak

ada nyeri tekan, tidak ada

pembengkakan, pengeluaran

ASI lancar.

f.Abdomen : Fundus Uteri tidak teraba.

g.Vulva : Lochea alba

 h.Perineum : Tidak ada tanda-tanda infeksi

III.Analisa

P 1 A 0 2 minggu post partum dengan

keadaan ibu baik.

IV.Penatalaksanaan

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan

pada ibu dan keluarga bahwa

keadaan ibu baik.

Ev : ibu dan keluarga merasa senang.

2. Memastikan ibu untuk tetap

mengkonsumsi makanan yang

bergizi dan seimbang.

Ev : ibu mengatakan makan nasi,

sayur-sayuran, lauk-pauk dan

kadang buah-buahan.

3. Menjelaskan pada ibu tentang

pentingnya pemantauan
Selasa
pertumbuhan dan perkembangan
07-05-2013
bayi dengan kunjungan rutin setiap
Pukul
bulan di posyandu terdekat.
10.00 WIB
Ev : ibu mengerti.

4. Menganjurkan ibu agar memilih

jenis kontrasepsi yang akan

 digunakan setelah 40 hari.

Ev : ibu berencana KB suntik/IUD

5. Mendokumentasikan semua asuhan

yang diberikan.

I.Data Subjektif

Ibu mengatakan baik dan sehat dan sudah

menggunakan KB suntik 3 bulanan.

II.Data objektif

a.Keadaan Umum : Baik

b.Kesadaran : Composmentis

c.Tanda-tanda Vital : TD : 120/80mmHg

S : 36,60C

N : 80x/menit

R : 20x/menit

d.Mata : Konjungtiva tidak anemis,

sklera tidak ikterik.

e.Payudara : Puting susu menonjol, tidak

ada nyeri tekan, tidak ada

pembengkakan, pengeluaran

ASI lancar.

f.Abdomen : Fundus Uteri tidak teraba.

g.Vulva : Pengeluaran tidak ada

III.Analisa

P 1 A 0 6 minggu post partum dengan

keadaan umum ibu baik.

IV.Penatalaksanaan

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan

pada ibu dan keluarga bahwa

keadaan ibu baik.

Ev : ibu dan keluarga merasa senang.

2. Memastikan kembali ibu tidak

mengalami penyulit dalam masa

nifas.

Ev : ibu tampak sehat dan tidak ada

penyulit dalam masa nifas.

3. Mengingatkan pada ibu bahwa ibu

sudah dapat melakukan hubungan

seksual.

Ev : ibu mengatakan akan mencoba.

D. ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

Tgl masuk / tgl kunjungan : 26-03-2013

Tanggal / jam pengkajian : 26-03-2013 / jam 15.00 WIB

Tempat : BPS “E.N”

Pengkaji : Chandra Widayanti

BIODATA

Identitas Bayi

Nama : By. “T.S”

Tanggal lahir : 26-03-2013

Jam lahir : Pukul 09.05 WIB

Jenis Kelamin : Perempuan

Berat badan : 3750 gram

Panjang badan : 50 cm

Identitas Orang Tua

Nama ibu : Ny.T.S Nama suami : Tn.U.P

Umur : 22 tahun Umur : 31 tahun

Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Tidak bekerja Pekerjaan : Swasta

Golongan Darah : - Golongan Darah : -

Alamat : Jl. Nanjung RT 05 RW 11 Cibodas Cimahi Selatan

I. Data Subjektif

A. Alasan Periksa

Bayi lahir di BPS “E.N”

B. Riwayat Persalinan Sekarang

Anak pertama, persalinan spontan ditolong oleh bidan di BPS “E.N”,

dengan penyulit Retensio Plasenta. Bayi lahir spontan, jenis kelamin

perempuan.

C. Keadaan Bayi Saat Bayi Lahir

Bayi menangis kuat, bayi bernafas spontan, warna kulit bayi

kemerahan, pergerakan aktif.

D. Riwayat Nutrisi

Dilakukan IMD hanya ± 20 menit karena ibu dilakukan tindakan

manual plasenta, dalam satu jam post partum bayi sudah menetek ke

ibu, reflek menghisap dan menelan baik.

E. Riwayat Eliminasi

Bab : Bayi sudah bab, konsistensi lengket, warna kehitaman.

Bak : Bayi sudah bak.

