FORMULIR 2.A.

PEMANTAUAN BULANAN IBU

DESA : BLATER
BULAN : JANUARI 2020
Usia Kehamilan dan
Persalinan
Status
No Kehmilan Hari Perkiraan

Usia Kehamilan

(Tgl/Bln/Thn)
No Register Nama Ibu Lahir

Melahirkan
(KEK/RIS

Tanggal
(KIA) (Tgl/Bln/Thn)

(Bulan)
TI)

a b c d e f
1 TRI UNTATI N 3/10/2020 7
2 SAFINGAH N 4/10/2020 6
3 APRIYANI N 5/10/2020 5
4 SUMINAH N 5/15/2020 5
5 PUJIASIH KEK 5/21/2020 5
6 SITI MUNIROH KEK 7/4/2020 4
7 FAUZIAH TRI H. N 6/16/2020 4
8 NUR ASIYAH KEK 6/27/2020 4
9 NINIK KRISTINA N 7/12/2020 3
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU
DESA : BLATER
BULAN : FEBRUARI 2020
Usia Kehamilan dan
Persalinan

Tanggal Melahirkan
Status

Usia Kehamilan
No Kehmilan Hari Perkiraan

(Tgl/Bln/Thn)
No Register Nama Ibu Lahir
(KEK/RIS (Tgl/Bln/Thn)

(Bulan)
(KIA)
TI)

a b c d e f
1 TRI UNTATI N 3/10/2020 8
2 SAFINGAH N 4/10/2020 7
3 APRIYANI N 5/10/2020 6
4 SUMINAH N 5/15/2020 6
5 PUJIASIH KEK 5/21/2020 6
6 SITI MUNIROH KEK 7/4/2020 5
7 FAUZIAH TRI H. N 6/16/2020 5
8 NUR ASIYAH KEK 6/27/2020 5
9 NINIK KRISTINA N 7/12/2020 4
10 RIEKE DWI S. KEK 9/7/2020 2
11 VITA RIZA KEK 10/4/2020 2
12 NUR LAELI KEK 10/5/2020 2
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU
DESA : BLATER
BULAN : MARET 2020
Usia Kehamilan dan
Persalinan

Tanggal Melahirkan
Status

Usia Kehamilan
No Kehmilan Hari Perkiraan

(Tgl/Bln/Thn)
No Register Nama Ibu Lahir
(KEK/RIS (Tgl/Bln/Thn)

(Bulan)
(KIA)
TI)

a b c d e f
1 TRI UNTATI N 3/10/2020 - 3/17/2020
2 SAFINGAH N 4/10/2020 8
3 APRIYANI N 5/10/2020 7
4 SUMINAH N 5/15/2020 7
5 PUJIASIH KEK 5/21/2020 7
6 SITI MUNIROH KEK 7/4/2020 6
7 FAUZIAH TRI H. N 6/16/2020 6
8 NUR ASIYAH KEK 6/27/2020 6
9 NINIK KRISTINA N 7/12/2020 5
10 RIEKE DWI S. KEK 9/7/2020 3
11 VITA RIZA KEK 10/4/2020 3
12 NUR LAELI KEK 10/5/2020 3
AUAN BULANAN IBU HAMIL
ARI 2020
Status Penerimaan Indikator

Akses Air Bersih

Konsumsi Pil Fe

Konseling Gizi
Pemeriksaan

Pemeriksaan

Kepemilikan

Kepemilikan
Kunjungan
Kehamilan

Kesehatan
(Kelas IH)

Jaminan
Dapat &

Jamban
Rumah
Nifas

g h
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
i j K l m n
TS Y TS Y Y T
TS Y TS Y Y Y
TS Y TS Y Y T
TS Y TS Y Y Y
TS Y Y Y Y T
TS Y Y Y Y T
TS Y TS Y Y T
TS Y Y Y Y Y
TS Y TS Y Y T

DI
TAMBAH
KALO ADA
BUMIL
AUAN BULANAN IBU HAMIL
UARI 2020
Status Penerimaan Indikator

Jaminan Kesehatan
Kepemilikan Akses
Pemeriksaan Nifas
Dapat & Konsumsi

Kunjungan Rumah
Konseling Gizi
Pemeriksaan

Kepemilikan
Kehamilan

Air Bersih
(Kelas IH)

