KESELAMATAN PASIEN DAN KESELAMATAN KESEHATAN KERJA

DALAM KEPERAWATAN

DOSEN PEMBIMBING :

NS. HUSNI, S.KEP, M.PD

DISUSUN OLEH :

ADELIA BELLA SAPUTRI

NIM : P05120320001

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

JURUSAN SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

TAHUN AKADEMIK 2020/2021

 PENGKAJIAN RESIKO JATUH

PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN ANAK (PEDIATRI)

Berdasarkan Penilaian Skala Resio Jatuh Humpty Dumpty

Nama :

No. RM :

TTL/Usia :

Jenis Kelamin :

Tgl masuk ruang rawat :

Pukul :

Ruang Rawat :

Sk
Parameter Kriteria Nilai
or
< 3 tahun 4
3-7 tahun 3
Usia
7-13 tahun 2
>13 tahun 1
Laki-laki 2
Jenis kelamin
Perempuan 1
Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenisasi ( diagnosis
respiratorik,dehidrasi,anemia,sinkop,pusing dan 3
Diagnosis
sebagainya)
Gangguan perilaku / psikiatri 2
Dalam 24 jam 1
Dalam 48 jam 3
>48 jam atau tidak menjalani
2
Pembedahan/Sedasi/ pembedahan/sedasi/anastesi
Anastesi Penggunaan multipel: sedatif, obat hipnosis,
barbiturat, fenotiazin, antidepresan, pencahar, 1
diuretik, narkose
Penggunaan salah satu obat diatas 3
Penggunaan Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada
2
medikamentosa medikasi
< 3 tahun 1
Jumlah Skor Humpty Dumpty

Keterangan :
Skor assesmen resiko jatuh (skor minimum 7 dan skor maksimum 23)

Skor Resiko
7-11 Rendah
≥ 1212 Tinggi

PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA

Berdasarkan Penilaian Skala Jatuh Morse/Morse Falls Scale (MFS)

Nama :

No. RM :

TTL/Usia :

Jenis kelamin :

Tgl masuk Rumah Sakit :

Pukul :

Ruang rawat :

Skoring Skoring Skor

1 2 ing 3
No Pengkajian Skala
Tang
Tanggal Tanggal
gal
1 Riwayat jatuh : apakah pasien Tidak 0
pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir?
Ya 25

2 Diangnosa sekunder : apakah pasien Tidak 0

pernah memiliki lebih dari 1
penyakit? Ya 15

3 Alat bantu jalan : 0

 Bedrest / dibantu perawat
 Kruk / tongkat / walker 15

 Berpegangan pada benda- 30

benda sekitar
4 Terapi intravena : apakah saat ini Tidak 0
pasien terpasang infus?
Ya 20
 5 Gaya berjalan / berpindah : 0
 Normal/bedrest/immobile
(tidak dapat bergerak sendiri)
 Lemah (tidak bertenaga) 10

 Gangguan/tidak normal 20
(pincang/diseret)
6 Status mental 0
 Pasien menyadari kondisi
dirinya
 Pasien mengalami 15
keterbatasan daya ingat
Total nilai

Paraf dan Nama Petugas yang menilai

Keterangan :

Tingkatan resiko Nilai MFS Tindakan

Tingkat beresiko 0-24 Perawatan dasar
Timgkat rendah 25-50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Tingkat tinggi Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh resiko
≥ 5050
tinggi (memakai gelang berwarna orane)
 PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN LANSIA (GERIATRI)

Berdasarkan Penilaian Skala Resiko Jatuh Ontario Modifiet stratify-sydney Scoring

Nama :

No.RM :

TTL/Usia :

Jenis Kelamin :

Tanggal masuk ruang rawat :

Pukul :

Ruang rawat :

Paramete Keterangan
Skrining Jawaban Skor
r Nilai
Riwayat Apakah pasien datang ke Rumah Ya/Tidak Salah satu
Jatuh Sakit karena jatuh? jawaban ya=6
Jika tidak, apakah pasien Ya/Tidak
mengalami jatuh dalam 2 bulan
teakhir ini?
Status Apakah pasien Delirium? (tidak Ya/Tidak Jika salah satu
Mental dapat membuat keputusan, pola jawaban ya = 14
pikir tidak terorganisir, gangguan
daya ingat)