F. Riwayat Psikososial

Ibu meras senang atas kelahiran bayinya, begitupun suami dan

keluarga sangat senang.

II. Data Objektif

A. Keadaan Umum : Baik

B. Berat Badan : 3750 gram

C. Panjang Badan : 50 cm

D. Respirasi : 52 x / menit

E. Suhu : 36,90C

F. Pemeriksaan Fisik terdiri dari :

1) Kepala

Rambut bersih, penyebaran merata, ubun-ubun teraba lunak, datar

dan terbuka, dan tidak ada penonjolan.

2) Telinga

Hubungan mata dan letak telinga sejajar dan kedua telinga letak

simetris.

3) Mata

Simetris, tidak terdapat tanda infeksi pada mata. Reflek pupil ada.

4) Hidung Dan Mulut

Lubang hidung ada kanan / kiri, koncha ditengah, tidak ada

pernafasan cuping hidung. Bibir dan langit - langit utuh. Reflek

rooting, sucking, dan swallowing ada.

5) Leher
 Tidak terdapat pembengkakan dan benjolan, terdapat reflek tonik

neck.

6) Dada

Bunyi nafas bersih, letak puting simetris, bunyi jantung reguler

120 x / menit.

7) Bahu, Lengan dan Tangan

Bentuk simetris, gerakan normal, jumlah jari lengkap, reflek

Grasping dan Moro ada.

8) Abdomen

Tidak ada penonjolan pada pusat pada saat menangis, tidak ada

perdarahan tali pusat, keadaan perut saat menangis lembek.

9) Genitalia

Perempuan : labia mayora menutupi labia minora, lubang

vagina dan lubang urethra ada.

10) Keadaan punggung

Spina bifida tidak ada, tidak ada kelainan.

11) Anus

Lubang anus ada

12) Tungkai dan kaki

Gerakan kaki normal, jumlah jari lengkap, garis kaki penuh,

reflek Babinski ada.

III. Analisa

Neonatus cukup bulan, usia 6 jam dengan keadaan umum bayi baik.

IV. Penatalaksanaan

1. Memberitahukan pada ibu dan keluarga bahwa kondisi bayinya

dalam keadaan baik.

Ev : keluarga tampak senang.

2. Menjaga kehangatan bayi dengan mengganti kain yang basah dengan

yang kering, meletakkan bayi di tempat yang hangat.

Ev : observasi suhu 36,90C

3. Melakukan observasi BAB dan BAK bayi.

Ev : bayi sudah BAB dan BAK

4. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI eksklusif yaitu tidak

memberikan makanan dan minuman tambahan selain ASI selama 6

bulan.

Ev : ibu mengerti dan akan memberikan ASI eksklusif

5. Mengajarkan ibu cara menyusui yang benar yaitu posisi perut bayi

menempel perut ibu, badan bayi dan telinga dalam posisi garis lurus

dan areola masuk ke dalam mulut bayi.

Ev : ibu mengerti dan dapat menyusui bayi dengan baik.

6. Mengajarkan ibu cara perawatan tali pusat bayi yaitu dengan

membersihkan tali pusat dengan sabun dan dibilas dengan air lalu di

keringkan, tutup dengan kasa kering.

Ev : ibu mengerti.

7. Menjelaskan ibu mengenai tanda bahaya pada bayi seperti : bayi sulit

menghisap ASI, bayi kesulitan bernafas, suhu badan bayi tinggi atau

rendah, perut bengkak dan tali pusat berbau dan bernanah, kulit bayi

menjadi kuning atau biru, bayi muntah terus menerus dan lain-lain.

8. Mendokumentasikan hasil kedalam SOAP

Tabel 3.3 Catatan Perkembangan Bayi Baru Lahir

Hari / tanggal Catatan Perkembangan Ket

waktu
Kamis I. Data Subjektif
28-3-2013
Ibu mengatakan bayinya tidak rewel.
Pkl 12.15
II. Data Objektif

Keadaan Umum : baik

Suhu : 37,50C

Respirasi : 48 x / menit

Warna Kulit : kemerahan

Berat Badan : 3750 gram

Gerakan : aktif

Menangis : kuat

BAB dan BAK : sudah

Tali Pusat : layu, bersih

III.Analisa

Neonatus cukup bulan, usia 2 hari

dengan keadan umum bayi baik.

IV.Penatalaksanaan

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada

ibu dan keluarga, bahwa keadaan

 bayi baik.