Jamban
Pil Fe

g h
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
i j K l m n
TS Y TS Y Y T
TS Y TS Y Y Y
TS Y TS Y Y T
TS Y TS Y Y Y
TS Y Y Y Y T
TS Y Y Y Y T
TS Y TS Y Y T
TS Y Y Y Y Y
TS Y TS Y Y T
TS Y Y Y Y T
TS Y Y Y Y T
TS Y Y Y Y T
AUAN BULANAN IBU HAMIL
ET 2020
Dapat & Konsumsi Pil
Pemeriksaan Nifas
Pemeriksaan
Kehamilan
Fe
g h
TS Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Status Penerimaan Indikator
Kepemilikan Akses Air
Kepemilikan Jamban
Konseling Gizi (Kelas
Jaminan Kesehatan
Kunjungan Rumah
Bersih
IH)
i j K l m n
TS Y Y Y T
TS Y TS Y Y Y
TS Y TS Y Y T
TS Y TS Y Y Y
TS Y Y Y Y T
TS Y Y Y Y T
TS Y TS Y Y T
TS Y Y Y Y Y
TS Y TS Y Y T
TS Y Y Y Y T
TS Y Y Y Y T
TS Y Y Y Y T
 FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-

Jan-20
Umur dan Status

Jenis Kelamin (L/P)

Tikar
Status Gizi
No Tanggal Lahir Anak
No Register NAMA ANAK Anak (Normal/Buru Hasil
(KIA) (Tgl/Bln/Thn) k/Kurang/Stu Umur (Bulan) (M/K/
nting) H)

a b c d e f g
1 HAMDAN ABI PUTRA L 10/14/2019 N 3 H
2 ARSILA PRATAMA P 10/16/2019 N 3 H
3 RAFAEZA P 7/11/2019 N 6 H
4 AISYAH P 4/19/2019 N 9 H
5 ADEVA AULIA P 10/31/2019 N 15 H
6 ANINDITA ULYA ATHA P 7/11/2018 N 18 H
7 ANINDIYA PUTRI P 4/7/2018 N 21 H
8 APRILIA RAFANI P 4/1/2019 N 9 H
9 ATHA ZULQORNAIN L 7/4/2019 N 6 H

FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-

Mar-20
Umur dan Status
Jenis Kelamin (L/P)

Tikar
Status Gizi
No Tanggal Lahir Anak
No Register NAMA ANAK Anak (Normal/Buru Hasil
(KIA) (Tgl/Bln/Thn) k/Kurang/Stu Umur (Bulan) (M/K/
nting) H)

a b c d e f g
1 ATHAYA M. L 12/11/2018 N 15 H
2 ALKHA ELMEIRA P 6/12/2018 N 21 H
3 ANJANI P 12/6/2018 N 15 H
4 ANINDIYA P 12/17/2018 N 15 H
5 DIYAH AYU P 12/26/2018 N 15 H
6 ARKAN NABIL L 6/30/2019 N 9 H
7 KAYLA DIAN P 6/22/2018 N 21 H
8 SEPTIAN FADLAN L 9/23/2018 N 18 H

FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-

Feb-20
Umur dan Status

Jenis Kelamin (L/P)

Tikar
Status Gizi
No Tanggal Lahir Anak
No Register NAMA ANAK Anak (Normal/Buru Hasil
(KIA) (Tgl/Bln/Thn) k/Kurang/Stu Umur (Bulan) (M/K/
nting) H)

a b c d e f g
1 OLIVIA WULAMDARI P 11/12/2019 N 3 H
2 NUMA AZ ZAHRA P 8/25/2019 N 6 H
3 MAISYA NADIRA P 5/28/2019 N 9 H
4 ADIFA DHANIA K P 11/21/2019 N 3 H
5 MOH ALFATIH L 17/15/2019 N 9 H
6 HILMA N. P 2/12/2019 N 12 H
7 MARSYA REVALINA P 11/10/2019 N 15 H
8 ARRAYAN P. L 11/22/2019 N 15 H
9 FIRDAN SALFAN L 11/15/2019 N 15 H
10 TIARA MAULIDA P 11/15/2019 N 15 H
11 NIHAYATUS P 8/7/2018 N 18 H
12 AKMAL YAFI HASIM L 21/22/2019 N 3 H
13 NOVA AZZA M P 11/11/2019 N 3 H
14 QUROTA AENI P 8/20/2019 N 6 H
15 FAHREZA ASNAWI L 8/5/2019 N 18 H
16 FIRMAN PRATANA L 11/8/2019 N 15 H
 FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-
BULAN :
Umur dan Status