Apakah pasien ddiorientasi/ (salah Ya/Tidak

satu menyebutkan waktu, tempat
atau orang)

Penglihat Apakah pasien memakai kaca Ya/Tidak Salah satu

an mata? jawaban ya = 1
Apakah pasien mengeluh ada Ya/Tidak
penglihatan buram?
Kebiasaa Apakah terdapat perubahan Ya/Tidak Ya = 2
n perilaku berkemih/ (frekuensi,
berkemih urgensi, inkontinensia,nokturia)
Transfer Mandiri (boleh menggunakan alat 0 Jumlahkan
(dari bantu jalan) jumlah transfer
tempat dari mobilitas.
tidur ke Memerlukan sedikit bantuan (1 1 Jika nilai total 0-
kursi dan orang ) atau 3 maka skor=0
kembali dalam pengawasan 2 Jika nilai Total 4
ke tempat Memerlukan bantuan yang nyata (2
 tidur) orang)
Tidak dapat duduk dengan 3
seimbang, perlu bantuan total

Mobilitas Mandiri (boleh menggunakan alat 0 6, maka skor = 7

banut jalan)

Berjalan dengan bantuan 1 orang 1

(verbal/fisik)
Menggunakan kursi roda 2
Immobilisasi 3
Total skor

Keterangan :

Skor Resiko
0-5 Rendah
6-16 Sedang
17-30 Tinggi

INTERVENSI RESIKO JATUH PADA PASIEN ANAK

RR:resiko rendah (0-24),RS: resiko sedang (25- RR RR RR RR RR

50),RT:rsiko tinggi (>51) / / / / /
RS RS RS RS RS
/ / / / /
RT RT RT RT RT
Nama dan paraf yang melakukan pengkajian
Tanggal
Intervensi pencegahan resiko jatuh
Waktu
1 Orientasi lingkugan
2 Pastikan bel mudah dijangkau
Resik 3 Roda tempat tidur berada dalam posis
o terkunci
renda 4 Possikan tempat tidur pada posis terendah
h 5 Naikan pagar pengaman tempat tidur
(RR) 6 Patikan lampu tidur saat malam hari
7 Berikan edukasi pasien
8 Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan
1 Lakukan semua pedoman pencegahan jatuh
Resik resiko rendah
o 2 Beri tanda segitiga warna kuning pada bad
sedan pasien, pintu dan RM pasien
g (RS) 3 Beri tanda resiko jatuh pada gelang identitas
yang menempel pada pasien
Resik 1 Lakukan sema pencegahan jatuh resiko
 rendah
2 Kunjungi dan monitor pasien setiap 1 jam
o
3 Tempatkan pasien dikamar yang paling dekat
tinggi
dengan ners station (bila mungkin)
(RT)
4 Pastikan pasien menggunakan alat bantu jalan
5 Libatkan keluarga untuk mengawasi pasien
Nama dn paraf petugas yang melakukan intervensi pencegahan resiko jatuh

1. Skala Braden
Skala braden dikembangkan berdasarkan faktor risiko pada populasi perawatan dirumah.
Skala Braden terdiri dari 6 subskala, yaitu : persepsi sensori, kelembaban, aktivitas,
mobilitas, nutrisi, friksi dan gesekan. Nilai total berada pada rentang 6 sampai 23, total
nilai rendah menunjukan risiko tinggi terjadi dekubitus (Perry & Potter, 2006).
Berikut penilaian beserta skor yang terdapat pada subskala (Skala Braden) :
1) Persepsi sensori
Merupakan kemampuan untuk merespon tekanan berarti yang berhubungan
dengan ketidaknyamanan. Pada subskala ini terdapat 4 (empat) tingkat nilai, yaitu;
1 adalah nilai terendah (risiko tinggi) dan 4 adalah nilai tertinggi (risiko rendah.
a) Nilai 1 diberikan apabila terjadi keterbatasan total, yaitu tidak adanya respon pada
stimulus nyeri akibat kesadaran yang menurun ataupun karena pemberian obat-
obat sedasi atau keterbatasan kemampuan untuk merasakan nyeri pada sebagian
besar permukaan tubuh.
b) Nilai 2 diberikan apabila sangat terbatas, yaitu hanya berespon hanya pada
stimulus nyeri. Tidak dapat mengkomunikasinya ketidaknyamanan, kecuali
dengan merintih dan / atau gelisah. Atau mempunyai gangguan sensorik yang
membatasi kemampuan untuk merasakan nyeri atau ketidaknyamanan pada
separuh permukaan tubuh.
c) Nilai 3 diberikan pada saat hanya terjadi sedikit keterbatasan yaitu dalam keadaan
klien berespon pada perintah verbal, tetapi tidak selalu dapat mengkomunikasikan
ketidaknyamanan atau harus dibantu membalikkan tubuh. Atau mempunyai
gangguan sensorik yang membatasi kemampuan merasakan nyeri atau
ketidaknyamanan pada 1 atau 2 ektrimitas.
d) Nilai 4 diberikan pada saat tidak terjadi gangguan, yaitu dalam berespon pada
perintah verbal dengan baik. Tidak ada penrunan sendorik yang akan membatasi
kemampuan untuk merasakan atau mengungkapkan nyeri atau ketidaknyamanan.