2. Mengingatkan kembali cara

menyusui yang benar dan

menganjurkan ibu memberikan ASI

eksklusif.

Ev : ibu menyusui bayi, cara

meletakkan dan melekatkan

benar.

3. Mengingatkan kembali ibu tentang

tanda bahaya pada bayi baru lahir.

Ev : ibu dapat mengingatnya.

4. Membuat jadwal kunjungan ulang

untuk memeriksa kembali keadaan

bayi serta memberikan immunusasi

hepatitis B yaitu 4 hari yang akan

datang.

Ev : ibu mengerti dan akan

membawa bayinya untuk di

Senin
immunisasi.
01-04-2013

09.30 WIB
I. Data Subjektif

Ibu mengatakan tali pusat bayinya

sudah lepas kemarin, ketika akan di

 mandikan

II. Data Objektif

Keadaan Umum : baik

Suhu : 370C

Respirasi : 48 x / menit

Warna Kulit : kemerahan

Berat Badan : 3650 gram

Gerakan : aktif

Menangis : kuat

BAB dan BAK : lancar

Bekas insersi tali pusat tidak ada tanda

infeksi.

III.Analisa

Neonatus cukup bulan, usia 6 hari

dengan keadan umum bayi baik.

IV.Penatalaksanaan

5. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada

ibu dan keluarga, bahwa keadaan

bayi baik.

6. Mengingatkan kembali cara

menyusui yang benar dan

menganjurkan ibu memberikan ASI

eksklusif.
 Ev : ibu menyusui bayi, cara

meletakkan dan melekatkan

benar.

7. Mengingatkan kembali ibu tentang

tanda bahaya pada bayi baru lahir.

Ev : ibu dapat mengingatnya.

8. Memberikan immunisasi

Hepatitis B 0.

EV : Hepatitis B 0 dosis 0,5 cc IM

di berikan pada paha kanan 1/3

atas anterolateral.

Selasa 9. Mengingatkan ibu untuk tetap

09-04-2013 menjaga kehangatan bayinya dengan

16.00 mengganti popok bayi bila basah,

dan menyelimuti bayinya.

I. Data Subjektif

Ibu mengatakan bayinya sehat,

menyusu dengan baik.

II. Data Objektif

Keadaan Umum : baik

Suhu : 37,30C
 Respirasi : 48 x / menit

Warna Kulit : kemerahan

Berat Badan : 3900 gram

Gerakan : aktif

Menangis : kuat

BAB dan BAK : lancar

III.Analisa

Neonatus cukup bulan, usia 2 minggu

dengan keadan umum bayi baik.

IV.Penatalaksanaan

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada

ibu dan keluarga, bahwa keadaan

bayi baik.

2. Mengingatkan kembali cara

menyusui yang benar dan

menganjurkan ibu tetap memberikan

ASI eksklusif.

Ev : ibu mengatakan akan tetap

memberikan ASI.

3. Mengingatkan kembali ibu tentang

Selasa
tanda bahaya pada bayi baru lahir.
07-05-2013
Ev : ibu dapat mengingatn
10.00 WIB
4. Menganjurkan pada ibu agar
 membawa bayinya 3 minggu yang

akan datang ke POSYANDU / BPM

untuk immunisasi BCG dan Polio.

Ev : ibu mengatakan “ ya “

I. Data Subjektif

Ibu mengatakan bayinya sehat,

menyusu baik dan sudah di

immunisasi BCG dan Polio 1 pada

tanggal 02-05-2013.

II. Data Objektif

Keadaan Umum : baik

Suhu : 37,30C

Respirasi : 48 x / menit

Kulit : kemerahan

Berat Badan : 4500 gram

Gerakan : aktif

Menangis : kuat

BAB dan BAK : lancar

III.Analisa

Bayi usia 6 minggu dengan keadaan

umum bayi baik.

IV.Penatalaksanaan

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada

ibu dan keluarga, bahwa keadaan

bayi baik.

Ev : ibu dan suami merasa senang

2. Memotivasi ibu untuk terus

memberikan ASI eksklusif.

Ev : ibu mengatakan akan tetap

memberikan ASI.

3. Menganjurkan ibu untuk melakukan

immunisasi DPT – HB ke Bidan

atau ke POSYANDU 1 bulan

setelah immunisasi BCG.

Ev : ibu akan membawa ke Bidan

untuk immunisasi.