Jenis Kelamin (L/P)

Status Gizi Tikar
No Tanggal Lahir Anak
No Register Anak (Normal/Buru Hasil
(KIA) (Tgl/Bln/Thn) k/Kurang/Stu Umur (Bulan) (M/K/
nting) H)

a b c d e f g
1 AL-ZENA MISHADI P 1/1/2018 N
2 MOH KHOIRUL AZAM L 1/6/2018 N
3 HANINDIYA P 1/9/2018 N
4 ASYIFA QOLBY P 2/20/2018 N
5 MALIHATUS ZAKIYAH P 2/6/2018 N
6 MOH ARPAN IBRAHIM L 2/24/2018 N
7 FADLAN FATHUROHMAN L 3/17/2018 N
8 ANINDIYA PUTRI P 4/7/2018 N
9 FAHREZA ASNAWI L 5/8/2018 N
10 ALKHA ELMEIRA P 6/12/2018 N
11 KHAYLA P 6/22/2018 N
12 MOH PRATAMA L 11/23/2018 N
13 NOVALIN P 6/24/2018 N
14 ANINDITA U P 7/11/2018 N
15 NIHAYATUS P 8/7/2018 K
16 SEPTIAN FADLAN L 23 September 2018 N
17 ILHAM MAULANA L 16 Oktober 2018 N
18 ADEVA AULIA P 31 Oktober 2018 N
19 TIARA MAULIDA P 15 November 2018 N
20 MARSYA REVALINA P 11 November 2018 N
21 FIRDAN SALFAN L 15 November 2018 N
22 ARRAYAN P L 22 November 2018 N
23 NABILA NIKMATUL P 07 November 2018 N
24 DIYAH AYU P 05 Desember 2018 N
25 ATHAYA.M L 11 Desember 2018 N
26 ANIN P 17 Desember 2018 N
27 SALSA P N
28 HILMA N. P 26 Februari 2018 N
29 ASIYANA SYAHRIN P N
30 AISYAH P 19 April 2019 N
31 FADHIL YAHDAH L 16 April 2019 N
32 APRILIA RAFANI P 01 April 2019 N
33 MEISYA NADIRA P 28 Mei 2019 N
34 ARKAN NABIL L 30 Juni 2019 N
35 AWAL ABIYANSYAH L 25\6-2019 N
36 RAFLI HABIBI L N
37 RAFAEZA P 11 Juli 2019 N
38 QUROTA AENI P 20 Agustus 2019 N
39 NUMA AZ ZAHRA P 25 Agustus 2019 N
40 MOH AL FATIH L 17 Mei 2019 N
41 INGAMUL AUFA L 29 Juni 2019 N
42 ADIFA DHANIA KHANZA P 21 November 2019 N
43 AKMAL YAFI HASIM L 21 November 2019 N
44 NOVA IZZA M. P 11 November 2019 N
45 OLIVIA WULANDARI P 12 November 2020 N
46 MOH WILDAN FAHRI L 09 Januari 2020 N
47 AKHMADAKHNAF SYABAH L 11 Januari 2020 N
48 MOH NUR FADILAH L 08 Januari 2020 N
 Pemberian Pemberian

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y

h
h

TS
TS
TS
TS
Imunisasi Dasar Imunisasi Dasar

Pengukuran Berat Pengukuran Berat

i
i

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Badan Badan

Pengukuran Tinggi Pengukuran Tinggi

j
j

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Badan Badan
Konseling Gizi Bagi Konseling Gizi Bagi

k
k

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
ULANAN ANAK 0-2 TAHUN
ULANAN ANAK 0-2 TAHUN

Orang Tua Orang Tua

l
l

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Kunjungan Rumah Kunjungan Rumah