2) Kelembaban
 Merupakan tingkat kulit yang terpapar kelembapan. Pada subskala ini terdapat 4
(empat) tingkat nilai, yaitu; 1 adalah nilai terendah (risiko tinggi) dan 4 adalah nilai
tertinggi (risiko rendah).
a) Nilai 1 diberikan apabila terjadi kelembapan kulit yang konstan, yaitu saat kulit
selalu lembab karena perspirasi, urine dsb. Kelembapan diketahui saat klien
bergerak, membalik tubuh atau dengan dibantu perawat.
b) Nilai 2 diberi apabila kulit sangat lembab, yaitu saat kelembaban sering terjadi
tetapi tidak selalu lembab. Idealnya alat tenun dalam keadaan ini harus diganti
setiap pergantian jaga.
c) Nilai 3 diberikan pada saat kulit kadang lembab, yaitu pada waktu tertentu saja
terjadi kelembaban. Dalam keadaan ini, idealnya alat tenun diganti dengan 1 kali
pertambahan ekstra (2 x sehari).Nilai 4 diberikan pada saat kulit jarang lembab,
yaitu pada saat keadaan kulit biasanya selalu kering, alat tenun hanya perlu diganti
sesuai jadwal (1 x sehari).

3) Aktifitas
Yaitu tingkat aktifitas fisik. Pada subskala ini terdapat 4 (empat) tingkat nilai, yaitu; 1
adalah nilai terendah (risiko tinggi) dan 4 adalah nilai tertinggi (risiko rendah).
a) Nilai 1 diberikan kepada klien dengan tirah baring, yang beraktifitas terbatas di
atas tempat tidur saja.
b) Nilai 2 diberikan kepada klien yang dapat bergerak (berjalan) dengan keterbatasan
yang tinggi atau tidak mampu berjalan. Tidak dapat menopang berat badannya
sendiri dan / atau harus dibantu pindah ke atas kursi atau kursi roda.
c) Nilai 3 diberikan kepada klien yang dapat berjalan sendiri pada siang hari, tapi
hanya dalam jarak pendek/dekat, dengan atau tanpa bantuan. Sebagian besar
waktu dihabiskan di atas tempat tidur atau kursi.
d) Nilai 4 diberikan kepada klien yang dapat sering berjalan ke luar kamar sedikitnya
2 kali sehari dan di dalam kamar sedikitnya 1 kali tiap 2 jam selama terjaga.

4) Mobilisasi
Merupakan kemampuan mengubah dan mengontrol posisi tubuh. Pada subskala ini
terdapat 4 (empat) tingkat nilai, yaitu; 1 adalah nilai terendah (risiko tinggi) dan 4
adalah nilai tertinggi (risiko rendah).
a) Nilai 1 diberikan pada klien dengan imobilisasi total. Tidak dapat melakukan
perbuahan posisi tubuh atau ekstrimitas tanpa bantuan, walaupun hanya sedikit.
 b) Nilai 2 diberikan kepada klien dengan keadaan sangat terbatas, yaitu klien dengan
kadang-kadang melakukan perubahan kecil pada posisi tubuh dan ekstrimitas, tapi
tidak mampu melakukan perubahan yang sering dan berarti secara mandiri.
c) Nilai 3 diberika kepada klien yang mobilisasinya agak terbatas, yaitu klien yang
dapat dengan sering melakukan perubahan kecil pada posisi tubuh dan ekstrimitas
secara mandiri.
d) Nilai 4 diberikan kepada klien yang tidak memiliki ketidakterbatasan