Kepemilikan Akses Kepemilikan Akses

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y

m
m
Air Bersih Air Bersih

Indikator Layanan
Indikator Layanan

Kepemilikan Kepemilikan

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y

n
n

Jamban Sehat Jamban Sehat

o
o

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Akta Lahir Akta Lahir
y

T
T
T
T
Y
T
T
T

p
p

T
T
T
T
T
Y
Y
Jaminan Kesehatan Jaminan Kesehatan

Pengasuhan Pengasuhan

T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T

q
q

(PAUD) (PAUD)
 Y Y
ULANAN ANAK 0-2 TAHUN
Pengukuran Tinggi
Pengukuran Berat
Imunisasi Dasar
Pemberian
Badan
Badan
h i
T Y
T Y
Y Y
T Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
T Y
T Y
T Y
Y Y
Y Y
Y Y
Indikator Layanan
Konseling Gizi Bagi
Kunjungan Rumah
Orang Tua
j k
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y Y Y T T
SS
Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan
Kepemilikan Akses
Jamban Sehat
Kepemilikan
Akta Lahir
Air Bersih
l m n o p q
Y Y Y T Y T
Y Y Y T Y T
Y Y Y T Y T
Y Y Y Y Y T
Y Y Y T Y T
Y Y Y Y Y T
Y Y Y T Y T
Y Y Y T Y T
Y Y Y T Y T
Y Y Y T Y T
Y Y Y Y Y T
Y Y Y Y Y T
Y Y Y Y Y T
Y Y Y T Y T
Y Y Y T Y T
Y Y Y T Y T
 Pemberian

h
Imunisasi Dasar

Pengukuran

i
Berat Badan

Pengukuran

j
Tinggi Badan
Konseling Gizi
ULANAN ANAK 0-2 TAHUN

k1 (L)
Bagi Orang Tua

Kunjungan

l
Rumah
m Kepemilikan
Akses Air Bersih
Indikator Layanan

Kepemilikan
n

Jamban Sehat
o

Akta Lahir

Jaminan
p

Kesehatan

Pengasuhan
q

(PAUD)
 -

Usia Menurut

Jenis Kelamin (L/P)

Kategori

Nomor TANGGAL LAHIR

2 - < 3 Tahun

3 - 6 Tahun
No Rumah Nama Anak ANAK

Anak Usia

Anak Usia
Tangga (Tgl/Bln/Thn)

Januari
a b c d e f
1 AHAD MAKIN AMIN L 9/12/2017 √ -
2 RAFIF AKMAL L 12/8/2017 √ -
3 MAULANA RISKI L 10/28/2017 √ -
4 M DAFA AL FIKRI L 11/3/2017 √ -
5 KHAIRUNUSA LUTFIYAH P 10/12/2017 √ -
6 HAJAR CINTA P 8/5/2017 √ -
7 GHANIA ZAIDA P 8/28/2017 √ -
8 ANGGITA ZAINATUN P 7/23/2017 √ -
9 AFNAN ATMAJAYA L 7/2/2017 √ -
10 DINA SELFI P 7/13/2017 √ -
11 ASKIA TRI LESTARI P 7/20/2017 √ -
12 HAYATUL HUSNA P 7/9/2017 √ -
13 TIAS RAMADANTI P 6/14/2017 √
14 DEVIAN L 6/5/2017 √ -
15 NASYA ALIFATUL P 7/2/2017 √ -
16 A NISA AL AMIN P 5/7/2017 √ -
17 ALIKA NAILA PUTRI P 5/2/2017 √ -
18 AL FATIH L 5/20/2017 √ -
19 AZ ZAHRA ANISSA P 4/24/2017 √ -
20 AULADI FAHREZA L 4/25/2017 √ -
21 ARBA APRILIANDO L 4/19/2017 √ -
22 NAJWA K. P 4/5/2017 √ -
23 MOH AZKA L 3/27/2017 √ -
24 SYANALA P 3/21/2017 √ -
25 RISKI AHMAD L 2/18/2017 √ √
26 TAUFIK KURNIAWAN L 2/5/2017 √ -
27 HANAN L 11/22/2016 √ √
28 RAHMAT NADHIR L 11/9/2016 √ √
29 NAISILA NURI P 11/3/2016 √ √
30 ARIQ RIFID L 10/22/2016 √ √
31 AZARHINA NUR F P 10/31/2016 √ √
32 KHAYRA FARZANA P 10/7/2016 √ √
33 DZAKIA VIADINIS P 11/14/2016 √ √
34 TRI RISKI P 9/23/2016 √ √
35 NOVI SUSANTI P 8/16/2016 √ √
36 CHINTYA ADELIA PUTRI P 8/5/2016 √ √
37 ZAHROTUS SYIFA P 8/23/2016 √ √
38 MOH IBNU ROSYID L 7/16/2016 √ √
39 ALIVIA AMIRA P 7/27/2016 √ √
40 AMBAR LITUHAYU P 6/16/2016 √ √
41 NUR HAKIM L 5/16/2016 √ -
42 RAUDOTUN NAFINGAH P 6/16/2016 √ √
43 AH AL GIBRAN L 6/21/2016 √ √
44 FAHRESA K. L 5/10/2016 √ √
45 AKBAR ATAMUFAIZ L 4/23/2016 √ √
46 ABID AQILA L 4/3/2016 √ √
47 MEDINA P 3/27/2016 √ √
48 DAVA MAULANA L 3/24/2016 √ √
49 ATIQA AKILA P 11/3/2016 √ √
50 NUR FATHUR ROZAK L 2/22/2016 √ √
51 ZHAFIRA KHANZA S P 2/16/2016 √ √
52 FEBRIAN L 2/2/2016 √ √
53 SAKILA P 2/21/2016 √ √
54 ILHAM AZKA L 12/27/2015 √ -
55 ASKA NAFISAH P 11/3/2015 √ √
56 HISBI AHMAD L 10/20/2015 √ √
57 AZALEA ALYSSA AZ ZAHRA P 10/22/2015 √ -
58 HUSNA MARSUQOH P 10/16/2015 √ √
59 OLIVIA SETIANA P 9/6/2015 √ √
60 KINANTI NUR P 8/25/2015 √ √
61 WILDAN HAMID L 8/10/2015 √ √
62 ANANDA AL GHOSALI L 7/24/2015 √ √
63 HAFIS SINGGIH L 6/13/2015 √ √
64 AH YUSUF L 2/8/2015 √ √
65 MANZILA P 5/27/2015 √ √
66 NAIRA ZAHWA P 3/10/2015 √ √
67 NALA KAMILA P 1/4/2015 √ √
68 NOVALIO L 11/14/2014 √ √
69 ADITYA AINUROHMAN L 11/3/2014 √ √
70 NUR FAIQOTUR P 10/31/2014 √ -
71 ZAIFUDIN ZUHRI L 12/10/2014 √ √
72 M RISKIANSYAH L 3/25/2014 √ √
73 FARAH NADSIFATUL A. P 11/14/2014 √ √
74 AL SANI FIRSADA P 10/7/2014 √ √
75 FANDI EKO UTOMO L 9/22/2014 √ √
76 RIDWAN AKMAL L 9/24/2014 √ √
77 M YUSUF L 7/30/2014 √ √
78 ASHRAF L 7/1/2014 √ √
79 ARIQA FARHANA P 4/14/2014 √ √
80 QOTRUN NADA P 5/9/2014 √ √
81 NADIA MAULUDA HUSNA P 4/30/2014 √ √
82 TRI MUDRIKAH P 4/9/2014 √ √
83 SALSABILA P 3/7/2014 √ √
84 M KHOIRUL M L 4/16/2014 √ √
85 RAGIL MAULANA L 3/25/2014 √ √
86 AL FANUL FAID L 1/24/2014 √ √
87 MOH HAIKAL L 1/6/2014 √ √
-
Pada Bulan Ini Apakah Anak
Mendapatkan Pelayanan
Mengikuti Layanan PAUD (Parenting Bagi PAUD
Orang Tua Anak Usia)
2 - < 3 Tahun) Atau Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6 Tahun
Tahun : 2019

September

November
Februari

Oktober
Agustus
Maret

April

Juni
Mei

Juli
g
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
Desember
 FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HA

KUARTAL KE 4 BULAN JANUARI S/D BULAN MARE

Usia Kehamilan dan
Persalinan Status Penerimaan Indik
No Register (KIA)

Usia Kehamilan (Bulan)

Dapat & Konsumsi Pil

Tanggal Melahirkan

Pemeriksaan Nifas
Status

(Tgl/Bln/Thn)

Pemeriksaan
Kehamilan

Kehamilan
No Nama Ibu
(KEK/
RISTI)

Fe
b d f h
a c e g i
1 TRI UNTATI N - 3/17/2020 TS Y Y
2 SAFINGAH N 8 Y Y TS
3 APRIYANI N 7 Y Y TS
4 SUMINAH N 7 Y Y TS
5 PUJIASIH KEK 7 Y Y TS
6 SITI MUNIROH KEK 6 Y Y TS
7 FAUZIAH TRI H. N 6 Y Y TS
8 NUR ASIYAH KEK 6 Y Y TS
9 NINIK KRISTINA N 5 Y Y TS
10 RIEKE DWI S. KEK 3 Y Y TS
11 VITA RIZA KEK 3 Y Y TS
12 NUR LAELI KEK 3 Y Y TS