PANDUAN PENGKAJIAN RESIKO PRESSURE ULCER/LUKA TEKAN

BRADEN SCORE-untuk menilai resiko terjadinya Pressure Ulcer /Luka Tekan

Resiko tinggi : Total Skor < 11

Resiko sedang : Total Skor 12-14

Resiko rendah : Total Skor 15-16 pada usia dibawah 60 tahun

: Total Skor 15-18 paa usia diatas 60 tahun

FAKTOR SKOR & DESKRIPSI

RESIKO
1 2 3 4
PERSEPSI Sama sekali Sangat Sedikit terbatas Tidak
SENSORI terbatas terbatas Berespon pada terganggu
Kemampuan Tidak Hanya perintah verbal, Berespon
terespon terhadap terespon terespon tetapi tidak selalu penuh
ketidaknyamanan terhadap terhadap mengkomunikasika terhadap
rangsang rangsang n ketidaknyamanan perintah
nyeri nyeri verbal
KELEMBABA Lembah Sering Kadang-kadang Jarang
N terus lembab lembab lembab
menerus Hampir Memebutuhkan Kullit
Terdeteksi membutuhkan penggantian linen biasanya
linen basah penggantian rata-rata 2-3 kali kering
setiap kali linen rata-rata perhari penggantian
dibantu rubah 1-2 kali setiap linen cukup
posisi. Kuat shift dilakukan
seiring sesuai
terpapadr jadwal
dengan urin,
keringat dll
AKTIVITAS Baring total Duduk Kadang-kadang Sering
Derajat aktivitas dikursi jalan berjalan
fisik Kemampuan mampu berjalan Dapat
 sangat jarak pendek, nerjalan
terbatas, tidak aktivitas lebih keluar
dapat banyak dilakukan kamar
menumpu dibed
berat badan
sendiri dan
masih perlu
dibantu saat
mobilisasi
MOBILITAS Imobilitas Sangat Sedikit terbatas Tidak
Kemampuan Sepenuhnya terbatas Mampu terbatas
untuk merubah tidak dapat Mampu menggerakkan Mampu
posisi menggerakka menggerakka tubuh secara berkata merubah
n tubuh dan n tubuh tapi tapi tidak optimal posisi
ekstrimitas tidak mampu atau bermakna secara
tanpa bantuan secara bekata berkata
dan mandiri tanpa
bantuan
NUTRISI Sangat Tidak Adekuat Sangat
Pola intake buruk adekuat Mampu baik
makanan Pasien puasa Hanya menghabiskan ¾ Menghabisk
atau pasien menghabiskan porsi makan, an 1 porsi
dengan ½ porsi meggunakan makan yang
asupan cairan makan yang TPN/NGT yang disajikan
perhari sangat disajikan komposisinya
kurang, jarang memenuhui ¾
makan lebih kebutuhan nutrisi
dari satu/tiga
porsi
makanan yang
disajikan
GESEKAN Bermasalah Potensial Tidak bermasalah
Setiap kali bermasalah Bergerak dibed atau
mengangkat Dapat kursi tanpa bantuan
terjadi bergerak
gesekan bebas tapi
dengan sheet, tetap
pasien sering membutuhkan
merosot dan bantuan
harus dibantu minimal
saat
memperbaiki
posisi
 Daftar Pustaka

https://gustinerz.com/menilai-risiko-jatuh-pasien-anak-dengan-skala-humpty-dumpty/

https://id.scribd.com/doc/315661690/Asesmen-Risiko-Jatuh-Pada-Pasien-Dewasa-
Menggunakan-Morse-Fall-Scale

https://id.scribd.com/doc/300391013/Formulir-Pengkajian-Resiko-Jatuh

https://id.scribd.com/doc/315037042/Braden-Scale-Baru.

https://www.scribd.com/doc/304260750/Lembar-Pengkajian-Ulang-Resiko-Jatuh

https://www.scribd.com/document/399226600/Format-Pengkajian-Intervensi-Resiko-Jatuh-
Pasien-Anak

https://www.scribd.com/doc/274966253/Braden-Scale

https://en.m.wikipedia.org/wiki/Braden_Scale_for_Predicting_Pressure_Ulcer_Risk