Jumlah Diterima 3 3 3
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 3 3 3
% 100% 100% 100%
IGA) BULANAN BAGI IBU HAMIL (JBG)

JANUARI S/D BULAN MARET 2020 Tingkat

Konvergensi
Status Penerimaan Indikator Indikator

Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Jamban
Konseling Gizi (Kelas

Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Kunjungan Rumah

Jumlah Diterima
Lengkap
Bersih

%
IH)

j l o q
k m p r
TS Y Y Y T 5 6 83%
Y TS Y Y Y 6 6 100%
Y TS Y Y T 5 6 83%
Y TS Y Y Y 6 6 100%
Y Y Y Y T 6 7 86%
Y Y Y Y T 6 7 86%
Y TS Y Y T 5 6 83%
Y Y Y Y Y 7 7 100%
Y TS Y Y T 5 6 83%
Y Y Y Y T 6 7 86%
Y Y Y Y T 6 7 86%
Y Y Y Y T 6 7 86%

7 1 7 7 4
7 7 7 7 7 2 7 29%
100% 14% 100% 100% 57%
 FORMULIR 3.B REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BU
KUARTAL KE 3 BULAN JULI S/D BUL
Umur dan Status Gizi In

Jenis Kelamin (L/P)

No Register (KIA)

Pengukuran Berat
Imunisasi Dasar
Pemberian
No Nama Anak (Buruk/

Badan
Umur
(Bulan) Kurang/
Stunting)

a b c d e f g

Jumlah Diterima 25 20
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 25 27
% 100% 74%
NTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI ANAK 0-2 TAHUN
KE 3 BULAN JULI S/D BULAN SEPTEMBER Tingkat Konvergensi
Indikator Layanan Indikator

Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Kepemilikan Akses
Konseling Gizi Bagi
Pengukuran Tinggi

Kunjungan Rumah

Jumlah Diterima
Jamban Sehat
Kepemilikan

Pengasuhan
Orang Tua

Akta Lahir
Air Bersih

Lengkap
(PAUD)
Badan

h i j k l m n o p q r
3 6 50%
3 6 50%
3 6 50%
3 6 50%
8 9 89%
9 9 100%
8 9 89%
9 9 100%
6 9 67%
8 9 89%
8 9 89%
8 9 89%
8 9 89%
9 9 100%
8 9 89%
8 9 89%
8 9 89%
9 9 100%
9 9 100%
8 9 89%
9 9 100%
8 9 89%
9 9 100%
8 9 89%
9 9 100%
9 9 100%
8 9 89%

20 20 25 27 27 24 9 47
27 27 27 27 27 27 27 47 9 27 33%
74% 100% 93% 100% 100% 89% 33% 100%
 FORMULIR 4 (SCORCARDS KENVERGENSI DESA)
LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA
TERHADAP SASARAN RUMAH TANGGA 1.000 HPK

Kabupaten : Kebumen Kecamatan : Poncowarno

Desa : BLATER Tahun : 2020
TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)

IBU HAMIL ANAK 0 – 23 BULAN

Sasaran JML TOTAL RUMAH TANGGA 1.000 HPK GIZI KURANG/

KEK/
GIZI
TOTAL TOTAL BURUK/STUNTIN
RESTI
G

Jumlah 6O 11 5 48 1
TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)

JUMLAH TOTAL ANAK USIA 0 – 23 Kuning (Resiko Merah Terindikasi

Sasaran HIJAU (NORMAL)
BULAN Stunting) Stunting
Jumlah 48 47 1 0
TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK

Sasaran Indikator Jumlah %

Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama
1 11 100%
kehamilan kehamilan.
Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil
2 11 100%
FE) setiap hari minimal selama 90 hari
Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes
3 1 14%
dilaksanakan minimal 3 kali

Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil
4 11 92%
minimal 4 kali selama kehamilan
Ibu Hamil
Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan
5 Energi Kronis (KEK) mendapat kunjungan ke rumah oleh bidan 5 100%
Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali
Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang
6 11
aman 100%
Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang
7 11
layak. 100%
8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan 4
37%
Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar
1
lengkap 21 100%
Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu
2 48 100%
secara rutin setiap bulan
Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh
3 48 100%
tenaga kesehatan terlatih minimal 2 kali dalam setahun
Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan Laki /Pr Jml
4 mengikuti kegiatan konseling gizi secara rutin minimal sebulan
sekali. 48
21/27 100%
Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan
Anak 0 sd 23 5 stunting mendapat kunjungan ke rumah secara terpadu minimal 1 100%
Bulan (0 sd 2 1 bulan sekali
Tahun)
Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air
6 48 100%
minum yang aman
Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban
7 48 100%
yang layak
8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran 48 100%

9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan 13 27%

Orang tua/pengasuh yang memiliki anak Usia 0-23 bulan

10 48 100%
mengikuti Kelas Pengasuhan minimal sebulan sekali

Anak 2 sd 6 Anak usia 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan
1 30 70%
Tahun layanan PAUD
TABEL 4. TINGKAT KONVERGENSI DESA
JUMLAH INDIKATOR
No SASARAN
SEHARUS NYA TINGKAT
YANG DITERIMA
DITERIMA KONVERGENSI (%)
1 Ibu Hamil 1 12 83%
2 Anak 0 - 23 Bulan 48 48 100%
TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA 49 60 82%
TABEL 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING
KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN
TOTAL ALOKASI STUNTING
No BIDANG/KEGIATAN
DANA
ALOKASI DANA % (PERSEN)
1 Bidang Pembangunan Desa
2 Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa
BELUM DIKOREKSI

Jangan di rubah kecuali ada tambahan biaya.

 FORMULIR BANTU CAPAIAN PENERIMAAN LAYANAN

Tingkat Capaian Indikator Kuartal Ke 4

Jumlah Jumlah
No Indikator Diterima Seharusnya %
Sasaran Ibu Hamil
Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan 11 11 100%
1 kehamilan.
2 Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap 11 11 100%
hari minimal selama 90 hari
Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 1 1 100%
3 3 kali
4 Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 7 11 100%
kali selama kehamilan
Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis
5 (KEK) mendapat kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu 6 6 100%
minimal 1 bulan sekali
6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman 11 11 100%

11 11 100%
7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak.
8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan 4 11 36%
Sasaran Anak 0 sd 23 Bulan

1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap 21 21 100%

2 Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin 48 48
setiap bulan 100%
Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga 48 48
3 kesehatan terlatih minimal 2 kali dalam setahun 100%

Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti 45 48

4 kegiatan konseling gizi secara rutin minimal sebulan sekali. 94%

Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting 1 1 100%
5 mendapat kunjungan ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali
Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum 48 48 100%
6 yang aman
48 48 100%
7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak
8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran 48 48 100%
9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan 11 48 23%

10 Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas 48 48 100%
Pengasuhan minimal sebulan sekali
Sasaran Anak > 2 sd 6 Tahun

1 Anak usia > 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan 25 87 29%
PAUD
 1.F

BELUM DIKOREKSI
 Tingkat Konvergensi Desa
Periode Kuartal Bulan Juli Sd September

No Sasaran Jumlah Layanan Diterima Jumlah yang Seharusnya Diterima Konvergensi

%
1 Ibu Hamil 11 12 92%
2 Anak 0-23 Bulan 48 48 100%
Total Tingkat Konvergensi Desa 59 60 98%

BELUM DIKOREKSI
FORMULIR 1. PENDATAAN KONDISI LAYANAN DAN REKAPITULASI STATUS SASARAN

JUMLAH / REKAPITULASI SASARAN

TOTAL RUMAH TANGGA IBU HAMIL ANAK 0 - 23 ANAK ANAK ANAK RUMAH RUMAH TANGGA IBU HAMIL TIDAK ANAK ANAK
RUMAH KATEGORI RESTI *** BULAN 0 - 23 BULAN 0 - 23 BULAN 0 - 23 BULAN TANGGA TIDAK TIDAK MEMPUNYAI 0 - 23 0 - 23
TANGGA RENTAN ** KONDISI GIZI KONDISI GIZI TERINDIKASI MEMILIKI MEMPUNYAI JAMINAN BULAN TIDAK BULAN TIDAK
SASARAN KURANG BURUK STUNTING SUMBER AIR JAMBAN KESEHATAN MEMPUNYAI MEMPUNYAI AKTA
BERSIH LAYAK JAMINAN KELAHIRAN
MINUM KESEHATAN

KETERSEDIAAN LAYANAN
KIA GIZI PAUD
NO NAMA LAYANAN APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA
PEMERIKSAAN PEMBERIAN PIL PEMERIKSAAN IMUNISASI PENIMBANGAN PENGUKURAN KONSELING RUTIN LAYANAN 0 - < 3 LAYANAN 3 - 6
IBU HAMIL FE NIFAS BERAT BADAN PANJANG / TINGGI TAHUN TAHUN
BADAN (PARENTING)

b c
1 FITRI TS TS Y
2 ROHANAH TS TS Y
3 ESTRI RAHAYU TS TS Y
4 SITI SFINGATUN Y Y TS
5 FITRIYAH Y Y TS
6 ERSIH Y Y TS
7 SUMIYATI Y Y TS
8 RAFAGIZA GANI T T T T Y
9 MUFIDA LUMNA T T T T Y
10 M.FADIL MAUDI T T T T Y
11 ALMAHERA GALUH T T T T Y
12 GIBRAN T T T T Y
13 ARKA Y Y Y Y Y
15 LINATUL NIZA Y Y Y Y Y
16 MANIRA Y Y Y Y Y
17 NABILA Y T T Y Y
18 RABI RAIYYAN ZAUKI Y Y Y Y Y
19 FARID FARKHAN Y Y Y Y Y
20 ALDIYANSYAH Y Y Y Y Y
21 ASKIYA AZAHROH Y Y Y Y Y
22 LARA SUKAINAH AENI Y Y Y Y Y
23 OKTAVIANIDA Y Y Y Y Y
24 RADIKHAN Y Y Y Y Y
25 ADIFA Y Y Y Y Y
26 DENI PRASTYO Y Y Y Y Y
27 ADIVA NAZA WULANDARI Y Y Y Y Y
28 MUHAMAD KENZI Y Y Y Y Y
29 MUHAMAD ILHAM Y Y Y Y Y
30 ASKIYA AZAHROH Y Y Y Y Y
31 ADENA Y Y Y Y Y
32 NARALIA PRAMUDIKA Y Y Y Y Y
33 NASIMAH Y Y Y Y Y
34 SANUM Y Y Y Y Y
35 FAKHRUDIN NABIL Y Y Y Y Y
36 M.RAFA AZKA Y Y Y Y Y
37 FAUZAN HAMID Y Y Y Y Y
38 FATIR SYAFI Y Y Y Y Y
39 FAHRI WAFI Y Y Y Y Y
40 AURA HILMI Y Y Y Y Y
41 MUHAMAD NABIL Y Y Y Y Y
42 SULVA Y Y Y Y Y
43 SAMARA CEMPOKOSARI Y Y Y Y Y
44 ASIVA Y Y Y Y Y
45 MAULANA Y Y Y Y Y
46 HAJALI SAKIR Y Y Y Y Y
47 KAMZA Y Y Y Y Y
48 ASIVA Y Y Y Y Y
49 AHYINO ROHMAN Y Y Y Y Y
50 BALQIS Y Y Y Y Y
51 NUZULUL Y Y Y Y Y
52 BAGUS PUTRA Y Y Y Y Y
53 ADAM. M Y Y Y Y Y
54 M.SOIB Y Y Y Y Y
55 MANDA HARUN AL-ROSID Y Y Y Y Y
56 RIO P Y Y Y Y Y
57 DEVITA Y Y Y Y Y
58 FADIL ISBIQ Y Y Y Y Y
59 MUHAMAD ZAENAL ARIFIN Y Y Y Y Y
60 LAELI Y Y Y Y Y
61 HARIS Y Y Y Y Y
62 M.AKMAL Y Y Y Y Y
63 AKNA Y Y Y Y Y
64 ALIFAH Y Y Y Y Y
65 BIRAN AL FATIR Y Y Y Y Y Y
66 FIKRIANTO Y Y Y Y Y Y
67 NAJMA Y Y Y Y Y Y
68 RAFA Y Y Y Y Y Y
69 DAVA IBNU Y Y Y Y Y Y
70 FARA Y Y Y Y Y Y
71 FIKRI MAKLA RAFIK Y Y Y Y Y Y
72 AMIRA AZZARA Y Y Y Y Y Y
73 LIANA FITRIYANI Y Y Y Y Y Y
74 FITRI NUR'AENI Y Y Y Y Y Y
75 SELA KARUNIA R Y Y Y Y Y Y
76 NAELA ZULFA Y Y Y Y Y Y
77 DEA Y Y Y Y Y Y
78 NAILA ZULFA Y Y Y Y Y Y